降糖药的合理使用讲稿.ppt

关于降糖药的合理使用关于降糖药的合理使用第一页，讲稿共八十四页哦中国糖尿病信息中国糖尿病信息n n2008年调查显示，我国20岁以上的人群中糖尿病的患病比率为9.7%，有15.5%正处于糖尿病前期状态。n n我国目前糖尿病患者可能已超过9000万，糖尿病前期患者则更多。n n我国男性的糖尿病未诊断率为61.3%，女性为59%。n n仅靠空腹血糖值诊断糖尿病，44%的男性和50%的女性患者将会被漏诊。第二页，讲稿共八十四页哦先提出个问题“口服降糖药”的定义对吗？（是否有直接降糖作用？）第三页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制第四页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制降糖药的药理机制噻唑烷二酮类药噻唑烷二酮类药n n药理：药理：增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启动动PPARPPAR蛋白，使葡萄糖转运蛋白蛋白，使葡萄糖转运蛋白4 4增多，打开葡萄糖通道，使血中增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量（好比往生锈的车（好比往生锈的车轴里上润滑油）轴里上润滑油）。n n比喻：比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（作用（车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）。n n药物：药物：罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）瑞彤、安可妥）第五页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制降糖药的药理机制二甲双胍n n药理：药理：降低肝糖从细胞内输出，抑制肝糖原异生（脂肪和蛋白质转降低肝糖从细胞内输出，抑制肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖），增加组织对葡萄糖的利用。化成葡萄糖），增加组织对葡萄糖的利用。n n比喻：比喻：该药好比该药好比“仓库保管员仓库保管员”，当基础血糖低时，将仓库大，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素，二甲双胍只起到真正起降糖作用的还是胰岛素，二甲双胍只起到“帮帮胰岛帮帮胰岛素的忙而以素的忙而以”。n n药物：药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、）二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、）第六页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制降糖药的药理机制 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂n n药理：药理：抑制碳水化合物的消化酶（即抑制碳水化合物的消化酶（即葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖降低餐后血糖 。小 肠大肠胃未用糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线用糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线第七页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制降糖药的药理机制 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂比喻：比喻：小肠前小肠前1/31/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超载超载”，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶抑制剂比作抑制剂比作“禁止超载禁止超载”，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，但是，但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。n n药物：药物：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹）米格列醇（奥恬苹）第八页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：n n药理：药理：刺激胰岛刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。正常人胰岛素餐后分泌曲线磺脲类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照格列奈类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照正常人胰岛素曲线2型糖尿病餐后胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线磺脲类药物刺激后的胰岛素分泌曲线正常人胰岛素曲线格列奈类药物刺激后的胰岛素分泌曲线第九页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂n n比喻：比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素的药物，好比是的药物，好比是“马鞭子马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，子马会跑得快一点儿，拉车的仍然是马（胰岛素），不是拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子马鞭子。n n药物：药物：磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸）磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康、舒降糖）格列奇特（达美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力、万苏欣）那格列奈（唐力、万苏欣）第十页，讲稿共八十四页哦降糖药的药理机制降糖药的药理机制回答“口服降糖药”的定义对吗？答：不对！应当叫“口服协助胰岛素降糖药”！第十一页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。（二）血糖的测定：（二）血糖的测定：n n要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧7 7次血糖，次血糖，即三餐前、三餐后即三餐前、三餐后2 2小时和睡觉前血糖。小时和睡觉前血糖。n n体现基础血糖的是：体现基础血糖的是：三餐前和睡觉前血糖；三餐前和睡觉前血糖；n n体现三餐后血糖控制效果体现三餐后血糖控制效果（或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）（或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）的是：三餐后的是：三餐后2 2小时血糖。小时血糖。n n测试频率测试频率：血糖控制达标且稳定可：血糖控制达标且稳定可2 2周测试一天周测试一天，血糖未达标或不，血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。第十二页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则（三）降糖药用途的分类使用：（三）降糖药用途的分类使用：n n降低基础血糖的药：降低基础血糖的药：二甲双胍二甲双胍（磺脲类药）（磺脲类药）中（长）效胰岛素中（长）效胰岛素 超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物n n降低餐后血糖的药：降低餐后血糖的药：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：磺脲类药：磺脲类药：因其半衰期长，对降低基础血糖有一因其半衰期长，对降低基础血糖有一定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。格列奈类药：格列奈类药：半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的药物）降低餐后血糖。药物）降低餐后血糖。短效胰岛素短效胰岛素超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物 第十三页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则n n胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药）罗格列酮类：罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠罗格列酮钠 （太罗）（太罗）吡格列酮类：吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）艾汀、卡司平）第十四页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则（四）降糖药使用方法：四）降糖药使用方法：1 1使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）符合生理状况态。符合生理状况态。即：基础胰岛素分泌状态；即：基础胰岛素分泌状态；进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。睡觉0781218022早餐午餐晚餐睡觉正常人基础胰岛素正常人餐后胰岛素2型糖尿病基础胰岛素2型糖尿病餐后胰岛素第十五页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则 2 2只有基础血糖高只有基础血糖高,餐后血糖正常：餐后血糖正常：首选降低首选降低基础基础血糖的血糖的药。药。3 3基础血糖和餐后血糖都高：基础血糖和餐后血糖都高：仍首选降低仍首选降低基础基础血糖血糖的药（好比的药（好比“水落船低水落船低”），当基础血糖正常后仍餐后血），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药糖高再与降低餐后血糖的药联合应用联合应用（即：降低基础血糖的（即：降低基础血糖的药药不能停用不能停用）。4 4基础血糖正常、只有餐后血糖高：基础血糖正常、只有餐后血糖高：首选降低首选降低餐后餐后血糖血糖的。的。第十六页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则5 5一天分四个阶段（睡觉早餐、早餐午餐、午餐一天分四个阶段（睡觉早餐、早餐午餐、午餐晚餐、晚餐睡觉），晚餐、晚餐睡觉），分别对每个阶段的基础血糖和餐分别对每个阶段的基础血糖和餐后血糖进行药物调节后血糖进行药物调节。227121822睡觉早餐午餐晚餐睡觉夜间上午下午晚上基础血糖餐后血糖黎明现象第十七页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则6不能迎合病人“少注射几次”的愿望 盲目地使用预混胰岛素。第十八页，讲稿共八十四页哦欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别早餐茶歇茶歇茶歇晚餐早餐午餐晚餐欧美国家的人饮食习惯中国人的饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？血糖第十九页，讲稿共八十四页哦大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素早餐午餐晚餐中国人的饮食习惯中效胰岛素短效胰岛素？问：如果通过下面前三种方法能解决午餐后高血糖，病人打不打 针去注射胰岛素？1.自己分泌胰岛素？2.午餐中加服-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）？3.午餐前服磺脲类药或格列奈类药刺激出自身分泌胰岛素？4.午餐前注射短效胰岛素。5.是否能用于混胰岛素，有血糖监测结果决定！血糖第二十页，讲稿共八十四页哦注射短效胰岛素后加餐的重要性注射短效胰岛素后加餐的重要性7 7随着注射短效胰岛素（或超短效率胰岛素类似物），随着注射短效胰岛素（或超短效率胰岛素类似物），餐后餐后1.51.52 2小时要加餐小时要加餐，以预防低血糖。，以预防低血糖。低血糖加餐血糖短效胰岛素第二十一页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则（五）药物调节周期（五）药物调节周期 1 1降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定要降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定要从小从小剂量开始试用剂量开始试用，逐渐增加剂量，血糖达标后药物的，逐渐增加剂量，血糖达标后药物的种类和剂量要继续维持，种类和剂量要继续维持，不能随意减量或停用不能随意减量或停用。2 2口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作用口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作用需要需要3 3周左右才是最终效果，一般周左右才是最终效果，一般3 34 4周周调节一次。调节一次。3 3胰岛素可胰岛素可3 37 7天天调节一次。当胰岛调节一次。当胰岛 细胞因高糖细胞因高糖抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有所恢复，出现抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有所恢复，出现低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的注射剂量。低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的注射剂量。第二十二页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则二使用降糖药的误区：（一）任何口服降糖药都是“协助胰岛素降糖药”，使用的前提是自身还有一定分泌胰岛素的功能，如果自身胰岛细胞已经衰竭了，任何口服降糖药都是无效的。第二十三页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则二使用降糖药的误区：（二）用二甲双胍血糖控制不好改用（二）用二甲双胍血糖控制不好改用-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，或用或用-糖苷酶抑制剂血糖控制不好改用二甲双胍，是糖苷酶抑制剂血糖控制不好改用二甲双胍，是否正确？否正确？答：二甲双胍是主要用来降低基础血糖的，答：二甲双胍是主要用来降低基础血糖的，-糖糖苷酶抑制剂（如拜糖苹、卡博平）使碳水化合物消化的苷酶抑制剂（如拜糖苹、卡博平）使碳水化合物消化的速度减缓，是用来降低餐后血糖高峰的，因缓慢消化缓速度减缓，是用来降低餐后血糖高峰的，因缓慢消化缓慢吸收对基础血糖还有升高的作用。所以二甲双胍和慢吸收对基础血糖还有升高的作用。所以二甲双胍和-糖糖苷酶抑制剂互换使用是苷酶抑制剂互换使用是概念错误概念错误。第二十四页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则降糖药的使用原则（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后2 2小时血糖都高用格列小时血糖都高用格列奈类药是否正确？奈类药是否正确？答：格列奈类药物（如瑞格列奈：诺和龙；那格列奈：答：格列奈类药物（如瑞格列奈：诺和龙；那格列奈：唐力）是刺激胰岛唐力）是刺激胰岛 细胞分泌胰岛素的药物，其特点是：刺激细胞分泌胰岛素的药物，其特点是：刺激得快，使刺激出来的胰岛素模拟餐后生理的胰岛素分泌。得快，使刺激出来的胰岛素模拟餐后生理的胰岛素分泌。药物作用时间短（半衰期短），药物作用时间短（半衰期短），2 2个小时后作用基本消失，个小时后作用基本消失，不能降低基础血糖。不能降低基础血糖。餐前血糖高体现基础血糖未控制，格列奈类药无作用；餐前血糖高体现基础血糖未控制，格列奈类药无作用；基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来（好比水基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来（好比水不落船不会低）。所以不落船不会低）。所以当基础血糖正常只有餐后血糖高时当基础血糖正常只有餐后血糖高时才是使用格列奈类药物的适应症才是使用格列奈类药物的适应症，当餐前血糖和餐后，当餐前血糖和餐后2 2小时小时血糖都高时，格列奈类药物须与降低基础血糖的药物联合应用血糖都高时，格列奈类药物须与降低基础血糖的药物联合应用（二甲双胍、中效胰岛素或长效胰岛素类似物）。（二甲双胍、中效胰岛素或长效胰岛素类似物）。第二十五页，讲稿共八十四页哦降糖药的使用原则降糖药的使用原则以上三个问题是临床最需要注意的问题或常见的错以上三个问题是临床最需要注意的问题或常见的错误概念，如何明确哪些人能用口服协助胰岛素降糖药误概念，如何明确哪些人能用口服协助胰岛素降糖药治疗，哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药是降低基治疗，哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药是降低基础血糖的，用哪些药是降低餐后血糖的，如何分别正础血糖的，用哪些药是降低餐后血糖的，如何分别正确地使用，分别控制一天中每个时段的基础血糖和餐确地使用，分别控制一天中每个时段的基础血糖和餐后血糖、为什么眼睛首先盯在降低后血糖、为什么眼睛首先盯在降低“基础血糖基础血糖”上，上，基础血糖控制不好餐后血糖不会得到控制的道理（水基础血糖控制不好餐后血糖不会得到控制的道理（水位与船的关系），位与船的关系），要举一反三指导治疗中的其他问题。要举一反三指导治疗中的其他问题。第二十六页，讲稿共八十四页哦降糖药临床应用实例分析第三十六页，讲稿共八十四页哦用口服协助胰岛素降糖药的实例第三十七页，讲稿共八十四页哦口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例1病例：病例：患者女，身高患者女，身高165cm165cm，体重，体重64kg64kg，刚刚发现糖尿病，嘱其：，刚刚发现糖尿病，嘱其：主食主食4 4两两/天（天（1 1、1.51.5、1.51.5）暂不用降糖药，待观察。）暂不用降糖药，待观察。监测：监测：分析：分析：血糖变化有高有低无规律，血糖变化有高有低无规律，饮食控制不严格饮食控制不严格所致。所致。处理：处理：严格控制饮食严格控制饮食（所谓严格，病人的体会：多吃指（所谓严格，病人的体会：多吃指“核桃大一核桃大一 口口”。要向曾经经历过。要向曾经经历过“6060年代困难时期年代困难时期”的老人学习和用过粮的老人学习和用过粮 票的人学习，票的人学习，严格定量严格定量）。）。日日期期早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血血 糖糖mmol/Lmmol/L1 18.28.27.87.85.15.17.07.05.25.26.46.44.84.82 28.08.09.09.05.55.512.012.010.010.011.111.19.89.83 310.010.07.37.37.07.014.014.012.012.09.09.05.05.04 44.74.79.09.06.66.67.57.55.55.513.013.011.011.05 59.79.711.211.28.68.67.17.15.05.010.310.38.08.0第三十八页，讲稿共八十四页哦口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例2病例：病例：2 2型糖尿病，型糖尿病，治疗：治疗：患者饮食严格，三餐中各服二甲双胍患者饮食严格，三餐中各服二甲双胍1 1片，片，监测：监测：分析：分析：一天一天7 7次的血糖次的血糖只有晚餐后高只有晚餐后高。晚餐后运动少，血。晚餐后运动少，血 糖消耗少。糖消耗少。处理：处理：晚餐后晚餐后增加运动量增加运动量。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖mmol/Lmmol/L5.25.27.67.65.45.47.87.84.84.88.98.97.07.0段段 尿尿 糖糖第三十九页，讲稿共八十四页哦口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例3病例：病例：2 2型糖尿病，饮食严格，二甲双胍三餐中各型糖尿病，饮食严格，二甲双胍三餐中各1 1片。片。监测：监测：分析：分析：只有早餐前血糖高只有早餐前血糖高，要搞清楚夜间血糖高还是黎明，要搞清楚夜间血糖高还是黎明 时血糖升高所致。无论是夜间血糖高还是黎明现时血糖升高所致。无论是夜间血糖高还是黎明现 象，都是象，都是 夜间基础血糖未控制好夜间基础血糖未控制好。处理：处理：1.1.测夜间测夜间2 2点、点、4 4点、点、6 6点的血糖，搞清夜间血点的血糖，搞清夜间血 糖高还是黎明现象糖高还是黎明现象 2.2.睡前加服二甲双胍睡前加服二甲双胍1 1片，以减少夜间糖的输片，以减少夜间糖的输 出，出，降低夜间基础血糖降低夜间基础血糖。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L6.86.87.87.85.15.17.07.05.25.27.67.65.05.0段段 尿尿 糖糖第四十页，讲稿共八十四页哦口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例5病例：病例：2 2型糖尿病，主食严格，二甲双胍型糖尿病，主食严格，二甲双胍1 1片片/次，次，4 4次次/天天监测：监测：分析：分析：1.1.三餐前及睡前血糖偏高，说明基础糖输出还多，受基础三餐前及睡前血糖偏高，说明基础糖输出还多，受基础 血糖高的影响餐后血糖偏高，白天二甲双胍的剂量不够血糖高的影响餐后血糖偏高，白天二甲双胍的剂量不够 所致。所致。2.2.早餐前血糖不高提示夜间血糖不高，说明睡前二甲双胍早餐前血糖不高提示夜间血糖不高，说明睡前二甲双胍 剂量合适，能控制夜间基础血糖。剂量合适，能控制夜间基础血糖。处理：处理：增加三餐中的二甲双胍剂量增加三餐中的二甲双胍剂量，降低白天基础血糖（餐前及，降低白天基础血糖（餐前及 睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基础血糖下降后睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基础血糖下降后 餐后血糖也会随之降低，好比水落船低。餐后血糖也会随之降低，好比水落船低。早餐前早餐前 早餐后早餐后2 2小时小时 午餐前午餐前 午餐后午餐后2 2小时小时 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时 睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L5.55.57.57.56.56.58.58.56.76.78.28.26.66.6 段段 尿尿 糖糖第四十二页，讲稿共八十四页哦口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例6病例：病例：2 2型糖尿病，主食严格，文迪雅型糖尿病，主食严格，文迪雅1 1片片/日日监测：监测：分析：分析：只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，说明基础血只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，说明基础血 糖正常，应加用降低餐后血糖的药，不适于加用双胍类药。糖正常，应加用降低餐后血糖的药，不适于加用双胍类药。处理：处理：三餐中加用三餐中加用-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂（拜唐苹），减缓糖的吸收速（拜唐苹），减缓糖的吸收速 度，降低餐后血糖。度，降低餐后血糖。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L5.05.08.48.45.55.59.39.35.05.08.78.74.84.8段段 尿尿 糖糖第四十三页，讲稿共八十四页哦口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例9病例：病例：2 2型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅1 1片片/日、日、二甲双胍二甲双胍0.5/0.5/三餐中，拜唐苹三餐中，拜唐苹1 1片片/三餐中。三餐中。监测：监测：分析：分析：文迪雅、二甲双胍及拜唐苹大剂量联合应用仍不能控制血文迪雅、二甲双胍及拜唐苹大剂量联合应用仍不能控制血 糖，需再与磺脲类药联合应用，加强对餐后及基础血糖的控糖，需再与磺脲类药联合应用，加强对餐后及基础血糖的控 制。因基础血糖高，不适于用格列奈类药物，早餐前血糖制。因基础血糖高，不适于用格列奈类药物，早餐前血糖 高，可在睡前增加二甲双胍控制夜间基础血糖。高，可在睡前增加二甲双胍控制夜间基础血糖。处理：处理：1.1.睡前加用二甲双胍睡前加用二甲双胍0.5g0.5g。2.2.与与优降糖优降糖联合应用，从小剂量开始使用，联合应用，从小剂量开始使用，.25mg/.25mg/次（次（0.50.5 片片/次），次天（每日片）。次），次天（每日片）。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L8.08.010.010.08.78.711.211.29.89.89.09.08.08.0段段 尿尿 糖糖 第四十六页，讲稿共八十四页哦口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药口服协助胰岛素降糖药 病例病例病例病例1212病例：病例：饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到3 3片片/日，日，血糖还未控制。血糖还未控制。监测：监测：分析：分析：在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到3 3片片/日，血糖未能控制，说明该病人的日，血糖未能控制，说明该病人的 胰岛胰岛 细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。处理：处理：根据胰岛素使用原则：根据胰岛素使用原则：按照按照“早用早用”的原则，促胰岛素分秘剂用到的原则，促胰岛素分秘剂用到3 3片片/日血糖不能控制，就应当改用胰日血糖不能控制，就应当改用胰 岛素治疗。岛素治疗。按照按照“少用少用”的原则，用非促胰岛素分泌剂协助注射的胰岛素降低血糖可以减少胰的原则，用非促胰岛素分泌剂协助注射的胰岛素降低血糖可以减少胰 岛素剂量，尽量避免高胰岛素血症带来的副作用，故岛素剂量，尽量避免高胰岛素血症带来的副作用，故保留文迪雅、二甲双胍和拜唐苹保留文迪雅、二甲双胍和拜唐苹，停用促胰岛素分，停用促胰岛素分泌剂优降糖。泌剂优降糖。按照注射胰岛素要按照注射胰岛素要“符合生理状态符合生理状态”的原则，每天三餐就应当注射的原则，每天三餐就应当注射三次短效胰岛三次短效胰岛 素素，为加强夜间基础血糖的控制，为加强夜间基础血糖的控制，于睡前注射中效胰岛素于睡前注射中效胰岛素。午餐前、晚餐前和睡前。午餐前、晚餐前和睡前 的血糖高的不太多，的血糖高的不太多，暂不用加强白天的基础胰岛素暂不用加强白天的基础胰岛素，待观察降低早餐前基础血糖和，待观察降低早餐前基础血糖和 三餐后血糖对白天个时段餐前基础血糖的影响。主食量及分配须按胰岛素治疗的要三餐后血糖对白天个时段餐前基础血糖的影响。主食量及分配须按胰岛素治疗的要 求变更为：求变更为：三顿主餐、三顿加餐三顿主餐、三顿加餐。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L7.67.610.010.06.76.79.39.36.66.611.011.06.96.9段段 尿尿 糖糖 第四十九页，讲稿共八十四页哦用胰岛素治疗的实例第五十一页，讲稿共八十四页哦胰岛素的分类胰岛素的分类胰岛素的分类胰岛素的分类从来源分类从来源分类猪胰岛素：从猪胰脏提取。猪胰岛素：从猪胰脏提取。人胰岛素：用细菌制造（基因重组）。人胰岛素：用细菌制造（基因重组）。第五十二页，讲稿共八十四页哦胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类按纯度分类按纯度分类单组份纯（进口、国产人胰岛素）单峰纯（徐州万邦产猪胰岛素）标准品（国产猪胰岛素）杂质胰岛素第五十三页，讲稿共八十四页哦胰岛素分类胰岛素分类按药物作用时间长短分类短效胰岛素（六聚体）超短效胰岛素类似物（双聚体）门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐速秀霖）人胰岛素（诺和灵、优泌林、甘舒霖、万邦林）短效胰岛素或超短效胰岛素类似物降低餐后血糖第五十四页，讲稿共八十四页哦胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类中效胰岛素或超长效胰岛素类似物降低基础血糖中效胰岛素长效胰岛素超长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时、长秀霖）（诺和平）鱼精蛋白锌胰岛素第五十五页，讲稿共八十四页哦如何使用短效胰岛素如何使用短效胰岛素如何使用短效胰岛素如何使用短效胰岛素1 1 1 1、三餐前注射胰岛素剂量的分配：、三餐前注射胰岛素剂量的分配：、三餐前注射胰岛素剂量的分配：、三餐前注射胰岛素剂量的分配：早餐前注射量最多：因要对抗上午升糖激素（皮质醇）分泌高峰的作用和早餐 后高血糖。午餐前注射量最少：早餐前注射的胰岛素午餐前在体内剩余较多，需补充的量 少。晚餐前注射量其次：早餐前注射胰岛素已代谢掉，午餐前注射的胰岛素少，晚 餐前剩余的量也少，需补充的量比午餐前多。第五十六页，讲稿共八十四页哦如何使用中效或长效胰岛素如何使用中效或长效胰岛素如何使用中效或长效胰岛素如何使用中效或长效胰岛素1 1、何为中效或长效胰岛素、何为中效或长效胰岛素、何为中效或长效胰岛素、何为中效或长效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 注:鱼精蛋白锌 短效胰岛素 用等量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为中效胰岛素。用超量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为长效胰岛素。第六十页，讲稿共八十四页哦短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化 长胰长胰 中胰中胰 岛岛 +岛岛 +效素效素 效素效素 短效胰岛素短效胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素 短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）2020单位单位 短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）1414单位单位 例如：例如：+6+6单位（约单位（约PZIPZI量的量的75%75%）+长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）8 8单位单位 中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）1414单位单位 第六十一页，讲稿共八十四页哦晚餐晚餐睡觉睡觉早餐早餐短效胰岛素短效胰岛素中校胰岛素长效胰岛素晚餐后2小时血糖夜间及早餐前血糖短效胰岛素中、长效胰岛素高高高高正常正常不足不足不足合适合适不足应激暂不足暂不足A晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中校胰岛素；晚餐前注射短效胰岛素和长效胰岛素。短效胰岛素和中、长效胰岛素联合应用的剂量调整第六十二页，讲稿共八十四页哦B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素合适 中效胰岛素不足PPG（）FPG第六十三页，讲稿共八十四页哦B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素不足 中效胰岛素合适PPGFPG（）第六十四页，讲稿共八十四页哦B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素合适 中校胰岛素过量PPG（）FPG第六十五页，讲稿共八十四页哦B.早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素01234短效胰岛素中效胰岛素血糖短效胰岛素过量 中校胰岛素合适PPGFPG（）第六十六页，讲稿共八十四页哦胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 病例病例病例病例1414病例：病例：型糖尿病，三餐前注射短效胰岛素（早型糖尿病，三餐前注射短效胰岛素（早1616、午、午1212、晚、晚1414），黎明时血糖），黎明时血糖 开始升高至早餐前血糖偏高，并影响早餐后血糖升高。开始升高至早餐前血糖偏高，并影响早餐后血糖升高。监测：监测：分析：分析：黎明时血糖升高的原因是肾上腺糖皮质激素凌晨以后分泌增多使肝脏和肌黎明时血糖升高的原因是肾上腺糖皮质激素凌晨以后分泌增多使肝脏和肌 肉细胞中的糖原分解，糖输出增多所致，晚餐前注射的短效胰岛素控制不肉细胞中的糖原分解，糖输出增多所致，晚餐前注射的短效胰岛素控制不 了黎明时的高血糖。了黎明时的高血糖。处理：处理：方案：方案：睡觉尽量晚一些，睡觉尽量晚一些，睡前增加中（长）效胰岛素睡前增加中（长）效胰岛素。方案：方案：睡前加用睡前加用1-21-2片二甲双胍片二甲双胍（无禁忌的情况下）。早餐前血糖降低（无禁忌的情况下）。早餐前血糖降低 后，早餐后血糖也会随之降低。后，早餐后血糖也会随之降低。0 0点点2 2点点4 4点点早餐早餐前前早餐早餐后后2 2小时小时午餐午餐前前午餐午餐后后2 2小时小时晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后2 2小时小时睡前睡前血糖血糖 mmol/Lmmol/L6.56.55.15.15.95.96.76.78.58.55.55.57.87.85.45.47.17.15.25.2段段 尿尿 糖糖第六十八页，讲稿共八十四页哦 胰岛素治疗胰岛素治疗 病例病例15病例：病例：2 2型糖尿病，肥胖（型糖尿病，肥胖（BMI=30BMI=30），胰岛素用量比较大），胰岛素用量比较大(R(R：早：早4040、午、午3030、晚、晚 3636；NN：早：早1616、睡前、睡前12)12)，又与大剂量二甲双胍（每天，又与大剂量二甲双胍（每天4 4次，每次次，每次2 2片）和片）和 拜唐苹（每天拜唐苹（每天3 3次，每次次，每次1 1片）联合应用血糖未控制。片）联合应用血糖未控制。监测：监测：分析：分析：与口服协助胰岛素降糖药联合应用已到最大量，胰岛素的剂量也很大，但与口服协助胰岛素降糖药联合应用已到最大量，胰岛素的剂量也很大，但 血糖仍未控制，说明患者肥胖胰岛素抵抗严重，虽然还可以增加胰岛素的血糖仍未控制，说明患者肥胖胰岛素抵抗严重，虽然还可以增加胰岛素的 剂量，但会加重高胰岛素血症的副作用。剂量，但会加重高胰岛素血症的副作用。处理：处理：加用加用文迪雅文迪雅（噻唑烷二酮类药）即胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗，并鼓（噻唑烷二酮类药）即胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗，并鼓 励减肥，也是为减轻胰岛素抵抗。励减肥，也是为减轻胰岛素抵抗。0 0点点2 2点点4 4点点早餐早餐前前早餐早餐后后2 2小时小时午餐午餐前前午餐午餐后后2 2小时小时晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L7.07.07.37.37.87.88.88.89.09.07.87.810.010.07.07.011.011.07.77.7段段 尿尿 糖糖 第六十九页，讲稿共八十四页哦胰岛素治疗胰岛素治疗 病例病例16病例：病例：2 2型糖尿病，主食型糖尿病，主食5 5两两/天（分配：天（分配：1 1、0.50.5、1.51.5、0.50.5、1 1、0.50.5）；短效胰岛素）；短效胰岛素 （早（早2424、午、午1010、晚、晚1414），中效胰岛素（早），中效胰岛素（早1010、睡前、睡前1010）。）。监测：监测：分析：分析：早餐前注射胰岛素的剂量较大，早餐后早餐前注射胰岛素的剂量较大，早餐后2 2小时血糖及午餐前血糖仍偏高，但午餐后血糖都正常。早餐小时血糖及午餐前血糖仍偏高，但午餐后血糖都正常。早餐前注射的短效胰岛素不能有效地控制早餐后血糖及基础胰岛素高峰的不足；午餐后前注射的短效胰岛素不能有效地控制早餐后血糖及基础胰岛素高峰的不足；午餐后2 2小时血糖和晚餐后小时血糖和晚餐后2 2小小时血糖正常，说明午餐前和晚餐前注射的短效胰岛素剂量合适，三餐前和睡前血糖正常，说明中时血糖正常，说明午餐前和晚餐前注射的短效胰岛素剂量合适，三餐前和睡前血糖正常，说明中效胰岛素剂量合适。效胰岛素剂量合适。处理：处理：方案方案1 1：减少早餐的主食摄入量（减少早餐的主食摄入量（0.50.5两两）以降低早餐后血糖，因晚餐后血糖在）以降低早餐后血糖，因晚餐后血糖在 正常中线以下，早餐减少的部分加入到晚餐中（正常中线以下，早餐减少的部分加入到晚餐中（1.51.5两两），晚餐后的血糖不会升），晚餐后的血糖不会升 得高太多，一天的总量不变。得高太多，一天的总量不变。方案方案2 2：增加早餐前短效胰岛素的剂量（增加早餐前短效胰岛素的剂量（2626）以降低早餐后血糖，要考虑到早餐前注射）以降低早餐后血糖，要考虑到早餐前注射 的短效胰岛素对午餐后血糖的影响，因午餐后血糖不高，午餐前注射的短效胰的短效胰岛素对午餐后血糖的影响，因午餐后血糖不高，午餐前注射的短效胰 岛素应适当减少剂量（岛素应适当减少剂量（8 8），以避免低血糖。），以避免低血糖。方案方案3 3：早餐中口服早餐中口服拜唐苹拜唐苹1 1片片。早餐前早餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐前午餐前午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡睡 前前血糖血糖 mmol/Lmmol/L5.55.510.010.07.07.07.67.65.15.16.86.8