心力衰竭诊断与治疗.ppt

关于心力衰竭诊断与治疗课件现在学习的是第1页，共84页定义：定义：心心力力衰衰竭竭是是指指心心脏脏在在有有适适量量静静脉脉回回流流的的情情况况下下，不不能能维维持持足足够够的的心心排排血血量量以以满满足足组组织织代代谢谢需要的一种综合征。需要的一种综合征。Heart Heart Failure Failure is is the the pathophysiological pathophysiological state state in in which which the the heart heart is is unable unable to to pump pump blood blood at at a a rate rate commensurate commensurate with with the the requirements requirements of of the the metabolizing metabolizing tissues tissues or or can can do do so so only only from from an an elevated filling pressure.elevated filling pressure.又称为心功能不全（Cardiac Cardiac dysfunction dysfunction or or Cardiac Cardiac insufficiency insufficiency）现在学习的是第2页，共84页l国国外外心心衰衰患患病病率率1.5%2.0%1.5%2.0%，6565岁岁以以上上6%10%6%10%；l国国内内心心衰衰患患者者调调查查1551815518人人，心心衰衰的的患患病病率率0.9%0.9%（男（男0.7%0.7%，女，女1.0%1.0%）。）。l严重心衰患者严重心衰患者-一年死亡率达一年死亡率达50%50%。l轻度心衰患者轻度心衰患者-五年死亡率达五年死亡率达50%50%。l心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后。l严重心衰的病人预后不良。严重心衰的病人预后不良。流行病学流行病学现在学习的是第3页，共84页病因病因一、一、原发性心肌损害原发性心肌损害1 1、缺血性心肌损害、缺血性心肌损害2 2、心肌炎和心肌病、心肌炎和心肌病3 3、心肌代谢障碍：、心肌代谢障碍：DMDM、Vit B1Vit B1缺乏缺乏二、二、心脏负荷过重心脏负荷过重1 1、压力负荷过重、压力负荷过重 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等。2 2、容量负荷过重、容量负荷过重返流返流分流分流现在学习的是第4页，共84页我国住院心衰患者的病因分析中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27 冠心病占冠心病占55.7%;55.7%;高血压占高血压占13.9%;13.9%;风湿性瓣膜病占风湿性瓣膜病占8.9%;8.9%;扩张性心肌病占扩张性心肌病占7.5%7.5%其他占其他占14.0%14.0%现在学习的是第5页，共84页诱因（诱因（Precipitating CausesPrecipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因L1.1.感染感染（InfectionInfection）L2.2.心律失常心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）L3.3.水电解质紊乱，钠水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过盐过多，输液过多过速速（Fluid overloadFluid overload）L4.4.体力过劳，精神压体力过劳，精神压力过重，情绪激动力过重，情绪激动（Physical and Emotional Physical and Emotional Excesses)Excesses)L5.5.环境、气候的急剧变环境、气候的急剧变化化（Environmental Environmental Excesses)Excesses)L6.6.心脏负荷加重心脏负荷加重（High-High-output stateoutput state）:如妊娠、分如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞亢进、贫血、肺栓塞L7.7.治疗不当治疗不当（Inappropriate therapyInappropriate therapy）:如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏抑制药心脏抑制药物等物等现在学习的是第6页，共84页临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1.1.根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（AcuteAcute）和慢性）和慢性（ChronicChronic）2.2.根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（Left-sidedLeft-sided）、）、右心（右心（Right-sidedRight-sided）和全心衰竭）和全心衰竭3.3.根据症状根据症状 可分为无症状性（可分为无症状性（asymptomaticasymptomatic）和充血性（和充血性（CongestiveCongestive）现在学习的是第7页，共84页临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）4.4.根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（High-High-outputoutput）和低排血量型（）和低排血量型（Low-outputLow-output）5.5.根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性（可分为收缩性（SystolicSystolic）和）和舒张性（舒张性（DiastolicDiastolic）6.6.根据临床表现根据临床表现 可分为前向型（可分为前向型（ForwardForward）和后）和后向型（向型（BackwordBackword）现在学习的是第8页，共84页慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）现在学习的是第9页，共84页左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低主要表现为肺循环淤血和心排血量降低1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难呼吸困难（Respiratory Distress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急性肺水肿急性肺水肿(2)咳嗽咳嗽(Cough)、咯痰、咯痰(Sputum)和咯血和咯血(Hemoptysis)2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀、发绀(Cyanosis)等。等。现在学习的是第10页，共84页左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低主要表现为肺循环淤血和心排血量降低3.3.体征：体征：(1)心脏增大心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律奔马律（Gallop sounds）(3)肺罗音肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉部分病人有交替脉（Pulses Alternates）(5)原有心脏病的体征原有心脏病的体征现在学习的是第11页，共84页右心衰竭右心衰竭主要表现为体循环淤血主要表现为体循环淤血症状症状 ：烦闷不适（烦闷不适（discomfort）、）、食欲不振（食欲不振（Anorexia）、）、恶心（恶心（nausea）、）、呕吐（呕吐（Vomiting）、）、腹胀（腹胀（Bloating）、）、便秘（便秘（Constipation）、）、少尿（少尿（Oliguria）、）、夜尿（夜尿（Nocturia）等。）等。现在学习的是第12页，共84页右心衰竭右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，静脉压增高。半卧位，Hepatojugular Reflux Hepatojugular Reflux 肝颈返流征肝颈返流征(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大（Congestive Congestive HepatomegalyHepatomegaly）和压痛和压痛(3)(3)水肿水肿（EdemaEdema）(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水（Hydrothorax and Hydrothorax and AscitesAscites）(5)(5)其它：心脏增大，奔马律、三其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音尖瓣收缩期杂音现在学习的是第13页，共84页全心衰竭全心衰竭l左、右心衰的临床表左、右心衰的临床表现同时存在。现同时存在。l当右心衰出现时反而使左心当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。衰的症状减轻。现在学习的是第14页，共84页实验室检查实验室检查（Laboratory FindingsLaboratory Findings）1.1.超声心动图（EchocardiographyEchocardiography）测测定定各各腔腔室室大大小小，并并可可测测定定左左室室收收缩缩和和舒舒张张功功能能，尤其是尤其是LVEFLVEF。2.2.血浆脑钠肽（BNPBNP或或Ntpro-BNPNtpro-BNP）BNPBNP是是心心脏脏分分泌泌的的一一种种多多肽肽，当当心心脏脏容容量量负负荷荷或或压压力力负负荷荷增增加加，心心肌肌受受到到牵牵张张或或室室壁壁压压力力增增大大时时，心心脏脏合合成成和和分分泌泌BNPBNP并并释释放放八八血血，使使血血中中BNPBNP浓浓度度增增高高。BNPBNP是是诊诊断断心心衰衰的的客客观观指指标标，有有助助于于心心衰衰的的诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断，心心衰衰危险分层和评估预后。危险分层和评估预后。现在学习的是第15页，共84页实验室检查3.3.X X线检查（线检查（Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram）4.4.心电图（心电图（ElectrocardiographElectrocardiograph）5.5.放放射射性性核核素素（Nuclear Nuclear CardiologyCardiology）和和磁磁共共振振显显像像（Magnetic Magnetic Resonance Resonance ImagingImaging）6.6.运动试验（运动试验（Exercise testingExercise testing）7.7.创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization(Interventional Catheterization现在学习的是第16页，共84页诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）根根据据临临床床表表现现，呼呼吸吸困困难难和和心心源源性性水水肿肿的的特特点点，结结合合实实验验室室检检查查，一一般般不不难难作作出出诊诊断断。诊诊断断时时还还应应包包括括基基本本心心脏脏病病的的病病因因，病病理理解解剖剖和和病病理理生生理理诊断以及心功能分级。诊断以及心功能分级。左左心心衰衰竭竭注注意意与与肺肺部部疾疾病病相相鉴鉴别别（血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP，阴性诊断率，阴性诊断率90%90%）右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别现在学习的是第17页，共84页依据纽约心脏学会的心力衰竭分级依据纽约心脏学会的心力衰竭分级NYHA NYHA NYHA NYHA：活动时无症状活动时无症状活动时无症状活动时无症状NYHA NYHA NYHA NYHA：在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力下降下降下降下降NYHA NYHA NYHA NYHA：轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降，显下降，显下降，显下降，NYHA NYHA NYHA NYHA：休息时有症状休息时有症状现在学习的是第18页，共84页美国美国ACC/AHAACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法指南提出心衰分期方法(2001)(2001)A A期期：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害(如有高血压、如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。B B期期：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状(如左室肥如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等有心肌梗死史等)。C C期期：有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰症状有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰症状。D D期期：需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等心衰治疗者等)。现在学习的是第19页，共84页治疗治疗（ManagementManagement）治疗原则治疗原则1.1.去去除除充充血血性性心心衰衰发发生生发发展展的的始始动动机机制制 原原发发病病的的治治疗。疗。2.2.避避免免适适应应不不良良 拮拮抗抗神神经经内内分分泌泌激激活活，防防止止心心肌肌细细胞死亡和左室扩大。胞死亡和左室扩大。3.3.缓缓解解心心功功能能异异常常 减减轻轻心脏负荷，增加心排血量。心脏负荷，增加心排血量。治疗目的治疗目的1.1.缓解症状。缓解症状。2.2.提提高高运运动动耐耐量量，改改善生活质量。善生活质量。3.3.防防止止心心肌肌损损害害进进一步加重。一步加重。4.4.降低死亡率。降低死亡率。现在学习的是第20页，共84页治疗方法治疗方法1.1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。2.2.药物治疗：药物治疗：（1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素或血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)（2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3）利尿剂）利尿剂 （4 4）洋地黄）洋地黄 （5 5）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂 （6 6）硝酸酯类）硝酸酯类3.3.非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等心室辅助装置等现在学习的是第21页，共84页1.1.病因治疗病因治疗：l去除或限制基本病因去除或限制基本病因l消除诱因。消除诱因。现在学习的是第22页，共84页2.2.减轻心脏负荷减轻心脏负荷 (1)休息和镇静剂休息和镇静剂 (2)(2)控制钠盐摄入控制钠盐摄入 轻轻 中度心衰每日中度心衰每日4g4g，重度心衰每日重度心衰每日2g2g。适当限制液体摄入。适当限制液体摄入。(3)(3)利尿剂的应用利尿剂的应用 临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类 (4)(4)血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用现在学习的是第23页，共84页利尿剂利尿剂l l有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法托拉噻咪，布美他尼。给药方法托拉噻咪，布美他尼。给药方法托拉噻咪，布美他尼。给药方法 （1 1 1 1）：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪20-40mg iv 1-220-40mg iv 1-220-40mg iv 1-220-40mg iv 1-2次次次次/天天天天 （2 2 2 2）：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪20-40mg/20-40mg/20-40mg/20-40mg/小时小时小时小时 持续静脉泵入持续静脉泵入持续静脉泵入持续静脉泵入l l小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（100-200ug/100-200ug/100-200ug/100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿分钟）可增强或改善静脉利尿分钟）可增强或改善静脉利尿分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法剂的利尿效应。给药方法剂的利尿效应。给药方法剂的利尿效应。给药方法 （1 1 1 1）：）：）：）：0.9%0.9%0.9%0.9%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 50ml 50ml 50ml 50ml，多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 100mg 3ml/100mg 3ml/100mg 3ml/100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉）小时持续泵入（用深静脉）小时持续泵入（用深静脉）小时持续泵入（用深静脉）（2 2 2 2）：）：）：）：0.9%0.9%0.9%0.9%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 100ml 100ml 100ml 100ml 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 20mg /8-10 20mg /8-10 20mg /8-10 20mg /8-10滴滴滴滴/分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴 现在学习的是第24页，共84页使用袢利尿剂的注意事项使用袢利尿剂的注意事项1.1.1.1.电解质平衡电解质平衡电解质平衡电解质平衡1.11.11.11.1 预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症1.2 1.2 1.2 1.2 预防和纠正稀释性低钠血症预防和纠正稀释性低钠血症预防和纠正稀释性低钠血症预防和纠正稀释性低钠血症2.2.2.2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.3.3.3.纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血4.4.4.4.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症5.5.5.5.控制合并的急性感染控制合并的急性感染6.6.6.6.纠正低血压纠正低血压纠正低血压纠正低血压7.7.7.7.注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿现在学习的是第25页，共84页使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之1.11.11.11.1：预防及纠正低钾血症预防及纠正低钾血症l l利尿治疗过程中血清钾应利尿治疗过程中血清钾应 4.0mmol/L4.0mmol/L4.0mmol/L4.0mmol/L，有利于预防心，有利于预防心，有利于预防心，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。衰合并室性心律失常，从而预防猝死。衰合并室性心律失常，从而预防猝死。衰合并室性心律失常，从而预防猝死。l l在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症发生概率远高于高钾血症发生概率远高于高钾血症发生概率远高于高钾血症 l l预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾化钾缓释片，适当静脉补钾 l l纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾及深静脉补钾及深静脉补钾及深静脉补钾 l l及时复查血清电解质及时复查血清电解质 现在学习的是第26页，共84页使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之1.21.2：纠正和预防稀释性低钠血症纠正和预防稀释性低钠血症现在学习的是第27页，共84页稀释性低钠血症的定义稀释性低钠血症的定义20072007年中国心衰指南：年中国心衰指南：稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症心源性水肿低钠血症现在学习的是第28页，共84页稀释性低钠血症的发生背景稀释性低钠血症的发生背景1.1.连续使用静脉利尿剂，或较长时间连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿每天口服速尿40mg40mg2.2.低盐饮食或进食量少低盐饮食或进食量少现在学习的是第29页，共84页对稀释性低钠血症的传统处理观念对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1.1.1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg40 mg40 mg，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（1010101040 mg/h40 mg/h40 mg/h40 mg/h）（）（）（）（类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）2.2.2.2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100100100200g/min200g/min200g/min200g/min（类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）现在学习的是第30页，共84页对传统观念的再认识对传统观念的再认识对！但不全面！对！但不全面！现在学习的是第31页，共84页合并稀释性低钠血症心衰患者的预后合并稀释性低钠血症心衰患者的预后l l发生稀释性低钠血症时发生稀释性低钠血症时发生稀释性低钠血症时发生稀释性低钠血症时即使即使即使即使加大静脉利尿剂剂量，加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀释性低钠稀释性低钠血症加重血症加重利尿效应减低利尿效应减低心力衰竭进行性加重心力衰竭进行性加重的恶性循环。的恶性循环。l l稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标标现在学习的是第32页，共84页重症心衰袢利尿剂治疗重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因稀释性低钠血症形成原因1.1.1.1.肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对肾脏髓袢升支粗段对NaNa和和ClCl的主动重吸收是髓质的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一高渗形成的主要动力之一2.2.2.2.袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa，ClCl的主动重吸收，的主动重吸收，降低髓质高渗降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是NaNaNaNa，K K K K现在学习的是第33页，共84页重症心衰心源性水肿尿钠排出增加低盐饮食钠摄入 低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程稀释性低钠血症的形成过程现在学习的是第34页，共84页稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因l l稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低解质基础，导致利尿效应降低利尿剂利尿剂抵抗抵抗l l不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低低现在学习的是第35页，共84页纠正稀释性低钠血症纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应可改善利尿剂效应纠正低钠血症纠正低钠血症改善了袢利尿剂作改善了袢利尿剂作用的电解质基础用的电解质基础，可改善并恢复，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果袢利尿剂的利尿效果现在学习的是第36页，共84页重症心衰心源性水肿尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用预防和纠正稀释性低钠血症的作用现在学习的是第37页，共84页预防稀释性低钠血症的方法预防稀释性低钠血症的方法1.1.1.1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食普食即可预防低钠血症即可预防低钠血症2.2.2.2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜早上适量吃咸菜，可有效预防发生，可有效预防发生严重低钠血症严重低钠血症3.3.所有心衰患者要所有心衰患者要控制入量控制入量 现在学习的是第38页，共84页纠正稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施以下纠正措施以下纠正措施以下纠正措施1 1 1 1、轻度低钠血症、轻度低钠血症、轻度低钠血症、轻度低钠血症（血钠浓度：（血钠浓度：（血钠浓度：（血钠浓度：130-134mmol/L130-134mmol/L130-134mmol/L130-134mmol/L）消化道补充，消化道补充，消化道补充，消化道补充，鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜2 2 2 2、中、重度低钠血症、中、重度低钠血症、中、重度低钠血症、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度（中度低钠血症：血钠浓度（中度低钠血症：血钠浓度（中度低钠血症：血钠浓度125-125-125-125-129mmol/L129mmol/L129mmol/L129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度；重度低钠血症：血钠浓度；重度低钠血症：血钠浓度；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L125mmol/L125mmol/L125mmol/L）（1 1 1 1）消化道：消化道：消化道：消化道：鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜（2 2 2 2）静脉补充高渗盐：静脉补充高渗盐：静脉补充高渗盐：静脉补充高渗盐：3%NaCl 3%NaCl 3%NaCl 3%NaCl 每小时每小时每小时每小时10ml10ml10ml10ml持续静脉泵入，补持续静脉泵入，补持续静脉泵入，补持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限充血钠浓度至正常值低限充血钠浓度至正常值低限充血钠浓度至正常值低限现在学习的是第39页，共84页静脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵人高渗盐的注意事项1.1.1.1.静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢2.2.2.2.心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：素：素：素：左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速度度度度3.3.3.3.边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察同时密切观察同时密切观察同时密切观察心功能状态心功能状态心功能状态心功能状态4.4.4.4.泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限正常值低限正常值低限正常值低限5.5.5.5.绝对不可静脉点滴高渗盐，绝对不可静脉点滴高渗盐，绝对不可静脉点滴高渗盐，绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰避免急性左心衰避免急性左心衰避免急性左心衰 6.6.6.6.所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量 现在学习的是第40页，共84页讨论及思考uu 纠正稀释性低钠血症的错误方法：纠正稀释性低钠血症的错误方法：1.1.1.1.静脉点滴生理盐水静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰无效并加重左心衰2.2.2.2.静脉点滴不同浓度高渗盐静脉点滴不同浓度高渗盐诱发急性左心衰诱发急性左心衰3.3.3.3.使用糖皮质激素使用糖皮质激素加重钠水潴留，加重心衰。加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染诱发感染现在学习的是第41页，共84页讨论及思考讨论及思考问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心取决于病人所处的心取决于病人所处的心取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗问题二：适度补盐的途径？问题二：适度补盐的途径？问题二：适度补盐的途径？问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化在控制液体入量的基础上，消化在控制液体入量的基础上，消化在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴点滴点滴点滴问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限到正常范围低限到正常范围低限到正常范围低限现在学习的是第42页，共84页讨论及思考讨论及思考问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就如果，就如果，就如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。恢复静脉利尿剂的利尿效应。恢复静脉利尿剂的利尿效应。恢复静脉利尿剂的利尿效应。现在学习的是第43页，共84页讨论及思考uu 其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：1.1.1.1.血液超滤：血液超滤：血液超滤：血液超滤：优点是优点是优点是优点是见效快见效快见效快见效快，限制是，限制是，限制是，限制是设备技术要求较高设备技术要求较高设备技术要求较高设备技术要求较高 2.2.2.2.冻干重组人脑利钠肽：冻干重组人脑利钠肽：冻干重组人脑利钠肽：冻干重组人脑利钠肽：优点是优点是优点是优点是起效快起效快起效快起效快，该药与袢利尿剂的作用，该药与袢利尿剂的作用，该药与袢利尿剂的作用，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是成严重的电解质紊乱，缺点是成严重的电解质紊乱，缺点是成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵价格贵价格贵价格贵3.3.3.3.加压素受体拮抗剂：加压素受体拮抗剂：加压素受体拮抗剂：加压素受体拮抗剂：美国美国美国美国FDAFDAFDAFDA已批准已批准已批准已批准托伐普坦托伐普坦托伐普坦托伐普坦等用于治疗充血等用于治疗充血等用于治疗充血等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症性心衰等合并的低钠血症性心衰等合并的低钠血症性心衰等合并的低钠血症现在学习的是第44页，共84页使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之2 2 2 2：纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒n n代谢性酸中毒的发生原因：代谢性酸中毒的发生原因：代谢性酸中毒的发生原因：代谢性酸中毒的发生原因：心衰持续尿少使酸性产物排出心衰持续尿少使酸性产物排出心衰持续尿少使酸性产物排出心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱n n酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：酸中毒降低利尿剂利尿效