常见病原菌包括耐药病原菌的抗菌药物治疗.ppt

关于常见病原菌包括耐药病原菌的抗菌药物治疗现在学习的是第1页，共71页 抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。现在学习的是第2页，共71页 一、经验性抗菌药物选药依据一、经验性抗菌药物选药依据 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗。并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗。所谓经验性治疗不是凭个人意志随意制订的用药方所谓经验性治疗不是凭个人意志随意制订的用药方案。良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原案。良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好的经验性学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好的经验性治疗基础上的用药方案。不仅仅是个人的经验，而且应治疗基础上的用药方案。不仅仅是个人的经验，而且应结合中外学者多年来总结积累修正的经验，应该是建立结合中外学者多年来总结积累修正的经验，应该是建立在循证医学的基础上的经验用药。在循证医学的基础上的经验用药。现在学习的是第3页，共71页 院内或院外感染，最可能的致病菌；本地院内或院外感染，最可能的致病菌；本地区及所在医院细菌的耐药性动态；所选抗菌药区及所在医院细菌的耐药性动态；所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效；抗菌药物药动学物是否对可能的致病菌有效；抗菌药物药动学（PK）/药效学（药效学（PD）基本知识如半衰期、组织）基本知识如半衰期、组织的浓度等；是否已用过抗菌药物、无效的原因；的浓度等；是否已用过抗菌药物、无效的原因；是否存在免疫功能低下；是否是特殊人群，如是否存在免疫功能低下；是否是特殊人群，如老年患者、新生儿、小儿、妊娠期或哺乳期患老年患者、新生儿、小儿、妊娠期或哺乳期患者、肝、肾功能减退患者。者、肝、肾功能减退患者。现在学习的是第4页，共71页二、在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗 （1）肺炎链球菌（包括耐药菌）肺炎链球菌（包括耐药菌）（2）葡萄球菌（包括）葡萄球菌（包括MRSA、MRSE、MRSCN）（3）肠球菌（包括）肠球菌（包括HLAR、VRE）（4）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌 （5）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌 （6）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌）（7）产的革兰阴性杆菌）产的革兰阴性杆菌 （8）产）产Bush-I型型-内酰胺酶又称内酰胺酶又称mpc酶的革兰阴性杆菌酶的革兰阴性杆菌 （9）产碳青霉烯类酶的细菌）产碳青霉烯类酶的细菌 （10）真菌主要是白色念珠菌）真菌主要是白色念珠菌 现在学习的是第5页，共71页 国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对24192419株菌的分析，革株菌的分析，革兰阳性菌占兰阳性菌占21%21%，革兰阴性菌占，革兰阴性菌占50%,50%,真菌占真菌占29%29%。革兰阳性菌革兰阳性菌肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（PRSPPRSP）占）占101025%25%，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISPPISP）占）占252530%30%。革兰阳性菌革兰阳性菌葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）占）占505090%90%革兰阳性菌革兰阳性菌肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（VREVRE）占）占0 05%5%，耐氨基苷类肠球菌（，耐氨基苷类肠球菌（HLARHLAR）占）占60%60%。现在学习的是第6页，共71页1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择 肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病菌。菌。（1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP），可首选），可首选青霉素青霉素G，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。霉素等。（2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP），），青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。必要时可联合用药。必要时可联合用药。现在学习的是第7页，共71页 （3）对耐青霉素的肺炎链球菌（）对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），主），主张首选张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或-内酰内酰胺类胺类/-/-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦等他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可霉素）。肽可霉素）。（4 4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌：1 1）万古霉素）万古霉素+头孢曲松是较好的治疗组合。头孢曲松是较好的治疗组合。2 2）磷霉素（）磷霉素（i.v.gtt B.i.di.v.gtt B.i.d），），1 1小时后再用小时后再用头孢噻肟钠（头孢噻肟钠（i.v.gtt B.i.di.v.gtt B.i.d）或克林霉素（）或克林霉素（i.v.gtt B.i.di.v.gtt B.i.d）现在学习的是第8页，共71页 （5 5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经对老年或重症社区获得性肺炎，做为经验治疗可联用验治疗可联用-内酰胺类和大环内酯类，其目内酰胺类和大环内酯类，其目的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给药方法。药方法。（6 6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰阳性菌引起感染的治疗。阳性菌引起感染的治疗。现在学习的是第9页，共71页 在在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议：的治疗上，美国胸科协会建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（MIC）2mg/l2mg/l，可选用头孢，可选用头孢呋辛、大剂量阿呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松或新氟喹诺酮类；曲松或新氟喹诺酮类；如果如果MIC 4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮，则建议应用新氟喹诺酮类、万古霉素或克林霉素治疗。类、万古霉素或克林霉素治疗。现在学习的是第10页，共71页 新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。效。现在学习的是第11页，共71页2.对葡萄球菌的抗菌药物选择 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄球菌包括耐甲氧西林金葡菌（球菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（葡萄球菌（MRSE）。）。无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的所有的-内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反应。应。现在学习的是第12页，共71页 对对MRSA、MRSE、MRSCN有效的药物有头霉素如头孢美有效的药物有头霉素如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。夫西地酸（立思丁）。一项前瞻性、多中心、非对照、开放性一项前瞻性、多中心、非对照、开放性IV期药物临床试验结期药物临床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。可考虑初始经验性使用。现在学习的是第13页，共71页 必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧头孢；磷必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用。合，不宜单用。对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）感染可选）感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星等，亦用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁可选用新型抗生素，如奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（奈唑达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（利得）等；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）感染可）感染可选用新型抗生素。选用新型抗生素。现在学习的是第14页，共71页3.对肠球菌的抗菌药物选择 肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染、菌肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染、菌血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌居多，约血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌居多，约占占7080%。对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗菌活性；对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗菌活性；对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古霉素。单一万古对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古霉素。单一万古霉素应用疗效不显著时要考虑有多种菌感染或患者免疫过低霉素应用疗效不显著时要考虑有多种菌感染或患者免疫过低所致。万古霉素联合泰能或复方磺胺类可提高其疗效。对粪所致。万古霉素联合泰能或复方磺胺类可提高其疗效。对粪肠球菌引起的菌血症的治疗，联合用药可获得很好的疗效。肠球菌引起的菌血症的治疗，联合用药可获得很好的疗效。现在学习的是第15页，共71页 粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗，可获得较好粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗，可获得较好的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有效的头孢菌素。的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有效的头孢菌素。耐高浓度氨基苷类肠球菌（耐高浓度氨基苷类肠球菌（HLAR）、耐万古霉素肠球）、耐万古霉素肠球菌（菌（VRE）的出现和传播往往使联合治疗失败。粪肠球）的出现和传播往往使联合治疗失败。粪肠球菌对高浓度氨基苷类的耐药率为菌对高浓度氨基苷类的耐药率为41.970.1%。肠球菌耐。肠球菌耐药性的这种变迁，可能是交叉感染和滥用抗生素的结果。药性的这种变迁，可能是交叉感染和滥用抗生素的结果。临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染，使耐万古临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染，使耐万古霉素肠球菌（霉素肠球菌（VRE）引起院内感染的比例上升。临床上）引起院内感染的比例上升。临床上VRE具有具有VanA、VanB、VanC、VanD、VanE五种表型。五种表型。现在学习的是第16页，共71页 对于耐万古霉素肠球菌（对于耐万古霉素肠球菌（VRE）引起的感染，）引起的感染，目前还没有治疗的理想药物，总的原则是扦测细目前还没有治疗的理想药物，总的原则是扦测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。物有效。VamA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基苷类均呈一定敏感性，则可菌株对青霉素和氨基苷类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基苷类合用；如菌株对青霉素耐用氨苄西林与氨基苷类合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟合并氨基苷类或药，则可用头孢曲松或头孢噻肟合并氨基苷类或环丙沙星。环丙沙星。现在学习的是第17页，共71页 VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，可型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，可采用替考拉宁与氨基苷类或环丙沙星合用。采用替考拉宁与氨基苷类或环丙沙星合用。利奈唑胺与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰利奈唑胺与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳性菌，特别是对粪阳性菌，特别是对粪/屎肠球菌（包括屎肠球菌（包括VRE）具有）具有良好的抗菌活性。其他尚有达托霉素、达福普良好的抗菌活性。其他尚有达托霉素、达福普丁丁/喹奴普丁等也可用于喹奴普丁等也可用于VRE治疗。治疗。现在学习的是第18页，共71页 需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用糖肽类药物需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用糖肽类药物加氨基苷类药物，也可再联用加氨基苷类药物，也可再联用-内酰胺类或磷霉素。内酰胺类或磷霉素。体外试验发现大多数体外试验发现大多数VREVRE对氯霉素仍敏感，必要时也可选对氯霉素仍敏感，必要时也可选用用 有资料提示：肠球菌对头孢菌素、氨基苷类、克林有资料提示：肠球菌对头孢菌素、氨基苷类、克林霉素和霉素和SMZ/TMPSMZ/TMP，可在体外显示活性，但临床无效，因此对上，可在体外显示活性，但临床无效，因此对上述药物不应该报告为述药物不应该报告为“敏感敏感”。现在学习的是第19页，共71页4.对铜绿假单胞菌的抗菌药物选择 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（MDRP）为非发酵革兰）为非发酵革兰 阴性杆菌，其引起的感染是世界范围内治疗阴性杆菌，其引起的感染是世界范围内治疗 的棘手问题。可拥有多种耐药机制。包括青的棘手问题。可拥有多种耐药机制。包括青 霉素结合靶蛋白的改变、外膜通透性改变、霉素结合靶蛋白的改变、外膜通透性改变、外排泵过度表达、碳青霉烯酶生成等。感染外排泵过度表达、碳青霉烯酶生成等。感染 与多种医疗性操作，长期应用抗生素和免疫与多种医疗性操作，长期应用抗生素和免疫 抑制剂有关，是医院内获得性肺炎，尤其是抑制剂有关，是医院内获得性肺炎，尤其是 重症监护病房肺部感染或呼吸机相关性肺炎重症监护病房肺部感染或呼吸机相关性肺炎 的首位致病菌。的首位致病菌。现在学习的是第20页，共71页 所有广谱抗生素对其耐药率已升高所有广谱抗生素对其耐药率已升高至至2037%。目前对控制耐药铜绿假单。目前对控制耐药铜绿假单胞菌尚无好办法，最佳策略是控制该菌胞菌尚无好办法，最佳策略是控制该菌在医院内的传播。在医院内的传播。在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，在体外，亚胺培南和阿米卡星联用，耐药率可降至耐药率可降至7%，与环丙沙星联用时可，与环丙沙星联用时可降至降至10%。现在学习的是第21页，共71页 可选用的药物有碳青霉烯类如泰能等；可选用的药物有碳青霉烯类如泰能等；第四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平）等；第四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平）等；氨曲南；第三代头孢菌素中头孢哌酮、头氨曲南；第三代头孢菌素中头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦；青霉素类的哌舒巴坦；青霉素类的哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦；还有氨基苷类如阿米卡星等与他唑巴坦；还有氨基苷类如阿米卡星等与氟喹诺酮类如环丙沙星等。氟喹诺酮类如环丙沙星等。现在学习的是第22页，共71页 对多重耐药的铜绿假单胞菌感染多主张两种以上对多重耐药的铜绿假单胞菌感染多主张两种以上联合用药。联合用药。联合用药方案：联合用药方案：碳青霉烯类加氨基苷类或氟喹诺酮类。碳青霉烯类加氨基苷类或氟喹诺酮类。头孢菌素类加氟喹诺酮类。头孢菌素类加氟喹诺酮类。如头孢吡肟或泰能加左氧沙星、阿米卡星、氨曲南如头孢吡肟或泰能加左氧沙星、阿米卡星、氨曲南等。等。先给予磷霉素先给予磷霉素1小时后，再用第三代头孢菌素如头孢小时后，再用第三代头孢菌素如头孢他啶或氨基苷类、氟喹诺酮类等静脉给予。他啶或氨基苷类、氟喹诺酮类等静脉给予。哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌的抗菌作用比头他唑巴坦对铜绿假单胞菌的抗菌作用比头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦稍高。舒巴坦稍高。现在学习的是第23页，共71页 慢性铜绿假单胞菌感染，往往有生物被膜形成，慢性铜绿假单胞菌感染，往往有生物被膜形成，隐藏在由多糖蛋白复合物构成的生物被膜下的细菌隐藏在由多糖蛋白复合物构成的生物被膜下的细菌呈呈“亚冬眠状态亚冬眠状态”，对杀菌剂不敏感，同时抗生素，对杀菌剂不敏感，同时抗生素也很难穿透生物被膜作用于细菌。也很难穿透生物被膜作用于细菌。大环内酯类与某些氟喹诺酮类抗生素可破坏生物大环内酯类与某些氟喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜，增强敏感抗生素对铜绿假单胞菌的抗菌活性。被膜，增强敏感抗生素对铜绿假单胞菌的抗菌活性。对生物膜型铜绿假单胞菌感染可加用小剂量大环内酯对生物膜型铜绿假单胞菌感染可加用小剂量大环内酯类长程治疗。类长程治疗。具有破坏细菌生物膜作用的抗菌药物还有磷具有破坏细菌生物膜作用的抗菌药物还有磷霉素。霉素。现在学习的是第24页，共71页 最近美国感染疾病学会建议：最近美国感染疾病学会建议：对收入对收入ICU的铜绿假单胞菌社区获的铜绿假单胞菌社区获得性肺炎，首选抗铜绿假单胞菌药物得性肺炎，首选抗铜绿假单胞菌药物+环环丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物+氟喹诺酮氟喹诺酮类类/大环内酯类。大环内酯类。现在学习的是第25页，共71页5.对鲍曼不动杆菌的抗菌药物选择 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界、院内环境和人体的皮肤表面，是引起院内感染的重然界、院内环境和人体的皮肤表面，是引起院内感染的重要病原菌。主要通过产生要病原菌。主要通过产生-内酰胺酶、菌膜通透性降内酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失和亲和力下降，对多种低、青霉素结合蛋白的缺失和亲和力下降，对多种抗生素耐药。抗生素耐药。主要引起医院获得性肺炎，尤其在免疫主要引起医院获得性肺炎，尤其在免疫受损、气管切开、使用呼吸机的病人中。受损、气管切开、使用呼吸机的病人中。现在学习的是第26页，共71页 来自呼吸道标本的来自呼吸道标本的215株不动杆菌休外药敏进行分株不动杆菌休外药敏进行分析，结果显示：不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氨析，结果显示：不动杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类、氟喹诺酮类抗生素等的平均耐药率为基苷类、氟喹诺酮类抗生素等的平均耐药率为89.8%。其中亚胺培南耐药率最低，为其中亚胺培南耐药率最低，为3.3%，其次是头孢哌酮，其次是头孢哌酮/舒巴坦为舒巴坦为34.9%。亚胺培南敏感率仍然是最高，达亚胺培南敏感率仍然是最高，达90%，明显优于，明显优于其他抗菌药物。头孢哌酮其他抗菌药物。头孢哌酮/舒巴坦抗菌活性明显高于哌舒巴坦抗菌活性明显高于哌拉西林拉西林/他唑巴坦，敏感率为他唑巴坦，敏感率为70%。对头孢曲松、头孢噻肟基本耐药，耐药率对头孢曲松、头孢噻肟基本耐药，耐药率90%左右，对头孢他啶稍好，耐药率呈现一定波动，维左右，对头孢他啶稍好，耐药率呈现一定波动，维持在持在4060%。阿米卡星耐药率呈现下降趋势，自。阿米卡星耐药率呈现下降趋势，自70%降至降至18%。现在学习的是第27页，共71页 可作为临床选用药物有：阿米卡星、环丙可作为临床选用药物有：阿米卡星、环丙沙星、头孢哌酮沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。他唑巴坦。可作为严重感染的主要药物是碳青霉烯类，可作为严重感染的主要药物是碳青霉烯类，如泰能等。如泰能等。可供选择的还有多粘菌素可供选择的还有多粘菌素B；也可根据药；也可根据药敏试验结果选用，如头孢他啶、环丙沙星。敏试验结果选用，如头孢他啶、环丙沙星。现在学习的是第28页，共71页 6.对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择 嗜麦芽窄食单胞菌又称嗜麦芽寡养单胞菌，为非发酵革兰嗜麦芽窄食单胞菌又称嗜麦芽寡养单胞菌，为非发酵革兰阴性杆菌，是条件致病菌，已成为医院感染的重要致病菌。感阴性杆菌，是条件致病菌，已成为医院感染的重要致病菌。感染经常发生于免疫功能低下、恶性肿瘤、血液透析、糖尿病及染经常发生于免疫功能低下、恶性肿瘤、血液透析、糖尿病及应用免疫抑制剂等患者。应用免疫抑制剂等患者。其耐药机制主要是产生两种其耐药机制主要是产生两种-内酰胺酶内酰胺酶L L1 1和和L L2 2。L L1 1为一种金属为一种金属-内酰胺酶，它主要水解碳青霉烯类抗生素，内酰胺酶，它主要水解碳青霉烯类抗生素，对亚胺培南天然耐药。对亚胺培南天然耐药。L L2 2为头孢菌素酶，能水解青霉素和为头孢菌素酶，能水解青霉素和头孢菌素类抗生素。头孢菌素类抗生素。现在学习的是第29页，共71页 两种两种-内酰胺酶均可同时诱导产生，因此表现对几乎内酰胺酶均可同时诱导产生，因此表现对几乎所有的所有的-内酰胺类抗生素耐药。同时还具有天然的氨基苷内酰胺类抗生素耐药。同时还具有天然的氨基苷类修饰酶，对氨基苷类抗生素也天然耐药。对其余常用抗类修饰酶，对氨基苷类抗生素也天然耐药。对其余常用抗生素几乎均耐药。生素几乎均耐药。亚胺培南亚胺培南/西司他丁、头孢曲松耐药率为西司他丁、头孢曲松耐药率为100%100%，阿米卡星为，阿米卡星为87.5%87.5%，头孢他啶、头孢哌酮，头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦为舒巴坦为50%50%，环丙沙星、复方新，环丙沙星、复方新诺明为诺明为37.5%37.5%，替卡西林，替卡西林/克拉维酸耐药率最低，为克拉维酸耐药率最低，为25%25%。要高度重视嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因子，及早进行病要高度重视嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因子，及早进行病原学检查，尽早根据药敏选择用药，以防耐药产生。原学检查，尽早根据药敏选择用药，以防耐药产生。现在学习的是第30页，共71页 对复方甲基异恶唑最敏感，显示较低耐药率，其次为多西对复方甲基异恶唑最敏感，显示较低耐药率，其次为多西环素（强力霉素、脱氧土霉素），耐药率也较低。对头孢他啶抗环素（强力霉素、脱氧土霉素），耐药率也较低。对头孢他啶抗菌活性稍好，但有一定波动。菌活性稍好，但有一定波动。临床推荐的药物有：复方新诺明；多西环素、米诺环素；氟临床推荐的药物有：复方新诺明；多西环素、米诺环素；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星、莫西沙星、司帕沙喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星、莫西沙星、司帕沙星及哌拉西林或替卡西林星及哌拉西林或替卡西林/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。严重感染时还可考虑联合用药。替卡西林严重感染时还可考虑联合用药。替卡西林/克拉维酸克拉维酸+复方新复方新诺明联合治疗有效率达诺明联合治疗有效率达80%80%以上，高于单独用药的疗效。以上，高于单独用药的疗效。现在学习的是第31页，共71页 有资料报道推荐治疗方案：先给予磷霉素（静滴，有资料报道推荐治疗方案：先给予磷霉素（静滴，2 2次次/日）日）1 1小时后，再联用派拉西林或替卡西林小时后，再联用派拉西林或替卡西林/-/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂（静滴，制剂（静滴，2 2次次/日）或左氧沙星（静滴，日）或左氧沙星（静滴，2 2次次/日）。日）。在敏感的氟喹诺酮类治疗过程中，易诱发突变株造成多在敏感的氟喹诺酮类治疗过程中，易诱发突变株造成多重耐药，引起抗感染的失败。其往往为混合感染，感染难治，重耐药，引起抗感染的失败。其往往为混合感染，感染难治，病死率高。病死率高。现在学习的是第32页，共71页7.对产生对产生ESBL-s的革兰阴性杆菌的抗菌的革兰阴性杆菌的抗菌药物选择药物选择 ESBL-s或或ESBL系称产超广谱系称产超广谱-内酰胺酶，是由质内酰胺酶，是由质粒介导的粒介导的-内酰胺酶，能够水解青霉素类和第一、二内酰胺酶，能够水解青霉素类和第一、二代头孢菌素，并能扩张到水解第三、四代头孢菌素类及代头孢菌素，并能扩张到水解第三、四代头孢菌素类及单酰胺类抗生素，可形成严重的医院内感染和院外耐药单酰胺类抗生素，可形成严重的医院内感染和院外耐药菌株的传播。菌株的传播。现在学习的是第33页，共71页 主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生，也可由产主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生，也可由产气肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、奇气肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌等产生。其产异变形杆菌、沙门氏菌等产生。其产ESBL-s肺炎克雷肺炎克雷伯菌占伯菌占42.86%、大肠埃希菌占、大肠埃希菌占25%，其他菌占，其他菌占32.14%。ESBL细菌已成为除细菌已成为除MRSA和和VRE外的另一类医院感外的另一类医院感染的主要致病菌染的主要致病菌。现在学习的是第34页，共71页 经验表明，经验表明，ESBL可水解青霉素类、可水解青霉素类、第一、第一、二、二、三代头孢菌素及单环类三代头孢菌素及单环类 -内酰胺类抗生素，但对碳青霉烯类、内酰胺类抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如克头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等对拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等对ESBLESBL有有抑制作用。抑制作用。现在学习的是第35页，共71页 总的治疗原则总的治疗原则 避免用：青霉素类、头孢菌素类和氨曲避免用：青霉素类、头孢菌素类和氨曲 南南 可以用：碳青霉烯类可以用：碳青霉烯类 -内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头霉素类头霉素类 氨基苷类氨基苷类现在学习的是第36页，共71页 头霉素如头孢美唑、头孢西丁和碳青霉烯类如头霉素如头孢美唑、头孢西丁和碳青霉烯类如亚胺培南、美洛培南是较理想的选择。亚胺培南、美洛培南是较理想的选择。-内酰胺内酰胺类类/-/-内酰胺酶抑制剂对内酰胺酶抑制剂对ESBLsESBLs的抗菌活性，的抗菌活性，因种类不同有差异。因种类不同有差异。哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等体外活舒巴坦等体外活性尚好，要参照药敏试验选用。性尚好，要参照药敏试验选用。产产ESBLESBL菌对氨基苷类和氟喹诺酮类药物有一定交菌对氨基苷类和氟喹诺酮类药物有一定交叉耐药，应参照药敏试验。在我国，产叉耐药，应参照药敏试验。在我国，产ESBLESBL的大肠埃的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类的耐药率较高。希菌、肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类的耐药率较高。现在学习的是第37页，共71页 产产ESBLsESBLs细菌即使体外表现对第三代、第四代细菌即使体外表现对第三代、第四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。头孢菌素敏感，也应视为耐药。但最近国外的一但最近国外的一些研究得出的结论不尽相同。第四代头孢菌素对些研究得出的结论不尽相同。第四代头孢菌素对产产ESBLESBL菌感染的疗效尚有争议。菌感染的疗效尚有争议。有报道产有报道产ESBLESBL细菌对第三代、第四代头孢菌素细菌对第三代、第四代头孢菌素体外敏感性在体外敏感性在404090%，一些学者推荐可以参考体，一些学者推荐可以参考体外试验来使用头孢他啶、头孢吡肟治疗外试验来使用头孢他啶、头孢吡肟治疗产产ESBLsESBLs细细菌所感染。菌所感染。现在学习的是第38页，共71页 临床研究显示：用第四代头孢菌素如头孢吡肟临床研究显示：用第四代头孢菌素如头孢吡肟治疗体外敏感的产治疗体外敏感的产ESBLESBL肺炎克雷伯菌感染，细菌完全肺炎克雷伯菌感染，细菌完全清除率为清除率为80%80%。头孢吡肟不易被。头孢吡肟不易被-内酰胺酶水解，对内酰胺酶水解，对ESBLESBL亲和力弱，高度稳定，对产亲和力弱，高度稳定，对产ESBLESBL菌的敏感性高于菌的敏感性高于第三代头孢菌素，抗菌活性较第三代头孢菌素强，与第三代头孢菌素，抗菌活性较第三代头孢菌素强，与头孢菌素头孢菌素/-/-内酰胺酶抑制剂相当。内酰胺酶抑制剂相当。现在学习的是第39页，共71页 用药选择：对用药选择：对产产ESBLESBL菌株的一般感染，可选用菌株的一般感染，可选用哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦等含酶抑制剂、头孢吡肟或他唑巴坦等含酶抑制剂、头孢吡肟或某些氨基苷类如阿米卡星等。对产某些氨基苷类如阿米卡星等。对产ESBLESBL菌株的菌株的严重感染首选亚胺培南。也可根据药敏结果作严重感染首选亚胺培南。也可根据药敏结果作为目标用药。为目标用药。对产超级广谱酶（对产超级广谱酶（SSBLSSBL）的革兰阴性杆菌感）的革兰阴性杆菌感染，用药选择只能是碳青霉烯类如亚胺培南等，染，用药选择只能是碳青霉烯类如亚胺培南等，其它药物只能参考药敏结果选择。其它药物只能参考药敏结果选择。现在学习的是第40页，共71页8.对产Bush-I型-内酰胺酶的革兰阴性杆菌的抗菌药物选择 Bush-I型型-内酰胺酶常常被称为内酰胺酶常常被称为AmpcAmpc酶。酶。对对AmpcAmpc酶了解较少，其原因目前对酶了解较少，其原因目前对AmpcAmpc酶尚无酶尚无简单实用的临床监测方法，各医院还不能对其简单实用的临床监测方法，各医院还不能对其进行监测报告。进行监测报告。染色体介导机制主要产生染色体介导机制主要产生Bush-I型型-内酰胺内酰胺酶。它的产生是由染色体上酶。它的产生是由染色体上AmpcAmpc基因所编码。基因所编码。通常通常AmpcAmpc基因的编码作用被基因的编码作用被AmpDAmpD基因所抑制，基因所抑制，当当AmpDAmpD基因去抑制突变时，抑制作用被解除，基因去抑制突变时，抑制作用被解除，产生高产产生高产AmpcAmpc酶。这个酶可以降解所有第三代酶。这个酶可以降解所有第三代头孢菌素，并且不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉头孢菌素，并且不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制。维酸、他唑巴坦所抑制。现在学习的是第41页，共71页 高产高产Bush-I型型-内酰胺酶的细菌主要有：内酰胺酶的细菌主要有：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗劳地构橼酸杆菌，阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗劳地构橼酸杆菌，还有沙雷氏菌、铜绿假单胞菌。还有沙雷氏菌、铜绿假单胞菌。第三代头孢菌素广泛应用引起产第三代头孢菌素广泛应用引起产AmpcAmpc酶的耐酶的耐药菌广泛传播；第三代头孢菌素选择出高产药菌广泛传播；第三代头孢菌素选择出高产AmpcAmpc酶耐药菌的速度极快；第三代头孢菌素选高产酶耐药菌的速度极快；第三代头孢菌素选高产AmpcAmpc酶肠杆菌属的耐药发生率是其他药物组的酶肠杆菌属的耐药发生率是其他药物组的3 3倍倍；第三代头孢菌素使用；第三代头孢菌素使用4 418天后就可选择出高产天后就可选择出高产Ampc酶肠杆菌耐药菌。酶肠杆菌耐药菌。现在学习的是第42页，共71页 产产Ampc酶的革兰阴性菌已成为医院感染的流行菌，产酶的革兰阴性菌已成为医院感染的流行菌，产Ampc酶的耐药菌引发严重的临床后果。酶的耐药菌引发严重的临床后果。产产AMPC酶细菌对青霉素类、第一、二、三代头孢菌酶细菌对青霉素类、第一、二、三代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯类及第四代头孢素、头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯类及第四代头孢菌素敏感。菌素敏感。耐药发生率高，感染流行广泛，可选择药物较少，临床耐药发生率高，感染流行广泛，可选择药物较少，临床死亡率较高。产死亡率较高。产Ampc酶肠杆菌属感染患者，死亡率是非酶肠杆菌属感染患者，死亡率是非耐药菌感染患者的耐药菌感染患者的2倍。倍。现在学习的是第43页，共71页 头孢吡肟对头孢吡肟对Ampc酶稳定，对产酶稳定，对产Ampc酶的耐酶的耐药菌仍保持高度抗菌活性，在有效控制药菌仍保持高度抗菌活性，在有效控制Ampc酶酶耐药菌后，并可恢复产耐药菌后，并可恢复产Ampc酶耐药菌对其他抗菌药酶耐药菌对其他抗菌药物的敏感性。头孢吡肟对产物的敏感性。头孢吡肟对产Ampc酶耐药菌的临床酶耐药菌的临床治愈率高达治愈率高达93%，细菌清除率高达，细菌清除率高达100%。非非 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氟喹诺酮类、氨氟喹诺酮类、氨基苷类部分有效，需根据药敏试验选用。基苷类部分有效，需根据药敏试验选用。现在学习的是第44页，共71页总的治疗原则总的治疗原则：避免用：青霉素类、第一、二、三代头避免用：青霉素类、第一、二、三代头孢菌素、氨曲南、头霉素、孢菌素、氨曲南、头霉素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。可以用：碳青霉烯类、第四代头孢菌素可以用：碳青霉烯类、第四代头孢菌素如头孢吡肟。如头孢吡肟。现在学习的是第45页，共71页 用药选择：亚胺培南可以作为经验用药，头孢用药选择：亚胺培南可以作为经验用药，头孢吡肟、阿米卡星可以根据药敏试验结果，作为目标吡肟、阿米卡星可以根据药敏试验结果，作为目标用药。用药。目前，临床上所面临的革兰阴性菌耐药形式目前，临床上所面临的革兰阴性菌耐药形式很多，但以细菌产生广谱很多，但以细菌产生广谱-内酰胺酶的形式最常内酰胺酶的形式最常见。其中主要原因是由于第三代头孢菌素的广泛见。其中主要原因是由于第三代头孢菌素的广泛使用有关，细菌在抗生素高选择压力下，产生使用有关，细菌在抗生素高选择压力下，产生AmpcAmpc酶和酶和ESBLESBL。革兰阴性菌产。革兰阴性菌产-内酰胺酶有两种内酰胺酶有两种机制：质粒介导机制产生机制：质粒介导机制产生ESBLESBL，染色体介导机制，染色体介导机制主要产生主要产生AmpcAmpc酶。酶。现在学习的是第46页，共71页高产Ampc酶或ESBL的革兰阴性细菌对各种抗生素的敏感性 抗生素抗生素 持续高产染色体介导的持续高产染色体介导的Ampc酶酶 质粒介导的质粒介导的ESBL第三代头孢类第三代头孢类 耐药耐药 多数耐药多数耐药头霉素头霉素 耐药耐药 敏感敏感第四代头孢类第四代头孢类 敏感敏感 多数敏感多数敏感（头孢吡肟）（头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类 敏感敏感 敏感敏感（亚胺培南）（亚胺培南）现在学习的是第47页，共71页9.对产碳青霉烯类酶的细菌的抗菌药物选择 碳青霉烯类酶，又称金属酶，几乎能水解所碳青霉烯类酶，又称金属酶，几乎能水解所有的有的-内酰胺类抗生素，对氨曲南水解能力弱。内酰胺类抗生素，对氨曲南水解能力弱。总的治疗原则：总的治疗原则：避免用：青霉素类、头孢菌素类和所有的避免用：青霉素类、头孢菌素类和所有的-内内酰胺类、碳青霉烯类、酰胺类、碳青霉烯类、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂。制剂。可以用：抗假单胞菌的氨基苷类、抗假单胞菌的可以用：抗假单胞菌的氨基苷类、抗假单胞菌的氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。现在学习的是第48页，共71页10.对真菌感染的药物选择 真菌感染主要是白色念珠菌感染。深部真菌真菌感染主要是白色念珠菌感染。深部真菌感染死亡率高，但临床缺乏特异性诊断，因此严感染死亡率高，但临床缺乏特异性诊断，因此严重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重病人，重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重病人，经广谱、强效、足量的抗生素治疗一周以上仍无经广谱、强效、足量的抗