嗜铬细胞瘤手术的麻醉 (2).ppt

嗜铬细胞瘤手术的麻醉现在学习的是第1页，共41页 患者于2013年4月25日8：10进入手术室，血压140/80、心率110、SpO298。8:30实行硬膜外麻醉：T10-11头侧置管3.5cm，给予试验剂量和首剂后麻醉效果佳。9:00常规下快诱插管：咪唑2.0mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯20mg、卡肌宁35mg，术中以七氟烷吸入维持。9:15手术开始，手术进展顺利患者生命体征平稳。打开腹膜进行探查时，血压和心率急剧上升220/115、心率135！什么情况啊？现在学习的是第2页，共41页马上追加0.1mg芬太尼，加大吸入麻醉但血压心率毫无下降反而继续上升，最高时血压250/125、心率145！怎么办？现在学习的是第3页，共41页立即给予硝普钠降压，降压效果欠佳。通知手术医生暂停手术，遂行桡动脉穿刺进行有创监测。给予酚妥拉明降压，血压下降至150/100左右，心率下降至120左右，继续手术现在学习的是第4页，共41页瘤体切下后血压急剧下降，考虑可能为嗜铬细胞瘤，予加快输血、输液及多巴胺持续泵入后血压维持100/70左右。随后SpO2下降双肺闻及湿啰音给予peep3-5cm血氧饱和度维持在100%，速尿20mg。手术11:00结束，病人自主呼吸恢复11:30带管进入ICU。术中出血500ml，晶体2500ml,胶体2500ml,红细胞2.0u 现在学习的是第5页，共41页入ICU后呼吸机支持治疗（SIMV模式）泵注去甲肾上腺素、利尿、限制补液。4月26日上午拔出气管导管，病人意识清楚生命体征平稳，余27日转入普通病房治愈出院。现在学习的是第6页，共41页是人体重要的内分泌器官是人体重要的内分泌器官 肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺位于腹膜后，左位于腹膜后，左右各一，在双侧肾脏的右各一，在双侧肾脏的内前上方内前上方 现在学习的是第7页，共41页肾上腺肾上腺 髓质髓质皮质皮质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺球状带：球状带：束状带：束状带：网状带：网状带：盐皮质激素（醛固酮）盐皮质激素（醛固酮）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症糖皮质激素（氢化可的松）糖皮质激素（氢化可的松）皮质醇增多症皮质醇增多症（柯兴综合症柯兴综合症）皮质醇减少皮质醇减少(阿迪阿迪森森病病)性激素性激素（雄激素、雌激素）（雄激素、雌激素）肾上腺性征异常症肾上腺性征异常症现在学习的是第8页，共41页 细胞可被铬盐染色细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬细胞瘤，因此称为嗜铬细胞瘤 主要见于主要见于肾上腺髓质肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织，其它含有嗜铬细胞的组织都都有可能发生嗜铬有可能发生嗜铬细胞细胞肿瘤肿瘤。异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常常与交感神经节相关联与交感神经节相关联，如，如腹主动脉两侧腹主动脉两侧，肠系膜下肠系膜下静脉静脉、膀胱膀胱等部位等部位嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤现在学习的是第9页，共41页可分为有功能型和无功能型可分为有功能型和无功能型大部分为良性，恶性或有转移者约大部分为良性，恶性或有转移者约10约约8590起源于肾上腺髓质，多为单侧，起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺少数起源于两侧肾上腺 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤现在学习的是第10页，共41页 肾上腺肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去去甲肾上腺素甲肾上腺素约占约占3 34 4；肾上腺外肾上腺外肿瘤所释放者肿瘤所释放者几乎全部几乎全部均为均为去甲肾上腺素去甲肾上腺素。儿茶酚胺量比正常高。儿茶酚胺量比正常高20205050倍，甚至高达倍，甚至高达140140倍倍 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 病理生理病理生理现在学习的是第11页，共41页主要主要取决取决于所分泌的激素于所分泌的激素种类、种类、数量数量及及比例，比例，以释放以释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素为主者，主要表现为为主者，主要表现为血压升高；血压升高；（较为隐匿）：（较为隐匿）：以释放以释放肾上腺素肾上腺素为主者，征象有为主者，征象有血压升高、脉压宏大、血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高心动过速、心律失常及血糖升高。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 临床表现临床表现现在学习的是第12页，共41页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 临床表现临床表现高血压高血压代谢紊乱代谢紊乱心脏病变心脏病变现在学习的是第13页，共41页v体位改变、压迫腹部、活动或排便时体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发易诱发v可能是阵发性、持续性可能是阵发性、持续性 或或 在持续性高血压的基础之上阵发在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重性加重。血压升高的程度往往较严重。v高血压发作时高血压发作时，常，常合并三联症：头痛、心悸、出汗合并三联症：头痛、心悸、出汗v部分病例出现高血压及低血压交替部分病例出现高血压及低血压交替临床表现临床表现（一）高血压（一）高血压现在学习的是第14页，共41页v高高血糖血糖v脂肪分解代谢脂肪分解代谢 ，消瘦乏力，消瘦乏力v可见类似甲亢的症状可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升基础代谢率上升、中枢神经及交中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。发热。临床表现临床表现（二）代谢紊乱（二）代谢紊乱现在学习的是第15页，共41页v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌荷，同时也直接损害心肌v心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为，称为儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水，严重时可发生左心衰竭和肺水肿肿临床表现临床表现(三三)心脏病变心脏病变现在学习的是第16页，共41页麻醉前的评估及准备麻醉前的评估及准备v术前准备非常重要：术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%v有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于“静止状态静止状态”，不分泌或少不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视压危象或休克状态，应更加重视 现在学习的是第17页，共41页（一）病情评估（一）病情评估v必要的检查与试验，以及血和尿中必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺儿茶酚胺及其代谢产物测定及其代谢产物测定确定肿瘤分泌激素是以去确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主甲肾上腺素或是以肾上腺素为主v着重评估心功能状况着重评估心功能状况，心电图或心脏彩超检，心电图或心脏彩超检查查 现在学习的是第18页，共41页v 应用应用、肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂v 纠正低血容量纠正低血容量v 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，患者体重增加，出汗减少，血容量恢复患者体重增加，出汗减少，血容量恢复（二）术前病情的控制（二）术前病情的控制现在学习的是第19页，共41页1、-受体阻滞剂受体阻滞剂-酚苄明酚苄明 v 是一种起效慢、作用时间长的口服是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作用平稳，术前药，降血压作用平稳，术前2-32-3周开始周开始口服酚苄明口服酚苄明10mg10mg，2 2次次/d/d，逐渐增加，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用剂量至血压控制满意，大部分患者用至至8080200mg/d200mg/d一）控制血压一）控制血压现在学习的是第20页，共41页v作用迅速，持续时间短，较适合围术期作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。用药。v围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为注，单次注射为1025mg单次注射，根据单次注射，根据血压情况可再行追加。血压情况可再行追加。1、-受体阻滞剂受体阻滞剂-乌拉地尔（乌拉地尔（亚宁定亚宁定）一）控制血压一）控制血压现在学习的是第21页，共41页v 起效快，持续时间短起效快，持续时间短(510min)v一般以一般以0.10.5mg/min速度滴注，也可将速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度时可以增加浓度 1、-受体阻滞剂受体阻滞剂-酚妥拉明酚妥拉明 一）控制血压一）控制血压现在学习的是第22页，共41页v对对有有持持续续性性的的心心律律失失常常或或心心动动过过速速病病人人有有效效，而而且且适适用用于于-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常v应应注注意意避避免免用用-受受体体阻阻滞滞剂剂在在前前，-受受体体阻阻滞滞剂剂在在后后，因因为为-受受体体阻阻滞滞后后-受受体体优优势势增增强强，这这会会引引起起严严重重的的高高血血压压，甚甚至至会发生严重的并发症会发生严重的并发症v普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等一）控制血压一）控制血压：2、-受体阻滞剂受体阻滞剂现在学习的是第23页，共41页v尼卡地平尼卡地平（佩尔）（佩尔）v地尔硫卓地尔硫卓（恬尔心）（恬尔心）v维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）一）控制血压一）控制血压 3、钙通道阻滞药钙通道阻滞药现在学习的是第24页，共41页v硝普钠硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、动、静脉静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增均有扩张作用，心脏指数不变或稍增v硝硝酸甘油酸甘油主要扩张主要扩张静脉血管静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动血区流动一）控制血压一）控制血压 4、其他其他-硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油现在学习的是第25页，共41页二）补充血容量二）补充血容量v应用应用-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始压。因此扩容治疗应该在术前开始v术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量容量v如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药v58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外能的变化，以免心脏负担过重而发生意外 现在学习的是第26页，共41页三）麻醉前用药三）麻醉前用药M术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东莨菪碱莨菪碱M阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 现在学习的是第27页，共41页麻醉方法选择及术中管理要点麻醉方法选择及术中管理要点 现在学习的是第28页，共41页 原则原则：保持循环稳定、避免缺氧和保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积蓄积 注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变 化导致的合并症化导致的合并症-高血压危象、严高血压危象、严 重低血压、心律紊乱及低血糖重低血压、心律紊乱及低血糖等等（一）麻醉方法的选择（一）麻醉方法的选择现在学习的是第29页，共41页M硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉反应，也干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动 目前主张以目前主张以全麻为首选全麻为首选 M肥胖病人还可以选择肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻）复合麻醉（硬膜外加全麻），可以减，可以减少麻醉的用药量，麻醉效果少麻醉的用药量，麻醉效果理想理想，且且 有利于麻醉后苏醒及有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生减少并发症的发生 现在学习的是第30页，共41页二二）肌松药的选择）肌松药的选择M维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药M阿曲库铵、罗库溴铵均阿曲库铵、罗库溴铵均可可用于此类病人用于此类病人M琥珀胆碱琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩增增高腹内压高腹内压，机械性挤压肿瘤，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放诱发儿茶酚胺释放而不适用，若应而不适用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放胺释放 现在学习的是第31页，共41页三三）麻醉性镇痛药的选择）麻醉性镇痛药的选择M芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜M避免应用避免应用对交感神经有兴奋作用的药物对交感神经有兴奋作用的药物如如氯胺酮氯胺酮 现在学习的是第32页，共41页四四）吸入麻醉药的选择）吸入麻醉药的选择M异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用茶酚胺敏感性，均可使用M地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术细胞瘤切除术 现在学习的是第33页，共41页五五）高血压危象的处理）高血压危象的处理M阵发性或持续性血压增高超过阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续以上，持续lmin即可称为即可称为高血压危象高血压危象M常见于麻醉诱导（常见于麻醉诱导（穿刺穿刺、插管、插管、体位改变）、术中探查分离与、体位改变）、术中探查分离与压迫肿瘤时、压迫肿瘤时、合并有严重缺氧或有合并有严重缺氧或有COCO2 2蓄积时蓄积时M并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡M麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳 后再通知外科医生开始手术后再通知外科医生开始手术现在学习的是第34页，共41页酚妥拉明酚妥拉明1-5mg1-5mg静脉注射或配成静脉注射或配成0.01%0.01%的溶液静脉点滴的溶液静脉点滴硝普钠硝普钠50mg50mg溶于溶于5%5%的葡萄糖液的葡萄糖液500ml(100ug/ml)500ml(100ug/ml)中静脉点中静脉点滴滴 或用微量泵输入，先从或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止据血压高低再随时调整，获得满意效果为止其它药物如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔等也可应用其它药物如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔等也可应用 伴有伴有心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压，再依情心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压，再依情况考虑使用况考虑使用受体阻滞药降低心率，受体阻滞药降低心率，受体阻滞药艾受体阻滞药艾司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。其它药物如心得安、利多卡因等抗心律失常药也可使用其它药物如心得安、利多卡因等抗心律失常药也可使用 现在学习的是第35页，共41页六六）低血压的处理）低血压的处理M原因：儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅速降低，原因：儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅速降低，使外周血管扩张、使外周血管扩张、或或 受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等等M应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用 或或 受体阻滞剂，受体阻滞剂，“逾量逾量”补液，一般多于丢失量的补液，一般多于丢失量的500-500-1000ml1000mlM结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭；液体治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭；液体过量可用速尿过量可用速尿20-100mg20-100mg 现在学习的是第36页，共41页 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾尤其是双侧肾上腺切除上腺切除)，使血压恢复正常水平，使血压恢复正常水平 顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2mg 0.1-0.2mg 推推注或将注或将1mg1mg去甲肾上腺素溶于去甲肾上腺素溶于5%5%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液250ml250ml中，中，静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续到术后静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续到术后 现在学习的是第37页，共41页七七）呼吸管理）呼吸管理M围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加胺分泌增加M手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理术后注意观察，及时处理 现在学习的是第38页，共41页八）八）麻醉恢复期的管理要点麻醉恢复期的管理要点M继续严密观察血流动力学变化，及时处继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳理，维持循环平稳M防治防治高血压、低血压和低血糖高血压、低血压和低血糖M对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应低血压，应补充补充足量的足量的肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素和葡萄糖和葡萄糖 现在学习的是第39页，共41页术后术后（1 1）高血压）高血压M大约有大约有50的病人术后仍有高血压，可持续的病人术后仍有高血压，可持续72h以以上上M原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等二氧化碳蓄积等M处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 现在学习的是第40页，共41页术后术后（2 2）低血压）低血压M是病人术后早期死亡的主要原因是病人术后早期死亡的主要原因M主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低敏感性减低M处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定动力学相对稳定 现在学习的是第41页，共41页