卒中后抑郁PSD.ppt

卒中后抑郁PSD现在学习的是第1页，共29页抑郁抑郁-综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院原因：原因：神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升深层次原因：深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；的矛盾的产生；现在学习的是第2页，共29页2.2.社会学家认为：人均收入在社会学家认为：人均收入在1000-30001000-3000美元之间，各类社美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；3.3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；的应激造成情感性障碍的躯体化；4.4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。自卑感。现在学习的是第3页，共29页5.5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6.6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。疗。7.7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。现在学习的是第4页，共29页8.8.美国心理学家史培勒说：美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负，抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有许多人追求尽善尽美，有条有理。理。9.9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。现在学习的是第5页，共29页10.10.有个健康公式有个健康公式:焦虑与否焦虑与否,与欲望、愿望和追求成正比与欲望、愿望和追求成正比,与自信心成反比与自信心成反比欲望欲望 愿望愿望 追求追求焦虑焦虑=-自信心自信心焦虑的基本心情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张不安和紧张.现在学习的是第6页，共29页许多躯体疾病患者存在焦虑抑郁共病CAD中的焦虑症状躯体化症状癌症糖尿病HIV内分泌疾病慢性疼痛纤维肌痛肠易激综合症心脏病卒中现在学习的是第7页，共29页嗳气腹痛、腹胀、反酸、恶心、纳差；腹泻或便秘、排便不尽感、粘液便、肛门口不适B超：肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎胃镜：慢性浅表性胃炎或HP（+）肠镜：慢性结肠炎全消化道造影（-）胆汁返流心慌、心跳、胸闷、心前区闷痛、头晕、频死感、多汗ECG：缺血型改变；早搏；T波低平倒置隐匿性冠心病心肌缺血头晕、头痛、失眠、肢体麻木等脑电图 脑血流图 TCD 头颅CT脑血管痉挛缺血脑萎缩 腔隙性脑梗腹痛、下腹痛、月经不调妇科相关检查慢性盆腔炎颈项痛、腰背痛脊柱X光 CT颈椎病、腰椎骨质增生椎间盘突出、膨出全身不定位不定时关节疼痛相关检查ASO、ESR等风湿性关节炎类风湿性关节炎咽部异物感 咽部不适相关检查喉镜等慢性咽炎小便不适、尿痛、尿频尿常规 B超 前列腺检查慢性前列腺炎前列腺肥大等腹痛、腹胀、腰背疼相关检查8现在学习的是第8页，共29页调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁的发生率躯体疾病伴发抑郁的发生率42%42%25%25%17%17%12%12%27%27%帕金森病帕金森病癌症癌症糖尿病糖尿病急性心梗急性心梗卒中卒中冠心病冠心病艾滋病艾滋病阿尔茨海默病阿尔茨海默病11%11%23%23%51%51%现在学习的是第9页，共29页 卒中后抑郁漏诊卒中后抑郁漏诊率尤其高率尤其高现在学习的是第10页，共29页定义 卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中常见的并发症之一，是与脑卒中事件相关的、一种以情绪低落、自罪自责、睡眠紊乱等为主要表现的情感障碍性疾病。严重病人可能会产生轻生的念头，如不及时防范，部分病人可能导致自杀的后果。现在学习的是第11页，共29页诊断就是这么简单诊断就是这么简单!如果您的患者持续如果您的患者持续2周以上时间有以下症状，周以上时间有以下症状，则要警惕他则要警惕他/她是否处于抑郁焦虑状态她是否处于抑郁焦虑状态p您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？p您是否特别容易感到疲劳，休息也不能缓解？您是否特别容易感到疲劳，休息也不能缓解？p您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了？您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了？p您是否几乎每天都感到情绪沮丧，郁闷，认为前您是否几乎每天都感到情绪沮丧，郁闷，认为前途暗淡悲观？途暗淡悲观？现在学习的是第12页，共29页PSDPSD的鉴别诊断步骤的鉴别诊断步骤 1.首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。2.考虑抑郁症和焦虑症（惊恐障碍）的躯体化。考虑抑郁症和焦虑症（惊恐障碍）的躯体化。3.躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。现在学习的是第13页，共29页卒中后抑郁的主要表现及危害现在学习的是第14页，共29页卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高治疗9周，除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果现在学习的是第15页，共29页卒中后10年的死亡率和抑郁的关系卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的3.4倍Morris et al,Am J Psychiatry 1993;150:124-129现在学习的是第16页，共29页卒中后抑郁死亡率高，严重影响日常活动现在学习的是第17页，共29页 卒中后抑郁的治疗目的卒中后抑郁的治疗目的改善抑郁症状降低死亡率降低卒中的风险促进神经功能康复增加治疗依从性减少并发症降低中风后医学照料的花费减少医疗纠纷现在学习的是第18页，共29页现在学习的是第19页，共29页卒中后：非躯体 VS 躯体抑抑郁郁肢体残疾肢体残疾现在学习的是第20页，共29页卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后1个月内）和晚期（卒中后1个月后）抗抑郁治疗对比研究(N=92)现在学习的是第21页，共29页关注患者的心理变化，及时了解患者的心理状态。调动家庭与社会支持患者之间的交流也是一种积极的心理治疗现在学习的是第22页，共29页现在学习的是第23页，共29页PSD药物治疗药物治疗目前系统回顾关于PSD抗抑郁治疗的证据还是非常有限的(Turner-Stokes&Hassan,2002).已经建议在第一个月内治疗PSD更有益(Narushima&Robinson,2003)抗抑郁药物治疗不仅仅是改善患者的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能康复现在学习的是第24页，共29页 抗抑郁药1950s苯乙肼 异波卡肼 超苯环丙胺(单胺氧化酶抑制剂）1990s文拉法辛奈法唑酮米氮平度洛西汀（NE、5-HT再摄取抑制剂）1980s氟西汀 黛力新舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰（5-HT再摄取抑制剂）1970s1960s丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 多虑平（三环类抗抑郁药）马普替林阿莫沙平（NE再摄取抑制剂）现在学习的是第25页，共29页黛力新对神经递质的作用黛力新 氟哌噻吨（0.5毫克）DA 美利曲新（10毫克）5HT NE 起效抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。现在学习的是第26页，共29页应用黛力新病例介绍 张某，男性，50岁，农村干部，2012年3月因“脑出血”于我院治疗15天，效果良好，生活基本不受影响，出院后患者情绪低落，疲乏无力，不思饮食，体重下降，睡眠少而多梦，兴趣减退，症状逐渐减重加重，出现全身无力，最后由于三天不进饮食（拒食？神经性厌食？），不与任何人交谈而于2012年8月就诊于我院，印象：卒中后抑郁（重度）现在学习的是第27页，共29页（续）治疗经过：告知病情，建议转专科医院治疗，患者家属拒绝转院并签字表示理解。入院后给予补液、支持治疗，口服黛力新早1片，中1片，劳拉西泮1.0毫克，睡前服。5天后后患者情绪好转，食欲改善，与他人交流正常，行胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎，化验肝肾功能正常，腹部B超未见异常。7天后患者要求出院，一月后患者情绪良好，睡眠良好，无任何不适，劳拉西泮改为0.5毫克，睡前服，此后情况一直良好，两个月后按医嘱减为每天1片，停服劳拉西泮，四个月后改为隔天服1片，六个月后停药。随访至今患者间断出现情绪低落，通过自行调节可恢复正常。现在学习的是第28页，共29页黛力新应用体会：黛力新对卒中后抑郁有良好治疗效果，能较好改善抑郁症状。黛力新起效迅速，一周左右即有好转。黛力新治疗有效后应巩固治疗23个月，其后减量维持23个月，再逐步减少用量直到停药（23）。如不注意巩固，抑郁症可能复燃，再用黛力新疗效可能欠佳。无论症状缓解与否，均应做与症状相关的体格检查及辅助检查，以防误诊与漏诊。重度抑郁症患者一定要告知患者家属去专科医院就诊，若拒绝转院者应作好严密陪侍，以防不良事件发生。黛力新对某些重症卒中后抑郁患者亦有效。抑郁常合并睡眠障碍，联合使用有镇静作用的抗抑郁药效果较好。现在学习的是第29页，共29页