抗菌药物合理应用评价.ppt

关于抗菌药物合理应用评价关于抗菌药物合理应用评价现在学习的是第1页，共79页合理用药评价的目的合理用药评价的目的zz测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济zz纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象现在学习的是第2页，共79页监控的主要目标监控的主要目标zz降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提升合理使用抗菌药物水平zz严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用zz认真执行抗菌药物分级使用管理规定现在学习的是第3页，共79页主要依据主要依据“抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则导原则”zz抗菌药物治疗性应用的基本原则zz抗菌药物预防性应用的基本原则zz抗菌药物在特殊病理。生理状况患者中应用的基本原则zz各类抗菌药物的适应证和注意事项zz各类细菌药物临床应用的管理现在学习的是第4页，共79页卫生部办公厅卫生部办公厅“卫办医发（卫办医发（2009）38号号”文件文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关为题的（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关为题的通知）通知）zz以严格控制I I类切口手术预防用药为重点，进一步类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理zz严格控制喹诺酮类药物临床应用严格控制喹诺酮类药物临床应用zz严格执行抗菌药物管理制度严格执行抗菌药物管理制度zz加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作，建立抗加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物应用预警机制菌药物应用预警机制现在学习的是第5页，共79页主要评价内容基于两个方面：（1）适应症有无值征应用抗菌药物 （2）药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理现在学习的是第6页，共79页合理用药评价步骤与要求 分步评价 第一步：该病历有否用药的适应症 第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项 第三步：对有适应症的病历逐项评价其合理性 无适应症者不评价现在学习的是第7页，共79页有适应症病历具体评价的内容与要求有适应症病历具体评价的内容与要求zz有适应症（指征：细菌感染诊断有适应症（指征：细菌感染诊断/预防指征）zz药物选择（药物选择（“原则原则”标准）标准）zz每次用量（大小、特殊人群）zz每次用药次数（每次用药次数（PK/PD PK/PD 说明书）说明书）zz用药途径用药途径zz溶媒溶媒zz用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）zz联合用药（指征）zz围手术期用药（术前、术中、术后）zz更换药品（依据）现在学习的是第8页，共79页适应症适应症抗菌药物的预防性应用的指征-适应症现在学习的是第9页，共79页适应症适应症治疗用药指征：治疗用药指征：指导原则指导原则#治疗用药有指征：治疗用药有指征：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据：患者的症状、体征诊断依据：患者的症状、体征 实验室检查结果（血、尿常规等）实验室检查结果（血、尿常规等）#治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物毒性感染者，均无指征应用抗菌药物现在学习的是第10页，共79页适应症适应症抗菌药物的预防性应用的指征-适应症现在学习的是第11页，共79页预防用药指征：预防用药指征：指导原则指导原则#内儿科有预防用药指征：1.1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）2.2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）3.3.患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者 4.4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌病房链球菌)现在学习的是第12页，共79页#内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染 2.昏迷。休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾皮质激素等患者现在学习的是第13页，共79页适应症适应症外科手术切口分类与预防用药指征适应症现在学习的是第14页，共79页外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征（1）I I类切口（清洁手术）：类切口（清洁手术）：手术野为人体无菌部位，未进入炎症区：未进入呼吸道，消化道和名尿生手术野为人体无菌部位，未进入炎症区：未进入呼吸道，消化道和名尿生殖道，以及闭合性创伤手术殖道，以及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要预防用药并非所有清洁手术都需要预防用药*大多数无需预防使用抗菌药（依靠无菌技术及细致的手术操作）大多数无需预防使用抗菌药（依靠无菌技术及细致的手术操作）（1 1）手术范围、出血多、时间长）手术范围、出血多、时间长 （2 2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器 （3 3）有异物植入）有异物植入 （4 4）其它感染高危因素：高龄（年龄）其它感染高危因素：高龄（年龄 7070）多年糖尿病控制不佳多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤防化疗中恶性肿瘤防化疗中 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者现在学习的是第15页，共79页外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征（2）II II类切口（清洁类切口（清洁-污染手术）：污染手术）：手术进入呼吸道，消化道和泌尿生殖道但无明显污染，例手术进入呼吸道，消化道和泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、尝味道、阴道、口咽部、如无感染且顺利完成的胆道、尝味道、阴道、口咽部、开放性骨折或床上手术开放性骨折或床上手术 大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药IIIIII类切口（污染手术）：类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但化脓区域：胃新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但化脓区域：胃肠道内容有明显溢出：书中无菌及时有明显缺陷：肠道内容有明显溢出：书中无菌及时有明显缺陷：污染较轻的污染较轻的IIIIII类手术需预防使用抗菌药类手术需预防使用抗菌药 污染严重的污染严重的IIIIII类手术需治疗使用抗菌药类手术需治疗使用抗菌药现在学习的是第16页，共79页外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征（3）IVIV类切口（污秽类切口（污秽-感染手术）有失活组织的陈旧性创伤手术；以确定的灵床感染或穿有失活组织的陈旧性创伤手术；以确定的灵床感染或穿孔孔已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）现在学习的是第17页，共79页小结小结-手术预防使用抗菌药的适应症手术预防使用抗菌药的适应症主要有以下三种情况：I类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群预防使用抗菌药II类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗菌药*部分严重污染的III类手术及IV类手术（污秽感染切口）应在收市前即开始治疗性应用抗菌药物现在学习的是第18页，共79页表表3-3（1）评价内容）评价内容项目评价合理不合理适应症有了治疗细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床诊断有预防用药指征无预防用药指征现在学习的是第19页，共79页表表3-3（2）评价内容）评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理适应症适应症有细菌感染的临床诊断有细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床无治疗细菌感染的临床诊断诊断I I类手术：范围大、时间长类手术：范围大、时间长无预防用药指征无预防用药指征I I类手术涉及重要脏器类手术涉及重要脏器I I类手术：有异物植入类手术：有异物植入I I类手术：有高龄等高危因素类手术：有高龄等高危因素II II类手术：有指征类手术：有指征IIIIII类手术：有指征类手术：有指征现在学习的是第20页，共79页药物选择药物选择表表3-33-3：用药选择符号：用药选择符号原则原则及相关管理规定及相关管理规定合理、合理、指导原则指导原则用药选择原则用药选择原则品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应 根据病原种类及细菌敏感试验根据病原种类及细菌敏感试验 药物药物PK/PDPK/PD特征特征 经验治疗：为重患者经验治疗：为重患者 为获知病原菌及药敏前为获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌。推断最可能的病原菌。结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案药方案现在学习的是第21页，共79页药物选择药物选择指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定*预防术后切口感染预防术后切口感染主要针对金葡萄选用药物*预防手术部位感染或全省感染预防手术部位感染或全省感染依据手术野污染或依据手术野污染或可能污染菌种选药可能污染菌种选药总：总：选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种便及价格相对较低的品种现在学习的是第22页，共79页药物选择药物选择（38号）文件：一、以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中国手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防性应用的管理 有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表现在学习的是第23页，共79页 常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件）手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑外科（含甲状腺）手术颅脑外科（含甲状腺）手术 第一、二代头孢第一、二代头孢经口眼部粘膜切口的大手术经口眼部粘膜切口的大手术 第一代头孢第一代头孢乳腺手术乳腺手术 第一代头孢，可加甲硝唑第一代头孢，可加甲硝唑周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢第一、二代头孢腹外疝手术（加补片）腹外疝手术（加补片）第一代头孢第一代头孢 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢第一、二代头孢 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢第二代头孢/或头孢噻肟：可加甲硝唑或头孢噻肟：可加甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢第二代头孢/或头孢曲松或噻肟：可加甲硝唑或头孢曲松或噻肟：可加甲硝唑现在学习的是第24页，共79页 常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件）手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢第一、二代头孢泌尿外科手术泌尿外科手术 第一、二代头孢，环丙沙星第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢第一代头孢用植入骨科手术（内固定、关节置换脊椎融合）用植入骨科手术（内固定、关节置换脊椎融合）第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术妇科手术 第一、二代头孢第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟：涉及阴道可加甲硝唑或头孢曲松或噻肟：涉及阴道可加甲硝唑剖宫产剖宫产 第一代头孢（结扎脐带后给药）第一代头孢（结扎脐带后给药）现在学习的是第25页，共79页药物选择药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用（现状：应用普通（现状：应用普通 使用量大使用量大 细菌耐药率高）细菌耐药率高）进一步加强临床应用管理进一步加强临床应用管理 严格掌控临床应用指征严格掌控临床应用指征 控制临床用品种数量控制临床用品种数量经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获 得性泌尿系统感染得性泌尿系统感染条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染性疾病选用该类药物：上述感染性疾病外科：严格控制作为围手术预防用药外科：严格控制作为围手术预防用药现在学习的是第26页，共79页药物选择药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照按照指导原则指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限理制度，明确各级医师处方权限 1.1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相较低的抗菌药物。药性影响较小，价格相较低的抗菌药物。2.2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。在局限性，不宜作为非限制药物使用。3.3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生而导致严重后果的抗菌药物护以免细菌过快产生而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌新上市的抗菌药物：其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不药物：其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优与现用药物者；药品价格昂贵。优与现用药物者；药品价格昂贵。现在学习的是第27页，共79页小结小结手术预防用药物选择手术预防用药物选择zz选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑病人有无易感因素综合考虑.原则尚应选择广谱、有效原则尚应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSISSI大多数病原的抗菌药大多数病原的抗菌药物，且安全、廉价。物，且安全、廉价。zz头孢类抗菌药物为首选头孢类抗菌药物为首选zz头孢二代对头孢二代对G+G+球菌和球菌和G-G-杆菌都具有强效杀菌活性，使用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，使用清洁污染手术预防污染手术预防zz氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药zz一般不用喹诺酮类药物，仅可用与泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用与泌尿系手术zz大环内酯类属仰菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属仰菌剂，一般不作为手术预防用药zz糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进行发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素zz碳青烯类不适用与手术预防用药碳青烯类不适用与手术预防用药现在学习的是第28页，共79页表表3-3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理药物选择药物选择用药选择符合用药选择符合原则原则及相关及相关管理规定管理规定用药超出用药超出原则原则及及相关管理规定相关管理规定超抗菌谱选药超抗菌谱选药药物选择起点高药物选择起点高未注意特殊人群用药未注意特殊人群用药无指征用药无指征用药禁忌症禁忌症现在学习的是第29页，共79页给药剂量给药剂量 参照说明书（药物PK特征 药物PD特征）zz治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围zz治疗严重感染：宜用较大剂量（治疗量范围高限）zz治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血浓度。可用较小剂量（治疗量范围低限）zz预防手术部位感染：一般治疗量即可现在学习的是第30页，共79页 每日给药频次 参照说明书zz药物PK特征zz药物PD特征以保证药物在体内能最大的发挥作用 时间依赖型时间依赖型-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类及其它内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类）内酰胺类）、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。浓度依赖型浓度依赖型-费喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药（重症感费喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药（重症感染者例外）染者例外）现在学习的是第31页，共79页给药途径给药途径 参照说明书（病情缓急、用药目的、药物性质廉价）zz轻症感染者：口服给药zz重症患者、全身感染者：静脉给药，好转后可改口服 一般经脉滴注速度应在30分钟左右（某些药物如万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免：现在学习的是第32页，共79页 局部用药应尽量避免：局部用药应尽量避免：zz全身感染仅限于少数情况全身感染仅限于少数情况.如：如：CNSCNS鞘内注射；包裹性厚壁脓肿弄鞘内注射；包裹性厚壁脓肿弄腔内注入以及眼科感染腔内注入以及眼科感染zz某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用zz局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡zz局部用抗生素应注意问题局部用抗生素应注意问题zz宜选刺激性小。不易吸收、不易致耐药及不易过敏的杀菌剂宜选刺激性小。不易吸收、不易致耐药及不易过敏的杀菌剂zz不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）zz青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用zz氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部性滴耳氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部性滴耳zz氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死现在学习的是第33页，共79页溶媒溶媒zz溶液溶液:胺药物特性选择胺药物特性选择NSNS、GSGS、GNSGNS等等zz溶媒用量及用药方式：溶媒用量及用药方式：抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血液浓度抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血液浓度峰值虽可能高于细菌的峰值虽可能高于细菌的MICMIC，但持续时间短，难于完全杀灭细，但持续时间短，难于完全杀灭细菌菌抗生素家在抗生素家在100ml100ml溶液内静滴（溶液内静滴（5 5小时才能滴完），其血液浓小时才能滴完），其血液浓度低，所用抗生素的量与度低，所用抗生素的量与与与相同，由于药物进入体内的速相同，由于药物进入体内的速度慢，其血液浓度峰值常低于细菌的度慢，其血液浓度峰值常低于细菌的MICMIC-内酰胺类的合理用法：将内酰胺类的合理用法：将1-2g1-2g药物加在药物加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-30-6060分钟，由于其半衰竭期短（分钟，由于其半衰竭期短（1-21-2小时），应一日多次给药小时），应一日多次给药.一日一日一次给药不能充分发挥其药效，反会导致细菌耐药一次给药不能充分发挥其药效，反会导致细菌耐药现在学习的是第34页，共79页用药疗程用药疗程zz用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72967296小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参照各种疾病治疗指南）zz注意一些疾病的预防用药时间不宜过长（流脑流注意一些疾病的预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防行期、风湿热等的预防)zz手术病历按照手术病历按照3-23-2围手术期用药时间（术前、术中、围手术期用药时间（术前、术中、术后）要求评价术后）要求评价现在学习的是第35页，共79页围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点zz减少药物不良反应zz自己不易产生耐药菌株zz不易引起菌群失调zz减轻病人负担zz减少资源浪费zz减轻护理工作量现在学习的是第36页，共79页联合用药联合用药zz抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征（指导原则）抗菌药物联合用药指征（指导原则）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌不能控制的需氧及氧菌混合感染，单一抗菌不能控制的需氧及氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制败血症、感染性心内膜炎等重症感染单一抗菌药物不能有效控制败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类内酰胺类与氨基糖苷类联合联合注意联合用药时应将毒性较大的药物减小剂量注意联合用药时应将毒性较大的药物减小剂量通常采用通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上联合仅用于结核等个别情况种以上联合仅用于结核等个别情况现在学习的是第37页，共79页更换药品更换药品zz更换药品应根据临床诊断、实验室检验结果有无好转或恶化zz频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，时细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程现在学习的是第38页，共79页表表3-3评价内容评价内容评价项目合理不合理单次剂量单次剂量正确单次剂量过高单次剂量过低每日给药频次符合药品说明不符合药品说明溶媒选择正确溶媒选择错误用量错误给药途径正确不当用药疗程疗程恰当疗程过长疗程过短现在学习的是第39页，共79页表表3-3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理联合用药联合用药有多病菌混合感染指有多病菌混合感染指征征无指征无指征有协同增加疗效有协同增加疗效无协同无协同降低各自毒性降低各自毒性毒性增加毒性增加品种多与品种多与3 3种种更换药物更换药物有更换药物指征有更换药物指征无更换药物临床指征无更换药物临床指征频繁换药频繁换药术前术后跟换药物无术前术后跟换药物无依据依据现在学习的是第40页，共79页围手术期用药时机评价围手术期用药时机评价术前术前 应在手术前应在手术前0.520.52小时内（或麻醉开始时）给药，以保小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前（切口暴露时），血清和组织中已达证在发生污染前（切口暴露时），血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度（MIC90MIC90）细菌进（侵）入时就是足够的药物浓度杀灭它不给细菌定植的机会过早给药（在切皮前过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢给药）属无的放矢应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药现在学习的是第41页，共79页围手术期用药时机评价围手术期用药时机评价术前术前 眼科手术术前1天使用抗菌药物滴眼剂 结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道（需用者）；术前1天分次口服肠道抗菌 物（如新霉素、红霉素），共用3-4次即可，不宜连用3天 剖宫产应夹住脐带后给药（避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间）或在手术前0.52小时内给药现在学习的是第42页，共79页围手术期间用药时机评价围手术期间用药时机评价术中术中zz药确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度zz抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后术结束后4 4小时小时zz术中追加：常用的术中追加：常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为内酰胺类抗生素半衰期多为1212小时，若手术超过小时，若手术超过3小时或失血超过150ml150ml，应再给，应再给第第2 2个剂量（术中追加）。个剂量（术中追加）。使用半衰期长的药物（如头孢曲松）则无须补充给使用半衰期长的药物（如头孢曲松）则无须补充给药（术中无须追加）药（术中无须追加）现在学习的是第43页，共79页围手术期用药时机评价围手术期用药时机评价术后术后zz抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过2424小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时。小时。zz择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用视情况术后再使用1212次，不超过次，不超过2424小时小时zz术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果高预防效果zz术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的因此是不合理的zz器官移植术后用药可适当延长器官移植术后用药可适当延长zz严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价预防用药评价现在学习的是第44页，共79页围手术期用药时机评价（表围手术期用药时机评价（表3-2）术前、术中、术后三项各自分别评价术前、术中、术后三项各自分别评价评价项目评价项目合理合理不合理不合理术前用药时间术前用药时间在切皮前在切皮前0.52hr0.52hr内给药内给药在切皮前在切皮前2HR2HR给药给药术前未给，切皮后或术后给药术前未给，切皮后或术后给药切皮前切皮前0.5hr0.5hr给药给药剖宫产在夹住脐带后给药或在剖宫产在夹住脐带后给药或在切皮前切皮前0.52hr0.52hr内给药内给药剖宫产未在夹住脐带后给药或剖宫产未在夹住脐带后给药或未在切皮前未在切皮前0.52hr0.52hr内给药内给药结肠直肠手术术前结肠直肠手术术前24hr24hr内分次内分次口服肠道抗菌药物（需要者）口服肠道抗菌药物（需要者）结肠直肠手术术前结肠直肠手术术前24hr24hr给药给药亚不可手术术前亚不可手术术前24hr24hr内用抗菌内用抗菌药物滴眼剂药物滴眼剂眼科手术术前眼科手术术前24hr24hr给药给药现在学习的是第45页，共79页围手术期用药时机评价（表围手术期用药时机评价（表3-2）评价项目评价项目合理合理不合理不合理术中用药术中用药无须最佳无须最佳违规追加违规追加手术时间手术时间3hr3hr已追加已追加手术时间手术时间3hr3hr未追加未追加失血失血1500ml1500ml已追加已追加失血失血1500ml1500ml未追加未追加术后用药术后用药用药时间符合用药时间符合原则原则或临或临床情况床情况用药时间长，不符合用药时间长，不符合原则原则或临床情况或临床情况现在学习的是第46页，共79页抗菌用药临床应用监测网合理用抗菌用药临床应用监测网合理用药评价中的一些问题药评价中的一些问题现在学习的是第47页，共79页 1.评价标准偏离原则或“规定”，而以本单位或本地地区的习惯为准对有无用药指征（适应症）的判断有误对用药方案的评价较为宽松以医师习惯为准现在学习的是第48页，共79页2.治疗与预防用药方案违背原则规定zz药物选择向医生的用药习惯倾斜zz用法用量不按说明书指导使用zz违背药物的PK/PD原则zz迁就护士工作习惯安排zz药师未严格按“处方管理办法”审方zz药物特征了解不足，掌握不牢现在学习的是第49页，共79页3.基本概念混乱不清基本概念混乱不清 感染：指有无细菌感染的病变 感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称，如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断）现在学习的是第50页，共79页 治疗用药：本调查是指为了治疗细菌感染 而使用抗菌药物（感染已发生）预防用药：本调查是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）现在学习的是第51页，共79页 非手术组：非手术组：适应症适应症分不清是否细菌感染（治疗用药）分不清是否细菌感染（治疗用药）如：上呼吸道感染（概念笼统、问题较多）：如：上呼吸道感染（概念笼统、问题较多）：*普通感冒、鼻窦炎（病毒，非特异性上呼吸道感染）普通感冒、鼻窦炎（病毒，非特异性上呼吸道感染）对症治疗对症治疗解热、镇咳、祛痰等解热、镇咳、祛痰等 对于诊断非细菌感染病变对于诊断非细菌感染病变 无指征应用抗菌药物无指征应用抗菌药物 更不宜预防应用抗菌用药现在学习的是第52页，共79页上呼吸道感染 *咽炎/扁桃体炎（病毒/细菌难区分）：下列情况建议用抗生素：扁桃体炎T38以上、颈淋巴结大伴痛、扁桃体有渗出物、WBC及N升高的特征 疑风湿热咽痛者 猩红热患者 扁桃体及周围化脓现在学习的是第53页，共79页非手术组病人无适应症用药非手术组病人无适应症用药 预防用药问题多预防用药问题多 如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤组织损伤、穿刺等有创意（骨穿、造影等）、非自己感染的炎症性病变（普通感冒。寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等以及其它与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）现在学习的是第54页，共79页非细菌感染的炎症性病变举例（抗生素帮不上忙非细菌感染的炎症性病变举例（抗生素帮不上忙的一些的一些“炎症炎症”病变）病变）zz肝炎；病毒感染肝炎；病毒感染zz类风湿性关节炎类风湿性关节炎:自体免疫性疾病自体免疫性疾病zz过敏性腮腺炎：病毒感染过敏性腮腺炎：病毒感染zz脊髓灰质炎脊髓灰质炎(小儿麻痹小儿麻痹)：病毒感染：病毒感染zz流行性乙型脑炎：病毒感染流行性乙型脑炎：病毒感染zz心肌炎：感染病毒心肌炎：感染病毒zz前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染zz浅表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：多种原浅表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：多种原因因zz腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，累积迁延而腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，累积迁延而成的慢性损伤（类似疾病：滑膜炎肱骨外伤髁炎、肩周成的慢性损伤（类似疾病：滑膜炎肱骨外伤髁炎、肩周炎等）炎等）现在学习的是第55页，共79页手术组：手术组：I类切口类切口/清洁手术（问清洁手术（问题多）题多）指导原则 多数I类切口/清洁手术通常不需要预防用药（无适应症）需用药预防仅4种情况现在学习的是第56页，共79页围手术期预防用药时机理解有误围手术期预防用药时机理解有误 表表3-23-2术前用药时机术前用药时机3 3中情况（切皮前中情况（切皮前0.52h0.52h内、内、2h2h、手术、手术开始后用药或术前未用术后用或切皮前不足开始后用药或术前未用术后用或切皮前不足0.5h0.5h内用药）内用药）是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之起止时间选择其中一种，并评价之 如手术如手术10:0010:00开始，开始，12:0012:00结束结束zz术前用药术前用药9:009:00开始，选切皮前开始，选切皮前0.52h0.52h内（术前用药合理）内（术前用药合理）zz术前用药术前用药9:459:45开始，在切皮前不足开始，在切皮前不足0.5h0.5h内用药，选切皮前内用药，选切皮前0.5h0.5h用药（术前用药不合理）用药（术前用药不合理）zz用药时间在手术开始后，如用药时间在手术开始后，如1010：0000、1111：0000或手术结婚后或手术结婚后如如1212：3030，均划归手术开始后用药或术前未使用术后用（术，均划归手术开始后用药或术前未使用术后用（术前用药不合理前用药不合理)zz术前用药术前用药2h2h，甚至提前几天用药，选术前用药，甚至提前几天用药，选术前用药2h2h（术前（术前用药不合理）用药不合理）现在学习的是第57页，共79页 术中追加与未追加术中追加与未追加zz是针对术前所用抗菌用药的半衰期及手术持续时间长短，看是否需要在手术进行是针对术前所用抗菌用药的半衰期及手术持续时间长短，看是否需要在手术进行中再次使用中再次使用1 1次或次或2 2次，甚至次，甚至3 3次用药次用药zz术前未用药，在手术开始后第一次用药属于术前首次用药不合理，而非手术中追加用术前未用药，在手术开始后第一次用药属于术前首次用药不合理，而非手术中追加用药药如一例胰周围如一例胰周围125125粒子植入加胃空肠吻合术粒子植入加胃空肠吻合术手术时间：手术时间：2011.5.27 16:35182011.5.27 16:3518：3535用药情况：用药情况：头孢西丁头孢西丁6.0+NS250 ml qd 6.0+NS250 ml qd 静滴静滴 5.27 17:005.27 17:00（手术开始首次用药）（手术开始首次用药）头孢呋辛头孢呋辛6.0+NS 250 ml qd 6.0+NS 250 ml qd 静滴静滴 5.27 19:006.2 9:00(5.27 19:006.2 9:00(术后用术后用)头孢呋辛头孢呋辛5.0+NS 250 ml dp 5.0+NS 250 ml dp 静滴静滴 5.27 195.27 19：306.13 10306.13 10：3030（术后用）（术后用）加替沙星加替沙星0.2+NS 200 ml dp 0.2+NS 200 ml dp 静滴静滴 5.27 195.27 19：306.13 10306.13 10：3030（术后用（术后用现在学习的是第58页，共79页围手术期预防用药（术中）评价围手术期预防用药（术中）评价 （合理合理不合理）不合理）药品半衰期药品半衰期手术时间手术时间若术中未追加若术中未追加若术中追加若术中追加长长短短3h3h3h3h （无须（无须追加）追加）违规追违规追加加 （无须（无须追加）追加）违规追违规追加加 （无须（无须追加）追加）违规追违规追加加现在学习的是第59页，共79页 术后停药时间术后停药时间将手术结束时间及术后停药使劲进行比对，确定术后用将手术结束时间及术后停药使劲进行比对，确定术后用药时间长短药时间长短 。按照短程预防用药原则评价其合理性按照短程预防用药原则评价其合理性zz清洁手术：手术时间短（清洁手术：手术时间短（3 3小时内）的术前一次即可小时内）的术前一次即可;术术后任需用药者，不应超过后任需用药者，不应超过2424小时小时zz清洁-污染手术：术后预防用药不应超过污染手术：术后预防用药不应超过24482448小时小时zz轻度污染手术：术后预防用药不超过轻度污染手术：术后预防用药不超过24722472小时小时现在学习的是第60页，共79页举例病历举例病历1 1 男55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）3月13日入院T36（用药期间T均正常）WBC 3.8109/L 住院时间：3月13日日3月17日 用药情况：用药情况：（预防（预防 2 2种2天）天）3月14日10：003月月16日10:0010:00 青霉素640640万单位+盐水100ml qd 100ml qd 静滴现在学习的是第61页，共79页评价 患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院时间无人和临床感染指征，术无适应症用药。住院时间无人和临床感染指征，术无适应症用药。评价结果：无适应症评价结果：无适应症 不合理：选无内儿预防指征 （其它不合理：药物选择超出规定、起点高，每日用药（其它不合理：药物选择超出规定、起点高，每日用药次数不正确，联合用药无指征）次数不正确，联合用药无指征）现在学习的是第62页，共79页举例病历举例病历2 2女 65 岁 尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）住院时间：6月2日6月10日 6月2日入院T36.5（用药期间T均正常）WBC 4.38109/L 用药情况（治疗 2种6天）6月3日12：206月9日10:00 头孢哌酮/舒巴坦9.0=盐水100ml qd 静滴 环丙沙星注射液 0.2 qd 静滴 现在学习的是第63页，共79页评价 患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期