尿路感染的诊断与治疗 (2).ppt

尿路感染的诊断与治疗尿路感染的诊断与治疗现在学习的是第1页，共63页病案病案n n体格检查（PEPE）：血压）：血压120/78mmHg,120/78mmHg,体温体温36.836.8；神志清楚，精神差，双眼睑不肿；心肺正常；腹；神志清楚，精神差，双眼睑不肿；心肺正常；腹软，耻骨联合上方压痛（软，耻骨联合上方压痛（+），上中输尿管点压痛），上中输尿管点压痛（-），肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（），肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（-）；）；双肾区无叩击痛；四指关节无红肿、疼痛，双下肢双肾区无叩击痛；四指关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿。无水肿。n n实验室及其它检查：尿常规：实验室及其它检查：尿常规：ProPro微量，微量，BLD+,BLD+,尿沉渣镜检：尿沉渣镜检：RBC+/Hp,WBC+/Hp;血常规：血常规：WBC 6.8109/L,WBC 6.8109/L,中性粒细胞百分比80%；尿涂片镜检细菌2525个个/Hp/Hp。现在学习的是第2页，共63页思考题思考题n n1.结合所学知识，你认为该病例的最可能的诊断是什么？n n2.本病的治疗原则有哪些？n n3.如何预防该病的发生？现在学习的是第3页，共63页一、概述定义一、概述定义n n尿路感染简称尿感，是指尿路内有大量微生物繁殖而引起尿路炎症n n泌尿系统感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症 现在学习的是第4页，共63页一、概述分类一、概述分类上尿路感染上尿路感染急性肾孟肾炎急性肾孟肾炎慢性肾孟肾炎慢性肾孟肾炎无症状细菌尿无症状细菌尿下尿路感染下尿路感染膀胱炎膀胱炎尿道炎尿道炎尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状十分尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状十分显著的急性炎症显著的急性炎症现在学习的是第5页，共63页一、概述流行病学特点一、概述流行病学特点n n尿路感染多见于育龄女性、老年人、免疫功能低尿路感染多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。下、肾移植和尿路畸形者。n n成年女性尿路感染的发生率为男性的成年女性尿路感染的发生率为男性的8 810倍，倍，未婚少女为未婚少女为2%，已婚女性增至5%5%，孕妇细菌尿，孕妇细菌尿发生率为发生率为7%7%。男性少见，。男性少见，5050岁以后因前列腺肥大，岁以后因前列腺肥大，才较多发生。老年男女尿感发生率高达才较多发生。老年男女尿感发生率高达10%10%，但多，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感仍以已婚育龄女为无症状细菌尿。有症状的尿感仍以已婚育龄女性最常见。性最常见。现在学习的是第6页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制n n泌尿系统感染的病原微生物病原微生物主要是细菌，极少数是病毒、真菌、衣原体、衣原体、结核杆菌及滴虫等 现在学习的是第7页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制革兰阴性杆菌革兰阳性杆菌大肠杆菌约占80副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产破杆菌和绿脓杆菌大约5粪链球菌和葡萄球菌10任何细菌入侵尿路均可引起尿感现在学习的是第8页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制无症状细菌尿非复杂性尿路感染首次发生的尿感常为大肠杆菌所致住院期间发生的尿感复杂性的尿感反复再发的尿感尿路器械检查后发生的尿感粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌现在学习的是第9页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制n n其中绿脓杆菌常见于尿路器械检查后，变形杆菌则多见于伴有尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感n n通常尿感由一种细菌所致，偶可两种以上细菌混合感通常尿感由一种细菌所致，偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后长期留置导尿管之后n n长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染见厌氧菌感染现在学习的是第10页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制(一一)感染途径 n n 1 1上行感染上行感染上行感染上行感染 绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起。细菌进入膀胱后，约甚或肾盂而引起。细菌进入膀胱后，约3030-50-50可可经输尿管上行而致肾盂肾炎。其机制与多种原因引起经输尿管上行而致肾盂肾炎。其机制与多种原因引起的膀胱输尿管返流以及某些致病菌的菌毛附着于尿路的膀胱输尿管返流以及某些致病菌的菌毛附着于尿路粘膜再上行至肾盂有关。粘膜再上行至肾盂有关。现在学习的是第11页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制n n2 2血行感染血行感染血行感染血行感染 细菌从体内的感染灶侵入血流到达肾脏细菌从体内的感染灶侵入血流到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3 3。金黄色葡萄球茵败血症患者常见血源性肾感染。此金黄色葡萄球茵败血症患者常见血源性肾感染。此外，变形杆菌、绿脓杆菌和类链球菌偶可经血流引外，变形杆菌、绿脓杆菌和类链球菌偶可经血流引起肾孟肾炎。起肾孟肾炎。n n 3 3淋巴道感染淋巴道感染淋巴道感染淋巴道感染 下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。能藉以进入肾脏。n n.直接感染直接感染直接感染直接感染外伤或泌尿系统周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵入引起感染性炎症现在学习的是第12页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制(二)易感因素 n n 1 1尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻 是诱发尿感并易于上行的最主要原是诱发尿感并易于上行的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、因。梗阻可由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、畸形或神经性膀胱等。梗阻后尿流不畅，细肿瘤、畸形或神经性膀胱等。梗阻后尿流不畅，细菌不易被冲洗清除而郁积繁殖，加之梗阻以上部位菌不易被冲洗清除而郁积繁殖，加之梗阻以上部位的尿路组织受压增加，影响其血液供应和生理功能，的尿路组织受压增加，影响其血液供应和生理功能，粘膜抵抗力降低，故易致感染。粘膜抵抗力降低，故易致感染。现在学习的是第13页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制n n2 2膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常 排排尿期间，膀肮输尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱尿期间，膀肮输尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱内含菌尿液上行入肾，膀胱输尿管返流时，则可随内含菌尿液上行入肾，膀胱输尿管返流时，则可随之进入肾盂引起感染。之进入肾盂引起感染。n n3 3器械使用器械使用器械使用器械使用 用尿路器械诊治时，有可能带人细菌，用尿路器械诊治时，有可能带人细菌，且常致尿路损伤，留置导尿时间越长，感染率越高且常致尿路损伤，留置导尿时间越长，感染率越高现在学习的是第14页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制n n4代谢因素代谢因素 慢性失钾，可导致肾小管病损而易继发感染，高尿酸血症、高钙血症或酸碱代谢异常，可使尿酸或钙质沉积于肾脏，易致尿感；糖尿病者易患肾脓肿等并发症 n n5其他其他 如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等也易引发尿感。肿瘤、长期卧床等也易引发尿感。n n6机体抗病能力机体抗病能力 与排尿通畅、尿路粘膜分泌有与排尿通畅、尿路粘膜分泌有机酸及机酸及IgAIgA、尿、尿PHPH值等有关。现在学习的是第15页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制(三三)细菌的致病力细菌的致病力 n n大肠杆茵的菌体抗原大肠杆茵的菌体抗原(0(0抗原抗原)类型与其致病力有关，引类型与其致病力有关，引起尿感的大肠杆茵大多是起尿感的大肠杆茵大多是0 0血清型血清型1 1、2 2、4 4、6 6、7 7、1616、1818和和7575。n n其致病力还与荚膜抗原其致病力还与荚膜抗原(K(K抗原抗原)有关。含某些血清型有关。含某些血清型的的K K抗原以及量多的大肠杆菌其毒力强，比量少者抗原以及量多的大肠杆菌其毒力强，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。细菌粘附于尿道上更易于侵入膀胱并致上行感染。细菌粘附于尿道上皮细胞表面的能力在尿感的发病中起重要作用。皮细胞表面的能力在尿感的发病中起重要作用。现在学习的是第16页，共63页二、病因和发病机制二、病因和发病机制（四）机体的防御功能（四）机体的防御功能 n n虽然细菌常可进入膀胱，但并都不引起泌尿系统感染，因为人虽然细菌常可进入膀胱，但并都不引起泌尿系统感染，因为人体有防御尿路细菌感染的功能：体有防御尿路细菌感染的功能：n n尿路通畅时，尿液可冲走绝大多数细菌；尿路通畅时，尿液可冲走绝大多数细菌；n n尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、PHPH低，低，均不利于细菌生长；均不利于细菌生长；n n尿道粘膜有杀菌能力，如尿路上皮细胞可能分泌黏蛋白，有抗尿道粘膜有杀菌能力，如尿路上皮细胞可能分泌黏蛋白，有抗细菌粘着作用，膀胱黏膜可分泌细菌粘着作用，膀胱黏膜可分泌IgGIgG、IgAIgA及通过吞噬细菌的作及通过吞噬细菌的作用而杀菌；用而杀菌；n n输尿管和膀胱连接处活瓣可防止尿液和细菌返流进入肾输尿管和膀胱连接处活瓣可防止尿液和细菌返流进入肾脏；脏；n n男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。有杀菌作用。现在学习的是第17页，共63页三、临床表现三、临床表现(一一)膀胱炎膀胱炎 n n属于下尿路感染。属于下尿路感染。n n主要表现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛，主要表现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱区可有不适。区可有不适。n n一般无明显的全身感染症状，但少数患者可一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。有腰痛、低热。n n血白细胞计数常不增高。血白细胞计数常不增高。现在学习的是第18页，共63页三、临床表现三、临床表现(二二)急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 n n常发生于育龄妇女常发生于育龄妇女n n1.1.泌尿系统症状泌尿系统症状:膀胱刺激症、腰痛和或下腹部痛、膀胱刺激症、腰痛和或下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛n n2.2.全身感染症状全身感染症状:寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等欲不振等n n3.3.常伴有血白细胞计数升高和血沉增常伴有血白细胞计数升高和血沉增快现在学习的是第19页，共63页三、临床表现三、临床表现(三三)慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 n n 病程隐蔽，少数可间歇发生症状性肾孟肾炎，但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有间歇性低热。疾病后期，肾小管功能损害，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭现在学习的是第20页，共63页三、临床表现三、临床表现（四）尿道炎（四）尿道炎（四）尿道炎（四）尿道炎n n人群中大约人群中大约30%女性会出现发作性尿痛、脓尿，女性会出现发作性尿痛、脓尿，女性会出现发作性尿痛、脓尿，女性会出现发作性尿痛、脓尿，中段尿培养阴性或少量细菌生长。中段尿培养阴性或少量细菌生长。中段尿培养阴性或少量细菌生长。中段尿培养阴性或少量细菌生长。n n一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛。一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛。一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛。一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛。n n但临床上与膀胱炎不易区分，并应与沙眼衣原体、但临床上与膀胱炎不易区分，并应与沙眼衣原体、但临床上与膀胱炎不易区分，并应与沙眼衣原体、但临床上与膀胱炎不易区分，并应与沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒等性传播疾病相鉴别。淋球菌、单纯疱疹病毒等性传播疾病相鉴别。淋球菌、单纯疱疹病毒等性传播疾病相鉴别。淋球菌、单纯疱疹病毒等性传播疾病相鉴别。现在学习的是第21页，共63页三、临床表现三、临床表现n n（五）无症状细菌尿 n n是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何泌尿系统感染症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均105cfu/ml,且为同一菌种；但没有任何临床症状称之为无症状细菌尿。现在学习的是第22页，共63页三、临床表现三、临床表现n n常见于女性、老人、留置导尿、尿道器械操作后。伴脓尿时，可考虑为“无症状细菌尿”。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。细菌尿不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占5，如不治疗，有约20以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。现在学习的是第23页，共63页三、临床表现三、临床表现n n非复杂性泌尿系统感染常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害n n复杂性泌尿系统感染则在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病菌对抗菌药常不敏感。有可能发展为严重肾损害现在学习的是第24页，共63页四、并发症四、并发症(一一)肾乳头坏死肾乳头坏死n n 肾乳头坏死是肾孟肾炎的严重并发症，常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾衰竭现在学习的是第25页，共63页四、并发症四、并发症(二二)肾周围脓肿肾周围脓肿n n常由严重肾盂肾炎扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌，特别是大肠杆菌。多见于糖尿病、尿路结石等患者。发病时除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助诊断现在学习的是第26页，共63页四、并发症四、并发症(三三三三)革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症n n来势凶险，突然寒战，高热，常引起休克，预后来势凶险，突然寒战，高热，常引起休克，预后严重。严重。（四）肾结石和尿路梗阻（四）肾结石和尿路梗阻（四）肾结石和尿路梗阻（四）肾结石和尿路梗阻n n变形杆菌等可产生尿素酶分解尿素，使尿液碱性化，从而使尿中磷酸盐超过饱和析出结晶，形成结石。凡泌尿系统感染炎症形成的斑痕和结石可引起尿路梗阻，导致肾盂积液、返流性肾病等，加重肾功能损伤。现在学习的是第27页，共63页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查(一一)血常规血常规n n急性肾孟肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。(二二)尿常规尿常规n n尿色在含脓、血较多时呈混浊.尿沉渣镜检白细胞5个HP，可有红细胞，少数出现肉眼血尿；尿蛋白含量多为微量至+。有白细胞管型者，多为肾孟肾炎现在学习的是第28页，共63页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查(三三三三)尿细菌学检查尿细菌学检查尿细菌学检查尿细菌学检查n n 尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿（尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿（金指标），临床常取清洁中段尿培养及进行药敏中段尿培养及进行药敏中段尿培养及进行药敏中段尿培养及进行药敏试验。如细菌定量试验。如细菌定量培养菌落计数培养菌落计数 10105 5mlml，则可确诊；如菌落计数为10104 4-10-105 5ml，则结果可疑；如，则结果可疑；如 10104 mlml ，则为污染，则为污染n n尿沉渣镜检细菌尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜(较暗视野)找细菌，如平均每个视野找细菌，如平均每个视野 2020个细菌个细菌(包括动包括动或不动的或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90以上。此法可以迅速获得结果，并可按致病菌情况选用恰当的抗菌药。现在学习的是第29页，共63页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查n n化学性检查化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是70.4，特异性是99.5。假阴性常是由于球菌感染。临床上常采用浸试条法(亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定)作为尿感的筛选试验。现在学习的是第30页，共63页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查n n细菌学检查的假阳性和假阴性n n上述培养、镜检和化学性检查等几种细菌学检查上述培养、镜检和化学性检查等几种细菌学检查法，都可有假阳性和假阴性。法，都可有假阳性和假阴性。n n假阳性假阳性假阳性假阳性可见于：可见于：尿标本被白带污染，收集不规范；尿标本被白带污染，收集不规范；尿标本在室温下放置时间过长，超过尿标本在室温下放置时间过长，超过1小时以上；小时以上；检验的技术有错误。检验的技术有错误。n n假阴性假阴性假阴性假阴性主要可见于：患者在近7 7天内用过抗菌天内用过抗菌药物；药物；尿液在膀胱内停留过短，不足尿液在膀胱内停留过短，不足6 6小时以上，小时以上，细菌没有足够的时间繁殖；细菌没有足够的时间繁殖；收集中段尿时，消收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内毒药不慎混入尿标本内 现在学习的是第31页，共63页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查(四四)其他实验室检查其他实验室检查n n慢性肾孟肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素慢性肾孟肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。同位素肾图有肾功能减退的表现。氮及血肌酐升高。同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多尿肾炎时尿酶排出量增多尿22微球蛋白升高，而下尿路感染时前者常正常，少数患者后者可升高现在学习的是第32页，共63页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查(五五)影像学影像学影像学影像学n n尿路x x线线(腹部平片和静脉肾盂造影腹部平片和静脉肾盂造影)及及B超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。改变。现在学习的是第33页，共63页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查n n泌尿系统感染急性期不宜作X X线静脉肾盂造影检线静脉肾盂造影检查查(IVP)(IVP)，可作，可作B B超检查以排除梗阻和结石n n女性女性女性女性IVP的适应证的适应证的适应证的适应证为：为：拟诊为肾孟肾炎；拟诊为肾孟肾炎；复复发的泌尿系统感染；发的泌尿系统感染；疑为复杂性泌尿系统感染；疑为复杂性泌尿系统感染；感染持续存在，对治疗反应差感染持续存在，对治疗反应差n n男性首次男性首次泌尿系统感染亦应作泌尿系统感染亦应作IVPIVP。n nIVPIVP的目的的目的的目的的目的是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。从小儿就有泌尿系统感染反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱外，还应作排尿期膀胱-输尿管反流检查。输尿管反流检查。现在学习的是第34页，共63页六、诊断六、诊断n n泌尿系统感染的诊断常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。n n凡是有真性细菌尿者，均可诊断为泌尿系统感染 现在学习的是第35页，共63页六、诊断六、诊断真性细菌尿真性细菌尿是指：n n新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，1 1个菌个菌/视野；视野；n n在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养培养 10105 5mlml；如临床上无症状，则要求两次；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；n n膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。现在学习的是第36页，共63页六、诊断六、诊断n n但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为泌尿系统感染，如尿细菌定量培养102ml，且为泌尿系统感染常见致病菌则可拟诊为泌尿系统感染。现在学习的是第37页，共63页六、诊断定位六、诊断定位 n n目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。(一一)急性膀胱炎急性膀胱炎n n尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊现在学习的是第38页，共63页六、诊断六、诊断(二二二二)急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n n根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。多，尿细菌培养阳性等可确诊。(三三三三)慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n n有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可确诊。异常等可确诊。现在学习的是第39页，共63页六、诊断六、诊断n n明确有无合并症明确有无合并症n n 肾盂肾炎常见的并发症包括：肾结石和尿路梗阻、肾盂积液；肾乳头坏死；肾周围脓肿；革兰阴性杆菌败血症。现在学习的是第40页，共63页七、鉴别诊断七、鉴别诊断(一一)全身性感染疾病全身性感染疾病全身性感染疾病全身性感染疾病n n注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。鉴别不难。(二二)肾结核肾结核肾结核肾结核n n 肾结核膀胱刺激症多较明显，晨尿结核杆菌培肾结核膀胱刺激症多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾孟造养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾孟造影可发现肾结核影可发现肾结核X X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。现在学习的是第41页，共63页七、鉴别诊断七、鉴别诊断(三三三三)尿道综合征尿道综合征n n患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。可资鉴别。多见于中年妇女。尿频较排尿不适更突出，多见于中年妇女。尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。分为：疗效。分为：感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，常见于中年妇女，可能是焦虑性精神状态有关。现在学习的是第42页，共63页病案诊断要点：病案诊断要点：n n1.青年已婚女性。青年已婚女性。n n2.2.病史特点：以尿频、尿急、尿痛为主要表现。病史特点：以尿频、尿急、尿痛为主要表现。n n3.PE:3.PE:耻骨联合上方压痛（耻骨联合上方压痛（+），上中输尿管点压），上中输尿管点压痛（痛（-），双肾区无叩击痛。），双肾区无叩击痛。n n4.4.尿常规：ProPro微量，BLD+,BLD+,尿沉渣镜检：尿沉渣镜检：RBC+/Hp,WBC+/Hp;RBC+/Hp,WBC+/Hp;血常规：WBC6.8109/L,WBC6.8109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比80%80%；尿涂片镜；尿涂片镜检细菌检细菌2525个个/Hp/Hp。n n临床诊断：急性膀胱炎临床诊断：急性膀胱炎临床诊断：急性膀胱炎临床诊断：急性膀胱炎。现在学习的是第43页，共63页八、治疗八、治疗n n治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。防止复发。n n在未有药物敏感试验在未有药物敏感试验(简称药敏)结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP(SMZ-TMP，复方新诺，复方新诺明明)。n n急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可；肾盂肾急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可；肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且，炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且，最好能用杀菌药，用喹诺酮类、复方磺胺甲思唑、最好能用杀菌药，用喹诺酮类、复方磺胺甲思唑、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均能氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均能达到上述目的达到上述目的现在学习的是第44页，共63页八、治疗八、治疗n n尿感疗效的评定标准为尿感疗效的评定标准为尿感疗效的评定标准为尿感疗效的评定标准为：见效：治疗后复查细菌尿阴转；见效：治疗后复查细菌尿阴转；治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后抗菌药物后l周和1 1个月再追踪复查个月再追踪复查1 1次，如没有细次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈；原先的尿感已治愈；治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。应根据尿感的部位和类型分别给予不同的治疗。现在学习的是第45页，共63页八、治疗八、治疗(一一)一般治疗一般治疗 n n 发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。现在学习的是第46页，共63页八、治疗八、治疗(二二)抗菌治疗抗菌治疗 1.急性膀胱炎急性膀胱炎 急性单纯性膀胱炎，9095是由大肠杆菌或腐生葡萄球菌引起，可选用单剂量疗法或短疗程（3天）疗法。现在学习的是第47页，共63页八、治疗八、治疗n n初诊用药初诊用药 n n抗菌药物短期抗菌药物短期抗菌药物短期抗菌药物短期疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈。疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈。可用可用3 3天疗法。天疗法。n n为了确知细菌尿是否已被肃清，应嘱患者于疗程完毕后l l周复查尿细菌定量培养。用周复查尿细菌定量培养。用3 3天疗法，天疗法，约约9090尿感可治愈。但应指出：在男性患者、孕尿感可治愈。但应指出：在男性患者、孕妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3 3天疗法。天疗法。现在学习的是第48页，共63页八、治疗八、治疗n n复诊时处理复诊时处理 n n停服抗菌药物停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能天后，复诊时患者可能表现为下述两种情况表现为下述两种情况 现在学习的是第49页，共63页八、治疗八、治疗1患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段尿细菌定量培养。段尿细菌定量培养。段尿细菌定量培养。段尿细菌定量培养。n n结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者于1 1个月后再来复诊个月后再来复诊1 1次，虽然复发绝大多数发生于停药7 7天后，但有很少数病例，可在停药后7 7天至天至1 1个月之间才复发。个月之间才复发。n n如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是 10105 5m1m1，且为同样的致病菌，则为尿感，且为同样的致病菌，则为尿感复发复发复发复发，患者患的，患者患的是肾盂肾炎，这时，应给予是肾盂肾炎，这时，应给予1414天天抗菌药物疗程，抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗菌药物。并按致病菌的药敏选用抗菌药物。现在学习的是第50页，共63页八、治疗八、治疗n n2 2如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规菌定量培养和尿常规菌定量培养和尿常规菌定量培养和尿常规n n如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。如经如经1414天抗菌药物疗程。仍未能使细菌尿转阴，必须按药敏天抗菌药物疗程。仍未能使细菌尿转阴，必须按药敏选用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服治选用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服治疗疗6 6周，同时，应作周，同时，应作IVPIVP，以了解尿路有否解剖上的异常，如，以了解尿路有否解剖上的异常，如果有果有(如尿路结石如尿路结石)，则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难，则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难治愈。治愈。n n如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，则可能为感染如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。性尿道综合征。n n如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。现在学习的是第51页，共63页八、治疗八、治疗2.轻型轻型急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n n经经3天疗法治疗失败的尿感，或有轻度发热和天疗法治疗失败的尿感，或有轻度发热和(或或)肋肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物1414天天疗程，常用的抗菌药物如疗程，常用的抗菌药物如3天疗法所述。以喹诺酮天疗法所述。以喹诺酮类药为首选。一般用药类药为首选。一般用药7272小时即显效，如有效则小时即显效，如有效则不需按药敏换药，因体内药物敏感试验最准确。如不需按药敏换药，因体内药物敏感试验最准确。如未显效，应按药敏更改抗菌药物。未显效，应按药敏更改抗菌药物。现在学习的是第52页，共63页八、治疗八、治疗n n较严重的急性肾盂肾炎较严重的急性肾盂肾炎较严重的急性肾盂肾炎较严重的急性肾盂肾炎 n n发热发热38.5，血白细胞升高等全身感染中毒症状，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果较明显者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星前，可暂时使用环丙沙星0.25g0.25g，每，每1212小时1 1次，次，或氧氟沙星或氧氟沙星O.2gO.2g，每，每1212小时小时1次，必要时可改用或次，必要时可改用或加用头孢噻肟加用头孢噻肟2g，每，每8 8小时小时1 1次。在获得药敏报告后，次。在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗茵药物。静脉可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗茵药物。静脉用药至患者退热用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成药物，完成2 2周疗程。周疗程。现在学习的是第53页，共63页八、治疗八、治疗n n重症急性肾盂肾炎重症急性肾盂肾炎重症急性肾盂肾炎重症急性肾盂肾炎 n n有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗之前，可选用下述抗菌药物联合治疗 n n患者退热7272小时后，可改用口服有效的抗菌药物，小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成完成2 2周疗程周疗程现在学习的是第54页，共63页八、治疗八、治疗n n肾盂肾炎患者在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，肾盂肾炎是很难彻底治好的。现在学习的是第55页，共63页八、治疗八、治疗n n再发性尿路感染的处理再发性尿路感染的处理 n n再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生细菌尿。再发可转阴，但以后再次发生细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发是由原先的分为复发和重新感染。复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药致病菌再次引起尿感，通常是在停药1个月内发生。重新感染则是另外一种新个月内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。的致病菌侵入尿路引起的感染。现在学习的是第56页，共63页八、治疗八、治疗n n是否为同一种致病菌，可由尿细菌的种类和菌株来确定，而菌株可由细菌的血清型来鉴别。如无条件测定，临床上可用下述方法推断：重新感染者致病菌的药敏试验的耐药谱，与上次致病菌不相同,且常于停用抗菌药物后1个月以后才发病。对于再发的尿感(再发包括复发和重新感染)来诊者，应予以抗菌药物3天疗法(如上述)，在疗程完毕后7天复查现在学习的是第57页，共63页八、治疗八、治疗n n 1 1如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则可认为治愈，并说明此次尿路感染的再发是重则可认为治愈，并说明此次尿路感染的再发是重新感染，而不是复发。重新感染表示尿路防御尿新感染，而不是复发。重新感染表示尿路防御尿感的能力差，应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作感的能力差，应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。可用下述药物之一，在每晚临睡前预防性治疗。可用下述药物之一，在每晚临睡前排尿后服用排尿后服用1 1次，如TMP50mgTMP50mg、呋喃妥因、呋喃妥因50mg、氧氟沙星氧氟沙星100mg100mg或复方磺胺甲恶唑半片。通常使或复方磺胺甲恶唑半片。通常使用半年，如停药后仍再发频繁，则再给予此疗法用半年，如停药后仍再发频繁，则再给予此疗法l2 2年或更长。年或更长。现在学习的是第58页，共63页八、治疗八、治疗n n 2 2如用如用3 3天疗法后治疗失败，即复查时仍有细菌天疗法后治疗失败，即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如能排尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如能排除所用抗菌药物对致病菌不敏感，则此次是复发，除所用抗菌药物对致病菌不敏感，则此次是复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选用有效的强有力的杀菌且为肾盂肾炎，应按药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，在允许的范围内用最大的剂量，治疗性抗菌药物，在允许的范围内用最大的剂量，治疗6 6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。复发者应作长疗程或改为注射用药。复发者应作IVP等检查尿等检查尿路有否异常。路有否异常。现在学习的是第59页，共63页八、治疗八、治疗n n妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染 n n宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。四环素类、氯霉素、喹诺酮类因或头孢菌素类等。四环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类慎用。孕妇不宜用，复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类慎用。孕妇的急性膀胱炎可用阿莫西林的急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g0.25g，每，每8小时小时1次或次或头孢拉定头孢拉定0.25g0.25g，l l日4 4次，共服次，共服7天。以后，每月要作尿细菌培养，直至分娩；急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第3 3代头孢菌素。代头孢菌素。现在学习的是第60页，共63页八、治疗八、治疗n n男性尿路感染男性尿路感染 n n50岁以前男性尿路感染少见；5050岁以后，由于岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g0.2g，1 1日日2 2次，疗程为次，疗程为1414天。伴有慢性细菌性前天。伴有慢性细菌性前列腺炎时，可用环丙沙星或复方磺胺甲恶唑治疗列腺炎时，可用环丙沙星或复方磺胺