合理应用抗菌素讲稿.ppt

合理应用抗菌素合理应用抗菌素第一页，讲稿共九十九页哦细菌耐药的现状4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，特别是三代头孢的广泛应用，特别是三代头孢的广泛应用，特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显针对各种抗生素的耐药菌显针对各种抗生素的耐药菌显针对各种抗生素的耐药菌显著增多著增多著增多著增多对抗耐药的新药的不断研对抗耐药的新药的不断研对抗耐药的新药的不断研对抗耐药的新药的不断研制开发制开发制开发制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍细菌优胜劣汰，耐药菌队伍细菌优胜劣汰，耐药菌队伍细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大不断壮大不断壮大不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRSAAmpCAmpCESBLsESBLs第二页，讲稿共九十九页哦三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌选择选择选择选择选择选择出高产出高产出高产出高产出高产出高产AmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株病原菌病原菌病原菌病原菌病原菌病原菌高产高产高产高产高产高产AmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株高产高产高产高产AmpCAmpC酶的突变耐药株大量繁酶的突变耐药株大量繁酶的突变耐药株大量繁酶的突变耐药株大量繁酶的突变耐药株大量繁酶的突变耐药株大量繁殖，耐药广泛传播殖，耐药广泛传播殖，耐药广泛传播殖，耐药广泛传播殖，耐药广泛传播殖，耐药广泛传播三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产AmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播第三页，讲稿共九十九页哦耐药菌株杀手耐药菌株杀手 MRSAMRSA MRSE MRSE VRE VRE PRSP PRSP 非发酵非发酵非发酵非发酵GG-克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌 新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌 耐药机制耐药机制 ESBLsESBLs AmpC AmpC SSBL SSBL 金属酶金属酶金属酶金属酶 钝化酶钝化酶钝化酶钝化酶 外排系统外排系统外排系统外排系统 PBPPBP靶位靶位靶位靶位 膜通道蛋白膜通道蛋白膜通道蛋白膜通道蛋白 膜通透性膜通透性膜通透性膜通透性 第四页，讲稿共九十九页哦目目 录录n n 病原微生物的分类病原微生物的分类n n 抗菌素的分类抗菌素的分类n n 合理使用抗生素的建议合理使用抗生素的建议感染感染一个永恒的话题一个永恒的话题第五页，讲稿共九十九页哦病原微生物的分类病原微生物的分类n n细菌细菌（包括放线菌与奴卡菌）n n真菌n n病毒n n支原体、医院体与立克次体n n螺旋体n n原虫第六页，讲稿共九十九页哦革兰阳性球菌革兰阳性球菌微球菌科微球菌科 常见：常见：葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属链球菌科链球菌科 链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属 常见：常见：肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属 粪肠粪肠/链球菌，屎肠链球菌，屎肠/链球菌（链球菌（VREVRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌第七页，讲稿共九十九页哦MRSAMRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus AureusMethicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSAMSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus AureusMethicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSEMRSE：Methicillin resistant Staphylococcus EpidermidisMethicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA、MRSEMRSE）的含义）的含义）的含义）的含义：1.1.对所有对所有-内酰胺类内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药抗生素耐药2.2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.3.万古霉素和替考拉宁极少耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNSCoNS：Coagulation Negative StaphylococcusCoagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第八页，讲稿共九十九页哦葡萄球菌感染的耐药机制n n产青霉素酶产青霉素酶产青霉素酶产青霉素酶n n外排机制外排机制外排机制外排机制 排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药n n产生产生产生产生PBP2a PBP2a（mecmec基因编码）基因编码）基因编码）基因编码）菌株间传播菌株间传播菌株间传播菌株间传播 对现有所有对现有所有对现有所有对现有所有-内酰胺类药物耐药，内酰胺类药物耐药，内酰胺类药物耐药，内酰胺类药物耐药，同时对许多种抗菌药物耐药同时对许多种抗菌药物耐药同时对许多种抗菌药物耐药同时对许多种抗菌药物耐药第九页，讲稿共九十九页哦耐酶耐酶耐酶耐酶-内酰胺类抗生素很难与内酰胺类抗生素很难与内酰胺类抗生素很难与内酰胺类抗生素很难与PBP 2aPBP 2a结合，因此在结合，因此在结合，因此在结合，因此在PBPPBP失活的情况下，有赖于失活的情况下，有赖于失活的情况下，有赖于失活的情况下，有赖于PBP 2aPBP 2a的存在，细的存在，细的存在，细的存在，细菌仍能合成完整的细胞壁菌仍能合成完整的细胞壁菌仍能合成完整的细胞壁菌仍能合成完整的细胞壁mecA基因可以通过基因水平转移获得细胞壁细胞膜细胞浆细胞浆PBPb-lactamMPBPPBPfemAAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMb-lactam-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶-内酰胺类抗生素MRS独特的耐药机制低亲和力青霉素结合蛋白(PBP2a)第十页，讲稿共九十九页哦葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮第十一页，讲稿共九十九页哦肺炎链球菌肺炎链球菌n n社区和医院内肺炎常见的病原体社区和医院内肺炎常见的病原体社区和医院内肺炎常见的病原体社区和医院内肺炎常见的病原体n n耐药机制（耐药机制（耐药机制（耐药机制（PBPPBP）青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌 （PRSPPRSP）n n耐药现状耐药现状耐药现状耐药现状 19671967年澳大利亚首次发现年澳大利亚首次发现年澳大利亚首次发现年澳大利亚首次发现PRSPPRSP，目前已有很多高度流行区，韩国达，目前已有很多高度流行区，韩国达，目前已有很多高度流行区，韩国达，目前已有很多高度流行区，韩国达70%70%以上以上以上以上门诊治疗的CAP痰培养：肺链最多达9-21%住院治疗（非ICU）的CAP 肺链 20-60%流感嗜血杆菌3-10%卡他莫拉菌？绿脓杆菌4%金葡菌、军团菌，支原体等 10%第十二页，讲稿共九十九页哦我国肺炎链球菌耐药情况我国肺炎链球菌耐药情况n n对青霉素耐药对青霉素耐药对青霉素耐药对青霉素耐药 耐药率尚低耐药率尚低耐药率尚低耐药率尚低 约约约约10%10%10%10%耐药程度也较低，耐药程度也较低，耐药程度也较低，耐药程度也较低，PISPPISPPISPPISP为主为主为主为主 但在儿童耐药率高，已发现但在儿童耐药率高，已发现但在儿童耐药率高，已发现但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/LMIC32mg/LMIC32mg/LMIC32mg/L菌株菌株菌株菌株n n对大环内酯类对大环内酯类对大环内酯类对大环内酯类 红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近50%50%50%50%且耐药程度高且耐药程度高且耐药程度高且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（MLSMLSMLSMLS耐药）耐药）耐药）耐药）单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 第十三页，讲稿共九十九页哦肠球菌属肠球菌属n n最常见于最常见于最常见于最常见于ICUICU或使用过或使用过或使用过或使用过3 3代头孢者代头孢者代头孢者代头孢者n n美国居院内获得性感染第美国居院内获得性感染第美国居院内获得性感染第美国居院内获得性感染第4 4位、中国位、中国位、中国位、中国5-75-7位位位位n n万古霉素耐药的肠球菌（万古霉素耐药的肠球菌（万古霉素耐药的肠球菌（万古霉素耐药的肠球菌（VRE VRE）：比例已达）：比例已达）：比例已达）：比例已达7.9-13.6%7.9-13.6%n n USA USA已经报告了已经报告了已经报告了已经报告了3 3例耐万古霉素葡萄球菌！例耐万古霉素葡萄球菌！例耐万古霉素葡萄球菌！例耐万古霉素葡萄球菌！第十四页，讲稿共九十九页哦链球菌、肠球菌感染链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮 首选 可选第十五页，讲稿共九十九页哦革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌n n奈瑟菌科奈瑟菌科 奈瑟菌属：脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌属：脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌群非致病奈瑟菌群 莫拉菌属：莫拉菌属：卡他莫拉菌卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢内酰胺酶产生率高达内酰胺酶产生率高达91-100%91-100%n n芽孢杆菌属：芽孢杆菌属：炭疽、枯草、蜡样炭疽、枯草、蜡样n n棒状杆菌属：棒状杆菌属：白喉、溃疡、溶血白喉、溃疡、溶血n n李斯特菌属：李斯特菌属：单核细胞增生单核细胞增生n n丹毒丝菌属：丹毒丝菌属：红斑红斑n n乳酸杆菌属乳酸杆菌属内酰胺内酰胺类抗生素为治疗的首选类抗生素为治疗的首选第十六页，讲稿共九十九页哦G球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD 首选 可选第十七页，讲稿共九十九页哦G G杆菌感染杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌 首选 可选第十八页，讲稿共九十九页哦革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌n n种类繁多、被承认的菌属已达29个，至少包括123个种及亚种，临床常见20个种n n大多数定植于人和动物的肠道，志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，其他为条件致病菌n n耐药性差异大，带有多重耐药基因的质粒在菌种、属间传递，使耐药性变得更为复杂而难以预测。第十九页，讲稿共九十九页哦革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌n n肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科n n非发酵菌群非发酵菌群非发酵菌群非发酵菌群n n弧菌科弧菌科弧菌科弧菌科n n其他其他其他其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 特点特点特点特点 引起院内感染引起院内感染 免疫缺陷病人感染免疫缺陷病人感染 耐药性特别强耐药性特别强 多重耐药多重耐药 临床疗效差临床疗效差 可选择的有效抗生素少可选择的有效抗生素少ESBLsESBLsAmpCAmpC第二十页，讲稿共九十九页哦铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和和鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌的耐药机制的耐药机制n n外膜通透性改变外膜通透性改变外膜通透性改变外膜通透性改变 n n产生产生产生产生-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺酶酶酶酶 n n广谱酶：广谱酶：广谱酶：广谱酶：TEM-1TEM-1n n头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素酶酶酶酶：ApmCApmCn nESBL:ESBL:OXAOXA型型型型2525、2626、27 27 PER-1PER-1n n碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶 ：IMP-4IMP-4n n主动泵出系统主动泵出系统主动泵出系统主动泵出系统n n微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失；微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失；微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失；微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失；n n生物膜；外膜蛋白高频突变等生物膜；外膜蛋白高频突变等生物膜；外膜蛋白高频突变等生物膜；外膜蛋白高频突变等n n多药泵出系统，至少有多药泵出系统，至少有多药泵出系统，至少有多药泵出系统，至少有 17 17 种多药泵种多药泵种多药泵种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprMMexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN MexCD-OprM MexEF-OprNn n产生多种产生多种产生多种产生多种B-B-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺酶酶酶酶 n n产产产产ESBLsESBLs（OXAOXA、PERPER、VEBVEB、TEMTEM、SHVSHV）头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素酶（酶（酶（酶（ACE 1-4,AmpCACE 1-4,AmpC）碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（IMP-1IMP-1、VIM-1VIM-1、-2-2、-3-3等等等等 ）n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氟沙星）（环丙沙星、左氟沙星）（环丙沙星、左氟沙星）（环丙沙星、左氟沙星）n n与与与与DNADNA聚合酶的亲和力降低聚合酶的亲和力降低聚合酶的亲和力降低聚合酶的亲和力降低n n孔蛋白改变孔蛋白改变孔蛋白改变孔蛋白改变n n外排外排外排外排n n-内酰胺类药物内酰胺类药物内酰胺类药物内酰胺类药物（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟）（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟）（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟）（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟）n nI I组组组组-内酰胺酶的去抑制内酰胺酶的去抑制内酰胺酶的去抑制内酰胺酶的去抑制n n外排外排外排外排n n氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）n n运输减少运输减少运输减少运输减少n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类n n孔蛋白改变孔蛋白改变孔蛋白改变孔蛋白改变n n外排外排外排外排n n对氨基青霉素，对氨基青霉素，对氨基青霉素，对氨基青霉素，一，二代头孢菌素和喹诺酮类天一，二代头孢菌素和喹诺酮类天一，二代头孢菌素和喹诺酮类天一，二代头孢菌素和喹诺酮类天然耐药然耐药然耐药然耐药第二十一页，讲稿共九十九页哦革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系及头孢他啶用量的关系铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系量的关系第二十二页，讲稿共九十九页哦 病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物 首选药物首选药物首选药物首选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 流感杆菌流感杆菌 氨苄西林、氯霉素氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林哌拉西林+氨基糖甙氨基糖甙 类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄诺氟沙星、头孢氨苄 复方复方SMZ-TMPSMZ-TMP、其他氟喹诺类其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类氨基糖甙类 三代头孢菌素、三代头孢菌素、氟喹诺氟喹诺变形杆菌属变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、三代头孢菌素、氟喹诺酮类氟喹诺酮类革兰阴性细菌抗菌药物的适应症革兰阴性细菌抗菌药物的适应症第二十三页，讲稿共九十九页哦革兰阴性细菌抗菌药物的适应症革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物 首选药物首选药物首选药物首选药物 可选药物可选药物可选药物可选药物 绿脓杆菌绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属其他假单胞菌属 哌拉西林哌拉西林 其他氨基糖甙类其他氨基糖甙类 不动杆菌属不动杆菌属 氨基糖甙类氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类氟喹诺酮类 粪产碱菌类粪产碱菌类 哌拉西林哌拉西林 三代头孢菌素三代头孢菌素第二十四页，讲稿共九十九页哦厌氧菌厌氧菌n nG+球菌：消化球/链球菌属n nG-球菌：韦荣球菌属n nG+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属n nG-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素青霉素G G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用第二十五页，讲稿共九十九页哦分枝杆菌分枝杆菌n n结核杆菌：人型、牛型n n麻风杆菌：n n非结核分枝杆菌（NTM）第二十六页，讲稿共九十九页哦放线菌与奴卡菌放线菌与奴卡菌n n放线菌属：伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸n n奴卡菌属：星形、巴西、豚鼠均为条件致病菌，有易患因素均为条件致病菌，有易患因素易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素第二十七页，讲稿共九十九页哦深部真菌深部真菌n n念珠菌类念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型隐球菌属：新型隐球菌属：新型隐球菌属：新型n n曲菌类曲菌类 曲霉菌属曲霉菌属n n双相型真菌双相型真菌 组织胞浆属组织胞浆属组织胞浆属组织胞浆属n n毛霉目毛霉目 毛霉菌属毛霉菌属毛霉菌属毛霉菌属提示真菌感染的线索：提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现有真菌生长习性形成的临床表现 通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因 正规抗炎治疗无效正规抗炎治疗无效 突然发生原因不明的消化道出血或失明突然发生原因不明的消化道出血或失明两性霉素两性霉素B用法：用法：治疗量治疗量0.5-0.6mg/Kg,首剂首剂 1-5mg+5%葡萄糖葡萄糖60ml，避光泵入，避光泵入3-5小时，用药前小时，用药前20-30分钟，甲强龙分钟，甲强龙20-40mg静推或异丙嗪等处置静推或异丙嗪等处置 之后每天之后每天5mg递增，直至治疗量，疗程递增，直至治疗量，疗程2-3周周第二十八页，讲稿共九十九页哦第二十九页，讲稿共九十九页哦其他微生物其他微生物n n衣原体 衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎n n支原体 支原体属：肺炎、人 脲原体属：解脲n n立克次体n n螺旋体大环内酯类大环内酯类新一代氟喹诺酮类新一代氟喹诺酮类多西环素多西环素第三十页，讲稿共九十九页哦其他致病菌感染其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上 首选 可选第三十一页，讲稿共九十九页哦主要经呼吸道传播的病毒主要经呼吸道传播的病毒n n正粘病毒属：流感n n副粘病毒属：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞n n疱疹病毒属：水痘/带状疱疹、巨细胞、EBn n常见病毒：腺病毒属、鼻病毒属、风疹病 毒、冠状病毒属n n痘病毒：天花、牛痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒第三十二页，讲稿共九十九页哦抗菌药物介绍抗菌药物介绍第三十三页，讲稿共九十九页哦各类抗菌药物分类各类抗菌药物分类n n青霉素类青霉素类n n头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类n n其他其他内酰胺类内酰胺类n n氨基糖甙类氨基糖甙类n n大环内酯类大环内酯类n n喹诺酮类喹诺酮类n n林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素n n糖肽类糖肽类n n四环素四环素n n氯霉素氯霉素n n利福霉素利福霉素n n其他抗菌药物其他抗菌药物 第三十四页，讲稿共九十九页哦抗菌药作用机制抗菌药作用机制第三十五页，讲稿共九十九页哦抗菌药物特点抗菌药物特点药物药物药物药物组织浓度组织浓度组织浓度组织浓度半衰期半衰期半衰期半衰期药代药代药代药代/药效模式药效模式药效模式药效模式 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量 短短短短时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类低低低低2-3h2-3h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类大环类酯类大环类酯类高高高高新品长新品长新品长新品长时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高高高3-7h3-7h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类高高高高4-5h4-5h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖第三十六页，讲稿共九十九页哦青霉素类青霉素类n n耐酸青霉素：青霉素青霉素、苯氧青霉素、苯氧青霉素n n耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林甲氧西林、苯唑西林、双氯西林n n广谱半合成青霉素：无抗甲单胞活性：氨苄西林、阿莫西林无抗甲单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛n n主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林美西林、替莫西林第三十七页，讲稿共九十九页哦青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+第三十八页，讲稿共九十九页哦氨基青霉素氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205第三十九页，讲稿共九十九页哦头孢菌素头孢菌素q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵第四十页，讲稿共九十九页哦头孢菌素分类头孢菌素分类n n一代一代一代一代：对青霉素酶稳定，但被对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感内酰胺酶水解，主要用于敏感G G+/G/G-菌（金葡、大肠、肺克）菌（金葡、大肠、肺克）n n二代二代二代二代：对对内酰胺酶内酰胺酶稳定稳定，绿脓耐药，绿脓耐药n n三代三代三代三代：对对内酰胺酶内酰胺酶稳定，稳定，组织分布好，组织分布好，MRSAMRSA、肠球菌耐药，、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药n n四代四代四代四代：对：对内酰胺酶，尤其是内酰胺酶，尤其是AmpCAmpC酶酶稳定，对细菌细胞膜穿透力稳定，对细菌细胞膜穿透力增强增强第四十一页，讲稿共九十九页哦GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢第一代头孢第四十二页，讲稿共九十九页哦第二代头孢第二代头孢对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向第四十三页，讲稿共九十九页哦肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染第三代头孢第三代头孢第四十四页，讲稿共九十九页哦脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73第四十五页，讲稿共九十九页哦q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染四代头孢四代头孢 头孢吡肟头孢吡肟第四十六页，讲稿共九十九页哦革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+3+1+1-第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代第四十七页，讲稿共九十九页哦第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素药物药物药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代第三代第三代头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗+第四十八页，讲稿共九十九页哦其他其他-内酰胺类内酰胺类n n头霉素：二代头孢头霉素：二代头孢+厌氧菌，厌氧菌，对产对产ESBLsESBLs菌有效菌有效n n氧头孢烯类：三代头孢氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌厌氧菌n n单环单环-内酰胺类：内酰胺类：氨曲南，窄谱，对氨曲南，窄谱，对GG-菌强大的活性菌强大的活性n n-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸：安美汀克拉维酸：安美汀 替卡西林替卡西林-克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药第四十九页，讲稿共九十九页哦 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度入入CSFCSF稳定性稳定性诱导酶的产生诱导酶的产生他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+第五十页，讲稿共九十九页哦 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦第五十一页，讲稿共九十九页哦OHOCOOHSCNCH3CH3OCH3NHN碳青霉烯类抗生素的发展碳青霉烯类抗生素的发展第第代代美罗培南美罗培南 OHOCOOHSCCH3NHNN位位侧链强碱性侧链强碱性导入导入1-甲基位位侧链弱碱性侧链弱碱性OHNOCOOHSCH2CH2NHC=NHH强碱基强碱基强碱基强碱基弱碱基弱碱基西司他丁西司他丁COONaOHNHSCOOHNH2H倍他米隆倍他米隆CONHCH2CH2COOH新新一一代代 增强抗菌活性增强抗菌活性 降低肾脏降低肾脏中枢毒性中枢毒性 改善改善对对DHP-DHP-稳稳定定性性第五十二页，讲稿共九十九页哦OprDOprD2 2OprMOprMMexAMexAMexBMexBPBPsPBPs-内酰胺酶内酰胺酶肽聚糖层肽聚糖层细胞细胞膜膜外外 膜膜碱性碱性氨基氨基酸酸美平美平美平美平亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南?第五十三页，讲稿共九十九页哦亚胺培南q特广谱G、G、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者第五十四页，讲稿共九十九页哦其他碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)q对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂q无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)q倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性q无明显中枢毒性可以静推！可以静推！第五十五页，讲稿共九十九页哦n n抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南n n抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 n n抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南第五十六页，讲稿共九十九页哦美罗培南导致炎性因子增加的可能性比亚胺培南更大美罗培南导致炎性因子增加的可能性比亚胺培南更大美罗培南导致炎性因子增加的可能性比亚胺培南更大美罗培南导致炎性因子增加的可能性比亚胺培南更大给药后给药后给药后给药后3h3h，体内存留更多的亚胺培南，体内存留更多的亚胺培南，体内存留更多的亚胺培南，体内存留更多的亚胺培南MeropenemMeropenemImipenemImipenem第第第第5454版，版，版，版，20002000年年年年0.5%0.5%0.4%0.4%第第第第5656版，版，版，版，20022002年年年年0.7%0.7%0.4%0.4%6.8pH内毒素释放内毒素释放第五十七页，讲稿共九十九页哦氨基糖甙类氨基糖甙类n n水溶性好、水溶性好、水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强n n口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-32-3小时小时小时小时n n不良反应：耳不良反应：耳不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞n n属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效菌有效菌有效菌有效n n对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强n n体外活性要客观评价体外活性要客观评价体外活性要客观评价体外活性要客观评价第五十八页，讲稿共九十九页哦n n不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织组织组织浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多n n主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+G+G+活性略强活性略强活性略强活性略强n n可一天一次给药可一天一次给药可一天一次给药可一天一次给药第五十九页，讲稿共九十九页哦氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染第六十页，讲稿共九十九页哦大环内酯类大环内酯类n n 不同品种之间具交叉耐药性不同品种之间具交叉耐药性n n对需氧对需氧GG+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌n n组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度n n不透过血脑屏障不透过血脑屏障n n毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少1414环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素1515环环：阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素1616环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素第六十一页，讲稿共九十九页哦n n新大环内酯类特点：抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少 第六十二页，讲稿共九十九页哦氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药第六十三页，讲稿共九十九页哦新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物n n品种品种品种品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星莫昔沙星莫昔沙星莫昔沙星、吉米沙星吉米沙星吉米沙星吉米沙星n n优点突出：优点突出：优点突出：优点突出：抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-G-G-、G+G+G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利