危重症哮喘的诊断和治疗精选PPT.ppt

关于危重症哮喘的诊断和治疗第1页，讲稿共28张，创作于星期日Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症 激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程短效短效B2B2激动剂激动剂全身激素全身激素吸入激素吸入激素吸入激素长效吸入激素长效B2B2激动剂茶碱激动剂茶碱第2页，讲稿共28张，创作于星期日3一、危重症哮喘的特征和概念一、危重症哮喘的特征和概念 “危重症哮喘”的概念未曾严格定义，以下几种情况都应归属危重症哮喘的范畴：急性重症哮喘：过去称为哮喘持续状态 临床特征：1.1.常见诱因：过敏源未解除、痰栓阻塞、脱水等；常见诱因：过敏源未解除、痰栓阻塞、脱水等；2.2.常伴有高碳酸血症；常伴有高碳酸血症；3.3.常需要机械通气；常需要机械通气；4.4.常需要全身使用糖皮质激素；常需要全身使用糖皮质激素；5.5.即使接受了即使接受了 “充分充分”治疗，仍可再次严重发作。治疗，仍可再次严重发作。第3页，讲稿共28张，创作于星期日4致死性哮喘 临床特征：1.有呼吸性酸中毒的哮喘发作；2.出现过需要气管插管治疗的呼吸衰竭；3.在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上需要住院治疗的哮喘发作；4.有过2次哮喘伴发气胸、纵膈气肿；5.有下列危险因素的哮喘：高嗜酸细胞、大量吸烟、高龄、PEF波动大、低FEV1等。符合中华医学会呼吸分会制订的哮喘急性期分度标准中危重症条件的哮喘第4页，讲稿共28张，创作于星期日哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准临床表现临床表现轻度轻度中度中度重度重度危重危重1.气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时2.体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸3.讲话方式讲话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话4.精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊5.出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓6.呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/分分7.辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动8.哮鸣音哮鸣音散在散在,呼吸末期呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无9.脉率脉率(次次/分分)120120或或脉脉率率变变慢慢或不规则或不规则10.奇脉奇脉(收缩压下降收缩压下降)无无(10 mmHg)可有可有(1025 mmHg)常有常有(25 mmHg)11.使用使用2激动剂后激动剂后PEF占正常预计值或占正常预计值或本人平素最高值本人平素最高值%70%5070%50%或或100升升/分分或或作用时间作用时间2小时小时12.PaO2(吸空气吸空气)正常正常6080mmHg60mmHg13.PaCO245mmHg14.SaO2(吸空气吸空气)95%9195%90%15.pH 降低降低第5页，讲稿共28张，创作于星期日6214例急性重度住院哮喘患者的临床分析第三军医大学附属新桥医院呼吸疾病研究所李淑萍 林科雄 王长征 钱桂生 孙 鲲结果显示结果显示：成年发病的患者达到72.0，患病时间10年以上的占64%，男性患者36例有吸烟史，占36.7，规律使用吸人激素治疗的仅占13.2，出现各种并发症的患者共58例，占27.l。结结论论：患病时间长而且未进行有效的抗炎治疗是导致哮喘反复急性恶化和住院的主要原因，也是导致患者出现各种并发症的主要原因。第6页，讲稿共28张，创作于星期日7二、哮喘急性发作的严重判断二、哮喘急性发作的严重判断症状临床上可根据下列分级来评价其严重性：1A1A：能从事家务或参加工作，但有中度困难，偶有睡眠干扰。：能从事家务或参加工作，但有中度困难，偶有睡眠干扰。1B1B：能从事家务或参加工作，但有很大困难，睡眠经常受干扰。：能从事家务或参加工作，但有很大困难，睡眠经常受干扰。2A2A：被被迫迫坐坐位位或或卧卧床床，起起床床有有中中度度困困难难，吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂不不能能或很少缓解睡眠干扰。或很少缓解睡眠干扰。2B2B：被被迫迫坐坐位位或或卧卧床床，可可起起床床但但有有很很大大困困难难，无无法法入入睡睡，心心率率120120次次/分。分。3 3：完完全全被被迫迫坐坐位位或或卧卧床床，无无法法入入睡睡，吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂无无效效。心心率率120120次次/分。分。4 4：完全不能活动，全身衰竭。：完全不能活动，全身衰竭。第7页，讲稿共28张，创作于星期日8能够不费力地以整句方式说话说话中间常有停顿只能以单音节说话完全不能说话则呼吸困难不严重哮喘严重程度的简单判断法中度呼吸困难重度呼吸困难危重状态 第8页，讲稿共28张，创作于星期日9体征1.呼吸系统体征1)哮喘音2)呼吸次数3)辅助呼吸肌的参与4)紫绀2.循环系统体征1)心动过速2)血压3)奇脉4)全身一般状态的变化第9页，讲稿共28张，创作于星期日103.3.气流阻塞的测定气流阻塞的测定 如如果果PEFRPEFR或或FEV1FEV1小小于于患患者者最最好好状状态态30305050，则则提提示示严严重重哮哮喘喘，定时观察定时观察FEVIFEVI或或PEFRPEFR是估计急性发作患者是否住院治疗的最佳指标。是估计急性发作患者是否住院治疗的最佳指标。根据根据PEFRPEFR的变化规律，将哮喘分为三种类型：的变化规律，将哮喘分为三种类型：脆脆弱弱型型：病病情情不不稳稳定定，需需要要呼呼吸吸监监测测，病病情情不不易易控控制制，用用药药量也不易掌握，有突然死亡的危险。量也不易掌握，有突然死亡的危险。不不可可逆逆型型：PEFRPEFR经经常常处处于于低低水水平平，用用支支气气管管扩扩张张剂剂后后，PEFRPEFR改改善善不明显，预后一般较差。不明显，预后一般较差。清清晨晨下下降降型型：在在致致命命性性哮哮喘喘或或猝猝死死前前PEFRPEFR常常出出现现明明显显的的昼昼夜夜波波动动。PEFRPEFR出现明显的昼夜波动对于预示患者猝死可能是一项很有用的指标。出现明显的昼夜波动对于预示患者猝死可能是一项很有用的指标。第10页，讲稿共28张，创作于星期日11三三.治疗治疗采用综合措施采用综合措施尽早缓解症状尽早缓解症状第11页，讲稿共28张，创作于星期日12本次哮喘会议在治疗上的强调点：本次哮喘会议在治疗上的强调点：及时识别危重症哮喘 重视急诊急救 合理使用药物2-受体激动剂茶碱药糖皮质激素 合理使用呼吸机第12页，讲稿共28张，创作于星期日13危重支气管哮喘患者的死亡原因分析复旦大学中山医院肺科 朱 蕾 徐云洁 钮善福 回顾性总结1999年1月2001年12月因支气管哮喘急性发作收住院，并最终死亡20例患者的情况。结果显示结果显示：主要病死场所为转运途中和急诊室，占总病死率的90，在进行机械通气的住院患者中，病死率仅为11.8。应注意的问题应注意的问题：哮喘急性发作后抢救不及时或欠合理是主要死亡原因；普及哮喘的急救知识和急诊处理知识是降低病死率的最根本措施；急诊急救的主要手段是在药物治疗的基础上，合理使用简易呼吸器进行无创性经面罩机械通气和及时建立人工气道；老年患者多合并慢性支气管炎和慢性消耗，常因院内感染导致多脏器功能衰竭死亡，应加强抗感染和营养支持治疗。第13页，讲稿共28张，创作于星期日14149例重度哮喘的救治沈阳军区总医院呼吸内科 陈萍、高燕、赵海涛2001年1月2002年6月149例回顾性分析。治疗方法：抗炎贯序治疗方案：静脉2d、口服5d、吸入维持。急性、危重症接受机械通气治疗，上机时间192h12h。3例给予经纤支镜支气管冲洗。结论：诊断及时，制定正确治疗方案，坚持规范化治疗，是提高重症哮喘患者抢救成功率及生存质量的保证。第14页，讲稿共28张，创作于星期日15严密观察和加强监护严密观察和加强监护1.1.生命体征的监测生命体征的监测2.2.床边简易肺功能检查床边简易肺功能检查3.3.动脉血气和电解质监测动脉血气和电解质监测4.4.心电图监测心电图监测5.5.胸部胸部X X线检查线检查第15页，讲稿共28张，创作于星期日16药物治疗药物治疗1.1.肾上腺素能肾上腺素能2 2-受体激动剂受体激动剂 雾化吸入雾化吸入静脉滴入静脉滴入2.2.茶碱类茶碱类 氨茶碱氨茶碱氨赛玛氨赛玛喘定喘定第16页，讲稿共28张，创作于星期日173 3糖皮质激素糖皮质激素使用方法：使用方法：强强的的松松：口口服服剂剂量量303060mg/d60mg/d，有有可可能能预预防防严严重重发发作作和避免辅助通气治疗。和避免辅助通气治疗。氢氢化化可可的的松松：首首次次剂剂量量为为200mg200mg静静注注，最最初初24h24h可可达达400400800mg800mg；甲基强的松龙：剂量一般为甲基强的松龙：剂量一般为1 12mg2mgkgkg体重。体重。系系用用大大剂剂量量短短疗疗程程方方式式给给药药起起效效快快，不不良良反反应应少少，对对危危重重哮哮喘喘发发作作更更应应早早期期采采用用氢氢化化可可的的松松或或甲甲基基强强的的松松龙龙静静脉脉注注射射作作为为紧紧急急处处理理，大大多多数数在在3 35 5日日内内逐逐渐渐缓缓解解，病病情情缓缓解解后后可可改改口口服服和和加加用用吸吸入入皮皮质质激激素素，以以免免因因药药物物骤骤停停而而引引起起病病情的严重复发，此后应根据疾病的程度进行规范化治疗。情的严重复发，此后应根据疾病的程度进行规范化治疗。第17页，讲稿共28张，创作于星期日18氧疗氧疗 严重低氧血症可能威胁患者生命，故对低氧血症患者，应通过鼻导管、面罩等供氧。一般为中等浓度（3550）吸氧。第18页，讲稿共28张，创作于星期日19机械通气治疗机械通气治疗1.无创通气（面罩或鼻罩）：适用于对哮喘药物治疗反应不佳，出现CO2蓄积，尚不需立即插管机械通气者。但有神智障碍及分泌物潴留者则不适合。无创通气治疗麻醉剂、镇静剂需要较少，它可减少呼吸道感染，降低中耳炎和筛窦炎发生，病人较舒服，但易于胃充气后引起胃内容物反流吸人，面部受压溃疡。2.有创通气（经口或经鼻插管）：适合于有神志障碍或呼吸道分泌物较多的危重症哮喘，病人的呼吸状态易于控制。第19页，讲稿共28张，创作于星期日203.3.机械通气的指征：机械通气的指征：全全身身一一般般情情况况进进行行性性恶恶化化：神神智智改改变变，意意识识紊紊乱乱，全全身身衰衰竭，尿量减少，酸中毒加剧。竭，尿量减少，酸中毒加剧。肺肺功功能能进进行行性性减减退退，最最大大呼呼气气流流速速持持续续降降低低，进进行行性性PaOPaO2 2下降、下降、PaCOPaCO2 2上升。上升。PaOPaO2 240mmHg40mmHg及及PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg。心心功功能能受受损损：心心率率140140次次分分，持持续续3 3小小时时以以上上，出出现现心心律紊乱，奇脉律紊乱，奇脉10mmHg10mmHg。下下述述情情况况需需考考虑虑紧紧急急通通气气治治疗疗：突突发发性性呼呼吸吸、心心跳跳骤骤停停；药药物物因因素素导导致致不不可可逆逆性性呼呼吸吸抑抑制制；出出现现肺肺不不张张，气气胸胸（同同时时给给予予胸胸腔腔闭闭式式引引流流），皮皮下下气气肿肿等等并并发发症症；出出现现心心律律紊紊乱乱、心心衰衰等等情情况况者者，经经合合理理治治疗疗情情况况继继续续恶恶化化就就应应立立即即考考虑。虑。第20页，讲稿共28张，创作于星期日214 4通气处理时的注意事项：通气处理时的注意事项：插管口径要插管口径要8mm8mm，减少呼气阻力，便于吸痰。，减少呼气阻力，便于吸痰。尽尽可可能能降降低低吸吸气气峰峰压压及及平平台台压压要要，减减少少气气压压伤伤和和对对循循环环系统的影响。系统的影响。呼呼吸吸频频率率可可维维持持在在1212次次/分分左左右右，以以保保证证有有足足够够的的呼呼出出时间。时间。防止呼吸性碱中毒，以避免心律紊乱或抽搐。防止呼吸性碱中毒，以避免心律紊乱或抽搐。加强气道湿化和加温。加强气道湿化和加温。第21页，讲稿共28张，创作于星期日22呼呼气气末末正正压压通通气气（PEEPPEEP）：支支气气管管哮哮喘喘严严重重发发作作，使使吸吸气气肌肌作作功功增增加加，产产生生呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭以以及及出出现现内内源源性性PEEPiPEEPi。应应用用呼呼气气末末正正压压呼呼吸吸（包包括括CPAPCPAP和和PEEPPEEP）可可以以抵抵消消部部分分内内源源性性PEEPPEEP，消消除除吸吸气气肌肌所所增增加加的的作作功功，因因而而降降低低吸吸气气肌肌负负荷荷，同同时时还还可可降降低低肺肺阻阻力力和和腹腹肌肌代代偿偿性性的的作作功功增增加加。临临床床上上应应用用于于危重型哮喘时，一般危重型哮喘时，一般PEEPPEEP值应小于值应小于15cmH15cmH2 2O O为宜。为宜。控制性低通气的方法控制性低通气的方法：潮气量降低到按常规预计量的2/3左右，控制气道内压能低于4.5cmH2O,在保证氧含的条件下，此呼吸方式维持肺泡低通气数小时到数天，直到气道阻塞缓解，再增大通气量，控制PaCO2到正常。5.危重症哮喘的通气策略：控制性低通气量和呼气末正压通气的应用 第22页，讲稿共28张，创作于星期日23机械通气治疗重症哮喘中应用不同水平PEEP的疗效观察暨南大学附属第四医院呼吸内科 莫晓能等结论：重症哮喘机械通气中应用10cmH2O以下的PEEP较不加用PEEP有明显好处，而气道压和其他副作用并不明显增加。加5cmH2O的PEEP与10cmH2O的PEEP无明显差别，因此，重症哮喘机械通气治疗宜加用5cmH2O左右的PEEP较为合适。第23页，讲稿共28张，创作于星期日24BiPAP呼吸机治疗哮喘急性重度发作广州第458医院呼吸科 张丹、叶小群本研究将36例分为两组，治疗组（常规治疗加BiPAP呼吸机辅助通气，结果：PaO2、SaO2明显升高，PaCO2明显下降。结论：BiPAP呼吸机辅助通气可作为治疗哮喘急性重度发作的一种安全有效方法，及时应用有利于改善呼吸肌疲劳，迅速缓解呼吸衰竭。第24页，讲稿共28张，创作于星期日25支气管肺泡灌洗或冲洗支气管肺泡灌洗或冲洗 在镇静剂配合下，支气管内滴人生理盐水200250mLd，使痰液稀释，吸出痰栓，有利于哮喘状态的缓解。吸人氦一氧混合气体吸人氦一氧混合气体 哮喘患者气流速度增快，并在近端气道形成涡流，使得气道阻力升高。氦为低质量惰性气体，其质量为空气的0.14倍，为氧气的0.12倍，在气道中主要呈层流，可减少气道阻力。因此吸人氦一氧混合气体比吸入空气或吸人氧气时气道阻力要明显降低，其结果将减少呼吸功、氧耗量及二氧化碳产量，可防止呼吸肌疲劳的发生。同时氦一氧混合气体也可促进二氧化碳的弥散，改善肺内气体分布。第25页，讲稿共28张，创作于星期日26纠酸碱及水电解质紊乱纠酸碱及水电解质紊乱1.纠正酸中毒2.纠正电解质紊乱处理并发症处理并发症：如气胸、纵膈气肿等。第26页，讲稿共28张，创作于星期日27谢谢光临谢谢光临！第27页，讲稿共28张，创作于星期日感谢大家观看第28页，讲稿共28张，创作于星期日