心力衰竭的现代治疗 (2)课件.ppt

关于心力衰竭的现代治疗关于心力衰竭的现代治疗(2)第1页，此课件共62页哦心心力力衰衰竭竭是是各各种种心心血血管管疾疾病病的的最最严严重重阶阶段段,我我国国50家家住住院院病病例例调调查查:心心衰衰住住院院率率占占同同期期心心血血管病的管病的20%,但死亡率却达但死亡率却达40%,提示予后严重。提示予后严重。第2页，此课件共62页哦定定义义：心心力力衰衰竭竭是是一一种种复复杂杂的的临临床床综综合合征征，是是心心脏脏结结构构异异常常或或功功能能障障碍碍，导导致致心心室室充充盈盈或或射射血血能能力力受受损损，出出现现心心排排血血量量下下降降，肺肺淤淤血血水水肿肿，呼吸困难和疲乏等症状。呼吸困难和疲乏等症状。第3页，此课件共62页哦治治 疗疗一、正性肌力药物一、正性肌力药物强心强心第4页，此课件共62页哦（一）洋地黄类（一）洋地黄类地高辛与空白对照地高辛与空白对照 地高辛地高辛0.25mgl/d入选入选6800例例 EF45%并同时服用并同时服用ACEI及利尿剂。及利尿剂。第5页，此课件共62页哦35年年随随访访结结果果：地地高高辛辛可可改改善善心心功功，减减少少住住院院率，但对死亡率与对照组无差别。率，但对死亡率与对照组无差别。地地 高高 辛辛 维维 持持 量量 疗疗 法法：慢慢 性性 心心 衰衰0.125mg 0.25mg/d。第6页，此课件共62页哦PROVED及及RADLANCE两两项项试试验验：地地高高辛辛血血清清高高浓浓度度（1.2ng/ml)与与低低浓浓度度(0.50.9ng/ml）两两组组比比较较，运运动动时时间间改改善善无无差差别别，提提示示心心功功能能-级级者者，高高浓浓度度并并无无必必要要，可可减减少少中中毒毒发发生生率。率。第7页，此课件共62页哦（二）儿茶酚胺类（二）儿茶酚胺类心心衰衰时时，心心肌肌细细胞胞的的环环核核苷苷酸酸（cAMP）下下降降，是此类药作用的基础。是此类药作用的基础。多多巴巴胺胺，多多巴巴酚酚丁丁胺胺适适用用于于血血压压低低，需需提提高高心心排排量量而而无无心心动动过过速速或或心心律律失失常常者者。后后者者较较前前者者正性肌力作用强。正性肌力作用强。第8页，此课件共62页哦（三）磷酸二酯酶抑制剂（三）磷酸二酯酶抑制剂cAMP激激动动剂剂和和钙钙促促效效剂剂，临临床床上上常常用用氨氨力力农农、米力农等。米力农等。短短期期内内有有提提高高，心心排排血血量量，强强心心和和扩扩血血管管，改改善善心心衰衰症症状状，但但长长期期运运用用可可使使死死亡亡率率增增加加，不能作为一线药长期用。不能作为一线药长期用。第9页，此课件共62页哦仅短期用于下述情况仅短期用于下述情况心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏移植前的终末期心衰心脏移植前的终末期心衰心衰患者急性恶化时心衰患者急性恶化时心心衰衰患患者者对对一一段段强强心心、利利尿尿、扩扩血血管管治治疗疗无效者无效者第10页，此课件共62页哦用用法法：先先37.5g/kg50g/kg稀稀释释于于盐盐水水20ml，10min内内Vi，继继以以0.375g0.75g/kg/min V.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。第11页，此课件共62页哦二、利尿剂二、利尿剂1.所所有有心心衰衰患患者者，有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。有过液体潴留者，均应给予利尿剂。2.心心衰衰症症状状控控制制稳稳定定，不不能能将将利利尿尿剂剂作作为为单单一一治治疗疗，一一般般应应与与ACEI和和-阻阻滞滞剂剂联联用。用。第12页，此课件共62页哦3.氯氯噻噻嗪嗪适适于于轻轻度度体体液液潴潴留留，通通常常从从小小剂剂量量开开始始，（双双克克25mg/d，速速尿尿20mg/d），为为避避免免低低钾钾，还还可可双双克克加加安安体体舒舒酮酮合合用用。重重者用速尿者用速尿2080mg Vi。第13页，此课件共62页哦4.在在应应用用利利尿尿剂剂过过程程中中，如如出出现现低低血血压压和和氮氮质质血血症症而而患患者者已已无无液液体体潴潴留留，则则可可能能利利尿尿过过量量，血血容容量量减减少少所所致致，应应减减少少利利尿尿剂剂剂剂量量；若若仍仍有有液液体体潴潴留留，则则可可能能是是心心衰衰恶恶化化，终终末末器器管管灌灌注注不不足足的的表表现现，应应继继续续利利尿尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。加用多巴胺或多巴酚丁胺。第14页，此课件共62页哦5.出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可速尿速尿速尿速尿iviv或持续静滴（或持续静滴（或持续静滴（或持续静滴（1 15mg/h5mg/h）2 2种或种或种或种或2 2种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用用用用用增增增增加加加加肾肾肾肾血血血血流流流流的的的的药药药药物物物物如如如如前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素E E、多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、多多多多巴巴巴巴酚丁胺酚丁胺酚丁胺酚丁胺肾透析肾透析肾透析肾透析第15页，此课件共62页哦三、血管扩张剂三、血管扩张剂（一一）硝硝普普纳纳：为为含含2 2个个个个分分分分子子子子亚亚亚亚硝硝硝硝基基基基，戊戊戊戊氰氰氰氰高高高高铁铁铁铁酸酸酸酸盐盐盐盐（其其其其中中中中含含含含5 5个个个个氰氰氰氰化化化化物物物物基基基基团团团团）。易易易易提提提提供供供供NO，直直接接作作用用于于血血管管平平滑滑肌肌，使使动动、静静脉脉松松弛弛扩扩张张，阻阻力力小小，降低心脏前、后负荷。降低心脏前、后负荷。第16页，此课件共62页哦 用用法法：硝硝普普钠钠2550mg加加入入葡葡萄萄糖糖500ml中中V.D，开开始始816g/min，以以后后每每51101增增加加510g，剂量因人而异。，剂量因人而异。第17页，此课件共62页哦不良反应：不良反应：急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降毒性反应：毒性反应：硝普钠硝普钠进入红细胞内进入红细胞内 高铁高铁Hb+Hb+硝普基硝普基CNCN-基团基团 与细胞内呼吸酶结合与细胞内呼吸酶结合 组织窒息组织窒息重者昏迷重者昏迷 解毒：解毒：3%亚硝酸钠亚硝酸钠10ml iv(3)继以继以25%硫代硫酸钠硫代硫酸钠50ml VD(20)第18页，此课件共62页哦（二）硝酸甘油（二）硝酸甘油作作作作用用用用能能能能松松松松弛弛弛弛血血血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，一一一一般般般般剂剂剂剂量量量量扩扩扩扩张张张张静静静静脉脉脉脉为为为为主，大剂量扩张小动脉。主，大剂量扩张小动脉。主，大剂量扩张小动脉。主，大剂量扩张小动脉。异异异异舒舒舒舒吉吉吉吉针针针针剂剂剂剂（ISOKETISOKET，硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨酯酯酯酯）10mg/支。支。支。支。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。从从从从0.50.52mg/h2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量。开始，然后根据病人需要调整剂量。开始，然后根据病人需要调整剂量。开始，然后根据病人需要调整剂量。第19页，此课件共62页哦（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：外周：阻断突触后外周：阻断突触后外周：阻断突触后外周：阻断突触后1 1受体，外周阻力下降，血管扩张。受体，外周阻力下降，血管扩张。受体，外周阻力下降，血管扩张。受体，外周阻力下降，血管扩张。中中中中枢枢枢枢：激激激激活活活活5-5-羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺-1A-1A受受受受体体体体，降降降降低低低低延延延延髓髓髓髓中中中中枢枢枢枢的的的的交交交交感感感感反反反反馈馈馈馈调节。调节。调节。调节。0.4mg0.4mg0.6mg/kg 0.6mg/kg ViVi或或或或V.D，一一一一 疗疗疗疗 程程程程3636天天天天，或或或或 用用用用12.5mg12.5mg25mg25mg溶溶溶溶于于于于10ml10ml盐盐水水内内，以以100100400400 g/ming/min滴速维持。滴速维持。第20页，此课件共62页哦使用血管扩张剂时注意事项使用血管扩张剂时注意事项1.不能代替强心剂及利尿剂不能代替强心剂及利尿剂2.血容量不足时，血压可骤降血容量不足时，血压可骤降3.不不能能骤骤停停，以以免免发发生生反反跳跳，最最好好静静滴滴后后改改口口服。服。第21页，此课件共62页哦四、四、-受体滞剂治疗慢性心衰受体滞剂治疗慢性心衰（一）机制（一）机制（一）机制（一）机制抑制交感神经系统的激活抑制交感神经系统的激活抑制交感神经系统的激活抑制交感神经系统的激活予防室颤予防室颤予防室颤予防室颤猝死。猝死。猝死。猝死。使使使使心心心心肌肌肌肌1 1 1 1受受受受体体体体密密密密度度度度上上上上调调调调，提提提提高高高高心心心心肌肌肌肌对对对对儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺的的的的反反反反应应应应性性性性，改善心功能。改善心功能。改善心功能。改善心功能。抑制和逆转心室重构。抑制和逆转心室重构。抑制和逆转心室重构。抑制和逆转心室重构。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。第22页，此课件共62页哦我我院院研研究究生生制制造造AMI及及心心梗梗后后左左室室重重构构和和功功能能障障碍碍模模型型，MI后后48h内内用用比比索索洛洛尔尔治治疗疗，结结果果示示比比索索洛洛尔尔能能使使血血浆浆肾肾上上腺腺素素，Ang水水平平下下降降，促促进非心梗区胶原沉积有效改善进非心梗区胶原沉积有效改善AMI后左室功能。后左室功能。第23页，此课件共62页哦（二）临床应用（二）临床应用（二）临床应用（二）临床应用适应征：适应征：适应征：适应征：所所所所有有有有稳稳稳稳定定定定的的的的或或或或级级级级左左左左室室室室功功功功能能能能不不不不全全全全患患患患者者者者EF40%者者者者，都都都都应应应应接接接接受受受受-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗，除除除除非非非非病病病病人人人人不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受或或或或有有有有禁禁禁禁忌证。忌证。忌证。忌证。第24页，此课件共62页哦禁忌证：禁忌证：有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有症状的心动过缓和高度有症状的心动过缓和高度有症状的心动过缓和高度有症状的心动过缓和高度AVBAVB有有有有体体体体液液液液潴潴潴潴留留留留和和和和需需需需用用用用血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂及及及及正正正正性性性性肌肌肌肌力力力力药静注者药静注者药静注者药静注者基基基基础础础础血血血血压压压压过过过过低低低低或或或或严严严严重重重重瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜返返返返流流流流，尤尤尤尤其其其其是是是是三三三三尖瓣关闭不全者尖瓣关闭不全者尖瓣关闭不全者尖瓣关闭不全者第25页，此课件共62页哦种类种类目前应用于心衰治疗的目前应用于心衰治疗的目前应用于心衰治疗的目前应用于心衰治疗的-受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四类：选择性选择性选择性选择性 1 1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。非选择性非选择性非选择性非选择性 1、2 2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。非选择性非选择性 1 1、2和和和和 1 1受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。有内在拟交感活性的有内在拟交感活性的有内在拟交感活性的有内在拟交感活性的-受体阻滞剂（如扎莫特洛）受体阻滞剂（如扎莫特洛）受体阻滞剂（如扎莫特洛）受体阻滞剂（如扎莫特洛）第26页，此课件共62页哦-阻滞剂的用法阻滞剂的用法强调治疗个体化强调治疗个体化强调治疗个体化强调治疗个体化从从从从极极极极小小小小量量量量开开开开始始始始：如如如如美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔6.25mg/d6.25mg/d，比比比比索索索索洛洛洛洛尔尔尔尔1.25mg/d,1.25mg/d,卡卡卡卡维维维维地地地地洛洛洛洛3.125mg/d3.125mg/d，每每2 24 4周周周周剂剂剂剂量量量量加加加加倍倍倍倍，达最大量后维持。达最大量后维持。达最大量后维持。达最大量后维持。第27页，此课件共62页哦使用使用-阻滞剂中注意事项：阻滞剂中注意事项：绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗体体体体重重重重增增增增加加加加一一一一般般般般开开开开始始始始应应应应用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂后后后后3 35 5天天天天内内内内出出出出现现现现，如如如如未未未未处处处处理理理理，则则则则1 12 2周周周周内内内内引引引引起起起起症症症症状状状状恶恶恶恶化化化化，所所所所以以以以建建建建议议议议患患患患者者者者每每每每天天天天测测测测体体体体重重重重，若若若若体体体体重重重重增增增增加加加加，应应应应加加加加大大大大利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的用用用用量量量量，直直直直到到到到患患患患者者者者体体体体重重重重恢恢恢恢复复复复到到到到用用用用药药药药前前前前水水水水平平平平。但但但但症症症症状状状状改改改改善善善善一一一一般般般般在治疗在治疗在治疗在治疗2 23 3月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。第28页，此课件共62页哦低低血血压压：特特别别是是卡卡维维地地洛洛，一一般般在在加加量量2448h48h内内内内发生，此时可将发生，此时可将发生，此时可将发生，此时可将ACEIACEI或扩血管药减量。或扩血管药减量。或扩血管药减量。或扩血管药减量。若若心心率率55225.2225.2mol/Lmol/L）高高钾钾血症（血症（5.5mmol/L）低血低血低血低血压压压压（收（收（收（收缩压缩压缩压缩压90mmHg90mmHg）第41页，此课件共62页哦应用方法应用方法1.起起起起始始始始剂剂剂剂量量量量和和和和递递递递增增增增方方方方法法法法：原原原原则则则则从从从从很很很很小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始，逐逐逐逐渐渐渐渐递递递递增增增增直直直直至至至至达达达达目目目目标标标标剂剂剂剂量量量量，一一一一般般般般每每每每隔隔隔隔3 37d7d，剂剂量量倍倍增增1次。次。2.2.目标剂量和最大耐受剂量。目标剂量和最大耐受剂量。目标剂量和最大耐受剂量。目标剂量和最大耐受剂量。3.维维维维持持持持应应应应用用用用：一一一一旦旦旦旦剂剂剂剂量量量量调调调调整整整整到到到到目目目目标标标标剂剂剂剂量量量量或或或或最最最最大大大大耐耐耐耐受受受受剂量，应终生使用。剂量，应终生使用。剂量，应终生使用。剂量，应终生使用。4.4.ACEIACEI的的的的良良良良好好好好治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应，通通通通常常常常要要要要到到到到12 2个个月月或或更更长长时时间间才才显显示示出出来来，即即使使症症状状改改善善不不明明显显，仍仍应应长长期维持。期维持。第42页，此课件共62页哦六、血管紧张素受体阻滞剂（六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB不不仅仅能能阻阻断断RAS起起降降压压作作用用，还还有有超超越越降降压之外的靶器官保护作用。压之外的靶器官保护作用。RENAAL试试验验：科科素素亚亚治治疗疗组组（2型型糖糖尿尿病病）蛋蛋白白尿尿降降低低35%，血血清清肌肌酐酐加加倍倍的的风风险险减减少少25%，终末期肾病减少，终末期肾病减少28%。第43页，此课件共62页哦ARB治治疗疗心心衰衰有有效效，但但是是否否相相当当于于或或优优于于ACEI尚未定论，仍以尚未定论，仍以ACEI为首选。为首选。若若病病人人不不能能耐耐受受ACEI（因因咳咳嗽嗽等等）则则用用ARB。病病人人对对-阻阻滞滞剂剂有有禁禁忌忌证证时时，可可将将ARB与与ACEI合用。合用。第44页，此课件共62页哦七、醛固酮受体拮挤剂七、醛固酮受体拮挤剂 心心衰衰时时血血浆浆醛醛固固酮酮浓浓度度上上升升与与心心衰衰恶恶化化有有关关。常常用用螺螺内内酯酯。RACES研研究究证证实实抗抗醛醛固固酮酮制制剂剂治治疗疗级级EF35%的的心心衰衰患患者者，螺螺内内酯酯20mg/d平平均均24个个月月，降降低低死死亡亡率率27%，因因心心衰衰住住院院率率降降低低36%。第45页，此课件共62页哦八、钙拮抗剂八、钙拮抗剂 有有研研究究证证明明：硝硝苯苯地地平平和和地地尔尔硫硫卓卓可可使使心心衰衰症症状状加加重重，MI患患者者病病死死率率上上升升。氨氨氯氯地地平平、非非洛洛地地平平均均无无负负性性心心肌肌力力作作用用，收收缩缩期期心心衰衰时时可可用。用。第46页，此课件共62页哦九、心力衰竭的非药物治疗九、心力衰竭的非药物治疗心心心心衰衰衰衰的的的的细细细细胞胞胞胞疗疗疗疗法法法法：目目目目前前前前研研研研究究究究较较较较多多多多的的的的有有有有骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌成成成成肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞和和和和骨骨骨骨髓髓髓髓干干干干细细细细胞胞胞胞，处处处处于于于于动动动动物物物物实实实实验验验验和和和和初初初初期期期期的的的的临临临临床床床床实实实实验验验验，问问问问题题题题是是是是移移移移植植植植的的的的细细细细胞胞胞胞能能能能否否否否与与与与心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞相相相相容容容容和和和和缺缺缺缺乏乏乏乏间间间间隙隙隙隙连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。第47页，此课件共62页哦心力衰竭的基因治疗心力衰竭的基因治疗 近近年年来来，生生物物搭搭桥桥（Biobypass)开开始始走走向向临临床床。采采用用病病毒毒、裸裸核核DNA，质质粒粒/脂脂质质体体和和细细胞胞等等作作为为载载体体，释释放放致致血血管管生生成成因因子子能能引引起起缺缺血血心心肌肌或肢体的血管生成。或肢体的血管生成。已行已行期临床试验，尚待进一步证实。期临床试验，尚待进一步证实。第48页，此课件共62页哦新新的的研研究究趋趋是是将将基基因因治治疗疗与与细细胞胞治治疗疗相相结结合合，采用干细胞作为释放目的基因的载体。采用干细胞作为释放目的基因的载体。第49页，此课件共62页哦心脏同步化治疗心脏同步化治疗 心心 脏脏 再再 同同 步步 起起 搏搏 治治 疗疗（cardiac cardiac resynchronization resynchronization therapytherapy，简简简简称称称称CRT）心心心心房房房房同同同同步步步步，双双双双心心心心室室室室起起起起搏搏搏搏。较较较较对对对对照照照照组组组组减少进行性心衰死亡率减少进行性心衰死亡率减少进行性心衰死亡率减少进行性心衰死亡率51%51%。近近年年来来又又发发展展为为心心脏脏再再同同步步及及心心内内除除颤颤联联合合，即即一一种种 同同 时时 具具 有有 二二 者者 功功 能能 的的 装装 置置（CRT-ICD），MIRACIEMIRACIE试验正在进行。试验正在进行。试验正在进行。试验正在进行。第50页，此课件共62页哦心衰的外科治疗心衰的外科治疗心衰的外科治疗心衰的外科治疗包包括括原原发发病病的的治治疗疗，动动力力性性心心肌肌成成形形术术，部部分分心心室室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。肌切除术，心脏移植，全人工心脏。左室辅助装置左室辅助装置左室辅助装置左室辅助装置心心心心脏脏脏脏移移移移植植植植：手手手手术术术术成成成成功功功功率率率率90%，而而而而6年年年年生生生生存存存存率率率率606070%70%，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。第51页，此课件共62页哦应用举例应用举例，男男男男5353岁岁岁岁，19871987年年年年始始始始劳劳劳劳累累累累后后后后胸胸胸胸闷闷闷闷、气气气气短短短短，偶偶偶偶有有有有胸胸胸胸痛痛痛痛发发发发作作作作，持持持持续续续续335自自自自愈愈愈愈。19921992年年年年6 6月月月月因因因因夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发发发发性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难住住住住我我我我院院院院。查查查查体体体体，心心心心界界界界向向向向左左左左下下下下扩扩扩扩大大大大，可可可可闻闻闻闻舒舒舒舒张张张张期期期期奔奔奔奔马马马马律律律律，心心心心率率率率8888次次次次/min，律律律律齐齐齐齐，双双双双肺肺肺肺底底底底湿湿湿湿性性性性罗罗罗罗音音音音。心心心心电电电电图图图图左左左左心心心心室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚。心心心心胸胸胸胸比比比比例例例例0.60.6，二二二二维维维维超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图检检检检查查查查，左左左左室室室室增增增增大大大大，呈呈呈呈球球球球形形形形，室室室室壁壁壁壁搏搏搏搏动动动动普普普普遍遍遍遍减减减减弱弱弱弱，EF EF 19%19%，D 6.3%，二尖瓣少中量返流。，二尖瓣少中量返流。，二尖瓣少中量返流。，二尖瓣少中量返流。第52页，此课件共62页哦同同同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌显显显显象象象象：左左左左室室室室心心心心腔腔腔腔球球球球形形形形扩扩扩扩大大大大，放放放放射射射射性性性性分分分分布布布布普普普普遍遍遍遍稀稀稀稀疏疏疏疏，以以以以前前前前壁壁壁壁、下下下下、后后后后壁壁壁壁、心心心心尖尖尖尖明明明明显显显显。经经经经强强强强心心心心、利利利利尿尿尿尿、扩扩扩扩血血血血管管管管治治治治疗疗疗疗，心心心心衰衰衰衰好好好好转转转转出出出出院院院院，诊诊诊诊断断断断为为为为冠冠冠冠心心心心病病病病、缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病、心心心心衰衰衰衰度度度度，不不不不排排排排除除除除扩扩扩扩心心心心病病病病。但但但但自自自自19921992年年年年6 6月月月月1995年年年年6 6月月月月前前前前后后后后发发发发生生生生心心心心衰衰衰衰8 8次次次次，体体体体力力力力明明明明显显显显下下下下降降降降，19951995年年年年8 8月月月月始始始始在在在在原原原原有有有有地地地地方方方方辛辛辛辛、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、雅雅雅雅施施施施达达达达用用用用药药药药基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔，从从从从6.25mg 6.25mg 1/d1/d开开开开始始始始，渐渐渐渐加加加加大大大大至至至至12.5mg 12.5mg 2/d2/d，19991999年年10月月月月增增增增至至至至50mg 2/d，心心率率60606565次次/分分分分。心心脏脏逐逐渐渐缩小，能正常工作。缩小，能正常工作。第53页，此课件共62页哦2000年年4 4月月1515日日日日因因因因上上上上感感感感、劳劳劳劳累累累累后后后后，血血血血压压压压升升升升高高高高200/100 mmHg，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，心心心心衰衰衰衰住住住住院院院院，胸胸胸胸片片片片、心心心心胸胸胸胸比比比比例例例例0.630.63，左左左左右右右右心心心心室室室室扩扩扩扩大大大大，肺肺肺肺淤淤淤淤血血血血。心心心心电电电电图图图图T T v4v4v6v6低低低低平平平平。心心心心B B超超超超示示示示双双双双心心心心房房房房、左左左左室室室室明明明明显显显显扩扩扩扩大大大大，EF EF 32%32%，D D 13%13%。同同同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌显显显显像像像像，左左左左室室室室腔腔腔腔明明明明显显显显扩扩扩扩大大大大呈呈呈呈球球球球形形形形、放放放放射射射射分分分分布布布布不不不不均均均均，呈呈呈呈明明明明显显显显花花花花斑斑斑斑样样样样改改改改变变变变，前前前前壁壁壁壁、下下下下、后后后后壁壁壁壁心心心心尖尖尖尖呈呈呈呈放放放放射射射射性性性性稀稀稀稀疏疏疏疏缺缺缺缺损损损损。住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗好好好好转转转转出出出出院院院院。2000年年年年7 7月月月月始始始始患患患患者者者者出出出出现现现现典典典典型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，休休休休息息息息，活活活活动动动动时时时时均均均均有有有有发发发发作作作作，上上上上二二二二楼楼楼楼有有有有心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，曾曾曾曾一一一一度度度度血血血血脂脂脂脂、血血血血粘粘粘粘度度度度增增增增高高高高，按按按按不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛严严严严格格格格休休休休息息息息治治治治疗疗疗疗，心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛经药物治疗不见好转。经药物治疗不见好转。经药物治疗不见好转。经药物治疗不见好转。第54页，此课件共62页哦于于于于20002000年年年年9月月月月再再再再次次次次住住住住院院院院，此此此此时时时时心心心心功功功功能能能能尚尚尚尚可可可可，能能能能平平平平卧卧卧卧；胸胸胸胸片片片片心心心心脏脏脏脏较较较较前前前前缩缩缩缩小小小小，心心心心胸胸胸胸比比比比例例例例0.530.53，心心心心电电电电图图图图示示示示明明明明显显显显冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足ST ST、AVFAVF下下下下降降降降0.05mv0.1mv0.05mv0.1mv，ST ST v1v1v5v5下下降降0.20.20.25mv0.25mv，冠冠冠冠状状状状T T。心心脏脏B超超超超示示示示左左左左室室室室壁壁壁壁普普普普遍遍遍遍搏搏搏搏动动动动减减减减低低低低，EFEF值值34%34%。冠冠脉脉造造影影示示右右冠冠二二段段狭狭窄窄99%99%，回回回回旋旋旋旋支支支支13段段狭狭窄窄90%，左左左左主主主主干干干干50%，左左前前降降支支不不规规则则长长病病变变，7 7段段99%99%，9 9段段段段95%95%狭狭窄窄，因因右右冠冠钢钢丝丝不不能能通通过过，乃乃于于20012001年年年年1010月月月月2323日日日日行行行行冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉搭搭搭搭桥桥桥桥术术术术，共共共共4 4支支支支桥桥桥桥，术术术术后后后后心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛消消消消失失失失，恢恢恢恢复复复复顺顺顺顺利利利利，10天天后后复复查查心心脏脏B B超超超超，EFEF值值提提高高达达47%47%，D29%D29%，左左左左室室室室室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动及及及及搏搏搏搏幅幅幅幅较较较较前前前前改改改改善善善善。SPECTSPECT：心心肌肌显显象象与与20002000年年年年4 4月比较心肌血流灌注有明显改善。月比较心肌血流灌注有明显改善。第55页，此课件共62页哦此此例例在在常常规规抗抗心心衰衰治治疗疗基基础础上上，加加用用倍倍他他乐乐克克，使使患患者者因因心心衰衰住住院院次次数数明明显显减减少少，心心影影缩缩小小，心心胸胸比比例例由由0.63缩缩小小至至0.53。心心慌慌、气气短短减减轻轻，EF值值自自19%47%。又又经经搭搭桥桥术术，心心肌肌缺缺血血明明显改善，心绞痛消失，恢复正常工作。显改善，心绞痛消失，恢复正常工作。第56页，此课件共62页哦治治疗疗前前第57页，此课件共62页哦治治疗疗后后第58页，此课件共62页哦US卡维地洛研究卡维地洛研究CARMEN卡门研究卡门研究CAPRICORN摩竭星研究摩竭星研究COPERNICUS哥白尼研究哥白尼研究中度中度CHF轻度轻度CHF重度重度CHF心肌梗死后心肌梗死后左心室功能不全左心室功能不全第59页，此课件共62页哦00.511.522.5年年0.70.750.80.850.90.951达利全达利全安慰剂安慰剂与安慰剂比与安慰剂比23P=0.031P=0.031CAPRICORN：死亡率结果：死亡率结果无事件百分率无事件百分率图图2：CAPRICORN的主要终点显示在高危的心梗后左心室功能不全病人使所有原因的主要终点显示在高危的心梗后左心室功能不全病人使所有原因死亡下降死亡下降23%第60页，此课件共62页哦00.511.522.5年年0.920.940.981达利全达利全安慰剂安慰剂与安慰剂比与安慰剂比41P=0.014P=0.014CAPRICORN：降低复发性心梗：降低复发性心梗无事件百分率无事件百分率0.96图：在图：在CAPRICORN试验中的非致死性心梗：进一步分析显示，与安慰试验中的非致死性心梗：进一步分析显示，与安慰剂比，达利全剂比，达利全 使复发性非致死性心梗的危险下降使复发性非致死性心梗的危险下降41%41%第61页，此课件共62页哦感感谢谢大大家家观观看看第62页，此课件共62页哦