外科患者的肠内营养支持讲稿.ppt

外科患者的肠内营养外科患者的肠内营养支持支持第一页，讲稿共三十九页哦n n相当一部分的住院病人都处于营养不良的风相当一部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。险之中。n n营养不良风险与预后密切相关营养不良风险与预后密切相关n n上世纪上世纪60年代以前的状况：无计可施！年代以前的状况：无计可施！第二页，讲稿共三十九页哦二十世纪医学的重要成就n营养支持营养支持n n抗生素抗生素n n输血技术输血技术n n重症监护重症监护n n麻醉技术麻醉技术n n免疫调控免疫调控n n体外循环体外循环 第三页，讲稿共三十九页哦n临床营养支持（临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。是危重病治疗中不可缺少的措施。n舞台上已不再仅是配角！舞台上已不再仅是配角！第四页，讲稿共三十九页哦肠管是外科应激反应的肠管是外科应激反应的一个中心器官一个中心器官 WilmoreWilmore 第五页，讲稿共三十九页哦胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能n消化吸收功能n免疫器官n屏障功能n分泌功能第六页，讲稿共三十九页哦肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier function)(Gut barrier function)(Gut barrier function)(Gut barrier function)n n化学屏障:消化液，消化酶n n免疫屏障:IgA，Kuffer细胞n n机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液n n生物屏障:肠道原籍菌第七页，讲稿共三十九页哦肠内营养 肠内营养肠内营养(enteral nutrition，EN)是指经胃肠道用口服或鼻饲是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一来提供代谢需要的各种营养素的一种支持治疗方式。种支持治疗方式。第八页，讲稿共三十九页哦n n肠内营养的可行性主要决定于小肠是否肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能具有能吸收各种营养素的功能n n适应症：适应症：FF经口摄食不能、不足或禁忌经口摄食不能、不足或禁忌FF胃肠道疾病胃肠道疾病 肠道疾病肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小肠炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症淋巴管扩张症)、肝脏疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤肿瘤FF其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病谢缺陷病第九页，讲稿共三十九页哦n n禁忌证：n n小肠广泛切除后小肠广泛切除后n n空肠瘘空肠瘘n n严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等血、顽固性呕吐、腹膜炎等n n严重吸收不良严重吸收不良n n并发症：腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征、便秘腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征、便秘第十页，讲稿共三十九页哦肠内营养应用准则“When the gut works,and can be used safely,use it”第十一页，讲稿共三十九页哦If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.第十二页，讲稿共三十九页哦肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复改进肠粘膜屏障功能改进肠粘膜屏障功能改进肠粘膜屏障功能改进肠粘膜屏障功能减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位营养全面，安全，价格低廉营养全面，安全，价格低廉营养全面，安全，价格低廉营养全面，安全，价格低廉第十三页，讲稿共三十九页哦肠外与肠内营养应用比例的变化肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%20%80%7070年代年代年代年代ENPN20%20%80%9090年代年代年代年代现在现在ENPN10%10%90%第十四页，讲稿共三十九页哦肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类n要素膳要素膳n非要素膳非要素膳n组件膳组件膳n特殊膳特殊膳第十五页，讲稿共三十九页哦特殊应用营养创伤用营养创伤用营养（高蛋白、高能量，瑞高）（高蛋白、高能量，瑞高）（高蛋白、高能量，瑞高）（高蛋白、高能量，瑞高）肝功能障碍用营养肝功能障碍用营养肺疾患用营养肺疾患用营养肺疾患用营养肺疾患用营养（低糖高脂）（低糖高脂）（低糖高脂）（低糖高脂）糖尿病用营养糖尿病用营养糖尿病用营养糖尿病用营养（瑞代，益力佳）（瑞代，益力佳）（瑞代，益力佳）（瑞代，益力佳）先天性先天性AAAA代谢缺陷症专用营养代谢缺陷症专用营养肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，-3 PUFAs）第十六页，讲稿共三十九页哦n n口服n n分次投给n n重力持续滴注n n机械连续输注（推荐方法）肠内营养投给方法第十七页，讲稿共三十九页哦n n鼻胃管鼻胃管n n鼻十二指肠鼻十二指肠n n鼻空肠管鼻空肠管n n胃造口 手术，经皮胃镜造口手术，经皮胃镜造口手术，经皮胃镜造口手术，经皮胃镜造口(PEG)(PEG)腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口n n肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)(PEJ)(PEJ)(PEJ)腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口管饲途径第十八页，讲稿共三十九页哦危重病人的早期肠内营危重病人的早期肠内营养至关重要！养至关重要！第十九页，讲稿共三十九页哦 早期肠内营养支持能改善营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率显著降低感染并发率 J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73第二十页，讲稿共三十九页哦 Early Enteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.第二十一页，讲稿共三十九页哦n n以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。n n临床工作中不规范现象很难根除！应重视证据医学！第二十二页，讲稿共三十九页哦成年危重病患者营养支持治疗成年危重病患者营养支持治疗与评估指南（与评估指南（2009）：）：n应当在入院后最初应当在入院后最初24-48小时小时内早期内早期开始肠内营养开始肠内营养n应当在应当在48-72小时小时内达到喂养目标内达到喂养目标 n时机和充分时机和充分对于有效性均是重要的保对于有效性均是重要的保障障（美国危重病医学会和胃肠外和肠内营养学会）第二十三页，讲稿共三十九页哦n n血流动力学不稳定时应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注）n n对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养第二十四页，讲稿共三十九页哦n n住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65%的目标热卡，从而发挥 EN 的优点 n n如果在7-10天后天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN,低热卡PN，避免过度喂养。第二十五页，讲稿共三十九页哦 应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡60%目标能量需求时，可以终止PN!第二十六页，讲稿共三十九页哦应当采取降低误吸危险的措施应当采取降低误吸危险的措施pp对于所有接受对于所有接受ENEN的气管插管患者，的气管插管患者，床头应抬高至30-45pp对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注持续输注给与给与ENEN，可以考虑通过，可以考虑通过留置幽门后喂养管留置幽门后喂养管进行喂养pp对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复安和红霉对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复安和红霉素）素）pp每日每日2 2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎（VAP)VAP)的风险的风险第二十七页，讲稿共三十九页哦影响肠内营养耐受性的因素n n肠道功能状态、长度和消化液肠道功能状态、长度和消化液n n小肠对脂肪或乳糖不耐受小肠对脂肪或乳糖不耐受n n低蛋白血症导致肠道水肿n n输注速度输注速度n n营养液温度n n营养液浓度n n无菌第二十八页，讲稿共三十九页哦 肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。第二十九页，讲稿共三十九页哦白蛋白临床应用的误区白蛋白临床应用的误区第三十页，讲稿共三十九页哦白蛋白的生理功能白蛋白的生理功能l维持血浆渗透压维持血浆渗透压l运输和解毒作用运输和解毒作用l l抗休克作用抗休克作用第三十一页，讲稿共三十九页哦白蛋白的药理作用白蛋白的药理作用l l扩张血容量，防止和控制休克扩张血容量，防止和控制休克l l补充血浆蛋白量补充血浆蛋白量l l纠正低蛋白血症，消除水肿纠正低蛋白血症，消除水肿第三十二页，讲稿共三十九页哦 白蛋白：是营养制剂吗？n n白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定n n血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态n n那么，白蛋白是营养制剂吗？那么，白蛋白是营养制剂吗？那么，白蛋白是营养制剂吗？那么，白蛋白是营养制剂吗？n n国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白 20g 20g qd qd 3d 3d ！我们医生和病人错误地认为：我们医生和病人错误地认为：我们医生和病人错误地认为：我们医生和病人错误地认为：白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！第三十三页，讲稿共三十九页哦现代医学对伤口愈合的认识 n n白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。n n参与创伤修复的主要因素是：参与创伤修复的主要因素是：参与创伤修复的主要因素是：参与创伤修复的主要因素是：1 1，细胞（，细胞（，细胞（，细胞（PMNPMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）；、巨噬细胞、淋巴细胞等）；、巨噬细胞、淋巴细胞等）；、巨噬细胞、淋巴细胞等）；2 2，生长因子（，生长因子（，生长因子（，生长因子（IGF-1IGF-1、TGF-TGF-等等等等）；）；）；）；3 3，纤维连接蛋白；，纤维连接蛋白；，纤维连接蛋白；，纤维连接蛋白；4 4，胶原合成，瘢痕形成。，胶原合成，瘢痕形成。，胶原合成，瘢痕形成。，胶原合成，瘢痕形成。第三十四页，讲稿共三十九页哦影响伤口愈合的因素n n全身营养状态全身营养状态n n精湛的手术技巧精湛的手术技巧n n无张力缝合（吻合）无张力缝合（吻合）n n良好的微循环良好的微循环n n充分的组织氧供充分的组织氧供 第三十五页，讲稿共三十九页哦n n白蛋白并不是伤口愈合的影响因素白蛋白并不是伤口愈合的影响因素n n术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；能难以发挥；n n输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重水肿加重n n在德国，临床上，已基本不用白蛋白，在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。甚至不测血白蛋白水平。第三十六页，讲稿共三十九页哦白蛋白不宜作为营养制剂n n白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢n n白蛋白作为氮源成本过高白蛋白作为氮源成本过高n n输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成的合成n n白蛋白输注有医源性感染的危险白蛋白输注有医源性感染的危险 第三十七页，讲稿共三十九页哦白蛋白：WHO的选择：2000 2000年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）宣布将白）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。剔出。第三十八页，讲稿共三十九页哦感感谢谢大大家家观观看看02.04.2023第三十九页，讲稿共三十九页哦