卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治精选PPT.ppt

关于卵巢过度刺激综合症发病关于卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治机理及诊治第1页，讲稿共60张，创作于星期日卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）n n发生于应用促排卵药物后的严重并发症n n总体发生率约占接受促排卵患者的20%第2页，讲稿共60张，创作于星期日OHSS特征及病理生理改变特征及病理生理改变n n特征 卵巢体积增大卵巢体积增大 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加n n病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命及生命第3页，讲稿共60张，创作于星期日发病机理发病机理 n nOHSS发病机制至今不明n n一种医源性疾病n n最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时第4页，讲稿共60张，创作于星期日OHSS发病机制一些公认的理论发病机制一些公认的理论n n肾素-血管紧张素-醛固酮系统n n血管内皮生长因子n n前列腺素n n血管通透因子第5页，讲稿共60张，创作于星期日肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n n 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。第6页，讲稿共60张，创作于星期日血管内皮生长因子血管内皮生长因子n n血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。第7页，讲稿共60张，创作于星期日前列腺素前列腺素n n促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。第8页，讲稿共60张，创作于星期日血管通透因子血管通透因子n n超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。第9页，讲稿共60张，创作于星期日诊断 第10页，讲稿共60张，创作于星期日临床表现临床表现n n发病时间发病时间在在hCG注射后注射后3-10天天妊娠则出现于妊娠则出现于hCG注射后注射后12-17天天此时与内源性此时与内源性此时与内源性此时与内源性hCGhCG增高有关，双胎妊娠时更增高有关，双胎妊娠时更甚甚第11页，讲稿共60张，创作于星期日临床表现临床表现n n主诉主诉恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿体重增加、少尿n n体检体检胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭竭第12页，讲稿共60张，创作于星期日临床表现临床表现n n实验室检查实验室检查血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损肾功能受损n n超声检查超声检查卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等等 第13页，讲稿共60张，创作于星期日临床上较常用的分类临床上较常用的分类 n n轻度轻度主诉症状加卵巢体积增大至主诉症状加卵巢体积增大至5cm5cm 发生率为发生率为发生率为发生率为8-23%8-23%。n n中度中度 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm发生率为发生率为1-6%。第14页，讲稿共60张，创作于星期日n n重度重度重度重度 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损受损受损受损 发生率为发生率为发生率为发生率为0.2-1.8%。n n极重度极重度 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症合症合症合症第15页，讲稿共60张，创作于星期日预防与治疗 第16页，讲稿共60张，创作于星期日预预 防防n nOHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物第17页，讲稿共60张，创作于星期日预防措施预防措施(1)n n排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素第18页，讲稿共60张，创作于星期日预防措施预防措施(2)n n辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 年龄较轻年龄较轻体形瘦小有PCOSPCOS表现的患者n n对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素减少促性腺激素(Gn)(Gn)的初始用量在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心第19页，讲稿共60张，创作于星期日预防措施预防措施(3)n n在促排卵过程中严密监测卵泡发育情况 卵巢大小卵巢大小血E2E2水平水平n n重视患者的主诉和体征n n及时调整Gn用量第20页，讲稿共60张，创作于星期日预防措施预防措施(4)如果 血血E24000pg/ml 或双侧卵巢小卵泡数目或双侧卵巢小卵泡数目2020个个双侧卵巢径线5cm 患者有明显主诉症状时患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施第21页，讲稿共60张，创作于星期日IVF治疗周期中采取的必要措施治疗周期中采取的必要措施n n取消周期n n减少hCGhCG用量用量n n不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟n n合成LHLH或或GnRHa(GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(hCG(半衰期长30h)30h)第22页，讲稿共60张，创作于星期日n n取卵时抽吸所有卵泡n n受精后胚胎冷冻不移植n ncaosting方法：停用几天方法：停用几天GnGn，继续注射，继续注射GnRHaGnRHa，待E2E2后再用后再用hCGhCGn n移植手术后不采用hCG进行黄体支持第23页，讲稿共60张，创作于星期日n n白蛋白预防作用预防作用?n n促性腺激素释放激素拮抗剂的应用促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少拮抗剂较之激动剂有减少GnGn用量之优点用量之优点第24页，讲稿共60张，创作于星期日预防措施预防措施(5)n n自然周期ART第25页，讲稿共60张，创作于星期日治治 疗疗 第26页，讲稿共60张，创作于星期日治治 疗疗 目目 的的n nOHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退n n治疗目的治疗目的提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。第27页，讲稿共60张，创作于星期日治疗（治疗（1）n n轻度者无需特殊治疗嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血内出血指导患者自我监护第28页，讲稿共60张，创作于星期日治疗（治疗（2）n n中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗第29页，讲稿共60张，创作于星期日住院治疗原则住院治疗原则n n每日记录24h出入量、测腹围、体重n nB超观察胸腹水情况n n测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况第30页，讲稿共60张，创作于星期日住院治疗（住院治疗（2）n n重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予低分子右旋糖苷扩容血浆或白蛋白20g/20g/日保持胶体渗透压，输液速日保持胶体渗透压，输液速度为度为100-150ml/h 平衡液含钾离子不宜使用平衡液含钾离子不宜使用第31页，讲稿共60张，创作于星期日住院治疗（住院治疗（3）n n必要时胸腹腔穿刺放胸腹水 大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水腹水第32页，讲稿共60张，创作于星期日腹腔穿刺放腹水的注意事项腹腔穿刺放腹水的注意事项n n腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针n n放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml第33页，讲稿共60张，创作于星期日n n放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺第34页，讲稿共60张，创作于星期日住院治疗（住院治疗（4）n n肝素应用血液高凝状态时可用肝素5000IU2次/日，预日，预防血栓形成防血栓形成n n糖皮质激素应用 强的松强的松5mg35mg3次/日以减少液体向胸腹腔渗出日以减少液体向胸腹腔渗出第35页，讲稿共60张，创作于星期日住院治疗（住院治疗（5）n n慎用利尿剂发生于OHSSOHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。浓缩，血栓形成。第36页，讲稿共60张，创作于星期日住院治疗（住院治疗（6）n n妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。第37页，讲稿共60张，创作于星期日OHSS病例分析病例分析第38页，讲稿共60张，创作于星期日病例病例1：李：李X 女女 25岁岁 住院号：住院号：41518第39页，讲稿共60张，创作于星期日病史摘要病史摘要n n主 诉：结婚3年未避孕不孕年未避孕不孕n n月 经 史：平素月经稀发，5-65-6月行经一次月行经一次n n辅助检查：B B超检查示：多囊卵巢超检查示：多囊卵巢 血内分泌血内分泌LH/FSH2LH/FSH2n n诊 断：PCOSPCOS 盆腔粘连盆腔粘连 男方弱精症男方弱精症第40页，讲稿共60张，创作于星期日n n治疗史：PCOSPCOS未曾正规治疗04年外院2 2次AIHAIH失败失败n n此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗2个月第41页，讲稿共60张，创作于星期日基础内分泌情况基础内分泌情况n n月经D3内分泌FSH5.69IU/LLH15.26IU/LE254pg/ml PRL16.27ug/lPRL16.27ug/lT0.7nmol/l第42页，讲稿共60张，创作于星期日基础内分泌情况基础内分泌情况n n左卵巢直径：27*27*26mm27*27*26mm窦卵泡：直径直径4mm的的8个;n n右卵巢直径：20*23*24mm 窦卵泡窦卵泡：直径4mm的的8个,第43页，讲稿共60张，创作于星期日ICSI周期治疗经过周期治疗经过n n用口服避孕药加GnRH-a超排卵n n于7月22日开始妈富隆1片1/日*21天第44页，讲稿共60张，创作于星期日n nLMP:05.8.11n n月经来潮第二天（8月月1212日）予达必佳日）予达必佳0.1mg1次次/日，日，8月1313日始加用果纳芬（前日始加用果纳芬（前3 3天，天，225IU/225IU/日，后7天天 150IU/日）日）10天天，共，共23支支n n8月2323日，测E E2 24992pg/ml4992pg/ml，停用果纳芬，停用果纳芬,当晚予当晚予hCG10000IU第45页，讲稿共60张，创作于星期日n n8月25日，取卵14个n n8月27日，移植2个胚胎入宫腔，移植日E2900pg/ml，B超未见盆腔积液。第46页，讲稿共60张，创作于星期日术后情况术后情况n n术术后后1515小小时时开开始始自自觉觉腹腹胀胀，无无胸胸闷闷、气气急急不不适适，拟拟“IVFIVF术术后后 OHSS”OHSS”收住入院收住入院n n入入院院查查体体：T:T:37.537.5 P P：9494次次/分分，R R：2020次次/分分，BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，神神清清，自自主主体体位位，HR94HR94次次/分分，律律齐齐，两两肺肺呼呼吸吸音音清清，腹腹软软，全全腹腹无无压压痛痛，移移动动性性浊浊音音（-），双双下下肢肢无无浮浮肿。肿。n n既既往往无无肝肝炎炎病病史史，但但术术前前查查乙乙肝肝二二对对半半示示：小小三三阳阳，有有血血小小板板减少病史。减少病史。第47页，讲稿共60张，创作于星期日实验室检查实验室检查n n肝肾功能肝肾功能GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/lGPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l总蛋白总蛋白46.3g/l 46.3g/l 球蛋白球蛋白 17.6g/l 17.6g/l 白蛋白白蛋白 28.7g/l28.7g/ln n血常规血常规 WBC7.6109/lN75.6%HGB102g/LPLT55109/LWBC7.6109/lN75.6%HGB102g/LPLT55109/LHCT0.308L/LHCT0.308L/Ln n出凝血系列：出凝血系列：INR0.98PT11.9SFIB2.44g/lINR0.98PT11.9SFIB2.44g/ln nB B超超盆腹腔见液性暗区，深盆腹腔见液性暗区，深75mm75mm双卵巢增大双卵巢增大 左：左：79*78mm79*78mm右：右：85*87mm85*87mm第48页，讲稿共60张，创作于星期日入院后诊疗经过入院后诊疗经过 入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记2424小时尿量。小时尿量。n n住院期间住院期间2424小时尿量约小时尿量约850ml2000ml,850ml2000ml,电解质基本正常电解质基本正常n n9 9月月5 5日因病人腹胀明显加重，腹围由日因病人腹胀明显加重，腹围由92cm92cm增加至增加至104cm104cm，不，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水能平卧，腹腔穿刺抽腹水4800ml4800ml。n n9 9月月8 8日因病人腹围迅速增加至日因病人腹围迅速增加至107cm107cm，腹胀明显，故再次腹腔，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水穿刺抽腹水5000ml5000ml。n n 9 9月月9 9日尿日尿hCGhCG弱阳性，血弱阳性，血hCG125mIU/mlhCG125mIU/mln n9 9月月1515日第日第3 3次腹腔穿刺抽腹水次腹腔穿刺抽腹水5000ml5000ml第49页，讲稿共60张，创作于星期日n n9月月1717日因血色素、血小板低予输RBCRBC悬液、血小板、血浆对症处理。n n9月1717日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/LGOT374U/LGPT488U/LGOT374U/L拟肝功能受损，保肝药物治疗。n n 9月月1919日日B超：宫内双胎超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左66*74，右，右 81*6481*64），盆腹腔探及液性暗区，深），盆腹腔探及液性暗区，深18.5mm18.5mm第50页，讲稿共60张，创作于星期日病例病例2：伏伏X X 女女 28岁岁第51页，讲稿共60张，创作于星期日病史摘要病史摘要n n现病史：n n患者因人流术后7年，结婚6年，未避孕未孕，男方少弱精症，HSG示：右输卵管通而不畅，左输卵管通而欠畅，我院不孕不育门诊就诊第52页，讲稿共60张，创作于星期日n n诊断 继发不孕继发不孕 输卵管因素输卵管因素男方少弱精症（左隐睾）男方少弱精症（左隐睾）n n治疗方案ICSI术术 长方案超排卵长方案超排卵第53页，讲稿共60张，创作于星期日基础内分泌情况基础内分泌情况n n月经d3内分泌 FSH8.74IU/LFSH8.74IU/LLH4.90IU/LE250pg/mlPRL8.53ug/l T3.08nmol/lT3.08nmol/l第54页，讲稿共60张，创作于星期日基础卵巢情况基础卵巢情况n n左卵巢 23*24*25mm23*24*25mm 窦卵泡窦卵泡:直径直径4mm4mm的6 6个个;n n右卵巢 33*32*33mm33*32*33mm 窦卵泡窦卵泡:直径4mm的的6 6个个,第55页，讲稿共60张，创作于星期日ICSI周期治疗经过周期治疗经过长方案超排卵n nLMP:05.7.8n n8月1日起 予达必佳0.05mg1次/日n n8月12日始 加用果纳芬（前3天，225IU/天，后7天150IU/天第8天用75IU共24支）n n8月23日 停药，E2 26644pg/ml，当晚予HCG6000IU第56页，讲稿共60张，创作于星期日n n8月25日 取卵39个n n8月27日 移植2个胚胎第57页，讲稿共60张，创作于星期日术后情况术后情况n n术后入院观察3天，无自觉腹胀，无胸闷、气急不适。n n2周后随访,尿hCG(+)第58页，讲稿共60张，创作于星期日谢谢 谢！谢！THANK!第59页，讲稿共60张，创作于星期日感谢大家观看第60页，讲稿共60张，创作于星期日