高血压治疗精选PPT讲稿.ppt

关于高血压治疗第一页，讲稿共一百零一页哦高血压药物治疗的用药原则高血压药物治疗的用药原则合理选择联合用药以达到最大的降压效应、合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。应从小剂量开始，以减少副作用。尽量应用每日一次，作用持续尽量应用每日一次，作用持续2424小时的长效小时的长效药物。药物。第二页，讲稿共一百零一页哦一、常用六大类降压药物一、常用六大类降压药物第三页，讲稿共一百零一页哦 目前推荐的抗高血压药有目前推荐的抗高血压药有6 6种：种：利尿剂、利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ATRAATRA）和）和11受体阻断剂。受体阻断剂。其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如利血平（尤其不宜长期服用，如利血平（reserpinereserpine）、肼）、肼苯达嗪（苯达嗪（hydralazinehydralazine）、中枢性抗高血压药等。）、中枢性抗高血压药等。第四页，讲稿共一百零一页哦（一）、常用的利尿降压药物介绍：（一）、常用的利尿降压药物介绍：1.1.噻嗪类：噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide(Hydrochlorothiazide，HCTHCT，双克，双克)氯噻酮氯噻酮(chlorothalidone)(chlorothalidone)吲达帕胺吲达帕胺(indapamide(indapamide，“寿比山寿比山”，“纳催离纳催离”)2.2.袢利尿剂：袢利尿剂：呋噻米呋噻米(frusemide(frusemide，速尿，速尿)托拉噻米托拉噻米(torasemide(torasemide，“伊迈格伊迈格”)。3.3.醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：安体舒通安体舒通(“aldactone”,spironolactone)(“aldactone”,spironolactone)；依普利酮依普利酮(eplerenone)(eplerenone)。第五页，讲稿共一百零一页哦19571957年氯塞嗪（年氯塞嗪（chlorothiazidechlorothiazide）问世，）问世，3030多年来以氢氯噻多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。物联用，都有明确的疗效。吲达帕胺（寿比山吲达帕胺（寿比山,indapmide,indapmide）的上市，使利尿剂在原发性）的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%80%左右，且不左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。应用。第六页，讲稿共一百零一页哦 长期治疗主要降压机理：长期治疗主要降压机理：体内仍轻度失钠，血容量仍轻度降低，小动脉血管体内仍轻度失钠，血容量仍轻度降低，小动脉血管 平滑肌细胞内平滑肌细胞内NaNa；通过；通过NaNa+-Ca-Ca+交换机制使细胞内交换机制使细胞内CaCa+含量含量，血管平滑肌细胞膜受体对，血管平滑肌细胞膜受体对NENE、AngAng缩血管反缩血管反 应应。噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂初期的降压作用：初期的降压作用：排钠利尿排钠利尿体内钠水负平衡体内钠水负平衡 细胞外液和血容量细胞外液和血容量心排心排血量血量 血压血压 第七页，讲稿共一百零一页哦吲达帕胺吲达帕胺噻嗪类氨磺酰利尿剂，兼有钙拮抗作用噻嗪类氨磺酰利尿剂，兼有钙拮抗作用普通片：普通片：2.5mg IR(2.5mg IR(已广泛应用已广泛应用)降压疗效肯定；无血糖、血脂不良反应；价格较低降压疗效肯定；无血糖、血脂不良反应；价格较低缓释片：缓释片：1.5mg SR 1.5mg SR（最大作用时间（最大作用时间17h17h）新型亲水基质片剂新型亲水基质片剂(纤维素衍生物纤维素衍生物)；长效而不良反应更少；长效而不良反应更少（尤其对糖尿病的影响，有循证支持）。（尤其对糖尿病的影响，有循证支持）。第八页，讲稿共一百零一页哦抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 常用利尿剂基本情况汇总表常用利尿剂基本情况汇总表(1)第九页，讲稿共一百零一页哦抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 常用利尿剂基本情况汇总表常用利尿剂基本情况汇总表(2)第十页，讲稿共一百零一页哦“心脏毒性心脏毒性”kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率，等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率，美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压人伴心电图异常者，美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。用利尿剂后猝死增加。低钾血症低钾血症 有些病人可维持血钾在正常范围，但有有些病人可维持血钾在正常范围，但有10-15%的的病人血钾可降至小于病人血钾可降至小于3.5mmol/L。糖代谢异常糖代谢异常 研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。脂代谢异常脂代谢异常 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。也可引起轻度胆固醇增加。第十一页，讲稿共一百零一页哦噻嗪类利尿剂，特别适用于轻中度原发性高血压人，老年噻嗪类利尿剂，特别适用于轻中度原发性高血压人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压并心力衰竭者。人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压并心力衰竭者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大于酐大于290moll者不宜应用。者不宜应用。高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲达帕胺（达帕胺（indapmide）。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或）。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，合用，可用小量，每日可用小量，每日6.25-12.5mg日。螺内酯（安体舒通，日。螺内酯（安体舒通，spironolactone）常用于高血压并心衰的病人，氨苯蝶啶）常用于高血压并心衰的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用较弱很少单独使用。）利尿作用较弱很少单独使用。第十二页，讲稿共一百零一页哦其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天5-8克克即可。即可。适量补钾，每天适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺克，或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺的病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，的病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。香蕉，桔汁等。第十三页，讲稿共一百零一页哦 第一代受体阻滞剂：非选择性 1 2，如心得安（普奈洛尔）第二代受体阻滞剂：选择性 1，如美托洛尔、比索洛尔 第三代受体阻滞剂：+受体阻滞剂，如拉贝洛尔、卡维地洛、阿尔马尔（新型）（新型）(二二)受体阻断剂种类受体阻断剂种类第十四页，讲稿共一百零一页哦 及及 受体在组织中的分布：受体在组织中的分布：1 1受体：血管受体：血管 受体受体 2 2受体：肾、肝胰、血管受体：肾、肝胰、血管 1 1受体：心脏、支气管受体：心脏、支气管 受体受体 2 2受体：骨骼肌、支气管、心脏受体：骨骼肌、支气管、心脏 血管：血管：1 1、2 2 肾脏：肾脏：2 2（血管）、（血管）、1 1（小管上皮）、（小管上皮）、1 1（球旁细胞）（球旁细胞）肝胰：肝胰：2 2、2 2 心：心：1 1、2 2第十五页，讲稿共一百零一页哦常用的常用的 受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔阿替洛尔 倍他乐克倍他乐克 比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛第十六页，讲稿共一百零一页哦 受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。单用受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。单用使收缩压下降使收缩压下降151520mmHg20mmHg。可与利尿剂、可与利尿剂、CCBCCB、受体阻滞剂联用。受体阻滞剂联用。支气管哮喘、慢阻肺、外周血管病应避免使用支气管哮喘、慢阻肺、外周血管病应避免使用受体受体阻断剂阻断剂。第十七页，讲稿共一百零一页哦血浆肾素活性（血浆肾素活性（PRAPRA）增高者用）增高者用受体受体阻断剂的效果最好，随年龄增长血浆肾阻断剂的效果最好，随年龄增长血浆肾素活性下降，对老年高血压患者素活性下降，对老年高血压患者受体受体阻断剂的效果较差。阻断剂的效果较差。第十八页，讲稿共一百零一页哦常用的常用的受体阻断剂受体阻断剂第十九页，讲稿共一百零一页哦受体阻断剂的联合用药受体阻断剂的联合用药 在控制安静状态下血压方面，在控制安静状态下血压方面，受体阻断剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、受体阻断剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂及受体阻滞剂及ACEIACEI同样有效，同样有效，控制运动情况下的血压，优于其他制剂。控制运动情况下的血压，优于其他制剂。从降压角度，从降压角度，受体阻断剂与受体阻断剂与ACEIACEI联用，其效应不很满意，可能由于这两类药物联用，其效应不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。血管紧张素系统的同一水平。通常通常受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效应而且可以受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效应而且可以减少彼此的副作用减少彼此的副作用。第二十页，讲稿共一百零一页哦 受体阻滞剂的主要适应症：受体阻滞剂的主要适应症：高血压病人交感神经兴奋高血压病人交感神经兴奋MIMI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率后使用可降低死亡率及再梗塞发生率充血性心衰可与充血性心衰可与ACEIACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是有、利尿剂、洋地黄合用，尤其是有 阻断作用的阻断作用的BB（卡维地洛）（卡维地洛）但逆转但逆转LVHLVH：ACEI(ARB)ACEI(ARB)CCBCCB利尿剂，利尿剂，BB最差最差缺点：代谢的不良反应：缺点：代谢的不良反应：TGTG升高、影响胰岛素分泌、糖原分升高、影响胰岛素分泌、糖原分解、血糖升高等。解、血糖升高等。第二十一页，讲稿共一百零一页哦受体阻断剂的副作用受体阻断剂的副作用常见副作用常见副作用 疲劳：发生率约疲劳：发生率约10-20%，非选择性，非选择性B更常见；更常见；肢体寒冷：发生率为肢体寒冷：发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化。心功，在寒冷季节尤其易恶化。心功不全及心脏传导功能障碍者可引起或加重心衰和传导阻滞。不全及心脏传导功能障碍者可引起或加重心衰和传导阻滞。不常见的副作用不常见的副作用 各种各种B都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。少见的副作用少见的副作用 肌肉痉挛及血浆肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用应用B也可发生首剂综合征和停药综合征。也可发生首剂综合征和停药综合征。第二十二页，讲稿共一百零一页哦 前些年关于前些年关于CCBCCB的争论已基本平息，其引起胃肠出血、癌症的争论已基本平息，其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据，但短效硝苯地平（大于和自杀的发生率增加没有充分证据，但短效硝苯地平（大于30mg/30mg/日）引起心肌梗塞病死率增加则已引起临床的重视。日）引起心肌梗塞病死率增加则已引起临床的重视。CCBCCB在原发性高血压及其它心脑肾血管病防治中仍具有重要在原发性高血压及其它心脑肾血管病防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。同钙通道与结合位点各异的药物。（三）钙拮抗剂（三）钙拮抗剂（CCBCCB）第二十三页，讲稿共一百零一页哦什么是钙通道？如何通过钙拮抗作用来降压？什么是钙通道？如何通过钙拮抗作用来降压？心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的收缩的“媒人媒人”钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，CCB就是阻止钙进入就是阻止钙进入细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低血压细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低血压Ca 2+细胞膜细胞核Ca拮抗剂硝苯啶硝苯啶异搏定、地尔硫卓第二十四页，讲稿共一百零一页哦钙拮抗剂的分类钙拮抗剂的分类 按国际药理学联合会分类，选择性作用于按国际药理学联合会分类，选择性作用于L L型钙通道的钙拮抗剂，多数药物型钙通道的钙拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的的结合部位在分子结构的11亚单位，根据亚单位，根据11单位上不同的结合位点分为单位上不同的结合位点分为三个亚类：三个亚类：Ia Ia类类(二氢吡啶类二氢吡啶类):):硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、贝尼地平等地平类药物；平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、贝尼地平等地平类药物；IbIb类类(苯噻氮唑类苯噻氮唑类):):地尔硫卓，克伦地平、二氯呋利；地尔硫卓，克伦地平、二氯呋利；Ic Ic类类(苯烷胺类苯烷胺类):):维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。IbIb及及Ic Ic类亦称非二氢吡啶类等。类亦称非二氢吡啶类等。第二十五页，讲稿共一百零一页哦第二十六页，讲稿共一百零一页哦常用钙拮抗剂的特点常用钙拮抗剂的特点硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。用。最常见的副作用最常见的副作用:头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。是局部微循环的效应。主要适应症是高血压，不宜治疗心律失常主要适应症是高血压，不宜治疗心律失常。第二十七页，讲稿共一百零一页哦维拉帕米：也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心维拉帕米：也是血管扩张剂，但对房室传导，心率及心脏收缩力均有抑制作用。脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常有便秘头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见，常有便秘（因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛所致）。房室传（因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛所致）。房室传导阻滞及负性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房导阻滞及负性肌力作用，亦为可能的副作用，特别在房室传导障碍及心力衰竭病人。室传导障碍及心力衰竭病人。维拉帕米主要用于室上速，亦有效治疗心绞痛、高血压及维拉帕米主要用于室上速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。肥厚型心肌病。地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要地尔硫卓：其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间，主要用于治疗心绞痛，也用于治疗室上速和控制慢性房颤的心室率。用于治疗心绞痛，也用于治疗室上速和控制慢性房颤的心室率。第二十八页，讲稿共一百零一页哦CCBCCB在原发性高血压治疗中的适应症：在原发性高血压治疗中的适应症：试验证明以试验证明以CCBCCB为主长期治疗，加利尿剂、为主长期治疗，加利尿剂、ACEIACEI或或BB达到最佳达到最佳控制血压，可降低心脏、血管并发症和死亡率控制血压，可降低心脏、血管并发症和死亡率。适用于各种类型的原发性高血压人；适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；老年原发性高血压；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与高血压合并糖耐量异常者最好与ACEIACEI合用；合用；原发性高血压合并肾脏损害。原发性高血压合并肾脏损害。妊娠期高血压妊娠期高血压第二十九页，讲稿共一百零一页哦新的二氢吡啶类钙拮抗剂新的二氢吡啶类钙拮抗剂新的新的CCBCCB大多属于二氢吡啶类，也有少数新的苯大多属于二氢吡啶类，也有少数新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近2020年出现的二氢吡年出现的二氢吡啶类新药达啶类新药达2020余种，同时还有缓释及控释硝苯地余种，同时还有缓释及控释硝苯地平、维拉帕米及地尔硫卓等。平、维拉帕米及地尔硫卓等。第三十页，讲稿共一百零一页哦 氨氯地平氨氯地平血管选择性血管选择性CCB CCB，治疗剂量对心脏收，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用无影响。缩力及房室传导作用无影响。特点：特点：作用时间长，血浆半衰期作用时间长，血浆半衰期35-50h,35-50h,一次一次/日即可。日即可。极少出现快速血管扩张的反射性心动过速极少出现快速血管扩张的反射性心动过速 耐受性好。耐受性好。生物利用度生物利用度，血压波动少。，血压波动少。主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。可与主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。可与BB及及/或利或利尿剂合用。对心衰病人降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心衰尿剂合用。对心衰病人降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心衰的治疗。的治疗。第三十一页，讲稿共一百零一页哦 拜新同拜新同硝苯地平控释剂型，口服利用度硝苯地平控释剂型，口服利用度5565%5565%，2h2h血浆浓度升高，血浆浓度升高，6h6h达最大血药浓度。达最大血药浓度。特点：特点：口服降压可维持口服降压可维持2424小时，一次小时，一次/日用药即可；日用药即可；起效快，降压平稳，较小血压波动；起效快，降压平稳，较小血压波动；不易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾不易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；上腺素水平；明显改善高血压患者的生活质量。明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。第三十二页，讲稿共一百零一页哦非洛地平非洛地平 对血管也有高度选择性，对冠脉、脑血对血管也有高度选择性，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。缓释剂型一次相似。缓释剂型一次/日，主要用于治疗轻、中度日，主要用于治疗轻、中度高血压，亦可用于重症原发性高血压。其效果已高血压，亦可用于重症原发性高血压。其效果已在在HOTHOT试验中被证实。试验中被证实。拉西地平拉西地平高度血管选择性，特点是高脂溶性，能高度血管选择性，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑制作用。制作用。第三十三页，讲稿共一百零一页哦贝尼地平贝尼地平:阻断阻断L L、NN、T T三种钙通道亚型的三种钙通道亚型的CCBCCB 降压平缓、持久降压平缓、持久 与血中其他药物相互作用少与血中其他药物相互作用少 不良反应少不良反应少机制优势：机制优势：肾脏保护和逆转肾脏保护和逆转LVHLVH（T T型型CaCa通道通道）交感神经活性抑制作用交感神经活性抑制作用（N N型型CaCa通道通道）血管血管扩张扩张作用、抗血管作用、抗血管痉挛痉挛作用（作用（L L型型CaCa通道通道）第三十四页，讲稿共一百零一页哦尼莫地平尼莫地平:亲脂性比硝苯地平大，穿过血亲脂性比硝苯地平大，穿过血脑屏障选择作用强，对蛛网膜下腔出血、脑屏障选择作用强，对蛛网膜下腔出血、改善神经损伤有益。可用于缓解脑血管改善神经损伤有益。可用于缓解脑血管痉挛、保护脑细胞。特别适用于高血压痉挛、保护脑细胞。特别适用于高血压合并脑血管疾病的患者。合并脑血管疾病的患者。第三十五页，讲稿共一百零一页哦（四）转换酶抑制剂（四）转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)AII AII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)ACEIACEI ACEI ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心衰发生率及病死率、延缓患者心衰发生率及病死率、延缓2 2型糖尿病患者肾损害的进展型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率主要副作用为干咳，发生率151530%30%，偶有致命性血管性水，偶有致命性血管性水肿。肿。第三十六页，讲稿共一百零一页哦ACEIACEI作用机理作用机理肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS)RAS)在高血压发生、发在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效是主要的效应肽。应肽。ACEIACEI抑制血管紧张素抑制血管紧张素转换为血管紧张素转换为血管紧张素，抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下：，抑制缓激肽的降解，产生降压效应。机理如下：第三十七页，讲稿共一百零一页哦第三十八页，讲稿共一百零一页哦ACEIACEI的种类及剂量的种类及剂量 目前临床应用的目前临床应用的ACEIACEI有有2020余种之多，这组药物尽管作用机余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需需2 23 3次日。其它次日。其它ACEIACEI可次日。可次日。第三十九页，讲稿共一百零一页哦 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新）培朵普利（雅施达）培朵普利（雅施达）雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）第四十页，讲稿共一百零一页哦常用常用ACEIACEI在高血压的应用在高血压的应用各种ACEI等效剂量如下：卡托普利 50mg依那普利 10mg、苯那普利 7.5mg、培哚普利 4mg、雷米普利 2.5mg，福辛普利 15mg。第四十一页，讲稿共一百零一页哦ACEIACEI单药治疗，相当于利尿剂或单药治疗，相当于利尿剂或BB单药治疗效果。单药治疗效果。单药治疗约单药治疗约606070%70%高血压病都有效。大多高血压病都有效。大多1 1内内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEIACEI的效应。的效应。ACEIACEI也可与也可与CCBCCB及及11受体阻滞剂联合增加效应，受体阻滞剂联合增加效应，但与但与BB联合增加降压作用很少。联合增加降压作用很少。第四十二页，讲稿共一百零一页哦ACEI:ACEI:轻、中度及严重的原发性高血压，轻、中度及严重的原发性高血压，严重或急进性高血压，严重或急进性高血压，ACEIACEI与钙拮抗剂与钙拮抗剂联用特别有效。联用特别有效。ACEIACEI对老年性高血压治疗效果较好，无对老年性高血压治疗效果较好，无体位性低血压。由于这类药物不损害植体位性低血压。由于这类药物不损害植物神经系统，血压下降的同时，重新恢物神经系统，血压下降的同时，重新恢复脑血流自动调节而能保持脑组织复脑血流自动调节而能保持脑组织第四十三页，讲稿共一百零一页哦ACEIACEI应用的临床优点应用的临床优点已知已知 ACEIACEI对中枢神经和植物神经功能没对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。与其它直接有影响，亦不影响性功能。与其它直接血管扩张剂不同，血管扩张剂不同，ACEIACEI产生降压效应并产生降压效应并无反射性心动过速。无反射性心动过速。ACEI ACEI 能防止由利尿能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。剂产生的继发性高醛固酮血症。第四十四页，讲稿共一百零一页哦ACEIACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，尿酸可能下降，血对代谢亦无影响，血钾稳定，尿酸可能下降，血脂无明显改变。有些研究证实脂无明显改变。有些研究证实 ACEIACEI可减少胰岛素抵可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安全使用：全使用：哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；周围血管疾病，包括雷诺现象；周围血管疾病，包括雷诺现象；抑郁；抑郁；糖尿病糖尿病第四十五页，讲稿共一百零一页哦ACEIACEI的特殊指征的特殊指征高血压合并左室肥厚；高血压合并左室肥厚；左室功能不全或心衰；左室功能不全或心衰；心肌梗塞后及心室重构；心肌梗塞后及心室重构；糖尿病并有微量蛋白尿；糖尿病并有微量蛋白尿；高血压病伴周围血管病或雷诺现象、慢阻肺、抑郁；高血压病伴周围血管病或雷诺现象、慢阻肺、抑郁；硬皮病高血压危象；硬皮病高血压危象；透析抵抗的肾性高血压。透析抵抗的肾性高血压。高血压合并左室肥厚；高血压合并左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗塞后及心室重构；心肌梗塞后及心室重构；糖尿病并有微量蛋白尿；糖尿病并有微量蛋白尿；原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼原发性高血压人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；吸道疾病、抑郁；硬皮病高血压危象；硬皮病高血压危象；透析抵抗的肾性高血压。透析抵抗的肾性高血压。ACEIACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，且对某些情况特别有用：且对某些情况特别有用：第四十六页，讲稿共一百零一页哦心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心室肥厚：左室肥厚为原发性高血压人心血管事件的一项重要的独立危险因素，心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析在一项不同的高血压治疗方案荟萃分析中，中，ACEI ACEI 减轻左室肥厚的作用，较其它减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大抗高血压药物大2 2倍。此种效应也对血管倍。此种效应也对血管性肥厚有效。性肥厚有效。第四十七页，讲稿共一百零一页哦心力衰竭：在一项心力衰竭：在一项ACEIACEI的研究中，依那普利使症状性的研究中，依那普利使症状性充血性心衰病死率充血性心衰病死率27%27%。在左室功能不全的研究。在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。因此，病病死率及死亡率。因此，ACEI ACEI 对轻度充血性心对轻度充血性心衰病人也明显有益。在左室功能不全的预防研究及生衰病人也明显有益。在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后，无症状存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后，无症状而而LVEF40%LVEF3.3mmol/LLDL-C3.3mmol/L、HDL-C1.0mmol/LHDL-C6060岁迅速上升，岁迅速上升，DBPDBP不高不高或或 。此时应密切关注此时应密切关注SBPSBP，防止，防止ISHISH发生。发生。第七十页，讲稿共一百零一页哦高钠高钠BPBP、低钠、低钠BPBP 使用利尿剂排使用利尿剂排K K，并增强降压疗效，并增强降压疗效使用使用ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、-B-B、2 2中枢激动中枢激动剂（可乐定）等均会疗效剂（可乐定）等均会疗效、吸烟吸烟 对消对消-B-B作用作用饮酒饮酒 对消对消可乐定作用可乐定作用肥胖者常对降压药反应肥胖者常对降压药反应需多种大剂量合用需多种大剂量合用心理不平衡对多种降压药反应心理不平衡对多种降压药反应 3.3.生活方式改良能影响药物降压疗效生活方式改良能影响药物降压疗效 第七十一页，讲稿共一百零一页哦三、各类高血压降压药物的选择三、各类高血压降压药物的选择1 1、老年高血压、老年高血压2 2、高血压合并糖尿病、高血压合并糖尿病 3 3、高血压合并冠心病、高血压合并冠心病4 4、高血压合并中风、高血压合并中风5 5、高血压合并肾脏病变、高血压合并肾脏病变6 6、妊娠合并高血压、妊娠合并高血压第七十二页，讲稿共一百零一页哦1 1、老年高血压、老年高血压以利尿剂为基础加以利尿剂为基础加CCB,ARB或长效硝酸酯类药或长效硝酸酯类药 病例（病例（1）男，男，76岁岁，发现高血压，发现高血压15-16年年 查：查：BP：165/75mmHg，HR：68次次/分分 肝、肾功能正常；血脂、血糖正常肝、肾功能正常；血脂、血糖正常 处方：寿比山处方：寿比山2.5mg qd 或氢氯噻嗪或氢氯噻嗪12.525mg qd 病例（病例（2）男，男，72岁岁，发现高血压，发现高血压10年年 BP：160/80mmHg，HR：80次次/分分 肝功能，血肌酐正常，血尿酸高肝功能，血肌酐正常，血尿酸高 处方：处方：科素亚科素亚50mg qd 尼群地平尼群地平10mg tid 目标血压：目标血压：SBP尽可能达到理想血压，但同时尽可能达到理想血压，但同时DBP65-70mmHg。第七十三页，讲稿共一百零一页哦2 2、高血压合并糖尿病、高血压合并糖尿病首选首选ACEI或或ARB，尤其对有早期微量白蛋白尿（糖尿病，尤其对有早期微量白蛋白尿（糖尿病肾病）者对肾有独特保护作用，无效加肾病）者对肾有独特保护作用，无效加CCB、小剂量利尿、小剂量利尿剂或小剂量高度选择性剂或小剂量高度选择性B 病例（病例（1）女，女，60岁岁，发现血压升高伴糖尿病，发现血压升高伴糖尿病10年年 查：查：BP：150/85mmHg，HR：65次次/分、肝、肾功能正常分、肝、肾功能正常 目前服用寿比山目前服用寿比山2.5mg qd+倍他乐克倍他乐克 50mg bid 处方处方：逐停倍他乐克，减寿比山：逐停倍他乐克，减寿比山2.5mg1.25mg 寿比山寿比山1.25mg qd 卡托普利卡托普利25mg tid 尼群地平尼群地平10mg tid 若逐步减少倍他乐克后心率若逐步减少倍他乐克后心率80次次/分时可以用小剂分时可以用小剂 量高度选择性量高度选择性阻滞剂，目标血压阻滞剂，目标血压130/80mmHg。第七十四页，讲稿共一百零一页哦病例（病例（2）女，女，45岁，发现血压升高岁，发现血压升高10年，糖尿病年，糖尿病1年年 查：查：BP：140/90mmHg，HR：90次次/分分 肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高处方：处方：卡托普利卡托普利25mg tid 盐酸维拉帕米盐酸维拉帕米40mg tid 必要时加尼群地平或停盐酸维拉帕米改比索洛尔必要时加尼群地平或停盐酸维拉帕米改比索洛尔2.55mg qd目标血压目标血压130/80mmHg2 2、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病第七十五页，讲稿共一百零一页哦3 3、高血压合并冠心病、高血压合并冠心病可酌情选择可酌情选择阻滞剂，阻滞剂，CCB与与ACEI，要求心率维持在，要求心率维持在60次次/分左右较好。分左右较好。病例（病例（1）女，女，52岁，发现血压升高岁，发现血压升高15年，冠心病年，冠心病2年。年。肝肾功能、血脂正常肝肾功能、血脂正常 查：查：BP：150/90mmHg，HR：90次次/分分处方：倍他乐克处方：倍他乐克25mg bid 尼群地平尼群地平10mg tid 病例（病例（2）男，男，42岁，发现血压升高岁，发现血压升高3年，冠心病年，冠心病5年。年。肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高,血脂异常：血脂异常：TG 3mmol/L,TC 7mmol/L，HDL-c查：查：BP：150/100mmHg，HR：72次次/分分处方：处方：缓释地尔硫卓缓释地尔硫卓90mg bid 或或 卡托普利卡托普利25mg tid 科素亚科素亚50mg qd 盐酸维拉帕米盐酸维拉帕米40mg tid第七十六页，讲稿共一百零一页哦4 4、高血压合并中风、高血压合并中风脑卒中病人中高血压占脑卒中病人中高血压占50-60%50-60%，年复发率约，年复发率约4%4%，再发与血压控制明显相关。无论，再发与血压控制明显相关。无论“老老”（噻嗪类（噻嗪类利尿剂，利尿剂，阻滞剂）阻滞剂）“新新”（ACEIACEI或或ARBARB），只），只要降压都可以减少中风的发生。如长期使用要降压都可以减少中风的发生。如长期使用“老老”药实践已证实药实践已证实SBP/DBPSBP/DBP下降下降10-15/5-6mmHg10-15/5-6mmHg，中，中风危险比下降风危险比下降39%39%，第七十七页，讲稿共一百零一页哦4 4、高血压合并中风、高血压合并中风病例：病例：男，男，65岁，高血压岁，高血压30年，脑梗塞半年。年，脑梗塞半年。肝肾功能，血尿酸均正常。查：肝肾功能，血尿酸均正常。查：BP160/90mmHg处方：处方：ACEI，卡托普利，卡托普利25mg tid+寿比山寿比山 1.25mg qd 或或+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd CCB，尼莫地平，尼莫地平 40mg tid+卡托普利卡托普利25mg tid 第七十八页，讲稿共一百零一页哦5 5、高血压合并肾脏病变、高血压合并肾脏病变 l利尿剂：噻嗪类降压疗效最强利尿剂：噻嗪类降压疗效最强,但当肾功能下降到一定程度但当肾功能下降到一定程度如：肾小球滤过率低于正常的如：肾小球滤过率低于正常的30%（Ccr30ml/min,GFR1520ml/min）时就无效，）时就无效，应用襻利尿剂（改变髓襻渗透压而利尿，不受肾功能应用襻利尿剂（改变髓襻渗透压而利尿，不受肾功能影响）影响）l阻断肾素阻断肾素-血管紧张素系统的药（血管紧张素系统的药（ACEI,ARB）肾血流动）肾血流动力学：扩张出球小动脉强于入球小动脉，使球内压力学：扩张出球小动脉强于入球小动脉，使球内压，对，对糖尿病肾病早期糖尿病肾病早期“三高三高”（高滤过率，高球内压，高灌注）（高滤过率，高球内压，高灌注）状态疗效更好，直接作用于肾系膜细胞及足突细胞有抑制状态疗效更好，直接作用于肾系膜细胞及足突细胞有抑制增殖及抗硬化作用。按病人尿白蛋白减少来衡量疗效。增殖及抗硬化作用。按病人尿白蛋白减少来衡量疗效。第七十九页，讲稿共一百零一页哦lCCB：包括长效双氢吡啶类：包括长效双氢吡啶类CCB如：氨氯地平及非双如：氨氯地平及非双氢吡啶类氢吡啶类CCB如：异博定、地尔硫卓对肾小球系膜细如：异博定、地尔硫卓对肾小球系膜细胞也有抗增殖、抗硬化的肾保护作用，可酌情选择。胞也有抗增殖、抗硬化的肾保护作用，可酌情选择。l、受体阻滞剂：对肾衰病人有效，比单纯受体阻滞剂：对肾衰病人有效，比单纯阻滞剂阻滞剂作用好。作用好。5 5、高血压合并