抗菌药物合理应用概述课件.ppt

抗菌药物合理应用概述抗菌药物合理应用概述第1页，此课件共122页哦国家卫生计生委办公厅国家卫生计生委办公厅关于做好关于做好20142014年抗菌药物临床应用管理工作的通知年抗菌药物临床应用管理工作的通知年抗菌药物临床应用管理工作的通知年抗菌药物临床应用管理工作的通知 n n国卫办医函2014300号 n n一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作 n n加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。n n二、注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌二、注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平药物临床应用水平 2023/4/1第2页，此课件共122页哦主要内容n n一、概述n n二、抗菌药物的作用机制与药动学n n三、细菌的耐药性n n四、抗菌药物的分类n n五、抗菌药物的不良反应n n六、抗菌药物的相互作用n n七、抗菌药物的合理应用2023/4/1第3页，此课件共122页哦细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗菌药物抗菌药物 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体人体-致病菌是确定抗菌药物致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对过去对PK与与PD多是分割看待，近年来国外关于多是分割看待，近年来国外关于PK/PD研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物PKPD理论成为临理论成为临床优化给药方案的重要依据。床优化给药方案的重要依据。2023/4/1第4页，此课件共122页哦 一、抗菌药物概述一、抗菌药物概述抗生素发展的历史：抗生素发展的历史：抗生素发展的历史：抗生素发展的历史：a a a a、19191919世纪世纪世纪世纪70707070年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭疽杆菌，年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭疽杆菌，年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭疽杆菌，年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭疽杆菌，提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗感染性疾病；提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗感染性疾病；提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗感染性疾病；提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗感染性疾病；b b b b、1928192819281928年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青霉素治愈年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青霉素治愈年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青霉素治愈年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青霉素治愈了梅毒和淋病了梅毒和淋病了梅毒和淋病了梅毒和淋病c c c c、1936193619361936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元d d d d、1944194419441944年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治愈另一种年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治愈另一种年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治愈另一种年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治愈另一种可怕的传染病：结核可怕的传染病：结核可怕的传染病：结核可怕的传染病：结核e e e e、1948194819481948年四环素的出现，这是最早的年四环素的出现，这是最早的年四环素的出现，这是最早的年四环素的出现，这是最早的“广谱广谱广谱广谱”抗生素，当时看来它抗生素，当时看来它抗生素，当时看来它抗生素，当时看来它能在还未确诊的情况下有效地使用。能在还未确诊的情况下有效地使用。能在还未确诊的情况下有效地使用。能在还未确诊的情况下有效地使用。f f f f、1956195619561956年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器，年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器，年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器，年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器，它对它对它对它对G+G+G+G+细菌细胞壁、细胞膜和细菌细胞壁、细胞膜和细菌细胞壁、细胞膜和细菌细胞壁、细胞膜和RNARNARNARNA有三重杀菌机制有三重杀菌机制有三重杀菌机制有三重杀菌机制h h h h、到、到、到、到80808080年代的喹诺酮类的问世年代的喹诺酮类的问世年代的喹诺酮类的问世年代的喹诺酮类的问世2023/4/1第5页，此课件共122页哦抗生素的本质：抗生素的本质：抗生素的本质：抗生素的本质：是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提取物以现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提取物以现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提取物以现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。及用化学方法合成或半合成的化合物。及用化学方法合成或半合成的化合物。及用化学方法合成或半合成的化合物。第6页，此课件共122页哦抗菌药物抗菌药物n n定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用供全身应用供全身应用供全身应用的各种抗生素、的各种抗生素、的各种抗生素、的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学化学化学化学药物药物药物药物。n n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法的定义：的定义：的定义：的定义：n n本本本本办办法所指抗菌法所指抗菌法所指抗菌法所指抗菌药药物，主要包括治物，主要包括治物，主要包括治物，主要包括治疗疗细细菌、支原体、衣原菌、支原体、衣原菌、支原体、衣原菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌体、立克次体、螺旋体、真菌体、立克次体、螺旋体、真菌体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性等病原微生物所致感染性等病原微生物所致感染性等病原微生物所致感染性疾病的疾病的疾病的疾病的药药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治治治治疗药疗药物。物。物。物。2023/4/1第7页，此课件共122页哦二、抗菌药物的作用机制与药动学第8页，此课件共122页哦抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制根据主要作用靶位不同，作用机制可分为根据主要作用靶位不同，作用机制可分为:n n干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖-内酰胺类、磷霉素、杆菌肽内酰胺类、磷霉素、杆菌肽n n损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用多肽类（万古霉素、多粘菌素）多肽类（万古霉素、多粘菌素）多烯类（两性霉素、制霉菌素、咪康唑等）多烯类（两性霉素、制霉菌素、咪康唑等）n n影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础氨基糖苷类、四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素等氨基糖苷类、四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素等n n抑制细菌核酸的合成，阻碍遗传信息的复制抑制细菌核酸的合成，阻碍遗传信息的复制抑制细菌核酸的合成，阻碍遗传信息的复制抑制细菌核酸的合成，阻碍遗传信息的复制，喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平n n其他其他抑制细菌叶酸代谢（抑制细菌叶酸代谢（TMPTMP）抑制结核环脂酸的合成（异烟肼、乙硫异烟肼）抑制结核环脂酸的合成（异烟肼、乙硫异烟肼）2023/4/1第9页，此课件共122页哦抗菌药物的抗菌药物的PK/PD理论理论简介简介第10页，此课件共122页哦剂剂量量用用法法血血清清浓浓度度感染感染部位部位浓度浓度生生物物效效应应Pharmacokinetics药动学药动学Pharmacodynamics药效学药效学抗菌药物的药动学与药效学2023/4/1第11页，此课件共122页哦抗菌药物的体内过程n n药物吸收药物吸收选择给药途径选择给药途径n n血药浓度、感染部位、感染程度血药浓度、感染部位、感染程度n n药物分布药物分布分子大小、血浆蛋白结合率、极分子大小、血浆蛋白结合率、极性（脂溶性、水溶性）n n药物代谢n n肝脏是药物代谢的主要场所，肝脏是药物代谢的主要场所，n n脂溶性高的药物转化为水溶性物质而易于排出，（氧化、还脂溶性高的药物转化为水溶性物质而易于排出，（氧化、还原、水解与结合原、水解与结合)n n药物排泄药物排泄n n经肾脏和胆道排泄是抗菌药的重要排泄途径经肾脏和胆道排泄是抗菌药的重要排泄途径n n非脂溶性药物在体内不被代谢，以原形药经尿排出非脂溶性药物在体内不被代谢，以原形药经尿排出2023/4/1第12页，此课件共122页哦2023/4/1第13页，此课件共122页哦 抗生素后效应（抗生素后效应（postantibiotic effects，PAEPAE）系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应。PAEPAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。所致。抗生素后效应（抗生素后效应（PAE）2023/4/1第14页，此课件共122页哦抗生素后促白细胞效应（抗生素后促白细胞效应（PLAE）指细菌与抗菌药物短暂接触后，产生非致死性损伤，由于细菌形态改变，可增加吞噬细胞（人体自身防御机制）的识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗菌药物与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。（目前研究发现“头孢地嗪”“克拉霉素”有这方面作用）PLAE是抗生素在体内PAE时间较长的主要机制。Craig WA.Eur J Clin Microbils Infect Dis,1993;12(Suppl 1):6-8 2023/4/1第15页，此课件共122页哦 MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度MPCMPC（Mutant Prevention Concentration)Mutant Prevention Concentration)n n药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小n n实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍n n应用应用MPCMPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生防止耐药性的产生n n小记：目前只有喹诺酮类药物有以上特点，为了防小记：目前只有喹诺酮类药物有以上特点，为了防止耐药性发生，要提高用药浓度方法为单次高剂量止耐药性发生，要提高用药浓度方法为单次高剂量或极量。或极量。Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-4382023/4/1第16页，此课件共122页哦服药后时间MICMPC血清或组织中药物浓度MSW MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度（mutant prevention concentration，MPC）抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。2023/4/1第17页，此课件共122页哦 PK/PD模型中各部分的关系第18页，此课件共122页哦PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICTimeaboveMICTimeaboveMICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBC2023/4/1第19页，此课件共122页哦抗生素药代学抗生素药代学/药效学关系分类药效学关系分类n n根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：大致可将其分为三类：大致可将其分为三类：大致可将其分为三类：n n浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关相关相关相关 。n n时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加。间增加而增加。间增加而增加。间增加而增加。n n与时间有关但半衰期或与时间有关但半衰期或与时间有关但半衰期或与时间有关但半衰期或PAEPAE较长较长较长较长：n n此种分类也为不同药物依据此种分类也为不同药物依据此种分类也为不同药物依据此种分类也为不同药物依据PK/PD参数设计给药方案参数设计给药方案参数设计给药方案参数设计给药方案提供重要依据。提供重要依据。提供重要依据。提供重要依据。2023/4/1第20页，此课件共122页哦1、浓度依赖性药物、浓度依赖性药物氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B B等。等。等。等。其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。切。切。切。可以通过提高可以通过提高可以通过提高可以通过提高C Cmaxmax来提高临床疗效，但来提高临床疗效，但来提高临床疗效，但来提高临床疗效，但C Cmaxmax不能超过最低毒性剂不能超过最低毒性剂不能超过最低毒性剂不能超过最低毒性剂量量量量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：SBASBA（血清杀菌活性）（血清杀菌活性）FBAFBAAUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC等等2023/4/1第21页，此课件共122页哦n n当血药浓度当血药浓度致病菌致病菌4-5MIC时，其杀菌效时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。杀菌效应也不再增加。n n这类药有：这类药有：-内酰胺类抗生素包括青霉素内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；天然大类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类霉素，及林可霉素类2、时间依赖性抗生素、时间依赖性抗生素2023/4/1第22页，此课件共122页哦时间依赖性抗菌药物n n评价本类抗菌药物的评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为相关参数为TMIC时间依赖性药物时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的大于给药间隔时间的50%，临，临床疗效较好。床疗效较好。超过超过MIC9090浓度维持时间（浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百）占给药间隔时间的百分率（分率（%of dose interval）用）用%TMIC表示，表示，%TMIC若若 40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果%TMIC若若 60%-70%表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意2023/4/1第23页，此课件共122页哦%TMIC的临界值Craig WA.Clin Infect Dis,1998,26:1-12 不同抗生素不同抗生素临界值不同临界值不同抑菌效应抑菌效应杀菌效应杀菌效应青霉素类青霉素类（q6hq6h）30%30%50%50%头孢菌素头孢菌素(q12h(q12h、重：、重：q8h)q8h)353540%40%606070%70%碳青霉烯类碳青霉烯类20-30%20-30%40-50%40-50%2023/4/1第24页，此课件共122页哦 TMIC与疗效的关系n n对于对于-内酰胺类药物，内酰胺类药物，%TMIC的时间达到的时间达到40-50%，细菌的清除率可达，细菌的清除率可达85%以上。以上。n n青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，菌肺炎，%TMIC的时间达到的时间达到40-50%，动物，动物的存活率可达的存活率可达90-100%。Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-2172023/4/1第25页，此课件共122页哦3、时间依赖性且、时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物抗菌活性持续时间较长的抗菌药物 阿齐霉素等部分大环内酯类阿齐霉素等部分大环内酯类阿齐霉素等部分大环内酯类阿齐霉素等部分大环内酯类 、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。肽类、唑类抗真菌药等。肽类、唑类抗真菌药等。肽类、唑类抗真菌药等。主要评价指标：主要评价指标：主要评价指标：主要评价指标：AUC/MICAUC/MIC，T TMICMIC T T1/21/2 PAE PAE 如氟康唑，如氟康唑，如氟康唑，如氟康唑，AUCAUC0-0-/MIC=20/MIC=20可获得较好疗效。可获得较好疗效。可获得较好疗效。可获得较好疗效。Craig WA.Beijing international symposium on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.)2023/4/1第26页，此课件共122页哦机体因素n n机体防御机能机体防御机能n n体液免疫体液免疫n n细胞免疫细胞免疫n n生理功能生理功能n n老年人老年人生理功能减退和组织器官萎缩生理功能减退和组织器官萎缩n n新生儿新生儿不同的生理、代谢过程不同的生理、代谢过程n n妊娠期妇女妊娠期妇女生理学特点改变（血浆容量增多，血浆蛋生理学特点改变（血浆容量增多，血浆蛋白量减少，肾血流量，肾小球滤过率和肌酐清除率均增白量减少，肾血流量，肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，可使经肾清除药物清除加快，血浓降低）加，可使经肾清除药物清除加快，血浓降低）n n局部因素局部因素n n局部隐蔽脓肿、阻塞性病灶、感染部位异物局部隐蔽脓肿、阻塞性病灶、感染部位异物2023/4/1第27页，此课件共122页哦三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性2023/4/1第28页，此课件共122页哦细菌耐药性 细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过程中产生的。合理使用抗生素对细菌耐药性的产生和发展具有重合理使用抗生素对细菌耐药性的产生和发展具有重要影响。合理使用抗生素可以降低耐药菌增长率，有效要影响。合理使用抗生素可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命2023/4/1第29页，此课件共122页哦 细菌对抗菌药物的耐药性种类细菌对抗菌药物的耐药性种类1 1、天然或突变耐药性：天然或突变耐药性：天然或突变耐药性：天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性即染色体介导的耐药性即染色体介导的耐药性即染色体介导的耐药性2 2、获得耐药性或质粒介导的耐药性：获得耐药性或质粒介导的耐药性：获得耐药性或质粒介导的耐药性：获得耐药性或质粒介导的耐药性：易于传播易于传播易于传播易于传播转化转化转化转化耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放DNADNA进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌 转导转导 通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因 接合接合接合接合 菌间直接传递菌间直接传递易位或转座易位或转座易位或转座易位或转座2023/4/1第30页，此课件共122页哦细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制1、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶内酰胺酶内酰胺酶2、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变3、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性4、主动外排作用、主动外排作用5、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜2023/4/1第31页，此课件共122页哦n n产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达56.8%56.8%n n产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达42.3%42.3%n n多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%9.6%n n多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48%48%n n甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）检出率）检出率）检出率）检出率63.9%63.9%n n青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSPPRSPPRSP）22.3%22.3%目前中国耐药菌株的现状2023/4/1第32页，此课件共122页哦细菌耐药性的防治措施细菌耐药性的防治措施n n制订系列措施，合理使用抗生素，防止由于抗生素滥用造成的耐药菌快速出现和广泛传播n n对临床常见致病菌进行细菌耐药性监测n n根据细菌产生耐药的作用机制，不断研究开发新的抗生素，有效控制日益严重的耐药菌感染问题2023/4/1第33页，此课件共122页哦四、抗菌药物的分类四、抗菌药物的分类2023/4/1第34页，此课件共122页哦抗感染药物分类抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药2023/4/1第35页，此课件共122页哦 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类2023/4/1第36页，此课件共122页哦 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林替卡西林替卡西林广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林阿洛西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林青霉素类2023/4/1第37页，此课件共122页哦 1代代头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等2代代头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多3代代头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟、头孢地嗪头孢噻肟、头孢地嗪4代代头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 头头孢孢菌菌素素类类2023/4/1第38页，此课件共122页哦碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）G-窄谱窄谱头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢、拉氧头孢头孢烯类：氟氧头孢、拉氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂（内酰胺酶抑制剂的复合剂（无杀菌作用无杀菌作用）1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌）4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（他唑巴坦（对酶抑制对酶抑制）非非典典型型-内内酰酰胺胺类类2023/4/1第39页，此课件共122页哦青霉素类抗生素共同特点n n繁殖期杀菌剂（活动期）繁殖期杀菌剂（活动期）n n对人类毒副作用小对人类毒副作用小n n易引起变态反应，甚至过敏易引起变态反应，甚至过敏性休克，须作皮试性休克，须作皮试n n易被易被-内酰胺酶水解、灭活，内酰胺酶水解、灭活，不耐酸不耐酸n n溶媒用溶媒用NS，溶液量要小，最，溶液量要小，最好好100ml配成相应浓度，不配成相应浓度，不要用要用GS，会加快水解，注意：，会加快水解，注意：过敏源多为其水解产物。过敏源多为其水解产物。青霉素青霉素青霉素青霉素GG 6-6-氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸（6-APA6-APA）2023/4/1第40页，此课件共122页哦青霉素类抗生素n n主要作用于革兰阳性细菌的药物：如青霉素（主要作用于革兰阳性细菌的药物：如青霉素（GG）、）、）、）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V V。n n特点特点n n窄谱：革兰阳性菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链窄谱：革兰阳性菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链窄谱：革兰阳性菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链窄谱：革兰阳性菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链球菌等，对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、球菌等，对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、球菌等，对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、球菌等，对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。产气荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。产气荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。产气荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。n n不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐药药药药n n临床应用：上述细菌引起的感染。青霉素与氨基糖临床应用：上述细菌引起的感染。青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎2023/4/1第41页，此课件共122页哦青霉素类抗生素n n耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林，氯唑西林、双耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林，氯唑西林、双耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林，氯唑西林、双耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林，氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等。氯西林、氟氯西林等。氯西林、氟氯西林等。氯西林、氟氯西林等。n n特点特点n n耐酶、耐酸耐酶、耐酸耐酶、耐酸耐酶、耐酸n n窄谱窄谱窄谱窄谱n n限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。染。染。染。n n组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，难组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，难组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，难组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，难透过血脑屏障。透过血脑屏障。透过血脑屏障。透过血脑屏障。2023/4/1第42页，此课件共122页哦青霉素类抗生素n n氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）n n特点特点n n广谱青霉素广谱青霉素n n不耐酶不耐酶n n抗菌谱广，对阳性菌的活性与青霉素类似，对抗菌谱广，对阳性菌的活性与青霉素类似，对肠杆菌属、李斯特菌作用优于青霉素肠杆菌属、李斯特菌作用优于青霉素n n临床应用：轻中度感染：慢支急性发作、临床应用：轻中度感染：慢支急性发作、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、心内膜炎等心内膜炎等2023/4/1第43页，此课件共122页哦青霉素类抗生素n n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n n羧基青霉素（羧苄西林、替卡西林）羧基青霉素（羧苄西林、替卡西林）羧基青霉素（羧苄西林、替卡西林）羧基青霉素（羧苄西林、替卡西林）n n酰脲类青霉素（酰脲类青霉素（酰脲类青霉素（酰脲类青霉素（哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林，阿洛西林，美洛西林），阿洛西林，美洛西林），阿洛西林，美洛西林），阿洛西林，美洛西林）n n特点特点特点特点n n抗菌谱广，不耐酶、对铜绿假单胞菌有效。抗菌谱广，不耐酶、对铜绿假单胞菌有效。抗菌谱广，不耐酶、对铜绿假单胞菌有效。抗菌谱广，不耐酶、对铜绿假单胞菌有效。n n哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用(粒细胞减少症免疫缺粒细胞减少症免疫缺粒细胞减少症免疫缺粒细胞减少症免疫缺陷患者）陷患者）陷患者）陷患者）n n临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的感染。感染。感染。感染。2023/4/1第44页，此课件共122页哦头孢菌素类头孢菌素类7-氨基头孢烯酸氨基头孢烯酸（7-ACA）2023/4/1第45页，此课件共122页哦一代头孢菌素一代头孢菌素n n代表品种代表品种:头孢唑啉，头孢拉定，头孢拉定n n特点特点n n青霉素酶稳定青霉素酶稳定n n广谱，对革兰阳性菌的作用非常强；对社区获得的革兰阴性菌有广谱，对革兰阳性菌的作用非常强；对社区获得的革兰阴性菌有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。n n对对G G 杆菌产的杆菌产的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定n n对肠球菌、对肠球菌、MRSA MRSA、铜绿假单胞菌无效，厌氧菌不敏感。、铜绿假单胞菌无效，厌氧菌不敏感。n n有肾损害（头孢拉定口服剂型肾损害尚可）有肾损害（头孢拉定口服剂型肾损害尚可）n n不能透过血脑屏障不能透过血脑屏障n n临床应用：肺炎链球菌、溶血性链球菌、产酶葡萄球菌、及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。2023/4/1第46页，此课件共122页哦二代头孢菌素（二代头孢菌素（capcap常用）常用）n n代表品种：头孢呋辛代表品种：头孢呋辛,头孢孟多头孢孟多,头孢替安头孢替安n n特点特点:n n对部分对部分G G杆菌产的杆菌产的-内酰胺酶稳定（呋辛：肠杆菌科的质粒介导酶稳定）内酰胺酶稳定（呋辛：肠杆菌科的质粒介导酶稳定）n n对对G G菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素）、肾毒性菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素）、肾毒性n n抗阴性杆菌抗阴性杆菌,大肠杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶嗜血流感杆菌大肠杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶嗜血流感杆菌等等n n对铜绿假单胞菌、肠球菌无效对铜绿假单胞菌、肠球菌无效n n可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中(头孢替安难以透过血脑屏障）头孢替安难以透过血脑屏障）n n头孢替安最好在注射前做皮肤敏感实验头孢替安最好在注射前做皮肤敏感实验,目前卫生部推荐：头孢呋辛。目前卫生部推荐：头孢呋辛。n n头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。6565岁以上的患岁以上的患岁以上的患岁以上的患者给药量可减少至正常量的者给药量可减少至正常量的者给药量可减少至正常量的者给药量可减少至正常量的2/3-1/22/3-1/2，每日剂量不超过，每日剂量不超过，每日剂量不超过，每日剂量不超过3g3gn n有研究指出头孢孟多会消耗血液中有研究指出头孢孟多会消耗血液中有研究指出头孢孟多会消耗血液中有研究指出头孢孟多会消耗血液中vitkvitkvitkvitk，使其减少，从而加大出血风险，有类似或，使其减少，从而加大出血风险，有类似或，使其减少，从而加大出血风险，有类似或，使其减少，从而加大出血风险，有类似或者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予vitkvitkvitkvitkn n临床应用：轻度、中度感染，临床应用：轻度、中度感染，包括部分产酶耐药菌感染，有厌氧菌的混合感染。包括部分产酶耐药菌感染，有厌氧菌的混合感染。2023/4/1第47页，此课件共122页哦三代头孢菌素三代头孢菌素n n代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢地嗪，头代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢地嗪，头代表品种：头孢噻肟，头孢