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国际疾病分类与手岚国际疾病分类与手岚山山现在学习的是第1页，共68页国际疾病分类国际疾病分类（International Classification of Diseases,ICD）简介简介n n国际疾病分类国际疾病分类(ICD)是世界卫生组织要求各是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的伤和中毒进行编码的标准分类标准分类方法，方法，是目前是目前国际上通用的疾病分类方法。国际上通用的疾病分类方法。现在学习的是第2页，共68页n n国际疾病分类是用国际疾病分类是用编码（字母数字）编码（字母数字）的方的方法来表示疾病分组情况。法来表示疾病分组情况。如如:A01表示伤寒和副伤寒。表示伤寒和副伤寒。n n国际疾病国际疾病分类轴心分类轴心有有四个四个：病因、解剖部位、：病因、解剖部位、临床表现、病理。（临床表现、病理。（多轴心分类多轴心分类）现在学习的是第3页，共68页手术操作分类手术操作分类（ICD-9-CM-3）简介简介n n概念：概念：概念：概念：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。的分类。n n编码形式：编码形式：编码形式：编码形式：数字方式。数字方式。n n分类轴心：分类轴心：部位、术式。部位、术式。部位、术式。部位、术式。n nICD-9-CM-3ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3以以自成一卷自成一卷自成一卷自成一卷的方式出版。的方式出版。现在学习的是第4页，共68页ICDICD在我国的使用情况在我国的使用情况n nICD-10ICD-10于于于于2002年年6 6月月月月1 1日日起实施。目前全国县级和县级以起实施。目前全国县级和县级以起实施。目前全国县级和县级以起实施。目前全国县级和县级以上的医院已全部开展了上的医院已全部开展了上的医院已全部开展了上的医院已全部开展了ICDICD的疾病分类工作。的疾病分类工作。的疾病分类工作。的疾病分类工作。（ICD-9)ICD-9)n n19891989年年年年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）作为我国统一使用的手术操作分类编码。）作为我国统一使用的手术操作分类编码。）作为我国统一使用的手术操作分类编码。）作为我国统一使用的手术操作分类编码。n n目前，目前，目前，目前，广泛使用的就是国际疾病分类第广泛使用的就是国际疾病分类第广泛使用的就是国际疾病分类第广泛使用的就是国际疾病分类第1010次修订版，简称次修订版，简称次修订版，简称次修订版，简称ICD-10ICD-10。由。由。由。由三卷书三卷书三卷书三卷书组成，第一卷为类目表，第二卷为指组成，第一卷为类目表，第二卷为指组成，第一卷为类目表，第二卷为指组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。导手册，第三卷为字母顺序索引。导手册，第三卷为字母顺序索引。导手册，第三卷为字母顺序索引。现在学习的是第5页，共68页主要诊断的选择主要诊断的选择(简要简要)现在学习的是第6页，共68页目目 的（意义）的（意义）n n通过对主要诊断的编码和统计，形成疾通过对主要诊断的编码和统计，形成疾病谱。病谱。（便于管理和交流）（便于管理和交流）（便于管理和交流）（便于管理和交流）n n按病种付费：单病种付费。按病种付费：单病种付费。n nDRGs(相关疾病诊断分组）相关疾病诊断分组）相关疾病诊断分组）相关疾病诊断分组）：医疗经费控制、医疗质：医疗经费控制、医疗质量评价系统。在分类的基础上分组：量评价系统。在分类的基础上分组：主要诊主要诊主要诊主要诊断断断断+附加诊断附加诊断+手术。手术。n n科研服务科研服务现在学习的是第7页，共68页影响主要诊断选择的因素影响主要诊断选择的因素n n医师的书写习惯与医师的书写习惯与ICD的要求不符的要求不符n n医师书写习惯医师书写习惯n n病因病因n n病理病理n n功能功能n nICD的要求的要求n n对健康危害最大对健康危害最大n n花费医疗资源最多花费医疗资源最多n n住院时间最长住院时间最长现在学习的是第8页，共68页n n医师书写诊断的传统习惯医师书写诊断的传统习惯n n妊娠时间妊娠时间妊产次妊产次胎方位胎方位分娩方式分娩方式分娩结局，然后按时间先后顺序书写有关分娩结局，然后按时间先后顺序书写有关并发症或伴随疾病并发症或伴随疾病n n孕孕39周，孕周，孕1产产1,LOA顺产，胎儿窘迫，脐顺产，胎儿窘迫，脐带扭转，足月活女婴。带扭转，足月活女婴。n n医师对医师对ICD知识不了解知识不了解n n编码人员缺乏医学知识编码人员缺乏医学知识现在学习的是第9页，共68页诊断书写的常见问题诊断书写的常见问题n n诊断不规范诊断不规范n n背部肿物背部肿物-脂肪瘤脂肪瘤(R22.2-D17)n n肝占位病变肝占位病变-原发性肝癌原发性肝癌(R93.2-C22.9)n n膀胱癌膀胱癌-膀胱乳头状移行细胞癌膀胱乳头状移行细胞癌n n诊断不完整诊断不完整n n乳腺浸润性导管癌乳腺浸润性导管癌-缺乏腋窝淋巴结转缺乏腋窝淋巴结转移性癌移性癌现在学习的是第10页，共68页主要诊断的选择规则主要诊断的选择规则n总则：在本次住院期间，选择对总则：在本次住院期间，选择对健康最严重，花费医疗精力最多，健康最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断。住院时间最长的诊断为主要诊断。现在学习的是第11页，共68页n n例：主诉例：主诉:头部等处外伤后神志不清头部等处外伤后神志不清1小时（步行小时（步行时被车撞伤，死亡）时被车撞伤，死亡）n n主要诊断：颅脑损伤（主要诊断：颅脑损伤（S06.9)其他诊断：硬膜下血肿（其他诊断：硬膜下血肿（I62.0)颅骨骨折颅骨骨折 脑疝脑疝 头皮裂伤头皮裂伤 肺气肿肺气肿现在学习的是第12页，共68页n n主要诊断：脑疝（主要诊断：脑疝（G93.5)其他诊断：创伤性硬膜下血肿（其他诊断：创伤性硬膜下血肿（S06.5)颅骨骨折颅骨骨折 头皮裂伤头皮裂伤 肺气肿肺气肿现在学习的是第13页，共68页n n如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。选择病因诊断。例例1：高血压性心脏病：高血压性心脏病 心律不齐心律不齐选择：高血压性心脏病选择：高血压性心脏病现在学习的是第14页，共68页n n如果出现的临床表现不是病因的常规表现，如果出现的临床表现不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重后果，选择严重的临而是疾病的某种严重后果，选择严重的临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况（如呼吸、循环衰竭）作主要诊断。末情况（如呼吸、循环衰竭）作主要诊断。现在学习的是第15页，共68页例例2：冠心病：冠心病 急性后壁心肌梗死急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死例例3：呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭 感染性休克感染性休克 肺部感染肺部感染 脑出血脑出血选择：脑出血选择：脑出血现在学习的是第16页，共68页n n急性疾病优先急性疾病优先例例4：支气管哮喘：支气管哮喘 老年性慢性支气管炎并急性老年性慢性支气管炎并急性感染感染 肺源性心脏病肺源性心脏病选择：老年性慢性支气管炎并急选择：老年性慢性支气管炎并急性感染性感染现在学习的是第17页，共68页n n严重疾病优先严重疾病优先例例5：老年性慢性支气管炎：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 肺源性心脏病肺源性心脏病选择：肺源性心脏病选择：肺源性心脏病现在学习的是第18页，共68页n治疗情况优先治疗情况优先例例6：急性鼻窦炎（已治）：急性鼻窦炎（已治）白内障（未治）白内障（未治）选择：急性鼻窦炎选择：急性鼻窦炎现在学习的是第19页，共68页n n本科疾病优先本科疾病优先例例7：癫痫：癫痫 耳真菌病（入住耳鼻喉科）耳真菌病（入住耳鼻喉科）选择：耳真菌病选择：耳真菌病例例8：白内障：白内障 葡萄球菌性脑膜炎葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病（入住神经科）缺血性心脏病（入住神经科）选择：葡萄球菌性脑膜炎选择：葡萄球菌性脑膜炎现在学习的是第20页，共68页n n记录为记录为“第一诊断第一诊断”的名称是的名称是“其他诊断其他诊断”所表现的症状，应选择所表现的症状，应选择“其他诊断其他诊断”为为主要诊断。主要诊断。例例9：血尿：血尿 膀胱移行性乳头状瘤膀胱移行性乳头状瘤 下肢静脉曲张下肢静脉曲张选择：膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例例10：腹痛：腹痛 急性阑尾炎急性阑尾炎选择：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎现在学习的是第21页，共68页n n特异性情况优先：当主要诊断只是个笼统特异性情况优先：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断有更为具体的描述，的术语，而其他诊断有更为具体的描述，选择后者。选择后者。例例10：脑血管意外：脑血管意外 糖尿病糖尿病 高血压高血压 脑出血脑出血例例11：颅内感染：颅内感染 结核性脑膜炎结核性脑膜炎现在学习的是第22页，共68页n n后遗症的类目选择具体的症状为主要诊断后遗症的类目选择具体的症状为主要诊断例例12：脑血管病后遗症（：脑血管病后遗症（I69.8)（陈旧性脑梗死所致的（陈旧性脑梗死所致的言语困难言语困难）选择：言语困难选择：言语困难(R47.0)例例13：脑血管病后遗症（：脑血管病后遗症（I69.8)（脑血管病后（脑血管病后偏瘫偏瘫）选择：偏瘫选择：偏瘫(G81.9)现在学习的是第23页，共68页主要手术操作的选择主要手术操作的选择 n n原则：选择在本次医疗过程中，医疗资源原则：选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多消耗最多的手术或操作。它的医疗风险、的手术或操作。它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗中的其他手术难度一般也高于本次医疗中的其他手术操作，通常与操作，通常与主要诊断主要诊断相关。相关。n n选择主要手术操作时，只重规则，不考虑选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。它与出院科别的关系。现在学习的是第24页，共68页例：患者由肝胆外科转入呼吸内科，在肝胆外例：患者由肝胆外科转入呼吸内科，在肝胆外科行科行胆囊癌根治术胆囊癌根治术、腹腔穿刺引流术、腹腔穿刺引流术、深静脉置管术；在呼吸科行深静脉置管术；在呼吸科行胸腔穿刺置胸腔穿刺置管引流术管引流术。门诊诊断：胆囊占位门诊诊断：胆囊占位 主要诊断：肺炎并炎性胸腔积液主要诊断：肺炎并炎性胸腔积液 其他诊断：肝癌并胆囊癌术后，其他诊断：肝癌并胆囊癌术后，2型型糖尿病，高血压糖尿病，高血压现在学习的是第25页，共68页n n在手术与操作之间，一般是选择与主要疾病在手术与操作之间，一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，一般要采用间，一般要采用治疗治疗作为主要编码。作为主要编码。例例1.冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 冠状动脉造影术冠状动脉造影术 例例2.胃镜检查术胃镜检查术 胃镜下胃息肉切除术胃镜下胃息肉切除术现在学习的是第26页，共68页疾病名称与编码的关系疾病名称与编码的关系n nICD虽然是疾病分类的国际标准，但虽然是疾病分类的国际标准，但不不是疾病命名的标准是疾病命名的标准。n n医师书写疾病诊断时医师书写疾病诊断时可以参考可以参考ICD-10中的中的疾病诊断名称，但疾病诊断名称，但不能完全按照不能完全按照ICD-10书写诊断，因为书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名不是标准疾病命名。现在学习的是第27页，共68页编码与临床的关系编码与临床的关系 n n肿瘤的分类（肿瘤的分类（C，D）：一个肿瘤除了）：一个肿瘤除了部位部位编码外，还有一个编码外，还有一个形态学形态学编码。编码。因此，一个肿瘤患者，因此，一个肿瘤患者，至少有两个编至少有两个编码码。(病理报告病理报告)现在学习的是第28页，共68页n例例1：主要诊断：肺癌：主要诊断：肺癌 病理：鳞状细胞癌病理：鳞状细胞癌 编码：编码：C34.9 M8070/3n例例2：主要诊断：肺癌：主要诊断：肺癌 病理：腺癌病理：腺癌 编码：编码：C34.9 M8140/3n例例3：肺占位性病变：肺占位性病变 R91现在学习的是第29页，共68页n n内分泌、营养和代谢疾病（内分泌、营养和代谢疾病（E）：）：ICD-10中糖尿病的中糖尿病的亚目轴心亚目轴心都是都是临床表现临床表现（并发症），（并发症），糖尿病的并发症需要指糖尿病的并发症需要指出糖尿病的出糖尿病的类型类型才能准确分类，医师才能准确分类，医师常常不写出糖尿病的类型，会导致分常常不写出糖尿病的类型，会导致分类过粗。类过粗。现在学习的是第30页，共68页nI型糖尿病型糖尿病E10.-nII型糖尿病型糖尿病E11.-n糖尿病糖尿病E14.-现在学习的是第31页，共68页循环系统疾病（循环系统疾病（I I）n n凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的动脉瓣的闭锁不全闭锁不全，按假定为，按假定为非风湿性非风湿性编编码；而码；而三尖瓣三尖瓣的闭锁不全按假定为的闭锁不全按假定为风湿性风湿性编码。编码。n n例：风湿性二尖瓣闭锁不全例：风湿性二尖瓣闭锁不全I05.1 非风湿性二尖瓣闭锁不全非风湿性二尖瓣闭锁不全 I34.0现在学习的是第32页，共68页n n凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭狭窄窄，按假定为，按假定为非风湿性非风湿性编码；而编码；而二尖瓣、二尖瓣、三尖瓣三尖瓣的狭窄则按假定为的狭窄则按假定为风湿性风湿性编码。编码。n n凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，按假定凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，按假定的的风湿性风湿性病因编码。如病因编码。如 I08 多个心脏瓣膜多个心脏瓣膜病。病。现在学习的是第33页，共68页呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（J J）n n年龄年龄小于小于15岁岁的儿童，如未指明支气管炎的儿童，如未指明支气管炎的急慢性情况，可假定为的急慢性情况，可假定为急性急性支气管炎支气管炎 J20（慢性气管炎（慢性气管炎J42）。）。现在学习的是第34页，共68页n消化系统疾病（消化系统疾病（K）：）：n 例：消化道出血例：消化道出血 K92.2 胃溃疡伴出血胃溃疡伴出血 K25.0 十二指肠溃疡伴出血十二指肠溃疡伴出血 K26.0现在学习的是第35页，共68页n n损伤、中毒和外因的某些其他后果（损伤、中毒和外因的某些其他后果（S，T）：）：S编码是对编码是对单一部位单一部位损伤的编码，损伤的编码，T编编码一部分用于对码一部分用于对多部位多部位损伤和损伤部位未特损伤和损伤部位未特指的进行编码，另一部分是对中毒和外因的指的进行编码，另一部分是对中毒和外因的某些其他后果进行编码。某些其他后果进行编码。(强调原因强调原因强调原因强调原因)n n我国要求用我国要求用V-Y编码作为损伤、中毒的外因编码作为损伤、中毒的外因编码，但不能做主要编码。编码，但不能做主要编码。现在学习的是第36页，共68页例例例例1 1：主要诊断：刀刺伤：主要诊断：刀刺伤：主要诊断：刀刺伤：主要诊断：刀刺伤 (W26.991)其他诊断：出血性休克其他诊断：出血性休克其他诊断：出血性休克其他诊断：出血性休克 (R57.101)(R57.101)液气胸液气胸液气胸液气胸 (J94.809)(J94.809)腹部开放性损伤伴腹内脏器腹部开放性损伤伴腹内脏器腹部开放性损伤伴腹内脏器腹部开放性损伤伴腹内脏器 损伤损伤损伤损伤(S31.831)(S31.831)损伤的外部原因：损伤的外部原因：刀刺伤加害刀刺伤加害刀刺伤加害刀刺伤加害(X99.994)刀刺伤刀刺伤刀刺伤刀刺伤 (W26.991)(W26.991)（被人刺伤或自杀）（被人刺伤或自杀）（被人刺伤或自杀）（被人刺伤或自杀）现在学习的是第37页，共68页n n例例2 主要诊断：有机磷中毒主要诊断：有机磷中毒(T60.0)农药中毒农药中毒(T60.9)中毒的外部原因：有机磷中毒的外部原因：有机磷意外意外中毒中毒(X48)有机磷有机磷自杀自杀(X68)现在学习的是第38页，共68页n例例3：肱骨髁上骨折：肱骨髁上骨折S42.4nW21.30（W21 被球击伤，被球击伤，3 体育场，体育场，0参加体育活动）参加体育活动）nW01.0（在家中摔倒）（在家中摔倒）nW01.9（摔倒）（摔倒）nV02（行人与摩托车的碰撞事故）（行人与摩托车的碰撞事故）nV03（行人与机动车的碰撞事故）（行人与机动车的碰撞事故）nV02.0（非交通事故）（非交通事故）nV02.1（交通事故）（交通事故）现在学习的是第39页，共68页妊娠、分娩和产褥期（妊娠、分娩和产褥期（O O）n n是对发生于妊娠、分娩和产褥期的是对发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或疾病或并发症并发症的分类。的分类。n n当产科患者进行了某种操作，如：剖宫产、当产科患者进行了某种操作，如：剖宫产、产钳分娩，要以操作原因产钳分娩，要以操作原因(指征指征)为主要诊断为主要诊断进行编码，操作按手术分类编码。只有当进行编码，操作按手术分类编码。只有当未提及操作原因时，操作才能作为主要编未提及操作原因时，操作才能作为主要编码。码。现在学习的是第40页，共68页n n产科住院病历的书写有其特点，按产科的要产科住院病历的书写有其特点，按产科的要求是正确的，但在求是正确的，但在ICD-10中是对疾病和并发中是对疾病和并发症的分类，因此，病历首页中的主要诊断常症的分类，因此，病历首页中的主要诊断常常不是分类的主要情况，即不能作为主要编常不是分类的主要情况，即不能作为主要编码。码。n n此章为强烈优先分类章，不管同时伴随有任此章为强烈优先分类章，不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，就要分到何其他疾病，只要是向产科求医，就要分到本章中。本章中。现在学习的是第41页，共68页n例例1：主要诊断：孕：主要诊断：孕40周，孕周，孕3产产1，活产男，活产男 婴，左骶前婴，左骶前（LSA）其他诊断：胎膜早破其他诊断：胎膜早破 臀先露臀先露 胎盘滞留胎盘滞留 贫血贫血 主要编码：胎膜早破主要编码：胎膜早破O42.9（轴心为产程开始的时间，首先提到）现在学习的是第42页，共68页n例例2：主要诊断：孕：主要诊断：孕40周，孕周，孕1产产1，活产女婴，胎位活产女婴，胎位LOA 其他诊断：脑积水胎儿其他诊断：脑积水胎儿 胎儿窘迫胎儿窘迫 操作：剖宫产术操作：剖宫产术 主要编码：主要编码：O66.3（因胎儿脑积水引（因胎儿脑积水引起的梗阻性分娩）起的梗阻性分娩）现在学习的是第43页，共68页n例例3：主要诊断：孕：主要诊断：孕1产产0，孕，孕35周周 其他诊断：先兆子痫（其他诊断：先兆子痫（O14.9，未特指的子痫）未特指的子痫）阅读病历发现孕妇血压为阅读病历发现孕妇血压为150/100mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（+），伴有水肿，无自觉症状。），伴有水肿，无自觉症状。修正编码：修正编码：O14.0（中度先兆子痫）（中度先兆子痫）现在学习的是第44页，共68页n例例4：主要诊断：孕：主要诊断：孕1产产1，孕，孕41周，臀周，臀位，脐带绕颈一周位，脐带绕颈一周 其他诊断：活跃期延长，单胎活其他诊断：活跃期延长，单胎活男婴男婴 手术：子宫下段横切口剖宫产手术：子宫下段横切口剖宫产 主要编码：主要编码：O63.0(第一产程延长第一产程延长)n第一产程：分潜伏期和活跃期。第一产程：分潜伏期和活跃期。n活跃期：指从宫口扩张活跃期：指从宫口扩张3cm到宫口开全的过程，初产妇为到宫口开全的过程，初产妇为4小时，小时，最大时限为最大时限为8小时，超过小时，超过8小时称活跃期延长。小时称活跃期延长。现在学习的是第45页，共68页冠状动脉的手术和操作冠状动脉的手术和操作n n冠脉造影要写清楚几根导管冠脉造影要写清楚几根导管n n单根导管冠状动脉造影单根导管冠状动脉造影 88.55n n两根导管冠状动脉造影两根导管冠状动脉造影 88.56n n多根导管冠状动脉造影多根导管冠状动脉造影 88.57现在学习的是第46页，共68页冠状动脉的手术和操作冠状动脉的手术和操作n n冠脉支架置入术要写清楚置入几个支架，三冠脉支架置入术要写清楚置入几个支架，三种支架要写清楚，在分类中有区别：裸支架种支架要写清楚，在分类中有区别：裸支架和药物涂层支架被分类在一起，药物洗脱支和药物涂层支架被分类在一起，药物洗脱支架单独分类。架单独分类。n n例：冠状动脉药物洗脱支架置入例：冠状动脉药物洗脱支架置入 36.07 冠状动脉非药物洗脱支架置入冠状动脉非药物洗脱支架置入 36.06现在学习的是第47页，共68页n n支架置入还要写清楚是对几根血管进行的操作。支架置入还要写清楚是对几根血管进行的操作。支架置入还要写清楚是对几根血管进行的操作。支架置入还要写清楚是对几根血管进行的操作。一根血管的操作一根血管的操作00.4000.40二根血管的操作二根血管的操作二根血管的操作二根血管的操作 00.4100.41n n冠状动脉搭桥术要写明搭桥几根，如果临床未指明是对几冠状动脉搭桥术要写明搭桥几根，如果临床未指明是对几冠状动脉搭桥术要写明搭桥几根，如果临床未指明是对几冠状动脉搭桥术要写明搭桥几根，如果临床未指明是对几根动脉进行的搭桥术，则按一根动脉的手术编码（根动脉进行的搭桥术，则按一根动脉的手术编码（根动脉进行的搭桥术，则按一根动脉的手术编码（根动脉进行的搭桥术，则按一根动脉的手术编码（36.1136.11）。）。二支动脉搭桥术二支动脉搭桥术二支动脉搭桥术二支动脉搭桥术36.1236.12三支动脉搭桥术三支动脉搭桥术三支动脉搭桥术三支动脉搭桥术36.1336.13多支动脉搭桥术多支动脉搭桥术36.14现在学习的是第48页，共68页n n垂体腺切除术：首先要确定部分还是全部，垂体腺切除术：首先要确定部分还是全部，其次还有区分其次还有区分手术入路手术入路是经是经额部额部还是经还是经蝶部蝶部。n n经额入路经额入路07.61n n经蝶入路经蝶入路07.62现在学习的是第49页，共68页需要在首页或手术记录需要在首页或手术记录(或出院记录或出院记录)中书写中书写明确的内容明确的内容 n n诊断或手术名称常规不能用英文；诊断或手术名称常规不能用英文；诊断或手术名称常规不能用英文；诊断或手术名称常规不能用英文；n n病理病理病理病理n n损伤中毒原因损伤中毒原因损伤中毒原因损伤中毒原因（与肿瘤同为上报资料）（与肿瘤同为上报资料）（与肿瘤同为上报资料）（与肿瘤同为上报资料）；n n骨折内固定术写明所用材料；骨折内固定术写明所用材料；骨折内固定术写明所用材料；骨折内固定术写明所用材料；n n吻合术类型（毕吻合术类型（毕吻合术类型（毕吻合术类型（毕I、毕、毕IIII式）；式）；式）；式）；n n鼓室成型术（鼓室成型术（鼓室成型术（鼓室成型术（1 15 5型）；型）；型）；型）；n n手术名称分开写。手术名称分开写。手术名称分开写。手术名称分开写。现在学习的是第50页，共68页关于术后（目的）关于术后（目的）n n肿瘤肿瘤术后放疗、化疗术后放疗、化疗，肿瘤维持性化疗：，肿瘤维持性化疗：Z51n n对对人工造口维护人工造口维护：指术后恢复期中有治疗，：指术后恢复期中有治疗，就要强调治疗。就要强调治疗。Z43n n矫形外科的随诊治疗：指主要治疗结束后矫形外科的随诊治疗：指主要治疗结束后的一些善后治疗（继续治疗）。如的一些善后治疗（继续治疗）。如 去除骨去除骨折内固定折内固定的螺丝钉（的螺丝钉（Z47.0）。）。现在学习的是第51页，共68页主要诊断：心律失常主要诊断：心律失常其它诊断：其它诊断：阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速射频消射频消 融术后融术后主要诊断：肾移植术后主要诊断：肾移植术后（半年前）（半年前）（半年前）（半年前）其它诊断：其它诊断：泌尿系感染泌尿系感染门诊诊断：结肠息肉门诊诊断：结肠息肉主要诊断：主要诊断：结肠息肉结肠息肉切除术后切除术后现在学习的是第52页，共68页n n术后状态（要不要写）：术后状态（要不要写）：指手术后长期处指手术后长期处于某种状态下，与本次就诊无关。于某种状态下，与本次就诊无关。例例1.肺部感染肺部感染 车祸术后车祸术后(既往史中既往史中47年前因车祸手年前因车祸手术术)现在学习的是第53页，共68页例例例例2.主诉：发作性胸闷、憋气伴心慌主诉：发作性胸闷、憋气伴心慌1010月余，加重月余，加重半月。半月。主要诊断：直肠癌术后主要诊断：直肠癌术后主要诊断：直肠癌术后主要诊断：直肠癌术后 其他诊断：高血压其他诊断：高血压3级，房颤，冠心病，陈旧性级，房颤，冠心病，陈旧性心梗心梗（既往史中：（既往史中：4年前行直肠癌手术）年前行直肠癌手术）n n与本次就诊无任何关系的术后状态不要写，只在与本次就诊无任何关系的术后状态不要写，只在既往史既往史既往史既往史中反应即可。中反应即可。n n是疾病名称吗？是疾病名称吗？现在学习的是第54页，共68页既往史中的疾病既往史中的疾病n n与本次就诊与本次就诊与本次就诊与本次就诊毫无关联毫无关联毫无关联毫无关联n n已已已已彻底治愈彻底治愈彻底治愈彻底治愈 写出就要编码写出就要编码写出就要编码写出就要编码 编码就被统计编码就被统计编码就被统计编码就被统计 资料不准确资料不准确资料不准确资料不准确 不写（只在既往史中反映不写（只在既往史中反映不写（只在既往史中反映不写（只在既往史中反映）n n毫无关联，但还在用药的疾毫无关联，但还在用药的疾毫无关联，但还在用药的疾毫无关联，但还在用药的疾病病病病例如：因肺炎入院，例如：因肺炎入院，20年前曾患甲肝，已愈。年前曾患甲肝，已愈。现在学习的是第55页，共68页n评审标准中要求：住院病案首页应评审标准中要求：住院病案首页应列出患者所有与列出患者所有与本次诊疗相关本次诊疗相关的诊的诊断与手术、操作名称。断与手术、操作名称。现在学习的是第56页，共68页结结 束束 语语 n n诊断是编码的根据诊断是编码的根据n n正确书写诊断是临床医师综合素质的体现正确书写诊断是临床医师综合素质的体现n n主要诊断的选择与填写也在病案内涵质量主要诊断的选择与填写也在病案内涵质量检查的范围内检查的范围内 n n正确编码是一个合作过程正确编码是一个合作过程现在学习的是第57页，共68页现在学习的是第58页，共68页主要诊断选择练习主要诊断选择练习n n1.1.艾滋病患者，低热一周，多处淋巴结肿大入院。诊断为艾滋病患者，低热一周，多处淋巴结肿大入院。诊断为艾滋病患者，低热一周，多处淋巴结肿大入院。诊断为艾滋病患者，低热一周，多处淋巴结肿大入院。诊断为巨细胞病毒感染，非霍奇金淋巴瘤。经药物对症治疗后好巨细胞病毒感染，非霍奇金淋巴瘤。经药物对症治疗后好巨细胞病毒感染，非霍奇金淋巴瘤。经药物对症治疗后好巨细胞病毒感染，非霍奇金淋巴瘤。经药物对症治疗后好转出院。转出院。转出院。转出院。出院诊断：巨细胞病毒感染出院诊断：巨细胞病毒感染 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：HIV造成的分类于他处的多种疾造成的分类于他处的多种疾造成的分类于他处的多种疾造成的分类于他处的多种疾病病病病B22.7B22.7现在学习的是第59页，共68页n n2.患者，男性，反复头痛半年，鼻腔分泌物患者，男性，反复头痛半年，鼻腔分泌物带血两天，入院后经手术切除，术后放疗。带血两天，入院后经手术切除，术后放疗。出院诊断：鼻腔上颌窦鳞癌出院诊断：鼻腔上颌窦鳞癌 鼻腔恶性肉芽肿鼻腔恶性肉芽肿 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎主要诊断：鼻腔上颌窦鳞癌主要诊断：鼻腔上颌窦鳞癌 C31.0M8070/3现在学习的是第60页，共68页n n3.五年前因甲状腺癌行根治术，一周前发现五年前因甲状腺癌行根治术，一周前发现颈部淋巴结肿大，再次入院颈部淋巴结活检颈部淋巴结肿大，再次入院颈部淋巴结活检示：腺癌。示：腺癌。出院诊断：甲状腺腺癌术后化疗出院诊断：甲状腺腺癌术后化疗 颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移主要诊断：颈部淋巴结转移主要诊断：颈部淋巴结转移C77.0M8140/6现在学习的是第61页，共68页n n4.患者，男，患者，男，50岁，慢性迁延性肝炎岁，慢性迁延性肝炎10年，右肝叶年，右肝叶占位病变一周入院。入院后行手术治疗，术中发现占位病变一周入院。入院后行手术治疗，术中发现胰尾长有新生物并切除。胰尾长有新生物并切除。出院诊断：肝细胞癌出院诊断：肝细胞癌 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎 胰尾粘液腺癌胰尾粘液腺癌主要诊断：主要诊断：复合癌复合癌C97？肝细胞癌？肝细胞癌？C22.0现在学习的是第62页，共68页n n5.患者不慎从高处坠落，导致枕骨骨折、脑挫裂伤、硬膜患者不慎从高处坠落，导致枕骨骨折、脑挫裂伤、硬膜患者不慎从高处坠落，导致枕骨骨折、脑挫裂伤、硬膜患者不慎从高处坠落，导致枕骨骨折、脑挫裂伤、硬膜下出血、股骨骨折，经脑外科治疗后出院。下出血、股骨骨折，经脑外科治疗后出院。下出血、股骨骨折，经脑外科治疗后出院。下出血、股骨骨折，经脑外科治疗后出院。出院诊断：枕骨骨折出院诊断：枕骨骨折出院诊断：枕骨骨折出院诊断：枕骨骨折 硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿 脑挫裂伤脑挫裂伤 股骨骨折股骨骨折股骨骨折股骨骨折主要诊断：硬膜下出血主要诊断：硬膜下出血主要诊断：硬膜下出血主要诊断：硬膜下出血S06.5 W17.9现在学习的是第63页，共68页n n6.患者患者70岁，反复咳痰、喘岁，反复咳痰、喘20年，伴发热一年，伴发热一天入院。天入院。主要诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作主要诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺部感染肺部感染主要诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作主要诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作J44.8现在学习的是第64页，共68页n n7.患者，女，患者，女，23岁，妊娠三周，在院外做人岁，妊娠三周，在院外做人流后一天，持续阴道流血两天，伴神志模糊、流后一天，持续阴道流血两天，伴神志模糊、大汗淋漓、面色苍白，血压大汗淋漓、面色苍白，血压70/50mmHg。出院诊断：早孕人工流产出院诊断：早孕人工流产 失血性休克失血性休克 人流后出血人流后出血主要诊断：人流后出血并休克主要诊断：人流后出血并休克(O08.3)现在学习的是第65页，共68页n n8.患者，女，患者，女，7岁，昏迷一天入院。岁，昏迷一天入院。出院诊断：高渗性昏迷出院诊断：高渗性昏迷 低钾血症低钾血症 I型糖尿病型糖尿病 酮症酸中毒酮症酸中毒主要诊断：主要诊断：I型糖尿病性酮症酸中毒伴高渗型糖尿病性酮症酸中毒伴高渗性昏迷性昏迷E10.0现在学习的是第66页，共68页n n9.患者反复右上腹痛患者反复右上腹痛5年，劳累及进食不当年，劳累及进食不当加重，诊断胆总管结石，行内镜下取石术，加重，诊断胆总管结石，行内镜下取石术，出院后三天伤口引流管出血入院治疗。出院后三天伤口引流管出血入院治疗。出院诊断：胆总管结石术后出院诊断：胆总管结石术后 贲门撕裂出血贲门撕裂出血主要诊断：贲门撕裂出血（操作并发主要诊断：贲门撕裂出血（操作并发症）症）K22.6（综合征）（综合征）现在学习的是第67页，共68页n n10.患者，男，患者，男，70岁，右下腹疼痛一天，诊岁，右下腹疼痛一天，诊断急性阑尾炎，手术后第三天病人出现心前断急性阑尾炎，手术后第三天病人出现心前区疼痛，心电图示区疼痛，心电图示V5-V7 ST段弓背向上抬段弓背向上抬高，肌钙蛋白高，肌钙蛋白(+)，行冠状动脉支架植入术，行冠状动脉支架植入术，痊愈出院。痊愈出院。出院诊断：急性坏疽性阑尾炎出院诊断：急性坏疽性阑尾炎 冠心病冠心病 急性侧壁心肌梗死急性侧壁心肌梗死主要诊断：急性侧壁心肌梗死主要诊断：急性侧壁心肌梗死 I21.2现在学习的是第68页，共68页