血脂异常的诊断与治疗课件.ppt

血脂异常的诊断与治疗血脂异常的诊断与治疗第1页，此课件共98页哦 血脂异常的诊断与治疗血脂异常的诊断与治疗第2页，此课件共98页哦主要内容主要内容u基本概念基本概念u血脂异常的检出及分类血脂异常的检出及分类u调脂治疗调脂治疗第3页，此课件共98页哦基本概念基本概念第4页，此课件共98页哦u血脂血脂 血液中脂质的总称血液中脂质的总称 u脂蛋白脂蛋白 血脂与载脂蛋白结合而成的复合物血脂与载脂蛋白结合而成的复合物u载脂蛋白载脂蛋白 脂蛋白的蛋白部分，与脂质结合运转胆固脂蛋白的蛋白部分，与脂质结合运转胆固醇、甘油三酯，已发现醇、甘油三酯，已发现2020余种余种 甘油三酯甘油三酯 胆固醇胆固醇 乳糜微粒乳糜微粒(CM)(CM)极低密度脂蛋极低密度脂蛋(VLDL)(VLDL)中间密中间密 度脂蛋白度脂蛋白(IDL)(IDL)低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)(LDL)高密度脂蛋白高密度脂蛋白 (HDL)(HDL)脂蛋白脂蛋白(a)LP(a)(a)LP(a)ApoB48 VLDLApoB48 VLDL（乳糜微粒）（乳糜微粒）ApoB100ApoB100（LDLLDL）ApoAI ApoAI（HDLHDL）第5页，此课件共98页哦脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100VLDLVLDL第6页，此课件共98页哦血浆脂蛋白分类（超速离心法）血浆脂蛋白分类（超速离心法）富含富含TG富含胆固醇，富含胆固醇，容易进入内皮下容易进入内皮下第7页，此课件共98页哦LDLLDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化HDLHDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化黏附分子黏附分子黏附分子黏附分子内膜内膜内膜内膜血管腔血管腔血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞被修饰的被修饰的被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制抑制抑制LDLLDL的的的的氧化氧化氧化氧化HDLHDL抑制黏附因子抑制黏附因子抑制黏附因子抑制黏附因子的表达的表达的表达的表达HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞第8页，此课件共98页哦 TCTC升高是冠心病的独立危险因素升高是冠心病的独立危险因素50504040303020201010150150200200250250300300150150125125100100757550502525 0 0204204205-234205-234235-264235-264265-294265-294295295 多重危险因素干预多重危险因素干预试验试验(MRFIT)(n=361,662)MRFIT)(n=361,662)Framingham Framingham 研究研究 (n=5209)n=5209)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病事件危险性减少冠心病事件危险性减少2%2%总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病事件危险性增加冠心病事件危险性增加2%2%每每1 10 00 00 0人人中中冠冠心心病病发发病病数数1 10 0年年冠冠心心病病死死亡亡率率死死亡亡数数/1 10 00 00 0 Circulation.Circulation.1990;81:1721-1733.1990;81:1721-1733.Am J Med.Am J Med.1984;76:4-12 1984;76:4-12.第9页，此课件共98页哦队列研究队列研究:LDL-C:LDL-C水平与主要心血管事件风险的水平与主要心血管事件风险的 相关性相关性 第10页，此课件共98页哦 Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-2393.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160 190冠冠心心病病相相对对危危险险LDL-C(mg/dL)30%30mg/dL LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C每下降每下降每下降每下降30mg/dL30mg/dL30mg/dL30mg/dL，CHDCHDCHDCHD相对危险下降相对危险下降相对危险下降相对危险下降30%30%第11页，此课件共98页哦1984-19991984-1999北京人群总胆固醇水平的升高北京人群总胆固醇水平的升高0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984199919994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-12445.33第12页，此课件共98页哦用用IMPACT ModelIMPACT Model来分析从来分析从19841984到到19991999年北京冠心病死亡率变化年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加危险因素的增加胆固醇胆固醇 7777糖尿病糖尿病 1919BMI 4BMI 4吸烟吸烟 1 1治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡AMIAMI治疗治疗 4141二级预防二级预防 2020心衰心衰 1010心绞痛：心绞痛：CABG&PTCACABG&PTCA 2 2降压治疗降压治疗 24244000020000 0-20000增加了增加了16081608例死亡例死亡治疗改善减少了治疗改善减少了642642例死亡例死亡Circulation 2004 110:1236-12441984198419991999第13页，此课件共98页哦uLDL-CLDL-C是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动脉粥是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因样硬化的病因u大量循证医学研究证实：降低大量循证医学研究证实：降低LDL-CLDL-C能显著降低心能显著降低心血管疾病风险血管疾病风险u他汀类是目前最强效降低他汀类是目前最强效降低LDL-CLDL-C的药物，是针对动的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗脉粥样硬化的病因治疗第14页，此课件共98页哦他汀在抗动脉粥样硬化中的地位逐渐得到肯定他汀在抗动脉粥样硬化中的地位逐渐得到肯定1212年坚持探索的循证历程年坚持探索的循证历程u针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 u不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率199419944S 4S 19951995WOSCOPSWOSCOPS19961996CARECARE19981998AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSLIPIDLIPID20012001MIRACLMIRACL20022002HPSHPSPROSPERPROSPERALLHAT LLTALLHAT LLT20032003ASCOT-LLAASCOT-LLA20042004PROVE ITPROVE ITALLIANCEALLIANCECARDSCARDSA to ZA to Z20052005TNTTNTIDEAL IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益20062006SPARCLSPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用第15页，此课件共98页哦WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-16225 5项经典他汀类里程碑临床试验项经典他汀类里程碑临床试验22.622.622.622.615.9/13.215.9/13.215.9/13.215.9/13.27.97.97.97.92.82.82.82.8安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组5 5 5 5年心梗发生率（）年心梗发生率（）年心梗发生率（）年心梗发生率（）冠心病冠心病+胆固醇高胆固醇高冠心病冠心病+胆固醇胆固醇 不高不高无冠心病无冠心病胆固醇高胆固醇高CARECAREn=4,159n=4,159TC 5.4 mmol/lTC 5.4 mmol/lLIPIDLIPIDn=9,014n=9,014TC 5.6 mmol/lTC 5.6 mmol/lWOSWOSn=6,595 n=6,595 TC 7.0 mmol/lTC 7.0 mmol/l4S4S4S4Sn=4,444n=4,444n=4,444n=4,444TC 6.8 mmol/lTC 6.8 mmol/lTC 6.8 mmol/lTC 6.8 mmol/lTexCAPSTexCAPSn=6,605 n=6,605 TC 5.7 mmol/lTC 5.7 mmol/l无冠心病无冠心病胆固醇不高胆固醇不高LDL-CLDL-C降低降低35352525282826262525事件降低事件降低34342424232331313535第16页，此课件共98页哦PROVE IT研究结果0 0死亡和主要心血管事件（）202025253030151510105 50 03 36 69 91212151518182121242427273030随访月数1616P=0.005P=0.005阿托伐他汀80mg80mg 普伐他汀40mg40mgChristopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.主要终点事件发生率主要终点事件发生率第17页，此课件共98页哦积极降胆固醇预防卒中再发积极降胆固醇预防卒中再发积极降胆固醇预防卒中再发积极降胆固醇预防卒中再发第18页，此课件共98页哦专门针对卒中专门针对卒中/TIATIA患者而设计患者而设计双盲阶段双盲阶段u全球全球205205个中心个中心u6 6个月内确诊过卒中个月内确诊过卒中/TIATIAu无无CHDCHD史史uLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl且且190190mg/dlmg/dlu主要终点主要终点 首次发生致死或非致死首次发生致死或非致死 脑卒中的时间脑卒中的时间随访随访5年年立普妥立普妥 80mg/80mg/天天安慰剂安慰剂The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559入选患者入选患者n4,731第19页，此课件共98页哦1612840致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂立普妥P=0.03The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559致死或非致死卒中降低致死或非致死卒中降低16161616主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间第20页，此课件共98页哦252015105卒中或TIA(%)01023456随机分组后时间（年）P4.5mmol/LTG4.5mmol/L或或400mg/dl400mg/dl，须用直接检测法），须用直接检测法）u高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇u甘油三酯甘油三酯第26页，此课件共98页哦mgmgdl dl 和和mmolmmolL L单位之间的换算系数单位之间的换算系数总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇 mgmgdl0.0259 dl0.0259 mmol mmolL L甘油三酯甘油三酯 mgmgdl0.0113 dl0.0113 mmol mmolL L 第27页，此课件共98页哦u血脂异常血脂异常 指血清中的总胆固醇（指血清中的总胆固醇（TCTC）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白 胆固醇（胆固醇（LDL-CLDL-C）、甘油三酯）、甘油三酯(TG)(TG)水平高于正水平高于正 常及或高密度脂蛋白胆固醇常及或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)水平低水平低 于正常于正常u总胆固醇总胆固醇 各类脂蛋白中所含的胆固醇之和各类脂蛋白中所含的胆固醇之和 TC=LDL-C+HDL-C+VLDL-CTC=LDL-C+HDL-C+VLDL-C第28页，此课件共98页哦血脂异常的检出血脂异常的检出u成年成年2020岁岁 至少每至少每5 5年测量一次空腹血脂年测量一次空腹血脂 （包括（包括TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C和和TGTG）u缺血性心血管病及其高危人群缺血性心血管病及其高危人群 至少每至少每3-63-6月测定一次血脂月测定一次血脂u因缺血性心血管病住院治疗的患者因缺血性心血管病住院治疗的患者 入院时或入院时或2424小时内检测血脂小时内检测血脂第29页，此课件共98页哦血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象u冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者u高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者u冠冠心心病病或或动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病家家族族史史者者，尤尤其其是是直直系亲属中有早发病或早病死者系亲属中有早发病或早病死者u皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者u家族性高脂血症者家族性高脂血症者u4040岁岁以以上上男男性性和和绝绝经经期期后后女女性性也也建建议议每每年年进进行行血脂检查血脂检查第30页，此课件共98页哦血脂异常三种分类方法血脂异常三种分类方法u病因分型（继发或原发性高脂血症）病因分型（继发或原发性高脂血症）u表表型型分分型型法法（I I、IIaIIa、IIbIIb、IIIIII、IVIV、V V型）型）u基因分型法（家族性高脂血症）基因分型法（家族性高脂血症）第31页，此课件共98页哦继发性或原发性高脂血症继发性或原发性高脂血症u继发性高脂血症继发性高脂血症u原发性高脂血症原发性高脂血症 u基因缺陷基因缺陷u病因不明病因不明u糖尿病糖尿病u肾病综合征肾病综合征u甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症u肾功能衰竭肾功能衰竭u肝脏疾病肝脏疾病某些药物如某些药物如u利尿剂利尿剂u-受体阻滞剂受体阻滞剂u糖皮质激素糖皮质激素第32页，此课件共98页哦血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型降低降低低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症b b 增高增高增高增高混合型高脂血症混合型高脂血症增高增高高甘油三酯血症高甘油三酯血症a a增高增高高胆固醇血症高胆固醇血症WHOWHO表型表型HDL-CHDL-CTGTGTCTC分型分型第33页，此课件共98页哦血脂水平分层标准血脂水平分层标准1.041.04(40)(40)降低降低2.262.26(200200)1.551.55(6060)4.144.14(160160)6.6.22(22(240240)升高升高1.7-2.21.7-2.25 5(150-199150-199)3.37-4.13.37-4.12 2(130-159130-159)5.18-6.195.18-6.19(200-239)(200-239)边缘升高边缘升高1.71.7(150150)3.373.37(130130)5.185.18(200200)合适范围合适范围 TGTGmmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )HDL-CHDL-Cmmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )LDL-CLDL-Cmmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )TC TC mmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )1.04(40)1.04(40)第34页，此课件共98页哦心血管病综合危险心血管病综合危险u多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和险总和u多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和第35页，此课件共98页哦危险评估危险评估其他心血管病主要危险因素其他心血管病主要危险因素 u 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大u 吸烟吸烟u 肥胖肥胖u 早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史u 年龄：男性年龄：男性4545岁岁,女性女性5555岁岁u 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症第36页，此课件共98页哦血脂异常危险分层血脂异常危险分层 高危高危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危中危中危高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素3 3中危中危低危低危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1 1低危低危低危低危无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3 3TC6.22mmol/LTC6.22mmol/L或或LDL-C4.14mmol/LLDL-C4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或或LDL-C3.37-4.12mmol/LLDL-C3.37-4.12mmol/L危险分层危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征第37页，此课件共98页哦血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TCTCTCTC、LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C值及目标值值及目标值LDL-C LDL-C 80(2.07)80(2.07)LDL-C LDL-C 80(2.07)80(2.07)LDL-C LDL-C 80(2.07)80(2.07)TC TC 120(3.11)120(3.11)TC TC 160(4.14)160(4.14)TC TC 120(3.11)120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C LDL-C 100(2.59 100(2.59)LDL-C LDL-C 100(2.59)100(2.59)LDL-C LDL-C 100(2.59)100(2.59)TC TC 160(4.14)160(4.14)TC TC 160(4.14)160(4.14)TC TC 160(4.14)160(4.14)高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危症，等危症，或或1010年危险性年危险性10101515LDL-C LDL-C 130(3.37)130(3.37)LDL-C LDL-C 160(4.14)160(4.14)LDL-C LDL-C 130(3.37)130(3.37)TC TC 200(5.18)200(5.18)TC TC 240240（6.226.22）TC TC 200(5.18)200(5.18)中危中危：(10(10年危险年危险5 5-10-10)LDL-C LDL-C 160(4.14)160(4.14)LDL-C LDL-C 190(4.92)190(4.92)LDL-C LDL-C 160(4.14)160(4.14)TCTC240(6.22)240(6.22)TCTC270(6.99)270(6.99)TCTC240(6.22)240(6.22)低危：低危：(10(10年危险性年危险性5%)5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLCTLC开始开始危险等级危险等级第38页，此课件共98页哦 冠心病冠心病u 稳定性心绞痛稳定性心绞痛u 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死u 有客观证据的心肌缺血有客观证据的心肌缺血u PCI PCI及及CABGCABG术后患者术后患者 高危人群高危人群LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标100mg/dl100mg/dl 中国成人血脂异常防治指南第39页，此课件共98页哦 冠心病等危症冠心病等危症u有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病。性颈动脉病。u糖尿病糖尿病u有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心梗或冠心病死亡的当于已确立的冠心病，心梗或冠心病死亡的1010年危年危险险20%20%第40页，此课件共98页哦 极高危人群极高危人群LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标80mg/dl 200mg/dL 200mg/dL 合并非合并非HDL-C HDL-C 130mg/dL130mg/dL和和 HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)u急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人中国成人血脂异常防治指南第41页，此课件共98页哦代谢综合征代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断u腹部肥胖腹部肥胖:男性腰围男性腰围9090cmcm，女性女性8585cmcmu血甘油三酯：血甘油三酯：1.71.7mmol/Lmmol/L（150mg/dL150mg/dL）u血血HDLHDLC C：1.04mmol/L1.04mmol/L（40mg/dL40mg/dL）u血压：血压：130/85130/85mmHgmmHgu空腹血糖空腹血糖1110mg/dL10mg/dL（6.1mmol/L)6.1mmol/L)或糖负荷后或糖负荷后2 2小时血糖小时血糖140140mg/dL(7.8mmol/L)mg/dL(7.8mmol/L)或有糖尿病史或有糖尿病史第42页，此课件共98页哦主要目的是为了主要目的是为了防治冠心病防治冠心病。应根据是否。应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。以决定治疗措施及血脂的目标水平。血脂异常血脂异常治疗目的治疗目的 中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南 第43页，此课件共98页哦血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标第44页，此课件共98页哦血脂异常血脂异常的治疗原则的治疗原则u饮食治疗饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施基础措施u根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物选择合适的调脂药物u需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南第45页，此课件共98页哦 中国成人血脂异常指南目标值中国成人血脂异常指南目标值u主要结合我国人群的循证医学证据制定主要结合我国人群的循证医学证据制定u将高危患者的将高危患者的LDL-CLDL-C目标值定在目标值定在100 mg/dl100 mg/dlu仅极高危患者的仅极高危患者的LDL-CLDL-C目标值定在目标值定在 95%509899959890988890可溶性脂溶性水溶性脂溶性脂溶性脂溶性水溶性肾排泄（%）102061359590肝代谢机制CYP4503A4CYP4502C9CYP4503A4CYP4503A4CYP4502C9(10%)第50页，此课件共98页哦不同他汀类药物的特点不同他汀类药物的特点洛伐普伐氟伐辛伐阿托伐瑞舒伐半衰期24130.71.213141920食物对吸收的影响吸收吸收可忽略无影响无影响无影响服药的理想时间晚睡前睡前晚晚无要求透过血脑屏障是否否是否否活性代谢产物有无无有无无生物利用度（%）5172451220第51页，此课件共98页哦他汀类药物常用剂量和最大剂量他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量常用剂量（mg/mg/日）日）最大剂量最大剂量*（mg/mg/日）日）阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他瑞舒伐他汀汀10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20国产血脂康：国产血脂康：1.21.2g/g/日（含洛伐他汀日（含洛伐他汀1010mg)mg)*根据我国根据我国SFDASFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书第52页，此课件共98页哦他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较较-25-25-35%-35%4 4-8-8-55%-55%-42%-42%8080-20-20-30%-30%4 4-8-8-48%-48%-37%-37%80804040-15-15-25%-25%4 4-8-8-41%-41%-32%-32%808040402020-10-10-20%-20%4 4-8-8-34%-34%-27%-27%80804040404020201010-10-10-15-154 4-8-8-27-27-22-224040202020201010TGTGHDL-CHDL-CLDL-CLDL-CTCTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他洛伐他汀汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)mg)第53页，此课件共98页哦他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较较-25-25-35%-35%4 4-8-8-55%-55%-42%-42%8080-20-20-30%-30%4 4-8-8-48%-48%-37%-37%80804040-15-15-25%-25%4 4-8-8-41%-41%-32%-32%808040402020-10-10-20%-20%4 4-8-8-34%-34%-27%-27%80804040404020201010-10-10-15-154 4-8-8-27-27-22-224040202020201010TGTGHDL-CHDL-CLDL-CLDL-CTCTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)mg)第54页，此课件共98页哦现有他汀降低现有他汀降低 LDL-C LDL-C 水平水平 30%-40%30%-40%所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量)*)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计估计估计估计LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书降低数据来自各药说明书第55页，此课件共98页哦如何看待他汀的疗效如何看待他汀的疗效u标准剂量他汀可降低标准剂量他汀可降低LDL-C30%-40%LDL-C30%-40%u他汀降他汀降(调调)脂疗效还包括升高脂疗效还包括升高HDL-CHDL-C，降低，降低TGTG等等u他汀剂量加倍，疗效增加约他汀剂量加倍，疗效增加约6%6%，不良反应明显增，不良反应明显增加加u他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮u他汀降低心血管事件：循证医学证据他汀降低心血管事件：循证医学证据中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南第56页，此课件共98页哦何时暂停降脂药物？何时暂停降脂药物？uAST/ALT3 ULNAST/ALT3 ULNu定期监测：定期监测：4-84-8周周u停药后每周复查，直至恢复正常停药后每周复查，直至恢复正常uCK5 ULNCK5 ULNu出现严重情况和急性情况出现严重情况和急性情况u败血症，创伤，大手术，低血压，抽搐败血症，创伤，大手术，低血压，抽搐中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南第57页，此课件共98页哦他汀类药物治疗关注焦点（他汀类药物治疗关注焦点（1 1）u“改变膳食的治疗性生活方式改变（改变膳食的治疗性生活方式改变（TLCTLC）累积）累积综合效果可降低综合效果可降低LDL-C 20%-30%)”LDL-C 20%-30%)”u“应该积极在临床上推广使用他汀类药物应该积极在临床上推广使用他汀类药物”诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志 2007;35:385-3862007;35:385-386第58页，此课件共98页哦他汀类药物治疗关注焦点（他汀类药物治疗关注焦点（2 2）u“他汀药物剂量增加他汀药物剂量增加1 1倍，其降低倍，其降低TCTC的幅度仅增的幅度仅增加加5%5%，降低，降低LDL-CLDL-C的幅度增加的幅度增加7%7%”u“不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量”诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志 2007;35:385-3862007;35:385-386第59页，此课件共98页哦他汀类药物治疗关注焦点（他汀类药物治疗关注焦点（3 3）u“他汀类药物是相对比较安全的药物，但使用不他汀类药物是相对比较安全的药物，但使用不当可以产生严重不良反应，甚至危及生命当可以产生严重不良反应，甚至危及生命”u随着指南的推广，他汀治疗率将显著提高，更应随着指南的推广，他汀治疗率将显著提高，更应该注意他汀的安全性该注意他汀的安全性诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志 2007;35:385-3862007;35:385-386第60页，此课件共98页哦他汀类药物常见不良反应他汀类药物常见不良反应u肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高u0.5-2%0.5-2%u剂量依赖性剂量依赖性u他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病u肌痛、肌炎、横纹肌溶解肌痛、肌炎、横纹肌溶解u头痛，失眠，抑郁头痛，失眠，抑郁u消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南第61页，此课件共98页哦他汀类药物相关性肌病他汀类药物相关性肌病u种类种类u肌痛：肌肉疼痛或无力，无肌酸激酶（肌痛：肌肉疼痛或无力，无肌酸激酶（CK)CK)升高升高u肌炎：肌肉症状肌炎：肌肉症状CKCK升高升高u横纹肌溶解：肌肉症状横纹肌溶解：肌肉症状CKCK升高（升高（10 ULN)+10 ULN)+肌酐升肌酐升高高u发生率发生率u在安慰剂对照实验中，不同他汀类药物肌肉不适的发生在安慰剂对照实验中，不同他汀类药物肌肉不适的发生率不同率不同u一般在一般在5%5%左右左右 中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南第62页，此课件共98页哦他汀相关肌病的高风险人群他汀相关肌病的高风险人群u高龄患者（尤其大于高龄患者（尤其大于8080岁，女性多见）；岁，女性多见）；u体型瘦小，虚弱；体型瘦小，虚弱；u多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全导致的慢性肾功能不全)u合用多种药物合用多种药物u围手术期围手术期u合用以下特殊药物和饮食合用以下特殊药物和饮食u剂量过大剂量过大中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.2007;35:390-413.第63页，此课件共98页哦他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关相关u单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用大剂量使用或或与其他药物合用与其他药物合用时，肌炎的发生率增时，肌炎的发生率增加加u多数他汀类药物由肝脏细胞色素多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450P-450进行代谢，因进行代谢，因此，同其他此，同其他与与CYPCYP药物代谢系统有关的药物同用时药物代谢系统有关的药物同用时会会发生不利的药物相互作用发生不利的药物相互作用 中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南第64页，此课件共98页哦与他汀代谢有关的细胞色素同工酶与他汀代谢有关的细胞色素同工酶P450P450系统及其诱导系统及其诱导剂和抑制剂剂和抑制剂CYP3A4（大多数药物的代谢途径）CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素A他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑 中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南第65页，此课件共98页哦药物相互作用的风险药物相互作用的风险u 对于合并高血压患者，如同时服用对于合并高血压患者，如同时服用钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂，辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK)CK)u 合并房颤等心律失常，辛伐他汀、阿托伐他汀应合并房颤等心律失常，辛伐他汀、阿托伐他汀应 在定期监测在定期监测CKCK下慎重使用。下慎重使用。u 心衰患者，辛伐他汀心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测阿托伐他汀应在定期监测 CK CK及地高辛浓度下慎重使用。及地高辛浓度下慎重使用。u PCIPCI术后使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应术后使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应 在定期监测在定期监测CKCK下慎重使用。下慎重使用。u 辛伐他汀辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝 特类药物合用。特类药物合用。第66页，此课件共98页哦“降脂药物治疗需要个体化，治疗期间降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量状况和血脂水平选择药物和起始剂量”中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会.第67页，此课件共98页哦他汀类药物临床应用的具体建议他汀类药物临床应用的具体建议u根据患者的危险分层决定是否需要用降脂治疗根据患者的危险分层决定是否需要用降脂治疗u先判断治疗的目标值先判断治疗的目标值u考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量就可考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量就可以达到治疗要求以达到治疗要求u如用他汀类药物发生不良反应，如肌痛、如用他汀类药物发生不良反应，如肌痛、CKCK或或ALTALT、ASTAST超越安全限度，则停用他汀类药物，超越安全限度，则停用他汀类药物，改为其他降脂药物改为其他降脂药物第68页，此课件共98页哦安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目设定起治要求、治疗目标值标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用