超越降压高血压治疗新策略课件.ppt

超越降压高血压治疗新策略超越降压高血压治疗新策略第1页，此课件共30页哦超越降压，高血压治疗新策略超越降压，高血压治疗新策略河源市人民医院心内科河源市人民医院心内科 吉伟青吉伟青第2页，此课件共30页哦ESC 2010：欧洲心血管病防控取得巨大成功欧洲心血管病防控取得巨大成功65岁男性岁男性CHD死亡率死亡率(1980-2006)European cardiovascular statistics 2008 2010年初，美国刚公布了年初，美国刚公布了“AHA 2020健康战略健康战略”欧美各国争先恐后报告心血管病防控成果，这一现象颇为耐人欧美各国争先恐后报告心血管病防控成果，这一现象颇为耐人寻味寻味019701975198019851990199520002005年年冠心病冠心病美国NHLBI Chartbook 2007第3页，此课件共30页哦中国心血管病报告 2006每年新增高血压患者每年新增高血压患者1000万万2006年中国高血压人数年中国高血压人数2亿亿高血高血压压是我国是我国严严重的公共重的公共卫卫生生问题问题高血压是中国人群心血管病的第高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素位危险因素第4页，此课件共30页哦小测试小测试如果如果仅能仅能给如下之一处方他汀，通过你的观察，你给如下之一处方他汀，通过你的观察，你周围的同事通常会选择：周围的同事通常会选择：AB高血压高血压+3个危险因素，个危险因素，无冠心病无冠心病/糖尿病，糖尿病，LDL-C 130mg/dL冠心病，冠心病，无高血压无高血压/糖尿病糖尿病LDL-C 130mg/dL第5页，此课件共30页哦观念决定行为观念决定行为选择背后的选择背后的“潜台词潜台词”AB高血压高血压+3个危险因素，个危险因素，无冠心病无冠心病/糖尿病，糖尿病，LDL-C 130mg/dL冠心病冠心病，无高血压无高血压/糖尿病糖尿病LDL-C 130mg/dLB是冠心病患者，已是冠心病患者，已经得病，病情更重，经得病，病情更重，更需要他汀治疗更需要他汀治疗“已病已病”果真比果真比“未病未病”更值得关注吗？更值得关注吗？第6页，此课件共30页哦一则小故事一则小故事有位客人看见主人家的灶上烟囱是直的，旁边又有很多柴草，就有位客人看见主人家的灶上烟囱是直的，旁边又有很多柴草，就对主人说，烟囱要改曲，柴草须移开，否则将来可能会有火灾。对主人说，烟囱要改曲，柴草须移开，否则将来可能会有火灾。主人听了没有作任何表示。不久果然失火，邻居一起来救火，火主人听了没有作任何表示。不久果然失火，邻居一起来救火，火灭了。于是主人宰牛设宴，酬谢四邻，请问：谁应该成为灭了。于是主人宰牛设宴，酬谢四邻，请问：谁应该成为“上上上上宾宾”？AB“曲突徙薪曲突徙薪”的建议者的建议者“焦头烂额焦头烂额”的救火者的救火者 第7页，此课件共30页哦 “我们面临的最大问题是总我们面临的最大问题是总想在发生问题的层面上寻找解想在发生问题的层面上寻找解决问题的方法决问题的方法”爱因斯坦爱因斯坦高血压合并危险因素的患者，尽管高血压合并危险因素的患者，尽管“没有发生问题没有发生问题”(冠心病一级预防冠心病一级预防)，是否同样值得重点关注？，是否同样值得重点关注？第8页，此课件共30页哦时隔时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：年的两项降压荟萃分析结果类似：卒中获益显著，冠心病获益不足卒中获益显著，冠心病获益不足1994年荟萃分析年荟萃分析2009年荟萃分析年荟萃分析Collins and Peto,1994BMJ 2009;338:b1665第9页，此课件共30页哦如何更好解决高血压患者如何更好解决高血压患者冠心病获益不足的现状？冠心病获益不足的现状？强化降压？强化降压？其他策略？其他策略？第10页，此课件共30页哦治疗的高血压患者治疗的高血压患者高血高血压压患者即使控制血患者即使控制血压压至正常水平，至正常水平，冠心病冠心病风险风险仍高于常人仍高于常人Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.686名高血压患者和名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访名血压正常人群，平均随访22-23年年冠心病生存冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）（年）无高血压患者无高血压患者P=0.0001第11页，此课件共30页哦JAMA 2009;302(10):1047-1048强强化降化降压压可能增加冠心病可能增加冠心病风险风险 我们确实尚无证据表明强化降我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风血压降得过低可能反而增加冠心病的风险险。第12页，此课件共30页哦如何最大限度降低高血如何最大限度降低高血压压患者的冠心病患者的冠心病风险风险？为了预防高血压患者发生心血管病，为了预防高血压患者发生心血管病，不能只局限于不能只局限于降低血压本身降低血压本身1WHO心血管病预防指南心血管病预防指南：冠心病的潜在病理机：冠心病的潜在病理机制是制是动脉粥样硬化动脉粥样硬化2 1.Volpe M.et al.AJH 2004;17:106810742.Prevention of Cardiovascular Disease(WHO)第13页，此课件共30页哦Pharmacology&Therapeutics 117(2008)354373高血高血压压本身促本身促进动进动脉粥脉粥样样硬化的重要因素硬化的重要因素高高 血血 压压血流动力学改变血流动力学改变氧化应激氧化应激炎症介质炎症介质内皮功能障碍内皮功能障碍LDLLDL氧化氧化 动脉粥样硬化动脉粥样硬化oxLDLoxLDL沉积沉积 SMCSMC增殖迁移增殖迁移在中国人群中相当于在中国人群中相当于3个心个心血管危险因素血管危险因素第14页，此课件共30页哦 无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程样硬化过程。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation 2007;115:2761-2788高血高血压压患者的抗患者的抗动动脉粥脉粥样样硬化治硬化治疗疗极极为为重要重要第15页，此课件共30页哦早在早在2003年，年，ASCOT已经给出启示已经给出启示降压联合他汀使高血压合并降压联合他汀使高血压合并3个危险因素患者个危险因素患者心血管终点事件显著降低心血管终点事件显著降低Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58次要次要终点：致死性和非致死性点：致死性和非致死性脑卒中卒中p=0.0236降降压+阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg（n=89）降降压+安慰安慰剂（n=121）0.51.0 1.52.02.53.03.5随随访年数年数01230.0累累积事件事件发生率生率(%)27%降降压+阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg（n=100)降降压+安慰安慰剂（n=154)p=0.0005 3.3年012340.0累累积事件事件发生率（）生率（）0.51.01.52.02.53.03.5随随访年数年数主要主要终点：致死性和非致死性冠心病点：致死性和非致死性冠心病36%ASCOT-LLA：10305名高血名高血压合并合并3个危个危险因素因素(患者患者TC6.5mmol/L)，在降，在降压治治疗的基的基础上随机接受安慰上随机接受安慰剂、阿托伐他汀、阿托伐他汀10mg治治疗，评价降价降压基基础上上联合他汀的心血管合他汀的心血管获益。益。3.3年第16页，此课件共30页哦2011年年ESC年会，年会，ASCOT-LLA 11年随访结果公布年随访结果公布 早启动阿托伐他汀，全因死亡率显著下降早启动阿托伐他汀，全因死亡率显著下降16%全因死亡率非心血管死亡率心血管死亡率癌症死亡率Fur Heart J.2011 Oct;32(20):2525-32.16%第17页，此课件共30页哦Circulation 2007;115:2761-2788单纯控制血压单纯控制血压见招拆招见招拆招 本质干预本质干预 动脉粥样硬化动脉粥样硬化是高血压是高血压患者发生心血管事件的重患者发生心血管事件的重要病理本质，要病理本质，降压基础降压基础上联合他汀上联合他汀是实现更多是实现更多心血管保护的有效途径。心血管保护的有效途径。Dr.Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）（英国高血压学会指南委员会主席）Williams B.J Am Coll Cardiol.2005;45:813-827 转变观转变观念，建立高血念，建立高血压压患者的抗患者的抗AS管理策略管理策略第18页，此课件共30页哦中国中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议高血压患者胆固醇管理临床指导建议应应运而生运而生高血压患者高血压患者中国高血压防治指南中国高血压防治指南血脂异常患者血脂异常患者中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南空空白白中华内科杂志中华内科杂志 2010.2 高血压患者胆固醇管理临床指导建议高血压患者胆固醇管理临床指导建议基基本本原原则则：高高血血压压治治疗疗的的最最终终目目的的是是最最大大程程度度降降低低心心血血管管病病的的总总体体危危险险。高高血血压压治治疗疗应应该该从从单单纯纯控控制制血血压压水水平平进进展展到到综综合合控控制制心心血血管管危危险险因因素素和和抗抗动动脉脉粥粥样样硬硬化化，尤尤其其降压和降脂联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。降压和降脂联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。第19页，此课件共30页哦回归临床，回归临床，建议建议解决了将高血压抗解决了将高血压抗AS治疗治疗策略付诸实施的几个重要问题策略付诸实施的几个重要问题Who？-从谁开始从谁开始第20页，此课件共30页哦Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性队列研究：包括前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和名高血压患者和22,147名正常血压无名正常血压无RF对照者，随访对照者，随访近近20年，评价危险因素与心血管病风险间的关系年，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率心血管病存活率(%)*与正常血压无与正常血压无RF对照者者相比，对照者者相比，P0.01高血压合并高血压合并 3RFs者者*(N=3,994)高血压合并高血压合并 12RFs者者*(N=26,321)高血压不合并高血压不合并RF者者(N=12,450)正常血压无正常血压无RF对照者对照者(N=22,147)随访时间（年）随访时间（年）135791113151719高血压患者高血压患者危险因素越多，心血管病风险越高危险因素越多，心血管病风险越高第21页，此课件共30页哦HTN+3RF的患者更需优先得到关注的患者更需优先得到关注对所有高血压患者，都应积极地对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否合并血压询问或评估是否合并血压升高以外的其他心血管危险因素。升高以外的其他心血管危险因素。高血压合并高血压合并 3个血压升高以外的心血管危险因素：除生活方个血压升高以外的心血管危险因素：除生活方式改变外，凡无禁忌症和能耐受治疗的患者，式改变外，凡无禁忌症和能耐受治疗的患者，不论不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀治疗水平是否升高，均应联合他汀治疗，LDL-C控制目标值控制目标值为为100mg/dl（2.6mmol/L）或更低，或在基线）或更低，或在基线LDL-C水平上水平上降低降低30-40%。中华内科杂志中华内科杂志 2010.2第22页，此课件共30页哦回归临床，回归临床，建议建议解决了将高血压抗解决了将高血压抗AS治治疗策略付诸实施的几个重要问题疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-从谁开始从谁开始How？-高血压合并危险因素的患者，如何有效干预高血压合并危险因素的患者，如何有效干预第23页，此课件共30页哦吸吸 烟烟肥肥 胖胖血糖升高血糖升高心血管病心血管病早发家族史早发家族史CRP升高升高体力活动不足体力活动不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗LDL-C升高升高低低HDL-C惯常思维：危险因素，各个击破惯常思维：危险因素，各个击破第24页，此课件共30页哦请评估遵嘱戒烟请评估遵嘱戒烟/减肥的患者减肥的患者能有几成能有几成?。第25页，此课件共30页哦AS不可干预不可干预可干预可干预年龄年龄男性男性遗传遗传(如家族史如家族史)吸烟吸烟肥胖肥胖高血压高血压胆固醇升高胆固醇升高糖尿病糖尿病心血管心血管事件事件AS心血管心血管事件事件危险因素各个击破，效果欠佳危险因素各个击破，效果欠佳第26页，此课件共30页哦不可干预不可干预可干预可干预年龄年龄男性男性遗传遗传(如家族史如家族史)吸烟吸烟肥胖肥胖高血压高血压胆固醇升高胆固醇升高糖尿病糖尿病心血管心血管事件事件ASAS心血管心血管事件事件抗抗AS抗抗AS，釜底抽薪的危险因素管理之道，釜底抽薪的危险因素管理之道第27页，此课件共30页哦回归临床，回归临床，建议建议解决了将高血压抗解决了将高血压抗AS治治疗策略付诸实施的几个重要问题疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-从谁开始从谁开始How？-高血压合并危险因素的患者，如何有效干预高血压合并危险因素的患者，如何有效干预Which？-是否所有降压是否所有降压+他汀的组合都一样？他汀的组合都一样？第28页，此课件共30页哦阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg安慰剂安慰剂0123年年累积发生率累积发生率(%)01234123P 0.000153%0123年年0123416%P=0.30氨氯地平氨氯地平+/-培哚普利培哚普利阿替洛尔阿替洛尔+/-利尿剂利尿剂 入选患者在以氨氯地平或以阿替洛尔降压为主的治疗基础上，进一入选患者在以氨氯地平或以阿替洛尔降压为主的治疗基础上，进一步随机接受阿托伐他汀步随机接受阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗。主要终点：非致死性日或安慰剂治疗。主要终点：非致死性MI和和致死性致死性CHD组间组间P=0.025ASCOT 22：不同的降压不同的降压+他汀组合，心血管获益不尽相同他汀组合，心血管获益不尽相同第29页，此课件共30页哦高血压患者胆固醇管理临床指导建议高血压患者胆固醇管理临床指导建议高血压患者的胆固醇管理应高血压患者的胆固醇管理应尽早启动、长期坚持、终生治疗尽早启动、长期坚持、终生治疗。建议选用建议选用有明确临床研究证据、服用更方便、依从性更佳有明确临床研究证据、服用更方便、依从性更佳的的治疗药物。治疗药物。中华内科杂志中华内科杂志 2010.2第30页，此课件共30页哦