调血脂药与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药课件.ppt

调血脂药与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药第1页，此课件共68页哦动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis，AS）由于动）由于动）由于动）由于动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，动脉管壁增脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，动脉管壁增脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，动脉管壁增脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，动脉管壁增厚变硬、失去弹性和官腔狭窄。厚变硬、失去弹性和官腔狭窄。厚变硬、失去弹性和官腔狭窄。厚变硬、失去弹性和官腔狭窄。是心脑血管疾病的主要病是心脑血管疾病的主要病理学基础，防治动脉粥样理学基础，防治动脉粥样硬化是防治心脑血管病的硬化是防治心脑血管病的重要措施。重要措施。第2页，此课件共68页哦高血脂、高血脂、高血压、吸烟、高血糖等高血压、吸烟、高血糖等内皮损伤内皮损伤Pt聚集、血聚集、血栓形成栓形成血浆成分血浆成分改变改变单核细胞、淋巴细胞激活单核细胞、淋巴细胞激活平滑肌细胞移平滑肌细胞移行增生行增生淋巴循环淋巴循环泡沫细胞泡沫细胞脂蛋白变性脂蛋白变性HDL异常异常纤维肌性内膜增生纤维肌性内膜增生粥样硬化灶粥样硬化灶动脉狭窄、阻塞、痉挛动脉狭窄、阻塞、痉挛冠心病、脑梗死冠心病、脑梗死【ASAS的发病机制的发病机制】第3页，此课件共68页哦n n ASAS病因病因 遗遗传传、肥肥胖胖、糖糖尿尿病病，高高血血压压、吸吸烟烟、高高脂血症。脂血症。高高脂脂血血症症（血血脂脂紊紊乱乱）：主主要要原原因因之之一一，高高脂脂血血症症对对发发生生动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块是是关关键键性性的的，斑斑块块增增长长可可以以妨妨碍碍血血流流，可可导导致致血血管管阻阻塞及心肌梗死。塞及心肌梗死。用于防治动脉粥样硬化的药物主要有调血调血脂药脂药和抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药第4页，此课件共68页哦防治动脉粥样硬化的药物防治动脉粥样硬化的药物n调血脂药n抗氧化剂n多烯脂肪酸n黏多糖和多糖类第5页，此课件共68页哦第一节第一节 调血脂药调血脂药n降低降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物：他：他汀类、胆汁酸结合树脂汀类、胆汁酸结合树脂n降低降低TGTG和和VLDLVLDL的药物的药物：贝特类、烟酸：贝特类、烟酸n降低降低LP(a)LP(a)的药物的药物第6页，此课件共68页哦甘油三酯（甘油三酯（triglyceride,TG）胆固醇（胆固醇（cholesterol,Ch）磷脂（磷脂（phosphatide,PHL）游离脂肪酸游离脂肪酸(free fatty acid,FAA)特点：不溶于水特点：不溶于水血脂、载脂蛋白和脂蛋白血脂、载脂蛋白和脂蛋白载脂蛋白（载脂蛋白（apolipoprotein,Apo)：A,B,C,D,E+脂蛋白脂蛋白（溶于血浆（溶于血浆 运输和代谢）运输和代谢）胆固醇酯（胆固醇酯（CE）游离胆固醇游离胆固醇（FC）TCCMVLDLLDLHDL按脂蛋白密度高低按脂蛋白密度高低 第7页，此课件共68页哦血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱或或n n高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）浓度正常）浓度正常都称为血浆脂质代谢紊乱都称为血浆脂质代谢紊乱n极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）n中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL）浓度正常浓度浓度正常浓度第8页，此课件共68页哦 高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型分型分型分型分型脂蛋白变化脂蛋白变化脂蛋白变化脂蛋白变化血脂变化血脂变化血脂变化血脂变化CMCMTC TGTC TGaaaaLDLLDLTCTCb bVLDLVLDL、LDLLDLTC TGTC TGIDLIDLTC TGTC TGVLDLVLDLTGTGCMCM、VLDLVLDLTC TGTC TG第9页，此课件共68页哦 一、一、主要降低主要降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物n他汀类汀类n n胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂第10页，此课件共68页哦一、他汀类一、他汀类 （HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 ）n n 常用药物有：常用药物有：洛伐他汀洛伐他汀（lovastatin）；）；辛伐他汀辛伐他汀（simvastatin）；）；普伐他汀普伐他汀（pravastatin）；）；氟伐他汀氟伐他汀（fluvastatin）；）；阿伐他汀（阿伐他汀（atorvastatin）人工合成人工合成 第11页，此课件共68页哦【药理作用药理作用 】1 1调血脂作用及作用机制调血脂作用及作用机制n n 他汀类有明显的调血脂作用他汀类有明显的调血脂作用n n对对LDLLDLC C的降低作用最强，的降低作用最强，TCTC次之次之n n降降TGTG作用很弱作用很弱n n调血脂作用呈剂量依赖性，用药调血脂作用呈剂量依赖性，用药2 2周出现明周出现明显疗效，显疗效，4 46 6周达高峰周达高峰n nHDLHDLC C略有升高。略有升高。第12页，此课件共68页哦他汀类抑制抑制HMGCoA还原酶还原酶的活性的活性 HMGCoAHMGCoA还原酶还原酶MVACh合成合成statins（）（）血浆血浆Ch细胞表面细胞表面LDL受体数量和活性受体数量和活性 血浆血浆LDL和和TC升高升高HDL羟甲基戊二酸单酰辅酶羟甲基戊二酸单酰辅酶羟甲基戊二酸单酰辅酶羟甲基戊二酸单酰辅酶A A A A甲羟戊酸甲羟戊酸n调血脂机制调血脂机制第13页，此课件共68页哦 2 2非调血脂作用非调血脂作用n n 改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性n n抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖和迁移，促进VSMCs凋亡n n减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小第14页，此课件共68页哦n n 主要用于杂合子家族性和非家族性 a、b和型高脂蛋白血症 n n 也用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高Ch血症【临床应用临床应用】第15页，此课件共68页哦还可用于还可用于 n n肾病综合征、n n血管成形术后再狭窄n n预防心脑血管急性事件n n缓解器官移植后的排异反应n n治疗骨质疏松症第16页，此课件共68页哦【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】n n不良反应较少而轻n n大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时性反应n n偶见有无症状性转氨酶升高、肌酸磷酸激酶（CPK）升高，停药后即恢复正常n n 偶有横纹肌溶解症，与烟酸类、红霉素、环孢素合用可加重不良反应，应引起重视第17页，此课件共68页哦【药物相互作用药物相互作用】与胆汁酸结合树脂类合用，可增强降低血清与胆汁酸结合树脂类合用，可增强降低血清TC TC 及及及及LDL-CLDL-C的效应，与贝特类或烟酸联合应用可增的效应，与贝特类或烟酸联合应用可增的效应，与贝特类或烟酸联合应用可增的效应，与贝特类或烟酸联合应用可增 强降低强降低强降低强降低TGTG的效应；与环孢素或大环内酯类抗生的效应；与环孢素或大环内酯类抗生的效应；与环孢素或大环内酯类抗生的效应；与环孢素或大环内酯类抗生 素等合用，能增加肌病的危险性。与香豆素类素等合用，能增加肌病的危险性。与香豆素类素等合用，能增加肌病的危险性。与香豆素类素等合用，能增加肌病的危险性。与香豆素类 抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长。抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长。抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长。抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长。第18页，此课件共68页哦 (二二)胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂 考来烯胺（消胆胺，考来烯胺（消胆胺，考来烯胺（消胆胺，考来烯胺（消胆胺，cholestyramine）考来替泊（降胆宁，考来替泊（降胆宁，考来替泊（降胆宁，考来替泊（降胆宁，colestipol）【药理作用药理作用】n n此类药物进入肠道后不被吸收，与胆汁酸牢固结合阻滞胆此类药物进入肠道后不被吸收，与胆汁酸牢固结合阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量消耗汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量消耗ChCh，使血浆TCTC和和LDL-C水平降低水平降低n n调血脂作用呈明显的剂量依赖关系，对调血脂作用呈明显的剂量依赖关系，对LDL-C的降低作用的降低作用最强，最强，TCTC次之，降TG作用很弱降低降低TCTC和和LDLLDL的药物的药物第19页，此课件共68页哦第20页，此课件共68页哦第21页，此课件共68页哦【临床应用临床应用】n n适用于 a及 b及家族性杂合子高脂蛋白血症n n对纯合子家族性高 Ch血症无效n n对 b型高脂蛋白血症者，应与降TG和 VLDL的药物配合应用。第22页，此课件共68页哦不良反应不良反应n n少数人用后可能有便秘、腹胀、食欲减退等，一般在两周后可消失n n偶可出现短时的转氨酶升高、高氯酸血症等n n可干扰脂溶性维生素吸收第23页，此课件共68页哦 二、主要降低TG及VLDL的药物n贝特类n烟酸第24页，此课件共68页哦(一一)贝特类贝特类目前常用的贝特类：目前常用的贝特类：吉非贝齐（吉非贝齐（gemfibrazil）苯扎贝特（苯扎贝特（benzafibratebenzafibrate）非诺贝特（非诺贝特（fenofibratefenofibrate）【药理作用药理作用药理作用药理作用】贝特类既有调血脂作用也有非调脂作用。n n能降低血浆能降低血浆TGTG、VLDLC C、TCTC、LDLLDLC；能升高HDLC C。n n但是各种贝特类的作用强度不同，但是各种贝特类的作用强度不同，吉非贝齐吉非贝齐吉非贝齐吉非贝齐、非诺贝特非诺贝特非诺贝特非诺贝特和和苯苯苯苯扎贝特扎贝特扎贝特扎贝特较强较强n n非调脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用等，共同发挥抗动脉粥样硬化的效应降低降低TGTG和和VLDLVLDL的药物的药物第25页，此课件共68页哦【贝特类调血脂作用机制贝特类调血脂作用机制】*抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝合成TG及VLDL *增强LPL活化，加速CM和VLDL的分解代谢 *增加HDL的合成，减慢HDL的清除，促进胆固醇转运 *促进LDL颗粒的清除。第26页，此课件共68页哦【临床应用临床应用】用于原发性高 TG血症 对Ill型高脂蛋白血症和混合型高脂蛋 白血症有较好的疗效 亦可用于2型糖尿病的高脂蛋白血症第27页，此课件共68页哦(二二)烟酸烟酸(nicotinic acid)(nicotinic acid)【药理作用】n n烟酸为维生素B族之一，大剂量烟酸能降低血清TG，预防动脉粥样硬化n n烟酸降低血浆TG和VLDLn n降低LDL作用慢而弱，用药57日生效，35周达Emax；与胆汁酸结合树脂合用，作用增强n n升高血浆 HDLn n最近认为烟酸是少有的降低LP(a)的药物降低降低TGTG和和VLDLVLDL的药物的药物第28页，此课件共68页哦【临床应用及不良反应临床应用及不良反应】n n广谱调血脂药，可用于各种类型的高脂蛋白血症，广谱调血脂药，可用于各种类型的高脂蛋白血症，降低降低VLDL。对于有严重高甘油三酯兼有对于有严重高甘油三酯兼有V V型高型高脂蛋白血症病人，烟酸是首选药物脂蛋白血症病人，烟酸是首选药物。n n 长期应用显著降低非致死性心肌梗塞发生率，但不减少总死亡率。n n烟酸治疗开始时，因烟酸扩张血管常致面红和皮烟酸治疗开始时，因烟酸扩张血管常致面红和皮肤瘙痒。肤瘙痒。第29页，此课件共68页哦三、降低三、降低LpLp（a a）的药物）的药物n n 脂蛋白（a）(Lp（a）)是血浆中一种特殊的脂蛋白，其理化性质和组成与LDL有很大的共同性n n流行病学调查证明，血浆血浆 LP（a）升高是升高是动脉粥样硬化的独立危险因素，也是动脉粥样硬化的独立危险因素，也是PTCA后再狭窄的危险因素后再狭窄的危险因素n n 降低血浆 LP（a）水平，已经成为防治AS研究的热点降低降低TGTG和和VLDLVLDL的药物的药物第30页，此课件共68页哦 第二节第二节 抗氧化剂抗氧化剂n n 氧自由基（氧自由基（oxygen free radical）在动脉粥样硬化的发生和在动脉粥样硬化的发生和发展中发挥重要作用发展中发挥重要作用n n已经证明Ox-LDL影响动脉粥样硬化病变发生和发展的多个过程n nLP（a）和VLDL也可被氧化而加速动脉粥样硬化；n n具抗动脉粥样硬化效应的HDL也可被氧化，转化为致动脉粥样硬化因素。n n因此，防止因此，防止氧自由基氧自由基氧化修饰氧化修饰脂蛋白脂蛋白，已成为阻止动脉，已成为阻止动脉粥样硬化发生和发展的重要措施粥样硬化发生和发展的重要措施第31页，此课件共68页哦 普罗布考（丙丁酚，普罗布考（丙丁酚，ProbucolProbucol）【药理作用药理作用】n n为疏水性抗氧化剂，抗氧化作用强为疏水性抗氧化剂，抗氧化作用强(为vitE的的5-6倍倍)n n能抑制 HMGHMGCOACOA还原酶，使还原酶，使ChCh合成减少合成减少n n能增加能增加 LDL的清除，降低血浆LDLLDLC C水平，对水平，对VLDL、TGTG影响较少n n提高提高HDLHDL数量和活性，增加数量和活性，增加 HDL的转运效率，使的转运效率，使ChCh逆转运清除加快。第32页，此课件共68页哦【作用机制】普罗布考的抗动脉粥样硬化作用可能是抗氧化和调血脂作用的综合结果。n n1抗氧化作用n n2调血脂作用：降低血浆TC和LDL-Cn n 3对动脉粥样硬化病变的影响【临床应用】n n 用于各型高 Ch血症n n对继发于肾病综合征或糖尿病的型脂蛋白血症也有效。n n有报道普罗布考可预防PTCA后的再狭窄。抑制 OXLDL的生成及其引起的一系列病变过程可降低冠心病发病率可使动脉粥样硬化病变停止发展或消退可缓解心绞痛,改善缺血性心电图第33页，此课件共68页哦第三节第三节 多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类n n 多烯脂肪酸类（多烯脂肪酸类（Polyenoic fatty acids）又称多不饱和脂肪酸类）又称多不饱和脂肪酸类(PUFAs）EPADHA第34页，此课件共68页哦一、一、n n3 3型多烯脂肪酸型多烯脂肪酸 二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acideicosapentaenoic acid，EPAEPA）二十二碳六烯酸（二十二碳六烯酸（docosahe。enolc acid,DHAenolc acid,DHA）n n1调血脂作用n n降低 TG及 VLDL TG的作用较强n n升高 HDL C，明显升高 HDL2 apo Aapo A 比值明显加大 n n DHA能降低 TC和LDLC，而 EPA作用弱第35页，此课件共68页哦n n2非调血脂作用 n n抗血小板聚集、抗血栓形成和扩张血管的作用n n抑制VSMCS的增殖和迁移n n增加红细胞的可塑性，改善微循环n n对动脉粥样硬化早期的多种炎性反应细胞因子的表达呈明显的抑制作用第36页，此课件共68页哦【临床应用】n n适用于高 TG性高脂血症。对心肌梗死患者的预后有明显改善n n亦可用于糖尿病并发高脂血症第37页，此课件共68页哦二、二、n-6n-6型多烯脂肪酸型多烯脂肪酸 主要来源于植物油，有亚油酸（主要来源于植物油，有亚油酸（linoleic linoleic acid,LA)acid,LA)和和-亚麻酸（亚麻酸（-linolenic-linolenic acid,-LNAacid,-LNA）。常用月见草油（）。常用月见草油（evening evening primrose oilprimrose oil）和亚油酸（）和亚油酸（linoleic acidlinoleic acid）。）。用于防治冠心病及心肌梗死等，但作用较弱。用于防治冠心病及心肌梗死等，但作用较弱。第38页，此课件共68页哦第四节第四节 黏多糖和多糖类黏多糖和多糖类 临床应用临床应用u 低低分子量肝素和天然类肝素分子量肝素和天然类肝素u 缺血性心脑血管疾病缺血性心脑血管疾病典型代表为典型代表为肝素肝素肝素肝素，肝素具有多方面抗动脉粥样硬化效应：，肝素具有多方面抗动脉粥样硬化效应：（1 1）降低）降低TCTC，LDLLDL，TGTG，VLDLVLDL；升高；升高HDL（2）保护动脉内皮细胞）保护动脉内皮细胞（3）抑制白细胞向血管内皮细胞黏附、抑制炎症反应）抑制白细胞向血管内皮细胞黏附、抑制炎症反应（4 4）阻滞VSMCs的增殖迁移的增殖迁移（5 5）促微血管生成）促微血管生成（6）抗血栓形成）抗血栓形成第39页，此课件共68页哦第二十八章第二十八章 抗心绞痛药抗心绞痛药 Drugs Used for Angina Pectoris第40页，此课件共68页哦心心 绞绞 痛痛 anginal pectoris概念：概念：是一种冠状动脉供是一种冠状动脉供 血不足引起的心肌急剧的、血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。短暂的缺血与缺氧综合征。第41页，此课件共68页哦临床表现：临床表现：表现为表现为胸骨后部或左前胸出胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超持续数分钟，很少超过过1015min，休息或休息或用药物治疗后常可缓用药物治疗后常可缓解。解。第42页，此课件共68页哦 临床分型临床分型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型 自发性心绞痛：自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征和梗死后心绞痛 混合性心绞痛：混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混 合出现 第43页，此课件共68页哦病因及病理机制病因及病理机制冠冠脉脉痉痉挛挛冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓冠冠脉脉狭狭窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室肌张心室肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力增加力增加心率心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛第44页，此课件共68页哦室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流心肌收缩力心肌收缩力心心率率心室壁张力心室壁张力Arrhythmias心肌缺血心肌缺血心绞痛心绞痛LVDysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环第45页，此课件共68页哦第46页，此课件共68页哦抗心绞痛药物抗心绞痛药物硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯单硝酸异戊酯单硝酸异戊酯单硝酸异戊酯受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔等普萘洛尔等钙通道阻断药：钙通道阻断药：硝苯地平等硝苯地平等其它其它第47页，此课件共68页哦硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯Isosorbide Dinitrate硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯Pentaerithrityl Tetranitrate单硝酸异戊酯单硝酸异戊酯sorbide nitrate均为高脂溶性硝酸多元酯均为高脂溶性硝酸多元酯,-O-NO2发挥疗效的关键部分。发挥疗效的关键部分。一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油，硝酸甘油，Nitroglycerin第48页，此课件共68页哦硝酸甘油硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。【体内过程】首关效应显著,口服生物利用度仅为8;n1.1.舌下含服：舌下含服：口腔黏膜吸收口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%(80%(口服口服8%),8%),且可避免且可避免“首过效应首过效应”；2.经皮肤吸收经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。软膏或贴膜剂睡前涂抹。第49页，此课件共68页哦 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【药理作用药理作用】1)扩张静脉扩张静脉(容量血管容量血管),降低前负荷降低前负荷：心室容积心室容积,心肌壁张力心肌壁张力前负荷前负荷心肌耗氧量心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：舒张全身静脉和动脉；降低心肌耗氧量：舒张全身静脉和动脉；2)舒张动脉舒张动脉(阻力血管阻力血管)，降低后负荷降低后负荷：外周阻力外周阻力心脏作功心脏作功后负荷后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量3)低血压时低血压时:反射性心率反射性心率,心肌收缩力心肌收缩力耗氧量耗氧量 治疗量时治疗量时-总耗氧量总耗氧量第50页，此课件共68页哦硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin2 2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注n促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区第51页，此课件共68页哦3 3 降低左室充盈压，增加心内膜供血降低左室充盈压，增加心内膜供血n n回心血量回心血量左室舒张末压力左室舒张末压力，左室肌壁张力左室肌壁张力 心内膜血管阻力心内膜血管阻力 心外膜流向心内膜缺血区心外膜流向心内膜缺血区第52页，此课件共68页哦第53页，此课件共68页哦4 4 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 硝酸甘油释放硝酸甘油释放NONO，促进内源性，促进内源性PGI2PGI2，降钙素基因，降钙素基因相关肽等物质的生成和释放，保护心肌，减轻心肌缺相关肽等物质的生成和释放，保护心肌，减轻心肌缺血损伤，缩小心梗范围，改善左室重构，还能增强心血损伤，缩小心梗范围，改善左室重构，还能增强心肌电稳定性，减少心肌缺血并发症。肌电稳定性，减少心肌缺血并发症。第54页，此课件共68页哦进入细胞进入细胞释出释出NO2-加加H+还原还原 NO与与巯基巯基反应反应硝硝基硫醇类基硫醇类(S-nitrosothiols)中间产物中间产物鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 cGMP生成生成 细胞内细胞内游离钙浓度游离钙浓度,依赖依赖cGMP的蛋白激酶的蛋白激酶 抑制收缩蛋白抑制收缩蛋白血管扩张。血管扩张。硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【作用机制作用机制】NO供体药物供体药物(Nitric Oxide Donors)第55页，此课件共68页哦硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【临床应用临床应用】各型心绞痛：各型心绞痛：稳定型（稳定型（首选）首选）,发作发作频繁，静滴；频繁，静滴；急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用早期应用 CHF：急性（急性（静脉给药），慢性静脉给药），慢性（长效制剂（长效制剂+强心药）强心药）第56页，此课件共68页哦1.过度扩张血管：过度扩张血管：面面部部潮潮红红,反反射射性性心心率率;脑脑血血管管扩扩张张,颅颅内内压压,搏搏动动性性头头痛痛，体体位性低血压位性低血压,晕厥；眼内血管扩张晕厥；眼内血管扩张,眼内压眼内压,青光眼禁用。青光眼禁用。2.高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：1)NO2-血红蛋白氧化血红蛋白氧化高铁血红蛋白高铁血红蛋白携氧能力下降携氧能力下降 表现为表现为呕吐呕吐和和发绀发绀；2)静注亚甲蓝静注亚甲蓝(美蓝美蓝)解救解救高铁血红蛋白还原为血红蛋白；高铁血红蛋白还原为血红蛋白；【不良反应及耐受性不良反应及耐受性】硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin第57页，此课件共68页哦1）连续服用）连续服用23周后周后 即可出现；即可出现；2）本类药物存在）本类药物存在交叉耐受性交叉耐受性；3）耐受性机制：耐受性机制：硝酸酯类在细胞内生成硝酸酯类在细胞内生成NO过程中过程中 巯基巯基(SH基基)氧化氧化 SH基消耗基消耗,含量减少含量减少4）间歇给药法）间歇给药法:停药停药12周周,使耐受性消退；使耐受性消退；长效类制剂：长效类制剂：68小时小时/日无药作用间隙日无药作用间隙硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 3.耐受性耐受性：第58页，此课件共68页哦普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol)(propranolol)(propranolol)、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔(metoprolol)(metoprolol)(metoprolol)(metoprolol)阿替洛尔（阿替洛尔（atenololatenololatenololatenolol）、拉贝洛尔（）、拉贝洛尔（labetalollabetalollabetalollabetalol）第三节第三节 受体阻断药受体阻断药 受体阻断药可使心绞痛病人心绞痛发作次数减少、改善缺血性心电图、增加患者运动耐量、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢，缩小心肌梗死范围第59页，此课件共68页哦【药理作用药理作用】1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：1)心肌收缩力心肌收缩力,心率心率,血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量 ；2)心室容积心室容积,心室射血时间延长心室射血时间延长心肌耗氧量心肌耗氧量 总效应仍是心肌耗氧量总效应仍是心肌耗氧量 缓解心绞痛。缓解心绞痛。2.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：1)心肌耗氧量心肌耗氧量 非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 血液流向血液流向 已失代偿性扩张的缺血区已失代偿性扩张的缺血区缺血区血流量缺血区血流量 ；2)心率心率 心舒张期相对心舒张期相对 心内膜区血流量心内膜区血流量 第60页，此课件共68页哦【临床应用临床应用】1.对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛;2.变异性心绞痛变异性心绞痛不宜不宜应用：应用：-受体受体阻断阻断 受体相对占优势受体相对占优势易致冠状动脉收缩；易致冠状动脉收缩；3.对心肌梗塞亦有效对心肌梗塞亦有效:但心肌收缩力但心肌收缩力,慎用慎用。4.-受体阻断药和硝酸酯类合用：受体阻断药和硝酸酯类合用：选作用时间相近的药物选作用时间相近的药物优点：优点：减慢心率减慢心率缺点：缺点：心室容积增大心室容积增大-受体阻断药受体阻断药 propranolol 第61页，此课件共68页哦 硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普普萘萘洛洛尔尔可可纠纠正正硝硝酸酸甘甘油油反反射射性性引引起起的的心率加快；心率加快；硝硝酸酸甘甘油油可可纠纠正正普普萘萘洛洛尔尔引引起起的的心心室室容容积增大；积增大；第62页，此课件共68页哦【不良反应及禁忌不良反应及禁忌】1.1.心力衰竭：负性肌力心力衰竭：负性肌力,心室壁张力心室壁张力；2.2.支气管扩张症；支气管扩张症；3.3.变异性心绞痛；变异性心绞痛；4.4.久用骤停：反跳现象；久用骤停：反跳现象；5.5.慎或禁与维拉帕米合用：慎或禁与维拉帕米合用：-负性频率负性频率,负性肌力。负性肌力。-受体阻断药受体阻断药 propranolol第63页，此课件共68页哦第3节 钙拮抗药n n常用于抗心绞痛的药物：常用于抗心绞痛的药物：n n 硝苯地平（硝苯地平（nifedipine，心痛定），心痛定）n n 维拉帕米（维拉帕米（verapamil，异博定），异博定）n n 地尔硫地尔硫 （diltiazem，硫氮卓酮），硫氮卓酮）n n 普尼拉明（普尼拉明（prenylamine，心可定），心可定）第64页，此课件共68页哦【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制抑制Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力,心率心率;血管扩张血管扩张血压血压 心耗氧量心耗氧量2.舒张冠状血管：舒张冠状血管：扩扩张张冠冠脉脉中中较较大大的的输输送送血血管管及及小小阻阻力力血血管管增增加加缺缺血血区区灌灌注注;特特别别对对于于处处于于痉痉挛挛状状态态的的血血管管有有明明显显的的解解痉痉作作用用，同同时时改改善善侧侧枝循环枝循环3.保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞:抑制抑制Ca2+内流内流 减轻心肌细胞内减轻心肌细胞内“Ca2+超载超载”保护作用。保护作用。4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集第65页，此课件共68页哦可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效可舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用，可舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用，可舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用，可舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用，能增加心肌供血能增加心肌供血能增加心肌供血能增加心肌供血抑制心肌作用弱，硝苯地平类药物由于舒张外周血管，抑制心肌作用弱，硝苯地平类药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性加强心收缩力，可增降低射血阻抗及血压下降反射性加强心收缩力，可增强心脏泵血功能强心脏泵血功能舒张外周血管，适用于外周血管痉挛性疾病舒张外周血管，适用于外周血管痉挛性疾病钙拮抗药较之钙拮抗药较之受体阻断药的优点在于：受体阻断药的优点在于：第66页，此课件共68页哦【临床应用临床应用】对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效钙拮抗药钙拮抗药 calcium antagonists1.硝苯地平：硝苯地平：1）对）对变异性心绞痛最有效变异性心绞痛最有效，伴有高血压者尤为适用；，伴有高血压者尤为适用；2）稳定型心绞痛亦有效）稳定型心绞痛亦有效;3)急性心肌梗塞急性心肌梗塞:与与-受体阻断药合用受体阻断药合用,疗效相加疗效相加,（反射性心率加快）反射性心率加快）;2.维拉帕米：维拉帕米：1）对变异性心绞痛）对变异性心绞痛:与硝酸酯类合用与硝酸酯类合用 2）对稳定型心绞痛：慎与）对稳定型心绞痛：慎与-受体阻断药合用受体阻断药合用 均可显著抑制心收缩力及心传导系统；均可显著抑制心收缩力及心传导系统；3）伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。）伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。3.地尔硫卓地尔硫卓:疗效介于上述二者之间疗效介于上述二者之间。第67页，此课件共68页哦第五节 其他抗心绞痛药卡维地洛卡维地洛：阻断、1和2受体，具有抗氧化作用，用于心绞痛、CHF和高血压治疗尼可地尔尼可地尔：K+通道激活药，舒张平滑肌、扩冠和 减轻Ca超载；用于变异型心绞痛和慢性 稳定型心绞痛吗多明吗多明：舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛 或心肌梗死第68页，此课件共68页哦