心力衰竭与肺部感染的关系.ppt

关于心力衰竭与肺部感染的关系现在学习的是第1页，共50页 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是一一一一种种种种较较较较常常常常见见见见的的的的疾疾疾疾病病病病，一一一一般般般般人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率为为为为 1%-21%-21%-21%-2，并并并并随随随随年年年年龄龄龄龄增增增增加加加加发发发发生生生生率率率率提提提提高高高高，在在在在大大大大于于于于75757575岁岁岁岁人人人人群群群群中中中中可可可可达达达达10101010。同同同同时时时时，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭有有有有很很很很高高高高的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，在在在在重重重重症症症症患患患患者者者者中中中中一一一一年年年年的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率可可可可达达达达50505050，约约约约 l l l l3 3 3 3的的的的患患患患者者者者死死死死于于于于合合合合并并并并情情情情况况况况引引引引起起起起的的的的心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化。如如如如何何何何改改改改善善善善心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预后后后后，提提提提高高高高其其其其生生生生存存存存率率率率，是是是是对对对对心心心心内内内内科科科科医医医医师师师师提提提提出出出出的的的的一一一一个个个个挑挑挑挑战战战战。重重重重视视视视心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并情情情情况况况况的的的的治治治治疗疗疗疗，将将将将有有有有助助助助于于于于减减减减少少少少心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的死死死死亡亡亡亡。下下下下面面面面介介介介绍绍绍绍心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的几几几几种种种种常常常常见见见见合合合合并并并并情情情情况况况况及及及及其其其其处处处处理理理理方方方方法。法。法。法。现在学习的是第2页，共50页 一、肺部感染一、肺部感染 (一一一一)心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系 心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之是肺循环淤血，这是肺循环淤血，这是肺循环淤血，这是肺循环淤血，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎 (CAP)(CAP)(CAP)(CAP)常见危险因素及评分中，心力衰竭可常见危险因素及评分中，心力衰竭可常见危险因素及评分中，心力衰竭可常见危险因素及评分中，心力衰竭可使使使使 CAPCAPCAPCAP的危险增加的危险增加的危险增加的危险增加10101010分。分。分。分。现在学习的是第3页，共50页 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭在在在在老老老老年年年年人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率高高高高，老老老老年年年年人人人人是是是是肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染的的的的好好好好发发发发人人人人群群群群。肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染反反反反过过过过来来来来会会会会加加加加重重重重心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的症症症症状状状状，是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭急急急急性性性性加加加加重重重重的的的的诱诱诱诱因因因因。肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染可可可可增增增增加加加加机机机机体体体体的的的的代代代代谢谢谢谢率率率率，从从从从而而而而提提提提高高高高心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量而而而而加加加加重重重重心心心心脏脏脏脏的的的的负负负负荷荷荷荷，同同同同时时时时由由由由于于于于炎炎炎炎症症症症所所所所致致致致的的的的支支支支气气气气管管管管黏黏黏黏膜膜膜膜分分分分泌泌泌泌增增增增多多多多、支支支支气气气气管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛及及及及支支支支气气气气管管管管壁壁壁壁炎炎炎炎性性性性改改改改变变变变都都都都能能能能影影影影响响响响气气气气体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。现在学习的是第4页，共50页 (二二)心力衰竭患者肺部感染病原的特点心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根根据据感感染染途途径径，可可将将肺肺炎炎分分为为社社区区获获得得性与医院获得性两种。两者的差别见表性与医院获得性两种。两者的差别见表39-139-1现在学习的是第5页，共50页表表39-1 39-1 社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎院外或住院院外或住院院外或住院院外或住院5 5 5 5天内发生天内发生天内发生天内发生*常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠经验治疗后根据细菌学证据更换抗经验治疗后根据细菌学证据更换抗经验治疗后根据细菌学证据更换抗经验治疗后根据细菌学证据更换抗生素生素生素生素静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短,2-3,2-3,2-3,2-3天天天天住院大于住院大于住院大于住院大于5 5 5 5天发生天发生天发生天发生临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型可能为单一菌感染可能为单一菌感染可能为单一菌感染可能为单一菌感染感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长,14,14,14,14天天天天*住院住院5 5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致现在学习的是第6页，共50页 两两两两种种种种肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的常常常常见见见见致致致致病病病病原原原原不不不不同同同同：社社社社区区区区获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎常常常常见见见见的的的的致致致致病病病病原原原原为为为为肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌、支支支支原原原原体体体体等等等等(表表表表393939392)2)2)2)。且且且且随随随随患患患患者者者者年年年年龄龄龄龄不不不不同同同同，致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的组组组组成成成成比比比比例例例例有有有有变变变变化化化化，其其其其中中中中老老老老年年年年人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是链链链链球球球球菌菌菌菌，年年年年轻轻轻轻人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是支支支支原原原原体体体体。在在在在我我我我国国国国，2001200120012001年年年年细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药监监监监测测测测协协协协作作作作组组组组对对对对社社社社区区区区呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染病病病病原原原原菌菌菌菌进进进进行行行行全全全全国国国国细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药检检检检测测测测，共共共共收收收收到到到到303303303303株株株株病病病病原原原原菌菌菌菌，分分分分布布布布如如如如下下下下(图图图图39393939I)I)I)I)。其其其其中中中中最最最最常常常常见见见见的的的的也也也也是是是是肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌与与与与流流流流感感感感嗜血杆菌。嗜血杆菌。嗜血杆菌。嗜血杆菌。现在学习的是第7页，共50页表表39-2 39-2 常见的常见的CAPCAP培养的致病菌培养的致病菌致病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%)致病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%)肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌口腔厌氧菌金葡菌金葡菌其它革兰氏阴性其它革兰氏阴性杆菌杆菌20-6020-603-103-106-106-103-53-53-103-10呼吸道病毒呼吸道病毒军团菌军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体卡他莫拉菌卡他莫拉菌2-152-152-82-85-175-171-31-3现在学习的是第8页，共50页图图39-1 39-1 我国我国20012001年社区呼吸道感染常见致病菌年社区呼吸道感染常见致病菌现在学习的是第9页，共50页 医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。菌。对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。是最常见的致病菌。现在学习的是第10页，共50页 (三三三三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1 1出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡 在在在在治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染时时时时存存存存在在在在控控控控制制制制入入入入量量量量与与与与补补补补液液液液间间间间的的的的矛矛矛矛盾盾盾盾，治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中应应应应注意出入量的平衡，量出为入，确保痰液容易咳出。注意出入量的平衡，量出为入，确保痰液容易咳出。注意出入量的平衡，量出为入，确保痰液容易咳出。注意出入量的平衡，量出为入，确保痰液容易咳出。2 2心心力力衰衰竭竭患患者者合合并并的的急急性性支支气气管管炎炎和和 CAPCAPCAPCAP与与无无伴伴发发疾疾病病的的患患者者处处理理原原则则不不同同：需需积积极极处处理理，伴伴发发支支气气管管炎炎时时在在加加用用抗抗病病毒毒药药物物的的同同时时应应给予抗生素；伴发给予抗生素；伴发 CAPCAP时多需住院治疗。时多需住院治疗。现在学习的是第11页，共50页(四四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗 尽尽早早地地给给予予足足够够的的抗抗生生素素治治疗疗，可可改改善善患患者者预预后后情情况况。因因为为控控制制感感染染是是控控制制心心力力衰衰竭竭的的前前提提，在在心心力力衰衰竭竭合合并并肺肺部部感感染染时时强强调调“重重拳拳出出击击”，给予强力静脉抗生素。给予强力静脉抗生素。现在学习的是第12页，共50页 对对 CAPCAP患患者者，在在查查明明病病原原菌菌的的同同时时，先先给给予予经经验验治治疗疗：对对于于一一般般的的住住院院患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素；对对需需住住 ICUICU的的患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或-内内酰酰胺胺类类加加喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素。明明确确致致病病菌菌后后，选用致病菌敏感的抗生素选用致病菌敏感的抗生素。现在学习的是第13页，共50页 对对对对于于于于医医医医院院院院获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎患患患患者者者者，充充充充分分分分的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗疗疗更更更更为为为为重重重重要要要要。由由由由于于于于致致致致病病病病菌菌菌菌难难难难以以以以明明明明确确确确，通通通通常常常常为为为为经经经经验验验验治治治治疗疗疗疗，选选选选择择择择能能能能覆覆覆覆盖盖盖盖绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌的的的的单单单单一一一一抗抗抗抗生生生生素素素素：头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟(或或美美罗罗培培南南、哌哌拉拉西西林林)；如如如如患患患患者者者者有有有有金金金金葡葡葡葡萄萄萄萄菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的表表表表现现现现，应应应应选选选选用用用用头头头头孢孢孢孢他他他他定定定定（或或或或环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南、庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素）；如如如如高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑为为为为绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染，应应应应采采采采用用用用联联联联合合合合用用用用药药药药：头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟（或或或或美美美美罗罗罗罗培培培培南南南南）加加加加左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。（或哌拉西林、氨曲南、阿米卡星）。现在学习的是第14页，共50页 治治治治疗疗疗疗时时时时程程程程：无无无无合合合合并并并并情情情情况况况况的的的的CAPCAPCAPCAP患患患患者者者者静静静静脉脉脉脉应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素2-32-3天天天天后后后后改改改改为为为为口口口口服服服服，共共共共1-31-31-31-3周周周周；对对对对于于于于心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者，应应应应根根根根据据据据心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭症症症症状状状状的的的的控控控控制制制制情情情情况况况况决决决决定定定定，一一一一般般般般需需需需要要要要一一一一周周周周左左左左右右右右。医医医医院院院院获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎静静静静脉脉脉脉用用用用药药药药2-32-32-32-3周周，对对于于金金葡葡萄萄菌菌或或绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染，需需静静脉脉用用药药3-43-4周周周周。用药过程中应注意菌群失调情况。用药过程中应注意菌群失调情况。用药过程中应注意菌群失调情况。用药过程中应注意菌群失调情况。现在学习的是第15页，共50页（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系 肾肾肾肾脏脏脏脏可可可可被被被被看看看看作作作作是是是是循循循循环环环环系系系系统统统统的的的的一一一一个个个个组组组组成成成成部部部部分分分分。在在在在这这这这个个个个完完完完整整整整的的的的系系系系统统统统里里里里，心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能调调调调节节节节和和和和肾肾肾肾脏脏脏脏功功功功能能能能调调调调节节节节密密密密切切切切相相相相关关关关，肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全和和和和衰衰衰衰竭竭竭竭会会会会影影影影响响响响心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能，常常常常可可可可导导导导致致致致心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭，后后后后者者者者又又又又进进进进一一一一步步步步损损损损害害害害肾肾肾肾功功功功能能能能。反反反反之之之之，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭也也也也可可可可影影影影响响响响肾肾肾肾功功功功能能能能，引引引引起起起起急急急急性性性性或或或或慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰，进进进进一一一一步导致心血管情况的恶化。步导致心血管情况的恶化。步导致心血管情况的恶化。步导致心血管情况的恶化。二、肾功能不全二、肾功能不全现在学习的是第16页，共50页 肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭常常常常见见见见的的的的伴伴伴伴发发发发情情情情况况况况，肾肾肾肾功功功功能能能能的的的的减减减减退退退退又又又又与与与与心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的发发发发病病病病率率率率及及及及死死死死亡亡亡亡率率率率 相相相相关关关关，研研研研究究究究表表表表明明明明，肌肌肌肌酐酐酐酐清清清清除除除除率率率率每每每每下下下下降降降降10ml10mlminminminmin，4 4 4 4年年年年心心心心性性性性死死死死亡亡亡亡率率率率增增增增加加加加2525（图图图图39-239-2）。正正常常情情况况下下，休休息息状状态态时时血血液液主主要要分分布布在在肝肝脏脏(17(17(17(17 -24-24)、肾肾脏脏(15(15(15(15-19-19-19-19)及及及及脑脑脑脑循循循循环环环环(10(10(10(10-15-15)；而而运运动动状状态态时时，高高达达70707070的血流转移到运动肌群。的血流转移到运动肌群。的血流转移到运动肌群。的血流转移到运动肌群。现在学习的是第17页，共50页现在学习的是第18页，共50页 心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。现在学习的是第19页，共50页(二二)心力衰竭合并肾衰竭的类型心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾肾衰衰竭竭的的临临床床类类型型有有急急性性肾肾衰衰竭竭和和慢慢性性肾肾衰衰竭竭，后后者者又又常常因因心心力力衰衰竭竭而而急急性加重。性加重。现在学习的是第20页，共50页 1 1 1 1急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭 心心力力衰衰竭竭状状态态下下，最最常常合合并并的的急急性性肾肾功功能能不不全全是是肾肾前前性性氮氮质质血血症症。肾肾灌灌注注的的减减少少与与肾肾小小球球滤滤过过率率（GFRGFRGFRGFR）的的减减少少反反射射性性激激活活肾肾素素-血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素-醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮系系系系统统统统（RAASRAASRAASRAAS），肾肾肾肾小小小小球球球球囊囊囊囊内内内内压压压压的的的的自自自自我我我我调调调调节节节节及及及及肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对水水水水钠钠钠钠排排排排泄泄泄泄的的的的减减减减少少少少，导导导导致致致致心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化。肾肾肾肾前前前前性性性性氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症的的的的诊诊诊诊断断断断可可可可根根根根据据据据化化化化验验验验检检检检查查查查的的的的典典典典型型型型改改改改变变变变：高高高高尿尿尿尿比比比比重重重重、低低低低尿尿尿尿钠钠钠钠浓浓浓浓度度度度(20mmol20mmol20mmol20mmolL)L)L)L)及及高高尿尿渗渗透透压压(1.51.5倍倍倍倍血血血血浆浆浆浆渗渗渗渗透透透透压压压压)。如如心心力力衰衰竭竭不不能能改改善善，会会导导致致更更多多的的肾肾单单位位受受损损及及最最终终发发生生急急性性肾肾小管坏死小管坏死(ATN)(ATN)。现在学习的是第21页，共50页 2 2 2 2慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全(CRF)CRF)CRFCRF最最最最常常常常见见见见的的的的原原原原因因因因为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、高高高高血血血血压压压压、肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎和和和和多多多多囊囊囊囊肾肾肾肾等等等等疾疾疾疾病病病病，心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病是是是是需需需需要要要要透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗患患患患者者者者最最最最主主主主要要要要的的的的致致致致病病病病及及及及致致致致死死死死原原原原因因因因，占占占占所所所所有有有有原原原原因因因因的的的的5050。心心血血管管疾疾病病的的常常见见危危险险因因素素如如高高血血压压、糖糖尿尿病病、吸吸烟烟、血血脂脂紊紊乱乱及及动动脉脉粥粥样样硬硬化化也也是是肾肾功功能能恶恶化化的的危危险险因因子子，除除外外上上述述常常见见的的危危险险因因素素，肾肾衰衰本本身身亦亦可可加加速速心心血血管管疾疾病病的的发发展展，并并使使心心衰衰预预后后恶恶化化。在在肾肾功功能能不不全全的的患患者者中中，心心功功能能不不全全是是最最常常见见的的，在在患患者者有有透透析析指指征征前前，3030的的的的患患患患者者者者有有有有心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭症症症症状，状，状，状，8080的患者超声心动图检查异常。的患者超声心动图检查异常。的患者超声心动图检查异常。的患者超声心动图检查异常。现在学习的是第22页，共50页 CRFCRF常常常常伴伴伴伴有有有有高高高高血血血血压压压压、贫贫贫贫血血血血、容容容容量量量量负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重、甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进及及及及钙钙钙钙磷磷磷磷代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常，这这这这些些些些因因因因素素素素与与与与左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、左左左左室室室室扩扩扩扩张张张张、心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维化化化化及及及及血血血血管管管管与与与与心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜钙钙钙钙化相关。化相关。化相关。化相关。现在学习的是第23页，共50页(三三)心力衰竭合并肾功不全的治疗心力衰竭合并肾功不全的治疗 改改善善伴伴有有慢慢性性肾肾功功不不全全的的心心力力衰衰竭竭患患者者的预后，应致力于可治疗的因素。的预后，应致力于可治疗的因素。现在学习的是第24页，共50页 1 1 1 1高高高高血血血血压压压压 良良良良好好好好的的的的血血血血压压压压控控控控制制制制可可可可延延延延缓缓缓缓糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及非非非非糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病的的的的进进进进程程程程。首首首首选选选选药药药药物物物物为为为为 ACEIACEI，因因因因为为为为它它它它对对对对左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚的的的的有有有有效效效效作作作作用用用用及及及及对对对对心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预后后后后改改改改善善善善，同同同同时时时时可可可可减减减减少少少少糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿。已已已已发发发发生生生生肾功不全者，控制血压在肾功不全者，控制血压在肾功不全者，控制血压在肾功不全者，控制血压在12512512512575 mmHg75 mmHg75 mmHg75 mmHg。现在学习的是第25页，共50页 2 2 2 2糖糖尿尿病病 对对于于糖糖尿尿病病患患者者，应应更更严严格格地地控控制制血血压压(13513585mmHg85mmHg），同同时时严严格格控控制制血血糠糠(HbAlcHbAlcHbAlcHbAlc7.07.07.07.0），以减轻对肾功能及心功能的损害。），以减轻对肾功能及心功能的损害。），以减轻对肾功能及心功能的损害。），以减轻对肾功能及心功能的损害。3 3 3 3应应应应用用用用他他他他汀汀汀汀类类类类药药药药物物物物控控制制升升高高的的 LDL-LDL-胆胆固固醇醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢肾损害。不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢肾损害。4 4饮饮食食疗疗法法 限限限限蛋蛋蛋蛋白白白白（0.60.6克克克克/公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重/日日日日）及限盐饮食。及限盐饮食。及限盐饮食。及限盐饮食。5 5其其其其他他他他药药药药物物物物 EPOEPOEPOEPO与与磷磷结结合合剂剂、叶叶酸酸、维维生生素素B6B6与与与与B12B12的应用。的应用。的应用。的应用。现在学习的是第26页，共50页(四四)肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项 1 1 1 1ACEIACEIACEIACEI ACEIACEI在在降降压压的的同同时时，具具有有逆逆转转左左室室肥肥厚厚、改改善善左左室室功功能能、延延缓缓肾肾功功恶恶化化及及减减少少糖糖尿尿病病患患者者蛋蛋白白尿尿的的作作用用，但但应应用用时时会会引引起起一一些些临临床床问问题题：ACEIACEIACEIACEI会会导导致致 GFRGFR急急急急性性性性下下下下降降降降合合合合并并并并血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐上上上上升升升升，重重重重度度度度心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者应应应应用用用用后后后后约约约约15151515-30-30-30-30出出现现血肌酐显著升高（血肌酐显著升高（0 0 0 05mg5mgdldldldl）。）。）。）。现在学习的是第27页，共50页 出出出出球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉阻阻阻阻力力力力减减减减少少少少导导导导致致致致肾肾肾肾小小小小球球球球囊囊囊囊压压压压下下下下降降降降，GFRGFRGFRGFR下下下下降降降降。同同同同时时时时合合合合用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药时时时时，由由由由于于于于抑抑抑抑制制制制前前前前列列列列环环环环素素素素，削削削削弱弱弱弱肾肾肾肾小小小小球球球球血血血血流流流流自自自自我我我我调调调调节节节节，所所所所以以以以应应应应避避避避免免免免合合合合用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药与与与与 ACEIACEIACEIACEI。同同同同时时时时，应应应应用用用用时时时时注注注注意意意意监监监监测测测测血血血血钾钾钾钾。在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能中中中中度度度度不不不不全全全全（血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐3-4mg3-4mg3-4mg3-4mgdldldldl）时时时时，应应应应用用用用 ACEIACEIACEIACEI仍仍仍仍是是是是指指指指征征征征，而在恶化的而在恶化的而在恶化的而在恶化的 CRFCRFCRFCRF中应加以小心。中应加以小心。中应加以小心。中应加以小心。现在学习的是第28页，共50页 2 2 2 2利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂 随随随随着着着着肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化，对对对对利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的反反反反应应应应亦亦亦亦下下下下降降降降，将将将将导导导导致致致致体体体体液液液液潴潴潴潴留留留留。口口口口服服服服袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂呋呋呋呋塞塞塞塞米米米米(速速尿尿)的的最最大大剂剂量量为为500mg500mgd d d d，在在在在液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留严严严严重重重重的的的的患患患患者者者者，应应应应更更更更换换换换为为为为静静静静脉脉脉脉利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂或或或或更更更更换换换换为为为为另另另另一一一一种种种种袢袢袢袢利利利利尿剂尿剂尿剂尿剂(lmg(lmg(lmg(lmg布美他尼相当于布美他尼相当于40mg40mg40mg40mg速尿速尿)。3 3 3 3地地地地高高高高辛辛辛辛 可可可可提提提提高高高高心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者的的的的运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量及及及及减减减减少少少少再再再再住住住住院院院院率率率率，但但但但排排排排泄泄泄泄受受受受肾肾肾肾功功功功能能能能影影影影响响响响，应应应应用用用用时时时时应应应应监监监监测血药浓度、血钾浓度及观察中毒症状。测血药浓度、血钾浓度及观察中毒症状。测血药浓度、血钾浓度及观察中毒症状。测血药浓度、血钾浓度及观察中毒症状。现在学习的是第29页，共50页 4 4 4 4受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂 美美他他洛洛尔尔、比比索索洛洛尔尔与与卡卡维维地地洛洛可可减减少少心心力力衰衰竭竭的的死死亡亡率率，在在肾肾功功能能不不全全时较少引起问题，但应用时也应严密监测。时较少引起问题，但应用时也应严密监测。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭加加加加重重重重是是是是多多多多系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病，表表表表现现现现为为为为神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌因因因因子子子子激激激激活活活活及及及及液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留，肾肾肾肾功功功功不不不不全全全全常常常常与与与与心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭相相相相关关关关联联联联，在在在在心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的疾疾疾疾病病病病进进进进程程程程及及及及药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中严严严严密监测肾功能是很必要的。密监测肾功能是很必要的。密监测肾功能是很必要的。密监测肾功能是很必要的。现在学习的是第30页，共50页(一一一一)心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制 水水水水肿肿肿肿是是是是由由由由于于于于有有有有效效效效循循循循环环环环动动动动脉脉脉脉血血血血量量量量(ECAV)ECAV)ECAV)ECAV)与与与与细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液关关关关系系系系失失失失衡衡衡衡所所所所致致致致。ECAVECAV依依依依赖赖赖赖于于于于全全全全身身身身钠钠钠钠储储储储备备备备。人人人人体体体体感感感感受受受受 ECAVECAVECAVECAV的的变变化化通通过过两两组组传传入入感感受受器器：高高压压环路压力受体与低压环路压力受体。环路压力受体与低压环路压力受体。三、顽固性水肿三、顽固性水肿现在学习的是第31页，共50页 高高高高压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体可可可可被被被被动动动动脉脉脉脉压压压压力力力力或或或或张张张张力力力力下下下下降降降降所所所所激激激激活活活活，激激激激活活活活后后后后导导导导致致致致抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活(如如如如肾肾肾肾素素素素血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统、交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统统统统、抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿激激激激素素素素、内内内内皮皮皮皮素素素素及及及及血血血血栓栓栓栓素素素素 A2)A2)A2)A2)，而而而而低低低低压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体激激激激活活活活后后后后会会会会导导导导致致致致利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活(如如如如心心心心钠钠钠钠素素素素、脑脑脑脑钠钠钠钠素素素素、一一一一氧氧氧氧化化化化氮氮氮氮、前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素、缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽及及及及P P P P物物物物质质质质筹筹筹筹)。抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子与与与与利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子之之之之间间间间的的的的平平平平衡衡衡衡保保保保持持持持了了了了正正正正常常常常的的的的循循循循环环环环血血血血量量量量，水肿患者的高压环路压力受体超过了低压环路压力受体。水肿患者的高压环路压力受体超过了低压环路压力受体。水肿患者的高压环路压力受体超过了低压环路压力受体。水肿患者的高压环路压力受体超过了低压环路压力受体。现在学习的是第32页，共50页 心心力力衰衰竭竭时时，ECAVECAVECAVECAV由由于于低低心心排排量量而而减减少少。低低心心排排量量激激活活抗抗利利尿尿因因子子，导导致致钠钠水水潴潴留留增增加加。增增加加血血容容量量最最初初会会改改善善心心排排出出量量及及升升高高血血压压，但但持持续续容容量量负负荷荷过过重重导导致致液液体体至至血血管管间间隙隙，引引起起外外周周及及肺肺水水肿肿，净净结结果果是是ECAVECAVECAVECAV减减少。少。现在学习的是第33页，共50页 (二二二二)心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心心力力衰衰竭竭出出现现顽顽固固性性水水肿肿的的主主要要原原因因是是利利尿尿剂剂抵抵抗抗，即即在在心心力力衰衰竭竭时时，利利尿尿剂剂在在肾肾小小管管内内的的浓浓度度及及其其利利尿尿作作用用关关系系的的S S S S形形曲曲线线发发生生右右移移，最最大大作作用用降降低低（图图39-339-339-339-3）。形形成成原原因因：心心功功能能与与肾肾功功能能突突然然下下降降；未未充充分分限限制制盆盆摄摄入入量量及及液液入入量量；增增加加血血管管扩扩张张剂剂的的剂剂量量，伴伴或或不不伴伴有有同同时时应应用用利利尿尿剂剂，导导致致血血容容量量明明显显下下降降；低低蛋蛋白白血血症症，导导致致利利尿尿剂剂分分布布到到血血管管外外间间隙隙，使其血中浓度下降。使其血中浓度下降。现在学习的是第34页，共50页现在学习的是第35页，共50页（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1 1 1 1严严严严格格格格限限限限制制制制液液液液入入入入量量量量1200ml/d1200ml/d；限限限限制制制制盐盐盐盐摄摄摄摄入入入入量量量量：2g/d2g/d2g/d2g/d。2 2袢袢利利尿尿剂剂是是在在重重度度水水肿肿时时有有效效的的利利尿尿剂剂，出出现现利利尿尿剂剂抵抵抗抗时时，应应改改口口服服利利尿尿剂剂至至静静脉脉途途径径，采采用用剂剂量量加加倍倍的的方方法法，直直至至其其排排钠钠及及排排尿尿作作用用达达到到平平台台期期。或或更更换换为为另另一一种种袢袢利利尿尿剂剂。速速尿尿的的最最大大日日剂剂量量为为1g1g1g1g。或或给给予予短短效效的的袢袢利利尿尿剂剂静静脉脉输输注注（如如速速尿尿20-40mg20-40mg静静静静脉脉脉脉推推推推注注注注后后后后，5-10mg/h5-10mg/h5-10mg/h5-10mg/h静静脉脉泵泵入入维维持持）。下下表表列列出出几几种种常常用用袢袢利利尿尿剂剂在在不不同同情情况况时时到到达达最最大大利尿效果的剂量（表利尿效果的剂量（表39-339-3）。）。）。）。现在学习的是第36页，共50页图图39-3 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量大利尿效果的剂量 静脉一次剂量静脉一次剂量(mg)(mg)呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼TorsemideTorsemide正常人正常人C C心力衰竭心力衰竭(GFR(GFR正常正常)肾功能不全肾功能不全中度中度重度重度404080-12080-12080802002001 12-32-33 3101015-2015-2020-3020-306060200200现在学习的是第37页，共50页 3 3 3 3联联合合应应用用作作用用于于肾肾单单位位不不同同节节段段的的利利尿尿剂剂，如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。4 4 4 4严严严严重重重重低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症患患患患者者者者(2g2g2g2gdldldldl）在在在在应应应应用用用用利利利利尿尿尿尿剂的同时，给予白蛋白可增加利尿剂的同时，给予白蛋白可增加利尿剂的同时，给予白蛋白可增加利尿剂的同时，给予白蛋白可增加利尿 作用。作用。作用。作用。5 5 5 5与与利利尿尿剂剂同同时时应应用用氨氨茶茶碱碱或或多多巴巴胺胺(2g(2g (kg(kg(kg(kgmin)min)min)min)会增加利尿效果。会增加利尿效果。6 6改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。现在学习的是第38页，共50页 7 7 7 7如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。(l)(l)(l)(l)体体外外超超滤滤法法：可可避避免免血血液液透透析析的的不不良良血血流流动动力力学学作作用用，对对缓缓解解尿尿毒毒症症本本身身所所致致的的症症状状，超超滤滤法法不不如如血血液液透透析析，但但对对去去除除溶溶质质和和水水是是非非常常有有效效的。的。(2)(2)(2)(2)血血液液透透析析：持持续续床床边边血血液液滤滤过过，连连续续进进行行48 48-72-72小小时时，对对血血流流动动力力学学影影响响小小，可可用用于于不不能耐受普通透析疗法的患者。能耐受普通透析疗法的患者。现在学习的是第39页，共50页 8 8 8 8ACEIACEIACEIACEI对对对对治治治治疗疗疗疗利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗的的的的顽顽顽顽固固固固性性性性水水水水肿肿肿肿也也也也非非非