酸碱平衡与水电解质紊乱课件.ppt

关于酸碱平衡与水关于酸碱平衡与水电解质紊乱电解质紊乱现在学习的是第1页，共59页2水、电解质平衡现在学习的是第2页，共59页3水平衡l水占总体重的水占总体重的555560%60%l1/31/3为细胞外液，为细胞外液，2/32/3为细胞内液为细胞内液l细胞外液中分为细胞外液中分为组织间液和血浆组织间液和血浆细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液血浆血浆现在学习的是第3页，共59页4水平衡H2OH2OH2OH2OH2OH2Ol血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用l细胞内液提供代谢场所细胞内液提供代谢场所l组织间液为血液和细胞内液的联系纽带组织间液为血液和细胞内液的联系纽带现在学习的是第4页，共59页5水平衡l平衡平衡1：l静水压：容器中液体产生的压力，向容器外静水压：容器中液体产生的压力，向容器外l渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内l平衡平衡2：l阳离子：所有带正电荷的离子阳离子：所有带正电荷的离子l阴离子：所有带负电荷的离子阴离子：所有带负电荷的离子任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动现在学习的是第5页，共59页6水平衡l水的摄入水的摄入l成人每天需水：成人每天需水：3040ml/kgl儿童每天需水：儿童每天需水：5090ml/kgl水的主要来源为胃肠道摄入，少量为代谢产生水的主要来源为胃肠道摄入，少量为代谢产生l水的排出水的排出l肾脏：肾脏：10002000ml/天天l胃肠道：胃肠道：50200ml/天天l皮肤：皮肤：350700ml/天天l肺脏：肺脏：250350ml/天天现在学习的是第6页，共59页7水平衡的调节l口渴中枢：感受血浆渗透压的升高口渴中枢：感受血浆渗透压的升高（295mOms/kg.H2O)lADH：l下丘脑分泌下丘脑分泌l渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素l肾脏的调节作用肾脏的调节作用现在学习的是第7页，共59页8水平衡l l在液体平衡中，血浆容量的变化是主要刺激因素，特别是在液体平衡中，血浆容量的变化是主要刺激因素，特别是在液体平衡中，血浆容量的变化是主要刺激因素，特别是在液体平衡中，血浆容量的变化是主要刺激因素，特别是动脉系统的血容量动脉系统的血容量动脉系统的血容量动脉系统的血容量H2OH2OH2OH2OH2OH2O饮水饮水排尿排尿现在学习的是第8页，共59页9脱水l任何原因引起的水摄入不足、水排除过多都任何原因引起的水摄入不足、水排除过多都可以造成脱水可以造成脱水l轻度脱水：失水量占体重的轻度脱水：失水量占体重的2%3%l中度脱水：失水量占体重的中度脱水：失水量占体重的3%6%l重度脱水：失水量占体重的重度脱水：失水量占体重的6%以上以上现在学习的是第9页，共59页10脱水l根据水和电解质丢失比例和性质可分为根据水和电解质丢失比例和性质可分为l高渗性脱水高渗性脱水l低渗性脱水低渗性脱水l等渗性脱水等渗性脱水现在学习的是第10页，共59页11高渗性脱水l失水失水失钠，血浆渗透压升高失钠，血浆渗透压升高H2OH2O病人明显感觉口渴病人明显感觉口渴皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标缩的指标血清钠：血清钠：145mEq/L现在学习的是第11页，共59页12高渗性脱水l判断失水量判断失水量女性需水量（毫升）女性需水量（毫升）3公斤体重公斤体重（实测钠浓度（实测钠浓度140）男性需水量（毫升）男性需水量（毫升）4公斤体重公斤体重（实测钠浓度（实测钠浓度140）l补充失水量补充失水量l第一个第一个24小时应当补充总需要量的一半小时应当补充总需要量的一半l其中前其中前1000毫升可以较快速度给入毫升可以较快速度给入l以后速度应当放慢，以防止出现水中毒以后速度应当放慢，以防止出现水中毒l自第二个自第二个24小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗l补液途径补液途径l轻度失水可嘱病人大量饮水。对中度以上失水的病人，要考虑静脉补水轻度失水可嘱病人大量饮水。对中度以上失水的病人，要考虑静脉补水l液液体体选选择择：以以补补充充5%葡葡萄萄糖糖为为主主。对对有有高高糖糖血血症症的的病病人人，可可以以考考虑使用虑使用0.45%的盐水的盐水现在学习的是第12页，共59页13低渗性脱水l失水失水失钠，血浆渗透压降低失钠，血浆渗透压降低H2OH2Ol病人感觉口渴不明显病人感觉口渴不明显l皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显l早期出现难以预见的休克早期出现难以预见的休克l血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标l血清钠：血清钠：20mmol/L)l其他机制引起的钠丢失，在肾脏保钠功能正常时尿其他机制引起的钠丢失，在肾脏保钠功能正常时尿钠水平降低钠水平降低(10mmol/L)现在学习的是第21页，共59页22电解质紊乱低钠血症处理l紧急处理：紧急处理：l指征：严重的神经功能障碍和抽搐指征：严重的神经功能障碍和抽搐l恢复容量，特别是有休克表现时恢复容量，特别是有休克表现时l确定急性低钠血症还是慢性低钠血症确定急性低钠血症还是慢性低钠血症现在学习的是第22页，共59页23电解质紊乱低钠血症处理l常规处理：常规处理：l低容量性低钠血症：低容量性低钠血症：l等渗盐水纠正（等渗盐水纠正（0.9%NaCl)l正常容量性低钠血症：正常容量性低钠血症：l限制液体的摄入，同时开始对原发疾病的治疗限制液体的摄入，同时开始对原发疾病的治疗l高容量性低钠血症：高容量性低钠血症：l限制液体限制液体l有些患者可以使用利尿剂有些患者可以使用利尿剂l肾脏功能衰竭的患者，可使用血液透析肾脏功能衰竭的患者，可使用血液透析现在学习的是第23页，共59页24电解质紊乱低钠血症处理l有症状的低钠血症：有症状的低钠血症：l考虑使用考虑使用3%NaCl(513mmolNa+/L)需要需要mmolNa+(希望希望Na+测得测得Na+)0.6体重体重(Kg)l急性低钠血症可以以急性低钠血症可以以12mmol/L/hrl慢性低钠血症则应当不快于慢性低钠血症则应当不快于0.5mmol/L/hrl第第一一个个24小小时时内内不不要要使使患患者者的的血血钠钠高高于于120mmol/L或血钠升高不要超过或血钠升高不要超过20mmol/L血钠纠正不宜过快血钠纠正不宜过快现在学习的是第24页，共59页25电解质紊乱钾l细胞内的主要阳离子细胞内的主要阳离子l正常血清钾浓度为：正常血清钾浓度为：3.55.5mmol/Ll功能功能l是细胞正常渗透压和电化学梯度的主要维持物质是细胞正常渗透压和电化学梯度的主要维持物质l有些可兴奋细胞（神经传导、心脏传导和兴奋收缩偶联）依靠准有些可兴奋细胞（神经传导、心脏传导和兴奋收缩偶联）依靠准确的钾跨细胞运动控制其兴奋、传导等作用确的钾跨细胞运动控制其兴奋、传导等作用l钾离子在酸碱平衡调节中也起着重要的作用钾离子在酸碱平衡调节中也起着重要的作用l钾离子还参与细胞内的糖代谢、氧化磷酸化和蛋白合成。钾离子还参与细胞内的糖代谢、氧化磷酸化和蛋白合成。现在学习的是第25页，共59页26电解质紊乱高钾血症l定义定义:血清钾高于血清钾高于5.5mmol/Ll病因：病因：l钾摄入过多或钾吸收增加钾摄入过多或钾吸收增加l钾排出减少钾排出减少l钾的移动钾的移动现在学习的是第26页，共59页27电解质紊乱高钾血症l临床表现：临床表现：l心心血血管管系系统统：各各种种程程度度的的表表现现：II度度或或III度度房房室室传传导导阻阻滞滞、各各种种心心动动过速、室颤或心脏停跳过速、室颤或心脏停跳l心心电电图图：出出现现高高尖尖的的T波波、P波波消消失失、QRS波波群群增增宽宽变变形形。直直至至最最终终的室颤和心脏停搏的室颤和心脏停搏l神经肌表现：肌肉痛性痉挛、无力、麻痹、感觉异常、局灶性损害表神经肌表现：肌肉痛性痉挛、无力、麻痹、感觉异常、局灶性损害表现等现等l酸碱平衡紊乱：伴有碱中毒、高钠血症或高钙血症可以影响高酸碱平衡紊乱：伴有碱中毒、高钠血症或高钙血症可以影响高钾对细胞膜的作用，使钾对细胞膜的作用，使EKG变化变得延迟和不典型变化变得延迟和不典型现在学习的是第27页，共59页28电解质紊乱高钾血症l降钾处理降钾处理l停止任何形式的钾的摄入停止任何形式的钾的摄入l氯化钙或葡萄糖酸钙：常使用氯化钙或葡萄糖酸钙：常使用10%的钙剂的钙剂l碳酸氢钠：作用时间大约在碳酸氢钠：作用时间大约在2小时小时l葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素：普普通通胰胰岛岛素素（1020U），同同时时使使用用葡葡萄萄糖糖液液以以防止低血糖。通常需要防止低血糖。通常需要30分钟起效，持续分钟起效，持续46小时小时l2激动剂：用舒喘灵气雾剂可以使血钾降低激动剂：用舒喘灵气雾剂可以使血钾降低2小时小时l阳离子交换树脂：阳离子交换树脂：l透析：最快速的治疗方法透析：最快速的治疗方法l原发病处理原发病处理现在学习的是第28页，共59页29电解质紊乱低钾血症l定义定义:血清钾低于血清钾低于3.5mmol/Ll病因：病因：l钾摄入不足或钾吸收减少钾摄入不足或钾吸收减少l钾排出增多钾排出增多l钾的移动钾的移动现在学习的是第29页，共59页30l临床表现：临床表现：l精精神神、神神经经肌肌肉肉系系统统：病病人人的的意意识识障障碍碍、感感觉觉异异常常、深深反反射射减减弱弱、肌肌束束颤颤动动、肌肌痛痛和和明明显显的的肌肌无无力力。当当血血清清钾钾水水平平低低于于2.0mEq/L时出现肌肉麻痹时出现肌肉麻痹l横纹肌融解症横纹肌融解症l心心血血管管系系统统：心心悸悸、体体位位性性低低血血压压、心心律律失失常常。I度度或或II度度心心脏脏阻阻滞滞、房房颤颤、阵阵发发性性室室性性心心律律、室室颤颤和和心心脏脏停停搏搏也也有有报报导导。低低钾钾的的心心电图表现是电图表现是T波低平、波低平、ST段压低和出现明显段压低和出现明显U波波l平平滑滑肌肌：可可以以累累及及胃胃肠肠道道平平滑滑肌肌而而引引起起恶恶心心、呕呕吐吐和和腹腹胀胀。严严重重低低钾钾血血症症可可以以引引起起麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻。低低钾钾血血症症的的肾肾脏脏表表现现是是多多尿、多饮和肾脏浓缩功能障碍以及泌酸功能障碍尿、多饮和肾脏浓缩功能障碍以及泌酸功能障碍l酸碱平衡：引起代谢性碱中毒酸碱平衡：引起代谢性碱中毒现在学习的是第30页，共59页31电解质紊乱低钾血症l补钾：补钾：l轻症选择口服补钾轻症选择口服补钾l静脉补钾静脉补钾l速度通常是速度通常是1020mmol/hrl大于大于20mmol/hr的剂量应当使用中心静脉或的剂量应当使用中心静脉或大的外周静脉，并且应当在密切监护下进行大的外周静脉，并且应当在密切监护下进行现在学习的是第31页，共59页32酸碱平衡酸碱平衡现在学习的是第32页，共59页33血气分析血气分析血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。HCO3 方程式：方程式：pH=pKa+log H2CO3 pH=pK6.1(H2CO3解离常数解离常数)+logHCO3/H2CO3 =6.1+log（24/0.0340）=7.40血气分析仪可提供多个血气指标，如pH、PaO2、PaCO2、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。现在学习的是第33页，共59页34 酸碱平衡的调节l缓冲系统缓冲系统：反应迅速，作用不持久：反应迅速，作用不持久血浆中：血浆中：NaHCO3/H2CO3 NaHCO3/H2CO3 为主为主 红细胞中：红细胞中：KHb/HHbKHb/HHb，KHbO2/HHbO2KHbO2/HHbO2为主为主l肺调节肺调节:效能最大，作用于效能最大，作用于30min达最高峰达最高峰通过改变肺泡通气量控制通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持的排出量来维持l肾调节：肾调节：作用更慢，数小时后起作用，作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰天达高峰泌泌H+、重吸收、重吸收HCO3-、排、排NH4+l组织细胞内液的调节：组织细胞内液的调节：作用较强，作用较强，3-4h起效，有限起效，有限主要通过主要通过离子交换离子交换：如：如H+-K+，CL-HCO3-现在学习的是第34页，共59页35血气报告上的数值指标血气报告上的数值指标l血液酸碱度lpHl血液气体值lpCO2lpO2l温度校正值lpHlpCO2lpO2l氧状态lSaO2lP50l酸碱状态酸碱状态lHCO3-lSBElABElSBC现在学习的是第35页，共59页36定义定义lpHpH值值：pH是H+的负对数。是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.357.45。静脉血pH较动脉血低0.030.05l氢离子浓度氢离子浓度(H H+)：血液中的氢离子浓度为404 nmol/LlPCOPCO2 2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg 现在学习的是第36页，共59页37定义定义lPaOPaO2 2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量。正常值97100mmHg l P50:P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值lSaOSaO2 2:反映化学结合状态存在的氧气含量正常值：98100%现在学习的是第37页，共59页38定义定义lHCOHCO3 3-：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标lSB:SB:即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同lBEBE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/L lAGAG：现在学习的是第38页，共59页39现在学习的是第39页，共59页40呼吸代偿调节在几分钟内呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要开始，而完全代偿需要121224h24h发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要35d现在学习的是第40页，共59页41酸碱平衡紊乱的分类现在学习的是第41页，共59页42HCO3或（和）或（和）H2CO3改变改变构成酸碱失衡的四种基本类型构成酸碱失衡的四种基本类型不同组合构成混合型（二重不同组合构成混合型（二重/三重）酸碱失衡三重）酸碱失衡酸 碱 失 衡 的 类 型现在学习的是第42页，共59页43HCO3-HCO3-PaCO2PaCO2现在学习的是第43页，共59页44酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱呼碱 呼酸+代碱 呼酸+代酸+代碱代酸 呼碱+代碱 代碱 代酸+代碱 呼碱+代酸现在学习的是第44页，共59页45代谢性酸中毒l指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱l(1)HCO-3原发性下降27 mmol/Ll(2)PaCO2代偿性升高但必须符合预计PaCOPaCO2 2=40+0.9HCO=40+0.9HCO3 3-55 的范围代偿极限55mmHgl(3)pH升高 现在学习的是第47页，共59页48l间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/Ll诊断？l预计PCOPCO2 2=40+0.9(36-24)5=40+10.85=40+0.9(36-24)5=40+10.85=45.8-55.8 mmHg=45.8-55.8 mmHg实测实测PCO248mmHg落在此范围内落在此范围内l结论：代碱结论：代碱 现在学习的是第48页，共59页49呼吸性酸中毒l指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱 l(1)PaCO2原发性升高45 mmHgl(2)HCO3-代偿性升高急性呼酸必须符合预计HCOHCO3 3-=24+0.07PaCO21.5=24+0.07PaCO21.5 的范围，代偿极限32mmol/L；慢性呼酸必须符合预计HCOHCO3 3-=24+0.4PaCO23=24+0.4PaCO23的范围，代偿极限45 mmol/Ll(3)pH下降 现在学习的是第49页，共59页50l患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-26 mmol/Ll诊断？lHCO3-=24+0.07(60-40）1.5=24+1.4 1.5=23.926.9落在上述范围落在上述范围l结论：急性呼酸结论：急性呼酸现在学习的是第50页，共59页51呼吸性碱中毒l指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增加的一种酸碱紊乱l(1)PaCO2原发性下降35 mmHgl(2)HCO3-代偿性下降急性呼碱必须符合预计HCOHCO-3 3=24+0.2PaCO=24+0.2PaCO2 22.52.5的范围代偿极限为18 mmol/L慢性呼碱必须符合预计HCOHCO-3 3=24+0.5PaCO=24+0.5PaCO2 22.52.5的范围代偿极限为1215 mmol/Ll(3)pH升高 现在学习的是第51页，共59页52l患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/Ll血气诊断？lHCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(40-29)2.5=21.82.5=19.324.3 mmol/L实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内l结论：急性呼碱结论：急性呼碱 现在学习的是第52页，共59页53l慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg40 mmHgl呼酸？l预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2=24+0.4(67-40)3=24+10.83=34.83=31.837.8 mmol/L。实测HCO3-4037.8 mmol/L，提示代碱l结论：呼酸并代碱结论：呼酸并代碱现在学习的是第53页，共59页54l原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/Ll呼酸?l预计HCO3-=正常HCO3-+0.07(PCO2-40)1.5=24+0.35(50-40)1.5=24+3.51.5=27.51.5=2629 mmol/L。实测HCO3-19.226 mmol/L，提示代酸l结论：呼酸并代酸结论：呼酸并代酸现在学习的是第54页，共59页55简单计算l对于呼吸性酸碱平衡紊乱对于呼吸性酸碱平衡紊乱lPaCO2每变化每变化10mmHg，pH向反方向变化向反方向变化0.1l对于代谢性酸碱平衡紊乱对于代谢性酸碱平衡紊乱lHCO3-每变化每变化5mmol/L，pH向同方向变化向同方向变化0.1现在学习的是第55页，共59页56简单酸碱紊乱简易五步法l第第1步：步：评价评价pH值值l第第2步：步：评价换气状态评价换气状态l第第3步：步：评价代谢过程评价代谢过程l第第4步：步：确定原发和代偿性疾病确定原发和代偿性疾病l第第5步：步：作出结论作出结论现在学习的是第56页，共59页57酸碱平衡治疗注意事项l重视病史，如糖尿病、肾病史重视病史，如糖尿病、肾病史l重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况质情况lpH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向l确定是否有混合性酸碱平衡失调确定是否有混合性酸碱平衡失调l避免盲目补充碳酸氢钠避免盲目补充碳酸氢钠现在学习的是第57页，共59页58女性女性25岁，哮喘持续状态岁，哮喘持续状态3天。天。RA+MApHPaO2FiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.15500.2850175.0140103女性女性33岁，神经性呕吐一周。岁，神经性呕吐一周。RB+MBpHPaO2FiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.65990.2130323.013593试试您的眼力试试您的眼力现在学习的是第58页，共59页感谢大家观看现在学习的是第59页，共59页