重症患者的营养支持经典课件.ppt

重症患者的营养支持经典1第1页，此课件共73页哦u高能量消耗代谢高能量消耗代谢u高分解代谢高分解代谢u高血糖高血糖u免疫功能障碍免疫功能障碍u胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 组织和系统损害组织和系统损害感染、感染、MODS伤残率和病死率伤残率和病死率体内能源耗竭体内能源耗竭营养不良营养不良前前言言 Villet S,et al.Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F,et al.Intensive Care Med.2005;31(1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 2第2页，此课件共73页哦u高能量消耗代谢高能量消耗代谢u高分解代谢高分解代谢u高血糖高血糖u免疫功能障碍免疫功能障碍u胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍感染、感染、MODS伤残率和病死率伤残率和病死率提供适当营养底物提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱防止细胞代谢紊乱 支持器官组织结构功能支持器官组织结构功能 调控免疫生理调控免疫生理及时合理营养支持及时合理营养支持Villet S,et al.Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F,et al.Intensive Care Med.2005;31(1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 前前言言3第3页，此课件共73页哦内容提要内容提要u病例讨论病例讨论uu相关链接相关链接4第4页，此课件共73页哦o49岁男性，国家公务员岁男性，国家公务员o反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，天，停止排便停止排便3天，发热天，发热1天入院天入院o自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重减轻约减轻约10kgo患克隆氏病患克隆氏病15年，近年，近2年频繁发作，年频繁发作，6个个月前曾行剖腹探查术并切除月前曾行剖腹探查术并切除10cm长的回长的回肠。肠。术前体重术前体重72kg。术后一直服用对氨基。术后一直服用对氨基水杨酸水杨酸(1.0，qid)、泼尼松（、泼尼松（10mg，qd）。）。1个月前体重个月前体重65kg病例摘要病例摘要5第5页，此课件共73页哦病例摘要病例摘要o体格检查体格检查体温体温39.1呼吸呼吸24次次/分分 心率心率118次次/分分血压血压100/70mmHg身高身高188cm体重体重58 kg消瘦体型，腹部饱满，消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过肠鸣音亢进，有气过水音水音6第6页，此课件共73页哦病例摘要病例摘要o住住院院后后实实验验室室检检查查结结果果如如下下：钠钠l29mmol/L（正正 常常l35145）；钾钾3.0mmol/L（正正常常3.55）；氯氯88mmolL（正正常常l00110）；碳碳酸酸氢氢根根30mmol/L（正正常常 2430）；血血尿尿素素氮氮 7.64mmol/L（正正常常36.4）；血血肌肌酐酐48umol/L（正正常常50110）；血血 糖糖6.8mmol/L（正正常常4.76.1）；血血浆浆白白蛋蛋白白28g/L（正正常常3550）；血血白白细细胞胞记记数数4.9109/L（正正常常 410），N0.79，L0.18；红红细细胞胞比比容容 0.48（正正常常0.340.5）；谷谷丙丙转转氨氨酶酶 36UL（正正常常2740）；谷谷草草转转氨氨酶酶32UL（正正常常2055）；碱碱性性磷磷酸酸酶酶55UL（正正常常40125）；总总胆胆红红素素7.6umol/L（正正 常常020）oAPACHE=14分分7第7页，此课件共73页哦病例摘要病例摘要o腹部腹部X线片提示：肠梗阻线片提示：肠梗阻8第8页，此课件共73页哦病例摘要病例摘要o临床诊断：机械性肠梗阻临床诊断：机械性肠梗阻克隆氏病克隆氏病营养不足（混合型）营养不足（混合型）o治疗计划：静脉补液治疗计划：静脉补液胃肠休息和减压胃肠休息和减压准备手术治疗准备手术治疗营养支持营养支持9第9页，此课件共73页哦问题问题1 1、患者有营养支持指征吗？、患者有营养支持指征吗？A.有有B.没有没有10第10页，此课件共73页哦营养风险评估（营养风险评估（NRS）得分）得分l疾病严重程度评分疾病严重程度评分慢性疾病急性发作或有并发症（慢性疾病急性发作或有并发症（1分）分）腹部大手术（腹部大手术（2分）分）APACHE10分（分（3分）分）l营养损失程度评分营养损失程度评分 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%（3分）分）3个月内体重下降个月内体重下降14kg(减少减少19.4%,1 15)（3分）分）前前1周食物摄入量较从前减少周食物摄入量较从前减少75100（3分）分）BMI=58/1.882=16.4(18.5)（3分）分）血浆白蛋白血浆白蛋白=28g/L(30g/L，肝肾功能正常，肝肾功能正常)（3分分 NRS总分总分=3+3=6分分3分，故有营养支持指征分，故有营养支持指征=3分分=3分分11第11页，此课件共73页哦问题问题2、选择什么营养支持模式？、选择什么营养支持模式？A.PNB.ENC.PN+EN12第12页，此课件共73页哦o摄入不足：患者发病摄入不足：患者发病10天以来经口摄入营养物天以来经口摄入营养物质量严重不足质量严重不足(7天）天）o胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养不能马上经口补充营养选择选择PN 问题问题2、选择什么营养支持模式？、选择什么营养支持模式？13第13页，此课件共73页哦病历摘要病历摘要o入院后经右锁骨下静脉置三腔管测入院后经右锁骨下静脉置三腔管测CVP2mmHg。完成水化治疗后体重为。完成水化治疗后体重为62kgo因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切除了除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分的回肠以去除病灶和狭窄部分o术后氢化可的松术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林、哌拉西林-舒舒巴坦巴坦(4.5g，q6h)静脉输入静脉输入o术后术后24h经鼻经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达胃管及腹腔引流管引流量达l800 ml，尿量，尿量l400ml。T36，呼吸，呼吸20次次/分，心率分，心率80次次/分，血气与电解质正常，肠鸣音未出现分，血气与电解质正常，肠鸣音未出现o计划从术后第计划从术后第1天开始应用天开始应用TPN14第14页，此课件共73页哦A.热卡热卡1500 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)60g/dB.热卡热卡1500 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)90g/dC.热卡热卡2000 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)60g/dD.热卡热卡2000 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)90g/d问题问题3、每日所需热量和蛋白量？、每日所需热量和蛋白量？15第15页，此课件共73页哦每日所需热量和蛋白量每日所需热量和蛋白量o计算热量：计算热量：代谢车测定能量消耗为金标准代谢车测定能量消耗为金标准使用适用于男性的使用适用于男性的Harris-Benedict公式公式BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者患者W=62kg，H=188cm，A=49岁岁,代入上式代入上式:BEE(男男)kcal/d=66.47+13.756262+5.018188-6.7649 =15=1528kcal/d按按应激状态应激状态简单估算简单估算应激早期应激早期能量消耗能量消耗2525kcal/kgd 2562=1550kcal/d合理的能量需求约为合理的能量需求约为1 1550kcal/d16第16页，此课件共73页哦每日所需热量和蛋白量每日所需热量和蛋白量o计算蛋白质量计算蛋白质量中度应激状态下的蛋白质需要量为中度应激状态下的蛋白质需要量为 1.21.5g/(kgd)本患者体重本患者体重62kg，蛋白质需要量，蛋白质需要量 62（1.21.5g）=7493g/(kgd)17第17页，此课件共73页哦制定制定TNA处方处方o设计设计TNA（全营养混合液）处方，为患者提供（全营养混合液）处方，为患者提供1550kcal热量和热量和90g氨基酸。非蛋白质热量氨基酸。非蛋白质热量60由碳水化合物提供，由碳水化合物提供，40由脂质提供由脂质提供oTNA配方的三大营养成分为配方的三大营养成分为50的葡萄糖、的葡萄糖、20的中长链脂肪乳、的中长链脂肪乳、10的平衡氨基酸和的平衡氨基酸和20%的的Gln-双肽双肽o电解质、维生素、微量元素等的加入量根据日常电解质、维生素、微量元素等的加入量根据日常需要量和实验室检查结果决定需要量和实验室检查结果决定18第18页，此课件共73页哦步骤步骤l计算氨基酸需要量计算氨基酸需要量l计算葡萄糖需要量计算葡萄糖需要量l计算脂肪乳剂需要量计算脂肪乳剂需要量l根据生理需要量和检测结果确定电解质、维生素、根据生理需要量和检测结果确定电解质、维生素、微量元素需要量微量元素需要量l计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压等萄糖与氨基酸浓度、渗透压等19第19页，此课件共73页哦问题四：问题四：谷氨酰胺谷氨酰胺的有效药理剂量是多少？的有效药理剂量是多少？A.谷氨酰胺谷氨酰胺0.1g/(kgd)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.3g/(kgd)B.谷氨酰胺谷氨酰胺0.2g/(kgd)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.4g/(kgd)C.谷氨酰胺谷氨酰胺0.3g/(kgd)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.5g/(kgd)D.谷氨酰胺谷氨酰胺0.4g/(kgd)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.6g/(kgd)20第20页，此课件共73页哦步骤一步骤一:计算氨基酸需要量计算氨基酸需要量u20%Gln双肽溶液需要的双肽溶液需要的ml数数=(620.5)g/(0.2g/ml)=31/0.2=155ml u10氨基酸溶液需要的氨基酸溶液需要的ml数数=(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml21第21页，此课件共73页哦步骤二步骤二:计算葡萄糖需要量计算葡萄糖需要量u葡萄糖热量葡萄糖热量 =15500.6=930kcalu葡萄糖需要的葡萄糖需要的g数数=930kcal/(3.4kal/g)=270g 50葡萄糖液需要的葡萄糖液需要的ml数数=2=270g/(0.5g/ml)=540ml22第22页，此课件共73页哦步骤三步骤三:计算脂肪乳剂需要量计算脂肪乳剂需要量o脂质热量脂质热量=1=15500.4或或(1(1550-930)=620kcal 20脂肪乳剂需要的脂肪乳剂需要的ml数数=620kcal/(2.0kcal/ml)=310ml23第23页，此课件共73页哦步骤四步骤四o确定电解质、维生素、微量元素需要量确定电解质、维生素、微量元素需要量24第24页，此课件共73页哦u总容量总容量:155ml 20%Gln双肽溶液双肽溶液590m1 10氨基酸溶液氨基酸溶液 540ml 50葡萄糖液葡萄糖液 310m1 20脂肪乳剂脂肪乳剂55m1（电解质、维生素、微量元素等）（电解质、维生素、微量元素等）总液体量总液体量=l650ml/du热卡密度：热卡密度：1550/1650=0.94u非蛋白质热氮比：非蛋白质热氮比：1550:（90/6.24）=108:1u葡萄糖与氨基酸浓度：葡萄糖与氨基酸浓度：16%；5.5%u渗透压渗透压:=葡萄糖浓度葡萄糖浓度(%)5050+氨基酸浓度氨基酸浓度(%)100100+微量营养素微量营养素(150(150)=165050+5.5100100+150 =1500(mOsm/L)步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压25第25页，此课件共73页哦问题五：营养素如何输注最合理问题五：营养素如何输注最合理A.单瓶输注单瓶输注B.骑跨输注骑跨输注C.配制配制TNA26第26页，此课件共73页哦问题六：问题六：应激时葡萄糖氧化的最大速率应激时葡萄糖氧化的最大速率是多少？是多少？A.12mg/kgminB.23mg/kgminC.34mg/kgminD.45mg/kgmin27第27页，此课件共73页哦问题问题6、1650ml营养液营养液能否满足患者每日液体需要量能否满足患者每日液体需要量?A.完全满足完全满足B.基本能满足基本能满足C.不能满足不能满足28第28页，此课件共73页哦每日液体需要量每日液体需要量o每日液体需要量每日液体需要量=基本需要量基本需要量+额外丢失量额外丢失量o基本需要量计算方法基本需要量计算方法（1 1）按）按303050mlkg-1d-1（1.252mlkg-1h-1）计算：计算：4062=2480ml （2）先为先为2020kg体重提供体重提供15001500ml液体，剩余实际体重按照液体，剩余实际体重按照2020ml/kg计算，两者相加计算，两者相加:1500:1500ml+(62-20)2020=2340ml（3）“4-2-1”规则：即第一个规则：即第一个10 kg体重按体重按4mlkg-1h-1,第二第二个个10kg体重按体重按2mlkg-1h-1,余下的体重按余下的体重按1mlkg-1h-1 计算，计算，三者相加：三者相加：(40+20+42)224=2448ml基本需要量基本需要量=2450 mlo额外丢失的液体按实际丢失量补充（如额外丢失的液体按实际丢失量补充（如经鼻经鼻-胃管引流胃管引流l800ml/天天等）等）29第29页，此课件共73页哦问题问题7、选择外周静脉还是中央静脉？、选择外周静脉还是中央静脉？A.外周静脉外周静脉B.中央静脉中央静脉30第30页，此课件共73页哦监测与处理代谢并发症监测与处理代谢并发症o第第2天患者天患者TNA的输注速度提高至预定速度的输注速度提高至预定速度65ml/h,总液总液体输注速度提高至体输注速度提高至150ml/h，但由于鼻导管与腹腔引，但由于鼻导管与腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平衡流管引流量大，导致液体出入量为负平衡o此时实验室检查如下此时实验室检查如下:Na138mmol/L;K 2.9mmol/L;Cl 96mmol/L;HC03-29mmol/L；BUN 6.9mmol/L；Cr 41umol/L；GIu15.4mmol/L；Ca2.0mmol/L；Mg1.2mg/dl；P 1.8mmol/L；AIb 26g/L。动脉血气：。动脉血气：pH 7.46；PO298mmHg；PCO298mmHg；HC03-30mmol/Lo患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？31第31页，此课件共73页哦问题八：低钾血症常于问题八：低钾血症常于TPN后多长时间发生？后多长时间发生？A.第第1224小时小时B.第第2448小时小时C.第第4872小时小时D.第第7296小时小时32第32页，此课件共73页哦低钾血症低钾血症o低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于第生于第2448小时小时o原因原因：（：（1）钾伴随葡萄糖从细胞外移至细钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；（胞内；（2）组织合成时每消耗）组织合成时每消耗lg源自氨基源自氨基酸的氮需约酸的氮需约3mmol钾；钾；(3)大量的葡萄糖促大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾；进糖元合成时也需要钾；(4)鼻导管引流丢鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；增加；(5)应用氢化可的松有关应用氢化可的松有关o处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾患者补充更多的钾33第33页，此课件共73页哦高血糖高血糖o高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别对于应激患者对于应激患者o原因：原因：（1）应激性高血糖；（应激性高血糖；（2）葡萄糖常）葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；其摄入量与速度直接影响血糖水平；（3）应用皮质激素）应用皮质激素o前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用院费用34第34页，此课件共73页哦问题九：控制血糖手段有哪些？问题九：控制血糖手段有哪些？A.动态监测末梢血糖浓度动态监测末梢血糖浓度B.将糖的输入速度限制在将糖的输入速度限制在4mgkgmin以内以内C.强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗D.以上都是以上都是35第35页，此课件共73页哦临床经过临床经过o术后第术后第5天：天：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。胸片及肺部胸片及肺部CT示双肺野大片渗出影。诊断重症肺炎（二重示双肺野大片渗出影。诊断重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感染染(科赛斯科赛斯+特治星特治星+环丙环丙)、抗休克、抗全身炎症反应、抗休克、抗全身炎症反应(乌乌司他丁司他丁)、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支持等支持等o术后第术后第7天：天：体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐好转。营养支持由好转。营养支持由TPN向向PN+EN过度过度o术后第术后第12天：天：脱机。营养支持过度为脱机。营养支持过度为ENo术后第术后第13天：天：复查肺部复查肺部CT显示肺部渗出基本吸收显示肺部渗出基本吸收o术后第术后第15天：天：转出中心转出中心ICU，继续继续EN及相关治疗及相关治疗o术后第术后第34天：天：出院出院 36第36页，此课件共73页哦内容提要内容提要uu病例讨论病例讨论u相关链接相关链接37第37页，此课件共73页哦营养支持实施步骤营养支持实施步骤Kondrup J.The Magnitude of the Problem of Malnutrition in Europe Nestle Report.2007Kondrup J.The Magnitude of the Problem of Malnutrition in Europe Nestle Report.2007制定并实施营养支持计划制定并实施营养支持计划监测监测营养风险筛查营养风险筛查需要时进行需要时进行“评定评定”38第38页，此课件共73页哦营养支持实施步骤营养支持实施步骤u营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional Risk Screening,NRS)明确有无营养支持适应症明确有无营养支持适应症u复合营养评价复合营养评价(Assessment)为制定与调整营养处方提供依据为制定与调整营养处方提供依据u制定并实施营养支持计划制定并实施营养支持计划39第39页，此课件共73页哦什么是营养风险什么是营养风险？u营养风险营养风险是与是与”患者结局有关患者结局有关”的风险的风险以患者是否受益（结局）为终点以患者是否受益（结局）为终点 u不是不是“营养不足的风险营养不足的风险”。u“营养不足营养不足”不是不是“结局结局”u发生率高于营养不不足发生率高于营养不不足：含疾病（手术）评分：含疾病（手术）评分u患者是否受益？患者是否受益？通过通过”结局结局”是否改善来表达是否改善来表达u”结局结局”：并发症发生率并发症发生率住院时间住院时间(如：手术后住院时间如：手术后住院时间)药物经济学药物经济学(如：并发症减少、费用降低如：并发症减少、费用降低)生活质量生活质量(双盲双盲)生、死率生、死率40第40页，此课件共73页哦基于基于128个个 RCT研究报告的研究报告的“营养风险筛查营养风险筛查”工具工具Kondrup J.Clinical nutrition，2003 41第41页，此课件共73页哦42第42页，此课件共73页哦NRS 总评分总评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分营养状态受损程度评分营养状态受损程度评分年龄评分（年龄评分（70岁加岁加1分）分）=总评分总评分总评分总评分43第43页，此课件共73页哦评分的循证医学基础评分的循证医学基础疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加的程度营养需要量增加的程度没有：没有：0 0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1 1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者糖尿病、一般肿瘤患者中度：中度：2 2分分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：重度：3 3分分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、植、APACHEAPACHE1010分的分的ICUICU患者患者44第44页，此课件共73页哦NRS（2002）对于疾病严重程度的定义）对于疾病严重程度的定义u1分分：慢慢性性疾疾病病患患者者因因出出现现并并发发症症而而住住院院治治疗疗。病病人人虚虚弱弱但但不不需需卧卧床床。蛋蛋白白质质需需要要量量略略有有增增加加，但但可可以以通通过过口口服服和和补补充来弥补充来弥补u2分分：患患者者需需要要卧卧床床，如如腹腹部部大大手手术术后后，蛋蛋白白质质需需要要量量相相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复u3分分：患患者者在在加加强强病病房房中中靠靠机机械械通通气气支支持持，蛋蛋白白质质需需要要量量增增加加而而且且不不能能被被人人工工营营养养支支持持所所弥弥补补，但但是是通通过过人人工工营营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定45第45页，此课件共73页哦NRS对营养状态减低的评定标准对营养状态减低的评定标准0 0分分正常营养状态正常营养状态 轻度（轻度（1 1分）分）3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；前一周食物摄；前一周食物摄入为正常需要量的入为正常需要量的50507575 中度（中度（2 2分）分）2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；前一周食物摄；前一周食物摄入为正常需要量的入为正常需要量的25255050 重度（重度（3 3分）分）1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；3 3个月内体重个月内体重下降下降1515；BMIBMI 18.5 18.5；前一周食物；前一周食物摄入为正常需要量的摄入为正常需要量的0 02525 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准46第46页，此课件共73页哦评分结果与营养风险的关系评分结果与营养风险的关系u3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准按照高分值为准uNRS总评分总评分 3（或（或sALB30g/L）者）者:有营有营养风险或营养不足，需要进行营养支持养风险或营养不足，需要进行营养支持uNRS分值分值3分者：每周复查营养评定。以后分者：每周复查营养评定。以后复查的结果复查的结果 3分，即进入营养支持计划分，即进入营养支持计划47第47页，此课件共73页哦“评定评定”(assessment)内容内容:6个方面个方面u病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素及病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况患者自身情况u疾病状况病史资料，临床检查等疾病状况病史资料，临床检查等u功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常u实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质和实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质和维生素的体内水平等维生素的体内水平等u液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况u人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等Sobotka L.Basics in Clinical Nutrition,3rd,Galen,200748第48页，此课件共73页哦制定并实施营养支持计划制定并实施营养支持计划u基本原则基本原则u能量与营养物质的需要量与计算能量与营养物质的需要量与计算u营养支持模式的选择营养支持模式的选择u营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择u营养液的输注方法营养液的输注方法u并发症的防治并发症的防治u血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗u营养支持的管理营养支持的管理49第49页，此课件共73页哦u营养支持应在体重下降前开始营养支持应在体重下降前开始u用最简单用最简单/最实际的方法最实际的方法u只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养u最适合的方法由病人的情况决定最适合的方法由病人的情况决定1、基本原则、基本原则Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，20062006年年5 5月月 50第50页，此课件共73页哦2、能量与营养物质的需要量、能量与营养物质的需要量u目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持即所谓代谢支持u按代谢支持的原则按代谢支持的原则,危重症患者的合理营养支持最好是按实际危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予予，则可按公式给予u纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题,总的趋势是总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即:急性急性应激期掌握应激期掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(2025kcal/kgd),应激与应激与代谢状态稳定后适当增加热卡代谢状态稳定后适当增加热卡(3035 kcal/kgd);PN时蛋白质时蛋白质供给量一般为供给量一般为1.2-1.5g/kgd(氮氮0.200.25g/kgd)；热氮比热氮比100150：1Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 51第51页，此课件共73页哦能量和营养物质的计算能量和营养物质的计算u能量计算能量计算:Harris-Benedict基础能量消耗基础能量消耗公式加上公式加上临床临床校正系数校正系数 根据正常状态下机体对根据正常状态下机体对能量及氮量需要与能量及氮量需要与应激程度应激程度按公斤体重粗略估计按公斤体重粗略估计 按按非蛋白质热量非蛋白质热量25-35Kcal/kgd粗略估计粗略估计Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 52第52页，此课件共73页哦u小肠粘膜细胞的主要能源物质小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有，也是所有快速增生细胞特快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质别是免疫细胞的能源物质，是，是危重症患者的必需氨基酸危重症患者的必需氨基酸。危。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODSu危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响通营养支持的影响u补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解谷氨酰胺谷氨酰胺Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 53第53页，此课件共73页哦谷氨酰胺在重症患者中的应用谷氨酰胺在重症患者中的应用n降低患者死亡率降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med2002n降低患者感染并发症的发生率降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak&Heyland et al.Crit Care Med,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005n缩短患者住院时间缩短患者住院时间(LOS)Novak&Heyland et al.Crit Care Med,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 200554第54页，此课件共73页哦加拿大临床应用指南加拿大临床应用指南A级推荐级推荐55第55页，此课件共73页哦-3脂肪酸脂肪酸u对于肠外营养患者，对于肠外营养患者，-3脂肪酸缺乏长期未得脂肪酸缺乏长期未得到关注到关注u缺乏缺乏-3脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响生理功能造成影响u传统的脂肪乳产品中传统的脂肪乳产品中-3脂肪酸含量很低脂肪酸含量很低u鱼油脂肪乳中鱼油脂肪乳中-3脂肪酸含量较高，部分脂肪酸含量较高，部分RCT研究发现有改善临床结局的作用研究发现有改善临床结局的作用 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 56第56页，此课件共73页哦57第57页，此课件共73页哦Grimm H et al.JPEN 1994;18:417-421Grimm H and Kraus A.Arch Surg 2001;386:369-376Morlion BJ et al.Clin Nutr 1997;16(S1):49Frst P and Kuhn KS.Clin Nutr 2000;19:7-14 Adolph M.Clin Nutr 2001;20(S4):11-4根据临床和实验性研究根据临床和实验性研究-3/-6脂肪酸的推荐比值大约为脂肪酸的推荐比值大约为1:41:2-3/-6脂肪酸的最佳比值脂肪酸的最佳比值第58页，此课件共73页哦3、营养、营养支持模式支持模式u(全全)肠外营养肠外营养(T)PN(TOTAL PARENTERAL NUTIRTION)：从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分u(全全)肠内营养肠内营养(T)EN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)：从胃肠道内供从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分给病人每天所需的营养成分59第59页，此课件共73页哦肠内营养（肠内营养（EN）的优缺点）的优缺点优优 点点缺缺 点点 1.1.符合生理符合生理 2.2.维护免疫功能维护免疫功能 3.3.维护肠道功能维护肠道功能 4.4.增加肠道血流量，减少增加肠道血流量，减少缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤 5.5.费用低费用低 1.1.需要更多时间达到需要更多时间达到 2.2.与消化道功能状况有关与消化道功能状况有关 3.3.肠道梗阻是其反指征肠道梗阻是其反指征 4.4.血流动力学不稳定，肠血流动力学不稳定，肠瘘，重度腹泻瘘，重度腹泻Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，20062006年年5 5月月 60第60页，此课件共73页哦肠外营养（肠外营养（PN）的优缺点）的优缺点优优 点点缺缺 点点 1.1.有肠内营养反指征时有肠内营养反指征时 2.2.补充肠内营养不足补充肠内营养不足 3.3.2424小时内可达到全量小时内可达到全量 4.4.反指征少反指征少 1.1.消化道系统淋巴组织萎缩消化道系统淋巴组织萎缩 2.2.菌群过渡生长菌群过渡生长 3.3.细菌移位细菌移位 4.4.脓毒症发病率增高脓毒症发病率增高Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，20062006年年5 5月月 61第61页，此课件共73页哦长期或限水长期或限水营养支持模式的选择营养支持模式的选择营养风险营养风险/营养不足营养不足胃肠道功能胃肠道功能有有无无肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养长期：胃造口长期：胃造口空肠造口空肠造口短期：鼻胃管短期：鼻胃管鼻肠管鼻肠管胃肠功能胃肠功能正常正常整蛋白营养整蛋白营养要素膳要素膳受损受损正常饮食正常饮食不足不足PN补充补充完全完全EN足够足够短短 期期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉胃肠功能胃肠功能有有无无不足不足足够足够完全完全EN62第62页，此课件共73页哦4、PN营养液营养液输注途径的选择输注途径的选择 PN可经深部可经深部中心静脉中心静脉及及周围浅静脉周围浅静脉实施，主要依营养支持应用实施，主要依营养支持应用时时间长短间长短与与营养液渗透压营养液渗透压等选择等选择o浅浅静静脉脉径径路路并并发发症症少少，但但常常受受输输入入营营养养液液的的浓浓度度、酸酸碱碱度度、渗渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标o股股静静脉脉置置管管既既易易被被污污染染又又不不便便于于护护理理，而而且且易易形形成成静静脉脉血血栓栓o颈内静脉颈内静脉插管不易固定，且易被污染插管不易固定，且易被污染o锁锁骨骨下下静静脉脉置置管管则则可可