急性腹膜炎.ppt

关于急关于急 性性 腹腹 膜膜 炎炎1现在学习的是第1页，共54页2一.解剖生理特点 （一）（一）解剖：解剖：1.腹膜及腹膜腔：腹膜及腹膜腔：腹膜是一层很薄的浆膜，表面光滑，具有一定光泽和弹性。可分为脏层腹膜和壁层腹膜。壁层腹膜贴附在腹壁、盆壁的里面；脏层腹膜复盖在内脏器官表面，并形成现在学习的是第2页，共54页3 不同形状的系膜、韧带、网膜，使 内脏器官固定在膈肌、腹后壁和前 壁。壁层和脏层腹膜互 相延续，构成腹膜腔。腹膜腔分为大腹腔和 小腹腔，小腹腔与大 腹腔经温氏孔相通。现在学习的是第3页，共54页4 2.神经支配：神经支配：壁层腹膜与脏层腹膜神经来源不同。壁层腹膜受躯干N支配，对疼痛刺激敏感、且定位准确。当壁层腹膜受到炎症刺激时，引起腹壁肌肉强烈收缩，产生腹肌紧张。脏层腹膜受内脏植物N支配，对牵拉、压迫、膨胀较为敏感，对疼痛刺激定位准确性差。现在学习的是第4页，共54页5（二）生理1.渗出作用：渗出作用：腹膜经常渗出少量（700100ml）澄清液体，以润滑腹腔，减少摩擦。但在炎症反应情况下，大量渗出，可稀释毒素、细菌，从而减少对腹膜的刺激。但不利的是大量渗出会造成水、电解质丢失。现在学习的是第5页，共54页6 2.吸收作用：吸收作用：腹膜具有很大的吸收作用。腹膜炎时，大量毒素被吸收，可引起毒血症的发生。上腹部腹膜比下腹部腹膜吸收能力强。现在学习的是第6页，共54页7 3.防御作用：防御作用：在渗出液中，含有吞噬细胞，能吞噬细菌、异物颗粒和破碎组织；还有抗体，可中和毒素。大网膜更具有特殊的防御功能，当腹腔内有穿孔或炎症病变时，大网膜会自动移到到病变处，堵塞穿孔，包裹炎症病灶，防止扩散。有如腹腔卫士。手术中，也可根据大网膜移动指向的部位寻找病变。现在学习的是第7页，共54页8 4.修复作用：修复作用：在渗出液中还含有纤维蛋白原，可凝集成纤维素网，使损伤的腹膜修复，保持腹膜的完整。纤维素网的形成，可造成肠管、大网膜之间的粘连，阻止感染扩散。但粘连或粘连索带可成为日后发生肠梗阻的因素。现在学习的是第8页，共54页9二.急性腹膜炎分类 （一）按病因分：（一）按病因分：1.细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 2.非细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎（化学性、血性）现在学习的是第9页，共54页10 （二）（二）按范围分：按范围分：1.局限性腹膜炎局限性腹膜炎 指腹膜炎的范围不超过一个象限者。2.弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 指腹膜炎的范围超过 一个象限甚至波及全腹 者。现在学习的是第10页，共54页11（三）按发病机理分1.继发性腹膜炎继发性腹膜炎 指腹膜炎发生时，腹腔内有引起腹膜炎的原发病灶。2.原发性腹膜炎原发性腹膜炎 指腹膜炎发生时，腹腔内没有引起腹膜炎的原发病灶。感染的细菌是通过血循环或淋巴引流感染到腹腔引起的腹膜炎。现在学习的是第11页，共54页12三.病因 （一）（一）继发性腹膜炎病因继发性腹膜炎病因1.急性感染性病变炎性渗出扩散；急性感染性病变炎性渗出扩散；如急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，化脓性胆囊炎等炎性渗出物扩散至周围引起。现在学习的是第12页，共54页13 2.腹腔内病变器官穿孔或破裂：腹腔内病变器官穿孔或破裂：感染性病变穿孔或破裂；上述病变破裂，脓液直接流至腹腔引起。非感染性病变穿孔或破裂。如胃、十二指肠溃疡穿孔、肝癌破裂、宫外孕破裂等。3.腹部外伤或手术：腹部外伤或手术：腹部外伤损伤胃肠道、膀胱，现在学习的是第13页，共54页14 可使胃肠内容物、尿液流入腹腔。而肝脾破裂、血管损伤，血液流至腹腔内，也很容易发生感染。手术造成的腹膜炎主要是吻合口漏、手术污染，或手术使已局限的感染灶扩散。4.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻时，肠壁缺血缺氧，失去正常活力，肠壁屏障作用破坏，肠腔内细菌、毒素侵入腹腔。现在学习的是第14页，共54页15：继发性腹膜炎致病菌主要是大大 肠杆菌、厌氧菌、葡萄球菌、链球肠杆菌、厌氧菌、葡萄球菌、链球菌。菌。现在学习的是第15页，共54页16（二）原发性腹膜炎的病因 原发性腹膜炎在腹腔内找不到原发病灶，但常可查到，并存有上呼吸道感染、急性肾炎、猩红热等感染性疾病，在病人抵抗力差的情况下，致病菌经血行、淋巴途径感染到腹腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎致病菌主要是肺炎双肺炎双球菌、溶血性链球菌球菌、溶血性链球菌。现在学习的是第16页，共54页17四.病理及转归 （一）（一）局部改变局部改变：腹膜受胃肠液刺激或细菌侵犯后，发生充血、水肿，失去正常光泽，产生大量渗出液，稀释毒素和胃肠液，减轻对腹膜的刺激。其中吞噬细胞对细菌进行吞噬；抗体中和现在学习的是第17页，共54页18（二）全身改变 毒素被吸收毒素被吸收中毒中毒水电解质紊乱水电解质紊乱血容量不足血容量不足 休克加重休克加重肠麻痹肠麻痹影响心肺功能。影响心肺功能。现在学习的是第18页，共54页19（三）转归 根据感染的程度和抗病力的不同，可以发展成为局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎。患者的抵抗力强弱和治疗是否恰当对腹膜炎的演变影响很大。现在学习的是第19页，共54页20 抵抗力强抵抗力强感染局限、炎症吸感染局限、炎症吸 收收消散。消散。抵抗力强、感染重抵抗力强、感染重形成局限性形成局限性脓肿。脓肿。抵抗力弱、感染重抵抗力弱、感染重弥漫性腹膜弥漫性腹膜炎，严重全身病理改变。炎，严重全身病理改变。现在学习的是第20页，共54页21 局限性 弥漫性严重全身病理改变、甚至死亡。吸 局限性脓肿引流 收 消散痊愈少部份发生 粘连性肠梗阻。现在学习的是第21页，共54页22五.临床表现及检查 急性腹膜炎的发病，可以是突然发生的，也可以是逐渐发展起来的。如胃、十二指肠溃疡穿孔和外伤造成腹腔器官破裂，都表现为突然起病；而由腹腔内脏器炎症发展引起来的腹膜炎，则先有这些疾病的临床表现，逐渐加重，发展成为腹膜炎。现在学习的是第22页，共54页23 毒素，纤维蛋白原凝集成纤维素 网，使附近肠管、大网膜粘连，阻止感染扩散。渗出液在开始为澄清的，以后随着中性粒细胞的死亡，组织坏死分解，细菌和纤维蛋白的凝固，渗液逐渐变为混浊，到脓液。现在学习的是第23页，共54页24（一）主要症状 1.腹痛：腹痛：n特点特点：持续性剧痛；常因呼吸、咳嗽、移动体位或腹 部体检而加重；衰竭病人及老年人反应低下，腹 痛可以不很显著。现在学习的是第24页，共54页25 n部位部位：腹痛的范围先由原发病灶处开始，随腹膜炎扩散而范围增大，并且局限在某一范围或弥漫至全 腹。但始终原发病灶处疼痛最显 著。现在学习的是第25页，共54页26 2.恶心呕吐：恶心呕吐：初起为反射性呕吐，呕吐轻微，多为胃内容物；晚期则因肠麻痹、中毒所致。呕吐变为持续性，吐出物为肠内容物，有粪臭味。现在学习的是第26页，共54页27 3.发热：发热：由外伤或非感染性病变穿孔引起者，开始无明显发烧，随后体温才逐渐升高。而由感染性病变引起者，体温在发生腹膜炎以前就增高，发生后更高。少数伴有寒战。如果体温增高后突然下降或不升，脉搏增快，多为病情恶化的征象。现在学习的是第27页，共54页28 4.感染中毒症状：感染中毒症状：当腹膜炎发展到严重阶段时，毒素大量吸收，常有食欲不振、脉快、高热、大汗。现在学习的是第28页，共54页29（二）体征 1.一般体征一般体征 急性腹膜炎病人常有痛苦，焦虑表情。大都喜仰卧位，两下肢屈曲，不愿移动体位。以减轻和避免腹痛加重。现在学习的是第29页，共54页30 晚期可出现眼眶凹陷、皮肤干燥、四肢发凉，呼吸急促，脉搏细数微弱，血压下降等严重脱水、酸中毒和感染性休克体征。现在学习的是第30页，共54页31 2.腹部体征：腹部体征：望望：n 腹式呼吸腹式呼吸减弱或消失。减弱或消失。n 腹胀腹胀早期不明显，晚期则因肠麻痹，腹腔内脓液聚集，逐渐出现腹胀，均匀一致，如蛙腹。现在学习的是第31页，共54页32 扪：扪：腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张压痛、反跳痛、腹肌紧张腹膜刺激征腹膜刺激征。扪诊时须注意：n n 化学性腹膜炎体征最显著，其次是细菌性腹膜炎，血性腹膜炎最轻。n 不管腹膜炎范围如何，始终以原发病灶处压痛最显著。现在学习的是第32页，共54页33 n n 老年、多次妊娠妇女、肥胖者，因腹肌薄弱，腹肌紧张程度可不太显著；幼儿则炎症不重，因不配合检查，腹肌紧张明显。n 腹膜炎初起，腹胀不明显时，腹肌紧张显著；晚期因腹胀，腹肌紧张不明显。现在学习的是第33页，共54页34 叩：叩：n n 鼓音鼓音肠麻痹、肠充气时叩出鼓音。n n 移动性浊音移动性浊音腹腔内积液较多，超过1000ml时即可出现阳性。n肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失上胃肠道穿孔时可出现此征。无此征也不能排除上胃肠道穿孔。现在学习的是第34页，共54页35 听：听：腹膜炎时都有肠鸣音减弱肠鸣音减弱、稀少，甚至完全消失甚至完全消失。现在学习的是第35页，共54页36（三）其他检查1.诊断性腹腔穿刺：诊断性腹腔穿刺：在腹部有移动性浊音时，可行腹腔穿刺，对腹膜炎的诊断很有价值。穿刺部位穿刺部位：两侧髂前上棘与脐连线的中外三分之一交界点。现在学习的是第36页，共54页37 穿刺方法穿刺方法：排空小便，先向穿刺侧侧卧35分钟，垂直进针，有扑空感时抽吸。穿刺液判断穿刺液判断：先肉眼观察，如抽出液含胆汁、食物残渣，提示上消化道穿孔破裂；有粪臭味，提示要肠道穿孔或炎症；血性渗液则可能有肠绞窄、出血性胰腺炎、或晚期恶性肿瘤等。现在学习的是第37页，共54页38 肝脾破裂、子宫外孕破裂，可抽出不不凝血凝血。然后送实验室检查，作涂片和培养，怀疑胰腺炎时查淀粉酶。穿刺禁忌穿刺禁忌：高度腹胀的病人穿刺要慎重。现在学习的是第38页，共54页39 2.直肠指检：直肠指检：直肠指检在直肠窝有触痛、波动感，提示盆腔有感染或脓肿。3.实验室检查：实验室检查：WBCDC，机体抵抗力差时，可表现为总数不高，但有核左移明显，并伴有中毒颗粒。尿比重。现在学习的是第39页，共54页40 4.X线检查：线检查：腹膜外脂肪线模糊或消失；肠积气、多数液平面，肠间隙增宽；隔下游离气体，提示上胃肠道穿孔。现在学习的是第40页，共54页41六.诊断与鉴别 （一）（一）诊断分析步骤诊断分析步骤：1.是否有腹膜炎是否有腹膜炎？根据病人有：急性持续性腹痛病史；发烧、中毒症状等；腹膜刺激征，即可确诊。现在学习的是第41页，共54页42 2.是继发性腹膜炎还是原发性腹膜炎是继发性腹膜炎还是原发性腹膜炎？病史病史 原发性腹膜炎多见于10岁左右儿童，尤其是女孩。且身体衰弱，常有上呼吸道感染病史或并存。继发性腹膜炎见于腹部外伤、手术后腹腔内其他疾病发展过程中。如胆囊炎、阑尾炎、溃疡病穿孔等。现在学习的是第42页，共54页43 腹痛腹痛 原发性腹膜炎范围一开始即广泛，且全腹无特别显著压痛点。继发性腹膜炎可以是局限性，也可以是弥漫性腹膜炎，但腹部可查到病变所在部位比其他部位压痛更显著。现在学习的是第43页，共54页44 穿刺液穿刺液 原发性腹膜炎腹腔穿刺液稀薄，无臭味，镜检可见大量革兰氏染色阳性球菌。继发性腹膜炎腹腔穿刺液可以是脓液，渗出液，或含有胆汁，食物残渣，或血性液等镜检可见革兰氏染色阴性杆菌。现在学习的是第44页，共54页45 3.是局限性还是弥漫性腹膜炎？是局限性还是弥漫性腹膜炎？根据体征检查腹膜炎体征所波及的范围很容易确定。现在学习的是第45页，共54页46 4.引起继发性腹膜炎的病因是什么？引起继发性腹膜炎的病因是什么？应尽量分析找出引起继发性腹膜炎的 病因，对指导拟定治疗方案具有重要意义。一般情况下，根据病史、体征，较容易 区别。但在病程晚期，有时要找出病因，就比较内困难。但只要有手术指征，应作好术前准备，进行手术探查明确诊断并使病人得到及时治疗。现在学习的是第46页，共54页47（二）鉴别诊断1.与急性胃肠炎、痢疾的鉴别：与急性胃肠炎、痢疾的鉴别：病史中有饮食不洁史，腹部虽有疼痛，压痛，但部位不固定，也无腹膜刺激征。大便常规有改变，肠鸣音亢进。现在学习的是第47页，共54页48 2.与腹膜后炎症及血肿的鉴别：与腹膜后炎症及血肿的鉴别：可有腹胀、肠鸣音减弱、腹部压痛，很似急性腹膜炎体征。但前腹壁触痛和腹肌紧张轻，而腰部体征、叩击痛更显著。现在学习的是第48页，共54页49七.治疗 （一）（一）非手术治疗法：非手术治疗法：1.适应症：适应症：原发性腹膜炎原发性腹膜炎 继发性腹膜炎病程超过继发性腹膜炎病程超过72小时，小时，并且并且有局限趋势，临床症状有好转有局限趋势，临床症状有好转。某些类型溃疡病穿孔；某些类型溃疡病穿孔；全身情况极差，不耐手术，应暂缓全身情况极差，不耐手术，应暂缓手术。手术。现在学习的是第49页，共54页50 2.治疗方法：治疗方法：一般措施一般措施：n体位，无休克时取半卧位取半卧位；n并禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压。可减少胃肠道分泌，避免肠内容物继续流至腹腔，防止腹胀。抗感染：抗感染：使用有效抗生素静滴。现在学习的是第50页，共54页51 防治休克防治休克：补液纠正水电解质紊乱和酸中毒。中药治疗中药治疗（没有穿孔者）。强效镇痛剂的应用强效镇痛剂的应用：诊断未明确前禁止使用。观察观察：严密观察腹部体征和病情变化。现在学习的是第51页，共54页52（一）手术治疗法1.适应症：适应症：凡非手术治疗适应症以外的急性腹凡非手术治疗适应症以外的急性腹膜炎。膜炎。经非手术治疗经非手术治疗812小时病情不好小时病情不好转，反而加重者。转，反而加重者。现在学习的是第52页，共54页53 2.手术原则：手术原则：处理原发病灶处理原发病灶；修补缝合穿孔或破裂，虑血，或切除病变等。清理腹腔清理腹腔；彻底清除腹腔内脓液、渗液、血液。腹腔引流腹腔引流。关闭腹腔前放置腹腔引流。现在学习的是第53页，共54页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第54页，共54页