院内耐多药革兰阴性菌感染治疗的相关临床问题课件.ppt

院内耐多药革兰阴性菌感染治疗的院内耐多药革兰阴性菌感染治疗的相关临床问题相关临床问题第1页，此课件共51页哦内内 容容l院内耐多药革兰阴性菌感染现状院内耐多药革兰阴性菌感染现状l非发酵菌治疗相关问题非发酵菌治疗相关问题 铜绿假单胞菌 不动杆菌感染l时间依赖性抗生素的最新用法时间依赖性抗生素的最新用法 两步点滴法第2页，此课件共51页哦Bad Bugs:ESKAPEl lE Enterococcus faecium;nterococcus faecium;l lS Staphylococcus aureus;taphylococcus aureus;l lK Klebsiella;lebsiella;l lA Acinetobacter;cinetobacter;l lP Pseudomonas;seudomonas;l lE Enterobacter nterobacter 第3页，此课件共51页哦我们已经陷入了我们已经陷入了 耐药菌肆虐的时代！耐药菌肆虐的时代！第4页，此课件共51页哦革兰阴性杆菌依然是乱世魔王l耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高l致病性较强，常成为直接致死原因致病性较强，常成为直接致死原因l耐药形式多样，变化频繁耐药形式多样，变化频繁lPDR/XDR，让一些感染真的无药可救，让一些感染真的无药可救第5页，此课件共51页哦China:ESBL incidence rate Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS/SEANIR/CARES.yearyear第6页，此课件共51页哦7 7Percentage of non-fermenters in Gram-negative Percentage of non-fermenters in Gram-negative bacilli in Shanghai hospitalsbacilli in Shanghai hospitals(Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444)Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444)1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearYearNo of strainsNo of strains第7页，此课件共51页哦2008 CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在对多数测试药的耐药率在15153232。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为2525、3030第8页，此课件共51页哦20082008年年年年CHINET3625CHINET3625株不动杆菌属株不动杆菌属株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动86.1%)86.1%)的耐药率（的耐药率（的耐药率（的耐药率（%）对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均两种碳青霉烯类耐药率均48%，高于，高于2007年。年。第9页，此课件共51页哦内内 容容l院内耐多药革兰阴性菌感染现状院内耐多药革兰阴性菌感染现状l非发酵菌治疗相关问题非发酵菌治疗相关问题 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌感染不动杆菌感染l时间依赖性抗生素的最新用法时间依赖性抗生素的最新用法 两步点滴法两步点滴法第10页，此课件共51页哦铜绿假单胞菌所致感染治疗反应率低铜绿假单胞菌所致感染治疗反应率低与其他耐药菌株相比，铜绿假单胞菌临床反应率仅为与其他耐药菌株相比，铜绿假单胞菌临床反应率仅为25%25%Osmon s et al.Chest 2004;125:607-16.Osmon s et al.Chest 2004;125:607-16.初始治疗临床反应率初始治疗临床反应率(%)(%)MRSA MRSA 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 N=148N=148N=49N=49P 0.001P 0.001一一旦旦获获得得血血培培养养结结果果，证证实实是是MSSA.MRSA,MSSA.MRSA,铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌所所致致感感染染后后。在在4848小小时时内内即即开开始接受治疗始接受治疗一一项项回回顾顾性性对对照照研研究究，旨旨在在评评估估自自20012001至至20022002年年期期间间，314314例例经经血血培培养养证证实实由由金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌或或铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染所所致致感感染染与与死死亡亡率率的的相相关关性性第11页，此课件共51页哦铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时铜绿假单胞菌所致感染临床治疗无反应时死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达42%Osmon s et al.Chest 2004;125:607-16.Osmon s et al.Chest 2004;125:607-16.院内死亡率院内死亡率(%)(%)N=13N=13P=0.043P=0.043N=36N=36临床治疗反应组临床治疗反应组 临床治疗无反应组临床治疗无反应组 临临床床治治疗疗反反应应率率：通通过过评评价价治治疗疗开开始始4848小小时时后后患患者者血血压压，体体温温及及FIOFIO2 2,白白细细胞胞计计数数等等指指标标改改善善情情况况得得出出，停停升升压压药药或或体体温降低温降低1 1摄氏度或体温低于摄氏度或体温低于38.338.3摄氏度；并且满足下列摄氏度；并且满足下列2 2项标准：项标准：FIOFIO2 2至少至少减少减少10%10%；白细胞计数降低；白细胞计数降低25%25%或小于或小于10000/uL10000/uL第12页，此课件共51页哦铜绿假单胞菌耐药特点铜绿假单胞菌耐药特点l l对多种抗生素具有天然耐药；对多种抗生素具有天然耐药；对多种抗生素具有天然耐药；对多种抗生素具有天然耐药；l l抗生素治疗过程产生的获得性耐药；抗生素治疗过程产生的获得性耐药；抗生素治疗过程产生的获得性耐药；抗生素治疗过程产生的获得性耐药；l l多种耐药机制；多种耐药机制；多种耐药机制；多种耐药机制；第13页，此课件共51页哦多重耐药（MDR）铜绿逐年增加Stable Antimicrobial Susceptibility Rates for Clinical Isolates of Pseudomonas aeruginosa from the 2001-Stable Antimicrobial Susceptibility Rates for Clinical Isolates of Pseudomonas aeruginosa from the 2001-2003 Tracking Resistance in the United States Today Surveillance Sudies 2003 Tracking Resistance in the United States Today Surveillance Sudies Clinical Infectious Diseases Clinical Infectious Diseases 2005;40:S89982005;40:S8998本次试验中本次试验中本次试验中本次试验中MDRMDR：对对3 3类（内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类）类（内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类）及及3 3类以上抗生素同时耐药的菌株。类以上抗生素同时耐药的菌株。第14页，此课件共51页哦铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标Rapid reduction in organism burdenSuppression of amplification of less-susceptible organism subpopulations第15页，此课件共51页哦临床治疗的不足：临床治疗的不足：单药治疗单药治疗uu铜绿假单胞菌对多种抗生素具有天然耐药性，单药治疗铜绿假单胞菌对多种抗生素具有天然耐药性，单药治疗铜绿假单胞菌对多种抗生素具有天然耐药性，单药治疗铜绿假单胞菌对多种抗生素具有天然耐药性，单药治疗杀菌效果差；杀菌效果差；杀菌效果差；杀菌效果差；uu单药治疗诱导铜绿假单胞菌产生耐药性；单药治疗诱导铜绿假单胞菌产生耐药性；单药治疗诱导铜绿假单胞菌产生耐药性；单药治疗诱导铜绿假单胞菌产生耐药性；第16页，此课件共51页哦经验性单药治疗铜绿假单胞菌所致感染累计死亡率更经验性单药治疗铜绿假单胞菌所致感染累计死亡率更高高5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 30 30 35 35 20 20 40 40 60 60 80 80 1001000 0 累计死亡率累计死亡率(%)(%)Chamot et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:2756-64Chamot et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:2756-64收集自收集自19881988年年-1998-1998年，对年，对115115株铜绿假单胞菌菌株所致感染予以治疗，评价经验性抗菌药物治疗株铜绿假单胞菌菌株所致感染予以治疗，评价经验性抗菌药物治疗与目标性抗菌药物治疗的差异与目标性抗菌药物治疗的差异铜绿假单胞菌感染后天数铜绿假单胞菌感染后天数 不恰当的经验治疗不恰当的经验治疗恰当的经验性单药治疗恰当的经验性单药治疗恰当的经验联合用药治疗恰当的经验联合用药治疗P=0.01P=0.01第17页，此课件共51页哦PathogensCombination Antibiotic TherapyPseudomonas aeruginosaAntipseudomonal cephalosporin (cefepime,ceftazidime)orAntipseudomonal carbepenem(美罗培南,亚胺培南、帕尼培南)or-Lactam/-lactamase inhibitor (piperacillintazobactam)plusAntipseudomonal fluoroquinolone(ciprofloxacin or levofloxacin)orAminoglycoside (amikacin,gentamicin,or tobramycin)Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia(2005)Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia(2005)第18页，此课件共51页哦经验性联合抗铜绿假单胞菌的经验性联合抗铜绿假单胞菌的治疗风险比更低治疗风险比更低治疗方案风险比95%CIP 值经验性治疗 恰当的联合治疗1.0 恰当的单药治疗3.71.0-14.10.05 不恰当的治疗5.01.2-20.40.02Chamot et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:2756-64Chamot et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:2756-64收集自收集自19881988年年-1998-1998年，对年，对115115株铜绿假单胞菌菌株所致感染予以治疗，评价经验性抗菌药物治疗与目标性抗菌药物治疗的差异株铜绿假单胞菌菌株所致感染予以治疗，评价经验性抗菌药物治疗与目标性抗菌药物治疗的差异第19页，此课件共51页哦TapperTapperHilfHilfMendelsonMendelsonIgraIgraKuikkaKuikka多药联合治疗降低铜绿感染死亡率多药联合治疗降低铜绿感染死亡率Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis analysis Lancet Infect Dis 2004;4:51927Lancet Infect Dis 2004;4:51927第20页，此课件共51页哦联合治疗比单药疗效好联合治疗比单药疗效好1，治愈率高；，治愈率高；2，细菌清除率高；，细菌清除率高；3，死亡率降低；，死亡率降低；4，住院时间缩短，住院时间缩短住院费用降低；住院费用降低；第21页，此课件共51页哦pp对铜绿假单胞菌的理想对铜绿假单胞菌的理想对铜绿假单胞菌的理想对铜绿假单胞菌的理想AUC/MICAUC/MIC则应达到则应达到100100以上；以上；以上；以上；pp不同抗菌药物作用机制不同；不同抗菌药物作用机制不同；不同抗菌药物作用机制不同；不同抗菌药物作用机制不同；pp抗生素后效应（抗生素后效应（抗生素后效应（抗生素后效应（Postantibiotic effect)Postantibiotic effect)临床治疗的不足：临床治疗的不足：药物剂量不足药物剂量不足第22页，此课件共51页哦陶冲湖国际人才接待区陶冲湖国际人才接待区陶冲湖国际人才接待区陶冲湖国际人才接待区第23页，此课件共51页哦临床治疗的不足：临床治疗的不足：生物被膜生成生物被膜生成生生物物被被膜膜(Biofilm):(Biofilm):细细菌菌为为适适应应恶恶劣劣环环境境而而采采取取的的一一种种生生长长方方式式，由由下下列列结结构构共共同同形形成成的的膜膜样结构样结构1 1 由胞外多糖复合物由胞外多糖复合物(藻酸盐藻酸盐)鞭毛鞭毛 IVIV型菌毛型菌毛Five Five stages stages of of biofilm biofilm development development in in Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa.aeruginosa.Each Each number number in in the the graphic graphic represents represents the the number number of of the the corresponding photomicrograph of an actual P.aeruginosa biofilmcorresponding photomicrograph of an actual P.aeruginosa biofilmGraphic and photos by Peg Dirckx and David Davies.Graphic and photos by Peg Dirckx and David Davies.1.1.李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.2004:4(3):190-192.第24页，此课件共51页哦铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系与生物被膜的关系1 胞外多糖复合物胞外多糖复合物(藻酸盐藻酸盐)阻阻止止/妨妨碍碍抗抗生生素素渗渗入入生生物物被被膜膜,致致细细菌菌周周围围药药物物浓浓度度较较低低,达达不不到到有有效效杀杀菌菌浓浓度度 含含有有较较高高浓浓度度,使使抗抗生生素素无无法法作作用用于于菌菌体体的的降降解酶解酶 免免受受抗抗菌菌药药物物破破坏坏,成成为为亚亚休休眠眠状状态态,导导致致反复感染反复感染,难以治愈难以治愈 在在BFBF的的保保护护下下易易开开启启突突变变耐耐药药基基因因,成成为为难以治疗的多重耐药菌株难以治疗的多重耐药菌株生物被膜生物被膜铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1.1.李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.2004:4(3):190-192.2.2.Wozniak DJ et al.Chest.2004;125:62s-69s.Wozniak DJ et al.Chest.2004;125:62s-69s.3.3.Davey ME et al.Mol.Biotechnol.Davey ME et al.Mol.Biotechnol.2000;64:847-867.2000;64:847-867.铜绿假单胞菌通过蹭行运动聚集，形成生铜绿假单胞菌通过蹭行运动聚集，形成生物被膜物被膜3 3 鞭毛和鞭毛和型菌毛可形成蹭行运动，有助于细型菌毛可形成蹭行运动，有助于细菌黏附于宿主细胞并形成集落菌黏附于宿主细胞并形成集落2 2第25页，此课件共51页哦红霉素协同作用可使生物被膜中细菌数降低红霉素协同作用可使生物被膜中细菌数降低1 12 23 34 45 51001008080606040402020120120无对照用药无对照用药麦迪霉素麦迪霉素/环丙沙星环丙沙星红霉素红霉素/环丙沙星环丙沙星时间时间(h)(h)BFBF菌量改变菌量改变(%)(%)彭程等。中国抗感染化疗杂志。彭程等。中国抗感染化疗杂志。2001;1(1):7-9.2001;1(1):7-9.第26页，此课件共51页哦l l大量研究表明，铜绿假单胞菌感染死亡率跟延迟治疗大量研究表明，铜绿假单胞菌感染死亡率跟延迟治疗大量研究表明，铜绿假单胞菌感染死亡率跟延迟治疗大量研究表明，铜绿假单胞菌感染死亡率跟延迟治疗正相关；正相关；正相关；正相关；l l除了抗生素选择的合理性，抗生素的剂量等因素外，延除了抗生素选择的合理性，抗生素的剂量等因素外，延除了抗生素选择的合理性，抗生素的剂量等因素外，延除了抗生素选择的合理性，抗生素的剂量等因素外，延迟治疗的时机也是重要因素。迟治疗的时机也是重要因素。迟治疗的时机也是重要因素。迟治疗的时机也是重要因素。临床治疗的不足：临床治疗的不足：治疗时机治疗时机第27页，此课件共51页哦早期经验覆盖铜绿假单胞菌所致感染早期经验覆盖铜绿假单胞菌所致感染可有效降低死亡率可有效降低死亡率Kaplan-Meier Kaplan-Meier 死亡率死亡率(%)(%)Chamot et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:2756-64Chamot et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:2756-64收集自收集自19881988年年-1998-1998年，对年，对115115株铜绿假单胞菌菌株所致感染予以治疗，评价经验性抗菌药物治疗与目标性抗菌药物治疗的差异株铜绿假单胞菌菌株所致感染予以治疗，评价经验性抗菌药物治疗与目标性抗菌药物治疗的差异16/11516/11529/9829/98经验性经验性抗铜绿假单胞菌治疗抗铜绿假单胞菌治疗目标性目标性抗铜绿假单胞菌治疗抗铜绿假单胞菌治疗第28页，此课件共51页哦延迟治疗铜绿假单胞菌所致感染延迟治疗铜绿假单胞菌所致感染可导致患者死亡率上升可导致患者死亡率上升 确诊后确诊后7272小时开始治疗的患者死亡率高达小时开始治疗的患者死亡率高达44%44%Thomas P.et al ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,2007;51(10)3510-5Thomas P.et al ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,2007;51(10)3510-530-30-天死亡率天死亡率(%)(%)127272小时小时 第29页，此课件共51页哦临床治疗的过度：临床治疗的过度：疗程过长疗程过长l l单药治疗，疗效不佳，延长疗程，容易产生耐药菌；单药治疗，疗效不佳，延长疗程，容易产生耐药菌；单药治疗，疗效不佳，延长疗程，容易产生耐药菌；单药治疗，疗效不佳，延长疗程，容易产生耐药菌；l疗效判断过分依赖非定量细菌培养结果。疗效判断过分依赖非定量细菌培养结果。由于绿由于绿脓杆菌是呼吸道定植菌，建议定量培养；脓杆菌是呼吸道定植菌，建议定量培养；l l临床症状临床症状临床症状临床症状 痰量、颜色变化；痰量、颜色变化；发热与否；发热与否；一般情况是否改善；一般情况是否改善；一般情况是否改善；一般情况是否改善；需作为疗效判断的重要指标。需作为疗效判断的重要指标。需作为疗效判断的重要指标。需作为疗效判断的重要指标。第30页，此课件共51页哦l绿脓杆菌是常见的呼吸道定植菌。患有慢性疾病的绿脓杆菌是常见的呼吸道定植菌。患有慢性疾病的老年人，绿脓杆菌常规定植。老年人，绿脓杆菌常规定植。l l因此，判断是否绿脓杆菌肺部感染需根据因此，判断是否绿脓杆菌肺部感染需根据因此，判断是否绿脓杆菌肺部感染需根据因此，判断是否绿脓杆菌肺部感染需根据半定量或者定半定量或者定半定量或者定半定量或者定量培养量培养量培养量培养及临床症状判断感染与定植；及临床症状判断感染与定植；及临床症状判断感染与定植；及临床症状判断感染与定植；临床治疗的过度：临床治疗的过度：感染、定植混淆感染、定植混淆第31页，此课件共51页哦内内 容容l院内耐多药革兰阴性菌感染现状院内耐多药革兰阴性菌感染现状l非发酵菌治疗相关问题非发酵菌治疗相关问题 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌感染不动杆菌感染l时间依赖性抗生素的最新用法时间依赖性抗生素的最新用法 两步点滴法两步点滴法第32页，此课件共51页哦ATS2005:不动杆菌HAP的常规治疗方案最有效的药物是碳青霉烯，舒巴坦，最有效的药物是碳青霉烯，舒巴坦，粘菌素和多粘菌素粘菌素和多粘菌素第33页，此课件共51页哦鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l治疗选择治疗选择pp舒巴坦（舒巴坦（舒巴坦（舒巴坦（头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦）pp碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类pp氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类pp氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星）pp四环素类（四环素类（四环素类（四环素类（米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素、多西环素多西环素多西环素多西环素）pp甘氨酰环素（甘氨酰环素（甘氨酰环素（甘氨酰环素（替加环素替加环素替加环素替加环素）pp多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素粘菌素粘菌素pp抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类pp抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类第34页，此课件共51页哦耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的联合治疗AAC,2007AAC,2007，5151美平美平美平美平+氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦美平美平美平美平+氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦第35页，此课件共51页哦碳青霉烯+舒巴坦：治疗耐碳青霉烯鲍曼不动感染l多项研究报告体外有协同作用多项研究报告体外有协同作用pp有治疗成功的临床病例报告有治疗成功的临床病例报告有治疗成功的临床病例报告有治疗成功的临床病例报告对于感染多药耐药鲍曼不动杆菌的重症病人，使用碳青霉烯-舒巴坦的联合治疗 Pharmacotherapy.2007 Nov;27(11):1506-11.Pharmacotherapy.2007 Nov;27(11):1506-11.第36页，此课件共51页哦美罗培南舒巴坦联合对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌有协同效应Diagn Microbiol Infect Dis.2005:52:317322Diagn Microbiol Infect Dis.2005:52:317322第37页，此课件共51页哦2008年最新推荐：基于耐药的抗生素选择Nicasio,AM et al.pharmacother 2008;28:235-49 Nicasio,AM et al.pharmacother 2008;28:235-49 耐耐耐耐药时药时代，美平已是代，美平已是代，美平已是代，美平已是临临床的一床的一床的一床的一线选择线选择第38页，此课件共51页哦内内 容容l院内耐多药革兰阴性菌感染现状院内耐多药革兰阴性菌感染现状l非发酵菌治疗相关问题非发酵菌治疗相关问题 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌感染不动杆菌感染l时间依赖性抗生素的最新用法时间依赖性抗生素的最新用法 两步点滴法两步点滴法第39页，此课件共51页哦4050%,60%4050%,60%更好更好C Cmaxmax/MIC 8-10/MIC 8-10 AUC/MIC 25 AUC/MIC 2563(GPC)63(GPC)100 100125(GNB)125(GNB)减少耐药性产生减少耐药性产生 C Cmaxmax/MIC 10/MIC 10 AUC/MIC 100(GNB)AUC/MIC 100(GNB)30(GPC)30(GPC)第40页，此课件共51页哦4242A.增加给药剂量药药物物浓浓度度MICMIC0.10.11010100100100010001 10 01212242420204 48 81616时间（小时）时间（小时）时间（小时）时间（小时）单倍剂量单倍剂量单倍剂量单倍剂量 (g)(g)2 2倍剂量倍剂量倍剂量倍剂量(g)(g)l l通过增加每次给药量可增加%TMICMICl l效果费用比上-不是首先推荐的方法。pp-内酰胺药的每次给药量加倍的情况下，最高血药浓内酰胺药的每次给药量加倍的情况下，最高血药浓度（度（CmaxCmax）大幅度提高，）大幅度提高，pp但但%T%TMICMIC增加有限。增加有限。第42页，此课件共51页哦Dandekar PK et al.Dandekar PK et al.Pharmacotherapy.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.2003;23:988-991.延长点滴时间或持续给药延长点滴时间或持续给药MIC0 02 24 46 68 80.10.11.01.010.010.0100.0100.0ConcentrationConcentration(mcg/mL)(mcg/mL)Time(h)Time(h)Rapid Infusion(30 min)Rapid Infusion(30 min)Extended Infusion(3 h)Extended Infusion(3 h)Meropenem 500 mg Administered as a Meropenem 500 mg Administered as a 0.5-Hour or 3-Hour Infusion0.5-Hour or 3-Hour InfusionMICMIC第44页，此课件共51页哦对对VAP3h ivgVAP3h ivg+的药效学的药效学 使用使用2g q8h2g q8h，点滴，点滴3 3小时的给药方案治疗中等耐药的致病菌所致感染，小时的给药方案治疗中等耐药的致病菌所致感染，血清药物浓度超过血清药物浓度超过MIC16mg/LMIC16mg/L的时间可以到的时间可以到60%,60%,即即TMIC%=60%TMIC%=60%Jaruratanasirikul S,Sriwiriyajan S,Punyo J.Antimicrob Agents Chemother.2005 Apr;49(4):1337-9.Jaruratanasirikul S,Sriwiriyajan S,Punyo J.Antimicrob Agents Chemother.2005 Apr;49(4):1337-9.9 9例例VAPVAP患者患者MIC=16mg/L%TMIC2g,q8h,点滴点滴3h 57.89%24.26%,改变给药方法-克服细菌耐药的限制第45页，此课件共51页哦不同抗菌药物采用延长输注的方法对多重耐药的铜绿假单胞菌的效果抗菌药用法抗菌药用法抗菌药用法抗菌药用法累积有效（杀菌）指数累积有效（杀菌）指数累积有效（杀菌）指数累积有效（杀菌）指数(%)(%)清除率清除率清除率清除率 (%)(%)3030分钟输注分钟输注分钟输注分钟输注延长输注延长输注延长输注延长输注*头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 1g q8h1g q8h67.167.171.271.2+4.1+4.1头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 2g q8h2g q8h74.474.479.279.2+4.8+4.8亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 1g q8h1g q8h69.369.372.072.0+2.7+2.7美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 1g q8h1g q8h77.177.183.883.8+6.7+6.7美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 2g q8h2g q8h84.184.188.188.1+4.0+4.0哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q8h4.5g q8h56.456.480.780.7+24.3+24.3哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h4.5g q6h72.472.481.381.3+8.9+8.9亚胺培南及美罗培南输注亚胺培南及美罗培南输注亚胺培南及美罗培南输注亚胺培南及美罗培南输注3 3小时，头孢吡肟及哌拉西林小时，头孢吡肟及哌拉西林小时，头孢吡肟及哌拉西林小时，头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦输注他唑巴坦输注他唑巴坦输注他唑巴坦输注4 4小时，杀菌目标，碳青霉烯小时，杀菌目标，碳青霉烯小时，杀菌目标，碳青霉烯小时，杀菌目标，碳青霉烯=40%=40%f fTMIC TMIC，头孢吡肟及哌拉西林，头孢吡肟及哌拉西林，头孢吡肟及哌拉西林，头孢吡肟及哌拉西林/他唑他唑他唑他唑巴坦巴坦巴坦巴坦=50%=50%f fTMIC 5000 TMIC 5000 个个个个Monte Carlo Monte Carlo 模型与模型与模型与模型与180 180 例来自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较例来自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较例来自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较例来自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较Ludwig E,et al.Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438Ludwig E,et al.Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438 第46页，此课件共51页哦时间依赖性抗生素的最新用法 两步点滴法时间依赖性抗生素在重症感染患者的使用方法：时间依赖性抗生素在重症感染患者的使用方法：l l每每6-8小时用药一次；小时用药一次；l l每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液小时内以输液泵匀速泵入。泵匀速泵入。J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8美平第第1步步一部分按常速给药(0.5h)减缓点滴的速度减缓点滴的速度第第2步步剩下的部分缓慢给药第47页，此课件共51页哦不同剂量和输注方法的不同剂量和输注方法的药时曲线药时曲线在在在在MIC=2MIC=2，4 4，8 8 g/ml g/ml 时，分别应用美平时，分别应用美平时，分别应用美平时，分别应用美平0.5g Q8h0.5g Q8h、1g Q8h1g Q8h、2g 2g Q8hQ8h治疗绿脓杆菌感染，治疗绿脓杆菌感染，治疗绿脓杆菌感染，治疗绿脓杆菌感染，OTIT OTIT 比比比比TIT TIT 和和和和 PITPIT更有可能达成更有可能达成更有可能达成更有可能达成%TMIC%TMIC、CmaxCmax和缩短和缩短和缩短和缩短TmaxTmaxJ Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8OTITOTIT：两步点滴法：两步点滴法 PITPIT：延长输注法延长输注法 TIT TIT：传统输注法：传统输注法 第48页，此课件共51页哦不同剂量和输注方法的不同剂量和输注方法的PK/PD参数参数J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8在在MIC=2，4，8 g/ml 时，时，分别应用美平分别应用美平0.5g Q8h、1g Q8h、2g Q8h治疗绿脓杆菌感染，治疗绿脓杆菌感染，两步点滴法两步点滴法 比比传统输注法传统输注法 和和 延长输注法延长输注法更有可能达成更有可能达成%TMIC、Cmax和缩短和缩短Tmax第49页，此课件共51页哦不同剂量不同输注方法的不同剂量不同输注方法的杀菌活性杀菌活性J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8MIC=4 g/ml时，应用美平时，应用美平 1g Q8h治疗绿脓杆菌感染治疗绿脓杆菌感染两步点滴法杀菌活性更强，能够两步点滴法杀菌活性更强，能够达到更好的疗效，最初杀菌率高达到更好的疗效，最初杀菌率高于延长输注于延长输注2h和和4h的输注方法的输注方法第50页，此课件共51页哦J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8不同输注方法的不同输注方法的杀菌达标率杀菌达标率不同不同不同不同MICMIC时，应用美平时，应用美平时，应用美平时，应用美平1g Q6h1g Q6h治疗绿脓杆菌感染，两步点滴治疗绿脓杆菌感染，两步点滴治疗绿脓杆菌感染，两步点滴治疗绿脓杆菌感染，两步点滴法的杀菌达标率最高，在法的杀菌达标率最高，在法的杀菌达标率最高，在法的杀菌达标率最高，在MIC MIC 2 2 g/mlg/ml时，所有方法的时，所有方法的时，所有方法的时，所有方法的PTAsPTAs几乎都能达到几乎都能达到几乎都能达到几乎都能达到100%100%第51页，此课件共51页哦