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临床伦理学临床伦理学第1页，本讲稿共89页当前医疗纠纷案件起因当前医疗纠纷案件起因 因医疗作风提起诉讼者多因医疗作风提起诉讼者多因医疗作风提起诉讼者多因医疗作风提起诉讼者多 对医疗作风反映强烈，对医疗技术意见不多对医疗作风反映强烈，对医疗技术意见不多对医疗作风反映强烈，对医疗技术意见不多对医疗作风反映强烈，对医疗技术意见不多 （超过（超过（超过（超过40%40%40%40%抱怨缺乏同情心抱怨缺乏同情心抱怨缺乏同情心抱怨缺乏同情心/责任感）责任感）责任感）责任感）因损害因损害因损害因损害“知情权知情权知情权知情权”引起者多引起者多引起者多引起者多 不告知：不告知：不告知：不告知：医疗过程中，患者并不清楚医生的治疗方医疗过程中，患者并不清楚医生的治疗方医疗过程中，患者并不清楚医生的治疗方医疗过程中，患者并不清楚医生的治疗方 案、做法、目的案、做法、目的案、做法、目的案、做法、目的 告而不知：告而不知：告而不知：告而不知：医护人员使用过于简单、过于专业化的语医护人员使用过于简单、过于专业化的语医护人员使用过于简单、过于专业化的语医护人员使用过于简单、过于专业化的语 言，令患者不知所云言，令患者不知所云言，令患者不知所云言，令患者不知所云 不完全告知：不完全告知：不完全告知：不完全告知：不将某些药物不将某些药物不将某些药物不将某些药物/疗法中确系存在但概率疗法中确系存在但概率疗法中确系存在但概率疗法中确系存在但概率 极低的严重不良反应告知患者极低的严重不良反应告知患者极低的严重不良反应告知患者极低的严重不良反应告知患者第2页，本讲稿共89页当前医疗纠纷案件起因当前医疗纠纷案件起因因侵犯因侵犯“隐私权隐私权”起诉多起诉多 对对对对身身身身体体体体特特特特别别别别是是是是特特特特殊殊殊殊部部部部位位位位的的的的检检检检查查查查或或或或治治治治疗疗疗疗，异异异异性性性性医医医医生生生生？躲躲躲躲避无避无避无避无关人员关人员的的的的视线视线视线视线？HIV HIV HIV HIV检测结果泄密检测结果泄密检测结果泄密检测结果泄密 总之：总之：当前医疗纠纷案件起因：当前医疗纠纷案件起因：因医患关系引发的纠纷远远大于因医患关系引发的纠纷远远大于 因技术原因引发的纠纷因技术原因引发的纠纷第3页，本讲稿共89页上述案例所涉及的并不仅仅是纯粹上述案例所涉及的并不仅仅是纯粹的医疗技术问题，而且涉及医患关系的医疗技术问题，而且涉及医患关系中的伦理学问题。中的伦理学问题。第4页，本讲稿共89页科学科学 VS.VS.伦理学伦理学第5页，本讲稿共89页医学：为世人造福的人类活动医学：为世人造福的人类活动“学问渊博的职业，深深地扎根于许多不同的学问渊博的职业，深深地扎根于许多不同的学科门类，并负有运用这些学科的知识来为学科门类，并负有运用这些学科的知识来为人类造福的使命人类造福的使命”WalshMcDermot第7页，本讲稿共89页医患关系的本质医患关系的本质医学最根本的存在理由是：医学最根本的存在理由是：一一个个人人在在沮沮丧丧中中和和危危急急中中呼呼吁吁帮帮助助，另另一一个个人怀着关切的心情想来帮助他人怀着关切的心情想来帮助他求求助助和和提提供供帮帮助助的的愿愿望望促促成成了了医医患患关关系系：两两个个“我我”之间的关系之间的关系 双方都是主体双方都是主体 第8页，本讲稿共89页 案例案例4 4 苦妈妈为儿吸尿不该发生的故事苦妈妈为儿吸尿不该发生的故事 几几几几年年年年前前前前冬冬冬冬天天天天的的的的一一一一个个个个中中中中午午午午，我我我我上上上上卫卫卫卫生生生生间间间间时时时时见见见见到到到到一一一一个个个个衣衣衣衣着着着着破破破破旧旧旧旧的的的的人人人人坐坐坐坐在在在在脏脏脏脏臭臭臭臭的的的的水水水水槽槽槽槽边边边边，双双双双手手手手捂捂捂捂着着着着会会会会阴阴阴阴在在在在呻呻呻呻吟吟吟吟，身身身身边边边边放放放放着着着着一一一一根根根根竹竹竹竹棍棍棍棍，询询询询问问问问中中中中才才才才发发发发现现现现他他他他是是是是一一一一个个个个盲盲盲盲人人人人。他他他他的的的的痛痛痛痛苦苦苦苦与与与与寒寒寒寒冷冷冷冷交交交交织织织织在在在在一一一一起起起起，令令令令人人人人同同同同情情情情之之之之心心心心油油油油然然然然而而而而生生生生。我我我我顾顾顾顾不不不不上上上上吃吃吃吃饭饭饭饭，更更更更不不不不顾顾顾顾他他他他的的的的脏脏脏脏臭臭臭臭，扶扶扶扶起起起起他他他他进进进进了了了了治治治治疗疗疗疗室室室室。病病病病人人人人述述述述说说说说姓姓姓姓赵赵赵赵，45454545岁岁岁岁，出出出出生生生生后后后后3 3 3 3岁岁岁岁时时时时因因因因染染染染上上上上结结结结膜膜膜膜炎炎炎炎致致致致双双双双目目目目失失失失明明明明。从从从从5 5 5 5岁岁岁岁开开开开始始始始，解解解解小小小小便便便便就就就就时时时时通通通通时时时时不不不不通通通通，解解解解不不不不出出出出时时时时会会会会阴阴阴阴就就就就鼓鼓鼓鼓起起起起一一一一鸡鸡鸡鸡蛋蛋蛋蛋大大大大包包包包块块块块，痛痛痛痛苦苦苦苦难难难难忍忍忍忍。母母母母亲亲亲亲通通通通过过过过为为为为他他他他挤挤挤挤压压压压会会会会阴阴阴阴包包包包块块块块，小小小小便便便便才才才才能能能能慢慢慢慢慢慢慢慢从从从从尿尿尿尿道道道道流流流流出出出出。大大大大约到了七岁时，有时挤压会阴，小便也不能从尿道流出。约到了七岁时，有时挤压会阴，小便也不能从尿道流出。约到了七岁时，有时挤压会阴，小便也不能从尿道流出。约到了七岁时，有时挤压会阴，小便也不能从尿道流出。第9页，本讲稿共89页儿儿儿儿子子子子的的的的痛痛痛痛苦苦苦苦，母母母母亲亲亲亲急急急急在在在在心心心心里里里里，没没没没有有有有别别别别的的的的办办办办法法法法，母母母母亲亲亲亲就就就就一一一一边边边边挤挤挤挤一一一一边边边边用用用用口口口口吸吸吸吸，才才才才将将将将尿尿尿尿一一一一口口口口一一一一口口口口从从从从尿尿尿尿道道道道吸吸吸吸出出出出来来来来。就就就就这这这这样样样样靠靠靠靠挤挤挤挤压压压压、口口口口吸吸吸吸排排排排尿尿尿尿长长长长达达达达8 8 8 8年年年年。由由由由于于于于家家家家贫贫贫贫，他他他他15151515岁岁岁岁时时时时父父父父母母母母相相相相继继继继去去去去世世世世，长长长长期期期期的的的的挤挤挤挤压压压压和和和和摩摩摩摩擦擦擦擦，使使使使它它它它的的的的会会会会阴阴阴阴更更更更加加加加肿肿肿肿胀胀胀胀，最最最最后后后后发发发发生生生生感感感感染染染染溃溃溃溃烂烂烂烂形形形形成成成成一一一一漏漏漏漏口口口口，尿尿尿尿液液液液不不不不断断断断从从从从漏漏漏漏口口口口溢溢溢溢出出出出。有有有有时时时时因因因因漏漏漏漏孔孔孔孔太太太太小小小小，自自自自行行行行封封封封闭闭闭闭，小小小小便便便便时时时时需需需需要要要要挤挤挤挤破破破破漏漏漏漏口口口口尿尿尿尿液液液液才才才才能能能能流流流流出出出出。他他他他就就就就这这这这样样样样靠靠靠靠挤挤挤挤压压压压排排排排尿尿尿尿，艰艰艰艰难难难难地地地地度度度度过过过过了了了了40404040年年年年之之之之久久久久。从从从从5 5 5 5岁岁岁岁发发发发病病病病起起起起，父父父父母母母母曾曾曾曾多多多多次次次次带带带带着着着着他他他他看看看看了了了了不不不不少少少少医医医医院院院院，医医医医生生生生们们们们都都都都是是是是看看看看一一一一眼眼眼眼会会会会阴阴阴阴的的的的包包包包块块块块，就就就就认认认认为为为为是是是是“不不不不治治治治之之之之症症症症”，开开开开一一一一些些些些药药药药让让让让其其其其回回回回家家家家，无无无无一一一一人人人人给给给给他他他他仔仔仔仔细细细细检检检检查查查查。父父父父母母母母死死死死后后后后，民民民民政政政政部部部部门门门门也也也也多多多多次次次次送送送送他他他他到到到到医医医医院院院院诊诊诊诊治治治治，一一一一些些些些医医医医生生生生也也也也只只只只是是是是让让让让其其其其脱脱脱脱了了了了裤裤裤裤子子子子看看看看一一一一下下下下，认认认认为为为为是是是是“癌癌癌癌症症症症”，开开开开些些些些药药药药劝劝劝劝其其其其回回回回家家家家，仍仍仍仍未未未未给给给给予予予予详详详详细细细细检检检检查查查查。病病病病人人人人说说说说，都都都都是是是是因因因因为为为为自自自自己己己己脏脏脏脏臭臭臭臭，尿尿尿尿味味味味特特特特别重的原因。别重的原因。别重的原因。别重的原因。第10页，本讲稿共89页 听听听听完完完完病病病病人人人人的的的的诉诉诉诉说说说说，我我我我在在在在检检检检查查查查中中中中发发发发现现现现他他他他会会会会阴阴阴阴部部部部有有有有一一一一拳拳拳拳头头头头大大大大囊囊囊囊状状状状包包包包块块块块，与与与与阴阴阴阴囊囊囊囊融融融融为为为为一一一一体体体体，挤挤挤挤压压压压时时时时尿尿尿尿液液液液从从从从一一一一小小小小漏漏漏漏口口口口内内内内呈呈呈呈线线线线状状状状射射射射出出出出，囊囊囊囊内内内内扪扪扪扪及及及及大大大大小小小小不不不不等等等等的的的的硬硬硬硬块块块块并并并并有有有有摩摩摩摩擦擦擦擦音音音音，提提提提示示示示是是是是尿尿尿尿道道道道憩憩憩憩室室室室合合合合并并并并结结结结石石石石，我我我我决决决决定定定定为为为为他他他他治治治治疗疗疗疗。在在在在麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下我我我我顺顺顺顺势势势势扩扩扩扩大大大大漏漏漏漏口口口口，大大大大量量量量的的的的尿尿尿尿液液液液和和和和结结结结石石石石流流流流了了了了出出出出来来来来，共共共共排排排排除除除除尿尿尿尿液液液液300ml300ml300ml300ml，大大大大小小小小结结结结石石石石多多多多达达达达1286128612861286颗颗颗颗，大大大大的的的的如如如如蚕蚕蚕蚕豆豆豆豆，小小小小的的的的如如如如黄黄黄黄豆豆豆豆。通通通通过过过过手手手手术术术术切切切切除除除除多多多多余余余余的的的的囊囊囊囊壁壁壁壁组组组组织织织织，插插插插入入入入尿尿尿尿管管管管至至至至膀膀膀膀胱胱胱胱，缝缝缝缝合合合合尿尿尿尿道道道道粘粘粘粘膜膜膜膜和和和和切切切切口口口口，病病病病人人人人住住住住院院院院8 8 8 8天天天天，拔拔拔拔除除除除尿尿尿尿管管管管，小小小小便便便便顺顺顺顺利排出，会阴未再出现肿块和漏尿，随访利排出，会阴未再出现肿块和漏尿，随访利排出，会阴未再出现肿块和漏尿，随访利排出，会阴未再出现肿块和漏尿，随访6 6 6 6年一切正常。年一切正常。年一切正常。年一切正常。第11页，本讲稿共89页 这这这这是是是是一一一一例例例例很很很很常常常常见见见见而而而而又又又又不不不不复复复复杂杂杂杂的的的的疾疾疾疾病病病病，但但但但患患患患者者者者遭遭遭遭受受受受的的的的痛痛痛痛苦苦苦苦经经经经历历历历确确确确实实实实难难难难以以以以想想想想象象象象，特特特特别别别别是是是是为为为为他他他他吸吸吸吸尿尿尿尿的的的的那那那那位位位位伟伟伟伟大大大大母母母母亲亲亲亲，使使使使我我我我终终终终身身身身难难难难忘忘忘忘。回回回回想想想想起起起起他他他他被被被被疾疾疾疾病病病病痛痛痛痛苦苦苦苦折折折折磨磨磨磨的的的的40404040年年年年，竟竟竟竟未未未未遇遇遇遇到到到到一一一一个个个个医医医医生生生生为为为为他他他他认认认认真真真真仔仔仔仔细细细细检检检检查查查查一一一一下下下下。患患患患者者者者自自自自身身身身贫贫贫贫穷穷穷穷，病病病病变变变变部部部部位位位位特特特特殊殊殊殊，个个个个人人人人卫卫卫卫生生生生差差差差，都都都都不不不不应应应应成成成成为为为为不不不不仔仔仔仔细细细细检检检检查查查查的的的的借借借借口口口口，主主主主要要要要是是是是我我我我们们们们做做做做医医医医生生生生的的的的责责责责任任任任心心心心不不不不够够够够，仅仅仅仅凭凭凭凭表表表表面面面面症症症症状状状状，以以以以习习习习惯惯惯惯思思思思维维维维认认认认为为为为属属属属不不不不治治治治之之之之症症症症或或或或癌癌癌癌症症症症。其其其其实实实实，导导导导致致致致患患患患者者者者解解解解不不不不出出出出小小小小便便便便的的的的原原原原因因因因，是是是是因因因因为为为为后后后后尿尿尿尿道道道道憩憩憩憩室室室室内内内内的的的的结结结结石石石石阻阻阻阻塞塞塞塞尿尿尿尿道道道道，从从从从膀膀膀膀胱胱胱胱排排排排入入入入憩憩憩憩室室室室内内内内的的的的尿尿尿尿液液液液受受受受阻阻阻阻潴潴潴潴留留留留于于于于憩憩憩憩室室室室内内内内，随随随随着着着着尿尿尿尿液液液液的的的的潴潴潴潴留留留留增增增增多多多多，憩憩憩憩室室室室便便便便逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增大大大大，结结结结石石石石增增增增多多多多。局局局局部部部部长长长长期期期期挤挤挤挤压压压压，并并并并与与与与结结结结石石石石摩摩摩摩擦擦擦擦，引引引引起起起起局局局局部部部部感感感感染染染染溃溃溃溃烂烂烂烂形形形形成成成成尿尿尿尿漏漏漏漏。这这这这样样样样一一一一个个个个简简简简单单单单的的的的疾疾疾疾病病病病，使使使使这这这这个个个个残残残残疾疾疾疾人人人人遭遭遭遭受受受受了了了了长长长长达达达达40404040年年年年的的的的极极极极端端端端痛痛痛痛苦苦苦苦折折折折磨磨磨磨，我我我我们们们们真真真真该该该该深深深深刻刻刻刻检检检检讨讨讨讨一一一一下下下下：我我我我们们们们做做做做医医医医生生生生的的的的热热热热心心心心、爱爱爱爱心心心心、关关关关心心心心、细细细细心心心心和和和和同同同同情情情情心心心心到到到到哪哪哪哪里里里里去了！去了！去了！去了！四川眉山市第一人民医院外科教授四川眉山市第一人民医院外科教授四川眉山市第一人民医院外科教授四川眉山市第一人民医院外科教授 李志华李志华李志华李志华 健康报健康报健康报健康报2003200320032003年年年年4 4 4 4月月月月9 9 9 9日第七版日第七版日第七版日第七版 第12页，本讲稿共89页医患关系是医学的核心和基本需要医患关系是医学的核心和基本需要是将患者作为整体的人的出发点是将患者作为整体的人的出发点是医学教育的出发点是医学教育的出发点诊诊断断和和治治疗疗往往往往直直接接依依赖赖于于此此，年年轻轻医医生生们们对对治疗的失败也常常源于未能建立起这种关系治疗的失败也常常源于未能建立起这种关系“对医患间亲密关系对医患间亲密关系 重要性的强调永远不会过分重要性的强调永远不会过分”第13页，本讲稿共89页病人：一个被焦虑不安困扰的、需要帮助的人，病人：一个被焦虑不安困扰的、需要帮助的人，带着带着“某个问题某个问题”来看医生的人来看医生的人医学的对象：疾病？病人？医学的对象：疾病？病人？医学的实践远不止把医学科学的原则运用于医学的实践远不止把医学科学的原则运用于具体的异常的情况。它的注意中心是病人，为病具体的异常的情况。它的注意中心是病人，为病人谋福利是它不变的宗旨人谋福利是它不变的宗旨医生的技能表现在：与疾病的斗争中支持病人，医生的技能表现在：与疾病的斗争中支持病人，医生的对象是个体化的病人而不是疾病医生的对象是个体化的病人而不是疾病 第14页，本讲稿共89页病人看医生时想得到什么？病人看医生时想得到什么？第15页，本讲稿共89页病人希望得到倾听与理解病人希望得到倾听与理解 “只只只只要要要要医医医医学学学学是是是是一一一一种种种种技技技技艺艺艺艺，它它它它的的的的主主主主要要要要的的的的与与与与特特特特有有有有的的的的工工工工具具具具还还还还是是是是人人人人的的的的能能能能力力力力。于于于于是是是是，我我我我们们们们遇遇遇遇到到到到了了了了一一一一个个个个非非非非常常常常实实实实际际际际的的的的问问问问题题题题：一一一一个个个个好好好好的的的的医医医医生生生生必必必必须须须须发发发发展展展展自自自自己己己己的的的的哪哪哪哪些些些些能能能能力力力力 第第第第一一一一个个个个要要要要提提提提到到到到的的的的永永永永远远远远是是是是专专专专注注注注的的的的能能能能力力力力，全全全全神神神神贯贯贯贯注注注注地地地地倾倾倾倾听听听听而而而而不不不不打打打打断断断断病病病病人人人人，这这这这点点点点听听听听起起起起来来来来简简简简单单单单，但但但但只只只只有有有有最伟大的医生才能完全做到这一点。最伟大的医生才能完全做到这一点。最伟大的医生才能完全做到这一点。最伟大的医生才能完全做到这一点。第16页，本讲稿共89页病人希望得到倾听与理解病人希望得到倾听与理解 这这是是一一个个积积极极主主动动的的过过程程，而而不不是是顺顺从从地地聆聆听听，也也不不是是有有礼礼貌貌地地等等待待可可以以打打断断他他的的时时候候到到来来。疾疾病病的的秘秘密密时时常常在在无无意意的的说说明明中中透透露露出出来来”英国神外专家英国神外专家英国神外专家英国神外专家 Wilfred TrotterWilfred Trotter 第17页，本讲稿共89页病人希望医生是称职和胜任的病人希望医生是称职和胜任的具备精湛的医学知识与技术具备精湛的医学知识与技术 仅仅仅仅有有有有同同同同情情情情心心心心是是是是不不不不够够够够的的的的，同同同同情情情情心心心心不不不不能能能能取取取取代代代代医医医医学学学学知知知知识识识识和和和和技技技技术术术术，不不不不能能能能代代代代替替替替医医医医生生生生的的的的教教教教育育育育和和和和医医医医生生生生科科科科学学学学家家家家的的的的身份！身份！身份！身份！第18页，本讲稿共89页病人希望保持对自己病情的了解病人希望保持对自己病情的了解 病人希望对其所担心的事情给予合理的解释，病人希望对其所担心的事情给予合理的解释，病人希望对其所担心的事情给予合理的解释，病人希望对其所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情并告知今后可能发生的事情并告知今后可能发生的事情并告知今后可能发生的事情;医生必须倾听病人的谈话，并同病人保持交流医生必须倾听病人的谈话，并同病人保持交流医生必须倾听病人的谈话，并同病人保持交流医生必须倾听病人的谈话，并同病人保持交流,在这方在这方在这方在这方 面不应计较时间，交流中的沉默意味着反对面不应计较时间，交流中的沉默意味着反对面不应计较时间，交流中的沉默意味着反对面不应计较时间，交流中的沉默意味着反对;医生应当乐于回答病人的问题医生应当乐于回答病人的问题医生应当乐于回答病人的问题医生应当乐于回答病人的问题;医生必须告知病人病情以及病人必须做些什么医生必须告知病人病情以及病人必须做些什么医生必须告知病人病情以及病人必须做些什么医生必须告知病人病情以及病人必须做些什么.第19页，本讲稿共89页病人不愿被医生所放弃病人不愿被医生所放弃 每个人都会死，医学和技术的能力是有限度的，当医学的极限到来每个人都会死，医学和技术的能力是有限度的，当医学的极限到来每个人都会死，医学和技术的能力是有限度的，当医学的极限到来每个人都会死，医学和技术的能力是有限度的，当医学的极限到来时医生应该怎么做？时医生应该怎么做？时医生应该怎么做？时医生应该怎么做？无能为力？不再注意病人？大错！无能为力？不再注意病人？大错！无能为力？不再注意病人？大错！无能为力？不再注意病人？大错！精神上支持，谈谈话，姑息的方法等，使病人感到他仍然受到重视和精神上支持，谈谈话，姑息的方法等，使病人感到他仍然受到重视和精神上支持，谈谈话，姑息的方法等，使病人感到他仍然受到重视和精神上支持，谈谈话，姑息的方法等，使病人感到他仍然受到重视和珍惜，并未被放弃。珍惜，并未被放弃。珍惜，并未被放弃。珍惜，并未被放弃。“这是我们每个人充分履行医生古老职责的时候，医生的在这是我们每个人充分履行医生古老职责的时候，医生的在这是我们每个人充分履行医生古老职责的时候，医生的在这是我们每个人充分履行医生古老职责的时候，医生的在场本身就是一种治疗场本身就是一种治疗场本身就是一种治疗场本身就是一种治疗”Walsh.McDermott第20页，本讲稿共89页医医 生生 医生职业的辛苦与受约束既是自愿的又是被选定的，医生担任医生职业的辛苦与受约束既是自愿的又是被选定的，医生担任医生职业的辛苦与受约束既是自愿的又是被选定的，医生担任医生职业的辛苦与受约束既是自愿的又是被选定的，医生担任的职业具有既定的伦理责任及其传统，为了满足病人的愿望，的职业具有既定的伦理责任及其传统，为了满足病人的愿望，的职业具有既定的伦理责任及其传统，为了满足病人的愿望，的职业具有既定的伦理责任及其传统，为了满足病人的愿望，为他们规定的标准真不少！为他们规定的标准真不少！为他们规定的标准真不少！为他们规定的标准真不少！理想的医生应该具有的品质：同情心、真诚地关心人、渊博的医学知理想的医生应该具有的品质：同情心、真诚地关心人、渊博的医学知理想的医生应该具有的品质：同情心、真诚地关心人、渊博的医学知理想的医生应该具有的品质：同情心、真诚地关心人、渊博的医学知识和学问，沉着有序、求知欲和高标准的伦理要求、体格和精神上识和学问，沉着有序、求知欲和高标准的伦理要求、体格和精神上识和学问，沉着有序、求知欲和高标准的伦理要求、体格和精神上识和学问，沉着有序、求知欲和高标准的伦理要求、体格和精神上的健壮（医生的生涯可不是懒散和悠闲的）的健壮（医生的生涯可不是懒散和悠闲的）的健壮（医生的生涯可不是懒散和悠闲的）的健壮（医生的生涯可不是懒散和悠闲的）;是否有人会被完美地赋予或达到全部这些品质？是否有人会被完美地赋予或达到全部这些品质？是否有人会被完美地赋予或达到全部这些品质？是否有人会被完美地赋予或达到全部这些品质？考虑如何尽可能地无限接近这个理想考虑如何尽可能地无限接近这个理想考虑如何尽可能地无限接近这个理想考虑如何尽可能地无限接近这个理想.第21页，本讲稿共89页 病人如何选择医生？病人如何选择医生？美国美国一项研究表明，病人选择医生的前四个因素为：一项研究表明，病人选择医生的前四个因素为：医生解释病情和选择治疗方案所花时间医生解释病情和选择治疗方案所花时间医生解释病情和选择治疗方案所花时间医生解释病情和选择治疗方案所花时间 预约预约预约预约接诊接诊接诊接诊的能力的能力的能力的能力 医务人员的态度医务人员的态度医务人员的态度医务人员的态度 医生履行预约医生履行预约医生履行预约医生履行预约服务服务服务服务的能力的能力的能力的能力 大多数患者并大多数患者并大多数患者并大多数患者并非非非非从医学的主要技术特性从医学的主要技术特性从医学的主要技术特性从医学的主要技术特性来来来来判断医疗质量判断医疗质量判断医疗质量判断医疗质量！感觉中的服务质量感觉中的服务质量第22页，本讲稿共89页现代医学医患关系的现代医学医患关系的“信任危机信任危机”医患关系的医患关系的“物化物化”医患关系的医患关系的“分解分解”常见常见误区误区：医生见病不见人医生见病不见人/依赖辅助检查依赖辅助检查/忽视心理情感服务忽视心理情感服务-忽视了医学传统中相互信任的医患关系忽视了医学传统中相互信任的医患关系忽视了医学传统中相互信任的医患关系忽视了医学传统中相互信任的医患关系-妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾第23页，本讲稿共89页医患关系的模型医患关系的模型第24页，本讲稿共89页医患关系的模型医患关系的模型家长主义模型家长主义模型契约模型契约模型“信托信托”模型模型第25页，本讲稿共89页 *此类模型：深层次此类模型：深层次 -凝聚着对医学的看法，对医务人员的作用以及对医学凝聚着对医学的看法，对医务人员的作用以及对医学凝聚着对医学的看法，对医务人员的作用以及对医学凝聚着对医学的看法，对医务人员的作用以及对医学 伦理学原则的看法伦理学原则的看法伦理学原则的看法伦理学原则的看法 *不同的模型反映：不同的模型反映：-不同的卫生保健原则不同的卫生保健原则不同的卫生保健原则不同的卫生保健原则 -好医生和好患者的不同评价标准好医生和好患者的不同评价标准好医生和好患者的不同评价标准好医生和好患者的不同评价标准第26页，本讲稿共89页家长主义模型家长主义模型医患关系医患关系:家家长长(父父母母)vs.)vs.子子女女。为为了了子子女女的的利利益益可可不不考虑子女的决定考虑子女的决定/代子女作决定代子女作决定医学中的家长主义医学中的家长主义:医生决定患者的医疗问题医生决定患者的医疗问题第27页，本讲稿共89页 对医学中家长主义的批评对医学中家长主义的批评 破坏了对患者自主权的尊重和对患者的价值观破坏了对患者自主权的尊重和对患者的价值观 的考虑的考虑 忽视了忽视了“境遇境遇”在伦理决策中的作用在伦理决策中的作用 把患者所有的价值特别是生活价值取向全都包把患者所有的价值特别是生活价值取向全都包 含在医疗价值之内含在医疗价值之内 结果可能是：可以治愈患者，但患者最珍视的结果可能是：可以治愈患者，但患者最珍视的 价值、生活计划价值、生活计划/生活种类以及与别人的关系生活种类以及与别人的关系 等都遭到了破坏。等都遭到了破坏。第28页，本讲稿共89页契契 约约 模模 型型用契约形式把交易双方的要求明确起来用契约形式把交易双方的要求明确起来契约模型认为：契约模型认为：医医患患是是平平等等的的合合伙伙人人。患患者者是是自自主主的的，能能够够对对自自己己的的想想法法和和行行动动作作出出独独立立判判断断，并并将将其其付诸实施付诸实施第29页，本讲稿共89页 这种模型的出发点是：这种模型的出发点是：抵消家长主义抵消家长主义 医务人员是具有权威力量的人，这种力量医务人员是具有权威力量的人，这种力量培植了医疗中的家长主义作风。为克服它，要培植了医疗中的家长主义作风。为克服它，要把病人看作一个自主的实体，即，以契约模型把病人看作一个自主的实体，即，以契约模型来缩小拥有来缩小拥有 力量的医务人员与脆弱的病人之力量的医务人员与脆弱的病人之间的差距间的差距第30页，本讲稿共89页 缺陷缺陷 1 1：忽视了一个事实忽视了一个事实 需要帮助的、处于担忧焦虑的病人实际上不可能与拥有知识和技能的医生处于平等地位；一个病人实际上不可能完全通过协商谈判与医生达成一个契约 缺陷缺陷2 2：忽视了忽视了“信任信任”的作用的作用 缩小了医患双方的伦理学要求，只陷于用法律来规定双方义务（失去了心脏的火鸡）第31页，本讲稿共89页“信托信托”模型模型根据医患关系的特点：根据医患关系的特点：在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位医患关系是一种比较亲密或亲近的关系医患关系是一种比较亲密或亲近的关系医患关系是一种比较亲密或亲近的关系医患关系是一种比较亲密或亲近的关系患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任 我们可以将其视为一种我们可以将其视为一种“信托关系信托关系”信任和托付信任和托付信任和托付信任和托付第32页，本讲稿共89页信托关系的两个基本性质信托关系的两个基本性质医患关系的医患关系的“行仁性行仁性”（医本仁术）（医本仁术）医患关系的医患关系的“契约性契约性”（双方平等）（双方平等）-双方具有独立人格，医疗决策能力有差别双方具有独立人格，医疗决策能力有差别双方具有独立人格，医疗决策能力有差别双方具有独立人格，医疗决策能力有差别 -双方具有不同的价值、信念、利益和目标双方具有不同的价值、信念、利益和目标双方具有不同的价值、信念、利益和目标双方具有不同的价值、信念、利益和目标 -双方关系是自愿建立，可随双方意愿中断双方关系是自愿建立，可随双方意愿中断双方关系是自愿建立，可随双方意愿中断双方关系是自愿建立，可随双方意愿中断 -要求双方互相尊重，给予病人较多的决定权要求双方互相尊重，给予病人较多的决定权要求双方互相尊重，给予病人较多的决定权要求双方互相尊重，给予病人较多的决定权第33页，本讲稿共89页 只认识到行仁性，而没有认识到其契约性，可能导致医疗中只认识到行仁性，而没有认识到其契约性，可能导致医疗中只认识到行仁性，而没有认识到其契约性，可能导致医疗中只认识到行仁性，而没有认识到其契约性，可能导致医疗中的的的的家长主义家长主义家长主义家长主义（行仁（行仁（行仁（行仁 医高于患）医高于患）医高于患）医高于患）只只只只认认认认识识识识到到到到/强强强强调调调调契契契契约约约约性性性性就就就就会会会会导导导导致致致致医医医医学学学学律律律律法法法法主主主主义义义义 （忽忽忽忽略略略略医医医医学学学学中中中中的伦理道德对医疗实践的重要意义）的伦理道德对医疗实践的重要意义）的伦理道德对医疗实践的重要意义）的伦理道德对医疗实践的重要意义）医医医医患患患患关关关关系系系系只只只只是是是是类类类类似似似似一一一一种种种种契契契契约约约约关关关关系系系系，这这这这种种种种医医医医患患患患关关关关系系系系与与与与一一一一般般般般的契约关系有所不同：的契约关系有所不同：的契约关系有所不同：的契约关系有所不同：医患关系一般不是从明确地协商定立某种契约开始医患关系一般不是从明确地协商定立某种契约开始医患关系一般不是从明确地协商定立某种契约开始医患关系一般不是从明确地协商定立某种契约开始 契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学含义的契约概念包含深刻的伦理学含义的契约概念包含深刻的伦理学含义的契约概念包含深刻的伦理学含义 最重要的是：医患关系不是一种在契约生效期间的最重要的是：医患关系不是一种在契约生效期间的最重要的是：医患关系不是一种在契约生效期间的最重要的是：医患关系不是一种在契约生效期间的“短期行为短期行为短期行为短期行为”，而是一种应该努力长期培养的关系，而是一种应该努力长期培养的关系，而是一种应该努力长期培养的关系，而是一种应该努力长期培养的关系第34页，本讲稿共89页信托模型医患关系的特点信托模型医患关系的特点 医患关系是长期的、稳定的、亲友式的关系医患关系是长期的、稳定的、亲友式的关系医患关系是长期的、稳定的、亲友式的关系医患关系是长期的、稳定的、亲友式的关系 医生对患者全面负责医生对患者全面负责医生对患者全面负责医生对患者全面负责 这种模式这种模式这种模式这种模式 可以使医学的核心价值得以更充分地实现可以使医学的核心价值得以更充分地实现可以使医学的核心价值得以更充分地实现可以使医学的核心价值得以更充分地实现 这种模式可以使医学的目的得以更好地实现这种模式可以使医学的目的得以更好地实现这种模式可以使医学的目的得以更好地实现这种模式可以使医学的目的得以更好地实现 这种模式更有益于经济这种模式更有益于经济这种模式更有益于经济这种模式更有益于经济第35页，本讲稿共89页调整医患关系的方法调整医患关系的方法相互需求的原始动力相互需求的原始动力敬业的伦理道德教育敬业的伦理道德教育 （极为重要！）（极为重要！）理性的法制手段规范理性的法制手段规范 （道德底线！）（道德底线！）第36页，本讲稿共89页医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则第37页，本讲稿共89页案例 1一对农村夫妇抱着白喉病患儿去医院求治，一对农村夫妇抱着白喉病患儿去医院求治，患儿呼吸困难，医生决定作气管切开，但患患儿呼吸困难，医生决定作气管切开，但患儿父母坚决不同意。此时患儿面部紫绀，生儿父母坚决不同意。此时患儿面部紫绀，生命垂危。急诊医生看到病情危急，将患儿抱命垂危。急诊医生看到病情危急，将患儿抱到手术室，实施手术。到手术室，实施手术。第38页，本讲稿共89页案例案例 2 2 一一一一对对对对恋恋恋恋人人人人到到到到某某某某医医医医院院院院进进进进行行行行婚婚婚婚前前前前检检检检查查查查，医医医医生生生生在在在在检检检检查查查查女女女女方方方方下下下下腹腹腹腹时时时时见见见见有有有有花花花花纹纹纹纹，怀怀怀怀疑疑疑疑是是是是“妊妊娠娠纹纹”。医医医医生生生生问问问问：“你你你你生生生生过过过过孩孩孩孩子子子子吗吗吗吗？”女女女女方方方方惊惊惊惊愕愕愕愕地地地地回回回回答答答答：“没没有有！”医医生生遂遂在在体体检检表表上上签签上上“正正正正常常常常”。但但是是女女方方的的男男友友在在屏屏风风后后面面听听到到了了医医生生的的问问话话，对对女女友友产产生生了了怀怀疑疑。他他俩俩原原计计划划婚婚检检后后去去登登记记结结婚婚，此此时时男男方方借借口口忘忘记记带带户户口口簿簿而而回回家家。后后男男方方解解除除了了婚婚约约，女女方方痛痛不不欲欲生生。她她要要求求医医院院作作进进一一步步检检查查，上上级级医医院院检检查查结结果果是是：“外外阴阴未未婚婚型型”。女女女女方方方方遂遂遂遂向向向向法法法法院院院院起起起起诉诉诉诉了了了了该该该该医生。医生。医生。医生。第39页，本讲稿共89页案例案例 3 3 一位一位HIVHIV阳性患者要求医生不要告诉其妻子，阳性患者要求医生不要告诉其妻子，医生劝其告诉妻子，但患者坚决不同意；医生劝其告诉妻子，但患者坚决不同意；而医生坚持告诉了患者的妻子。而医生坚持告诉了患者的妻子。第40页，本讲稿共89页医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则伦理学原则为某一行动应该做或不应该做提供理由。最基本的医学伦理学原则有：有利有利/有益原则有益原则 (Beneficence(Beneficence)尊重原则尊重原则 （Respect Respect 尊重病人的自主性、尊重病人的尊重病人的自主性、尊重病人的 知情同意权，尊重病人的保密权和隐私权）知情同意权，尊重病人的保密权和隐私权）公正原则公正原则 (Justice)(Justice)第41页，本讲稿共89页有益有益/有利原则有利原则 “确有助益确有助益确有助益确有助益”治愈治愈/缓解病人疾病，解缓解病人疾病，解除除/减轻病人痛苦，在身减轻病人痛苦，在身体、精神上使病人受益、体、精神上使病人受益、经济上减轻病人的负担；经济上减轻病人的负担；便利病人便利病人“不伤害不伤害不伤害不伤害”不给病人带来可避免的不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、损害、残疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不应发疾或死亡，包括不应发生有意生有意/无意造成的伤无意造成的伤害，如因疏忽大意造成害，如因疏忽大意造成的伤害的伤害第42页，本讲稿共89页-为为达达到到治治疗疗疾疾病病/保保全全生生命命目目的的的的有有意意的的、直直接效应接效应可可以以预预料料而而无无法法避避免免的的、并并非非有有意意的的但但有有害害的的间接效应间接效应 医疗行为的医疗行为的“双重效应双重效应”第43页，本讲稿共89页尊重原则尊重原则 -尊重病人在医疗中的自主性尊重病人在医疗中的自主性尊重病人的知情同意尊重病人的知情同意尊重病人的知情同意尊重病人的知情同意/知情选择权知情选择权知情选择权知情选择权尊重病人的保密和隐私权尊重病人的保密和隐私权第44页，本讲稿共89页知情同意知情同意 讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗 概念来源于二战后的纽伦堡审判概念来源于二战后的纽伦堡审判概念来源于二战后的纽伦堡审判概念来源于二战后的纽伦堡审判 应用范围：逐渐从人体试验扩大到医患关系和医学临床领域应用范围：逐渐从人体试验扩大到医患关系和医学临床领域应用范围：逐渐从人体试验扩大到医患关系和医学临床领域应用范围：逐渐从人体试验扩大到医患关系和医学临床领域第45页，本讲稿共89页保密和隐私保密和隐私 对患者的一切信