小儿慢性咳嗽诊断治疗.ppt

小儿慢性咳嗽诊断治疗现在学习的是第1页，共48页咳嗽是小儿最常见的症状，有急性和慢性咳嗽是小儿最常见的症状，有急性和慢性之分，急性咳嗽病因相对简单，主要由于之分，急性咳嗽病因相对简单，主要由于呼吸道感染引起。而慢性咳嗽病因较复杂，呼吸道感染引起。而慢性咳嗽病因较复杂，近年来，虽然对咳嗽重视程度提高，但对近年来，虽然对咳嗽重视程度提高，但对小儿慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及小儿慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及诊断流程，也缺少规范的治疗，成为儿科诊断流程，也缺少规范的治疗，成为儿科医师面临的难点。医师面临的难点。现在学习的是第2页，共48页目前对小儿慢性咳嗽的概念多数学者认为目前对小儿慢性咳嗽的概念多数学者认为以咳嗽为唯一或主要症状、并持续超过以咳嗽为唯一或主要症状、并持续超过4 4周、周、胸部线检查在正常范围内（初步排除肺胸部线检查在正常范围内（初步排除肺炎、支气管炎、肿瘤等明确肺部疾病证据）炎、支气管炎、肿瘤等明确肺部疾病证据）的咳嗽称为慢性咳嗽的咳嗽称为慢性咳嗽(Chronic Cough,CC)(Chronic Cough,CC)。现在学习的是第3页，共48页在时限上有学者认为有些患儿上呼吸道感在时限上有学者认为有些患儿上呼吸道感染后咳嗽症状可持续相当长的时间，慢性染后咳嗽症状可持续相当长的时间，慢性咳嗽应界定为超过咳嗽应界定为超过8 8周，而周，而3-83-8周作为重叠周作为重叠期，部分患儿可能是慢性咳嗽，也可能在期，部分患儿可能是慢性咳嗽，也可能在期内咳嗽缓解则不诊断为慢性咳嗽。成人期内咳嗽缓解则不诊断为慢性咳嗽。成人则已统一界定病程超过则已统一界定病程超过8 8周为慢性咳嗽。周为慢性咳嗽。现在学习的是第4页，共48页病因病因慢性咳嗽的病因多种多样，不同的国家和慢性咳嗽的病因多种多样，不同的国家和地区、不同年龄段病因有所不同，成人更地区、不同年龄段病因有所不同，成人更为复杂。为复杂。现在学习的是第5页，共48页小儿慢性咳嗽常见病因小儿慢性咳嗽常见病因咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA(CVA(CVA(CVA）鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征(PNDs)(PNDs)(PNDs)(PNDs)胃食管反流（胃食管反流（胃食管反流（胃食管反流（GERGER）感染（感染（感染（感染（MPMPMPMP）嗜酸细胞性支气管炎（嗜酸细胞性支气管炎（嗜酸细胞性支气管炎（嗜酸细胞性支气管炎（EBEBEBEB）变应变应变应变应性咳嗽（性咳嗽（性咳嗽（性咳嗽（ACACACAC）环环环环境境境境污污污污染染染染 现在学习的是第6页，共48页据报道：在超过据报道：在超过1 1岁的人群中，咳嗽变异性岁的人群中，咳嗽变异性哮喘（哮喘（CVACVA）、鼻后滴漏综合征）、鼻后滴漏综合征(PNDs)(PNDs)、胃、胃食道反流性咳嗽食道反流性咳嗽(GERC)(GERC)是三种最常见的病是三种最常见的病因，超过因，超过90%90%。由单病因引起者占。由单病因引起者占40-80%40-80%、多病因占多病因占20-50%20-50%，约，约50-60%50-60%的哮喘和的哮喘和75%75%鼻鼻后滴漏综合征可仅表现为慢性咳嗽。后滴漏综合征可仅表现为慢性咳嗽。现在学习的是第7页，共48页慢性咳嗽只是症状表现，因此，积极寻找慢性咳嗽只是症状表现，因此，积极寻找其发病原因是治疗成功的关键。其发病原因是治疗成功的关键。现在学习的是第8页，共48页哮喘哮喘哮喘是儿童慢性咳嗽的重要原因之一。哮喘是儿童慢性咳嗽的重要原因之一。哮喘是儿童慢性咳嗽的重要原因之一。哮喘是儿童慢性咳嗽的重要原因之一。有些患儿哮喘有些患儿哮喘有些患儿哮喘有些患儿哮喘呈轻度间歇、多在夜间发作，未引起家长或医生的呈轻度间歇、多在夜间发作，未引起家长或医生的呈轻度间歇、多在夜间发作，未引起家长或医生的呈轻度间歇、多在夜间发作，未引起家长或医生的注意，这些注意，这些注意，这些注意，这些“隐性哮喘隐性哮喘隐性哮喘隐性哮喘”患儿往往以慢性咳嗽就诊；而患儿往往以慢性咳嗽就诊；而患儿往往以慢性咳嗽就诊；而患儿往往以慢性咳嗽就诊；而只咳不喘的咳嗽变异性哮喘（只咳不喘的咳嗽变异性哮喘（只咳不喘的咳嗽变异性哮喘（只咳不喘的咳嗽变异性哮喘（CVACVACVACVA），慢性咳嗽是其唯），慢性咳嗽是其唯），慢性咳嗽是其唯），慢性咳嗽是其唯一的临床表现，常被误诊为反复呼吸道感染、支气一的临床表现，常被误诊为反复呼吸道感染、支气一的临床表现，常被误诊为反复呼吸道感染、支气一的临床表现，常被误诊为反复呼吸道感染、支气管炎而滥用抗生素，结果失去早期治疗，最终发展管炎而滥用抗生素，结果失去早期治疗，最终发展管炎而滥用抗生素，结果失去早期治疗，最终发展管炎而滥用抗生素，结果失去早期治疗，最终发展为典型哮喘。为典型哮喘。为典型哮喘。为典型哮喘。现在学习的是第9页，共48页鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征 据文献统计，其发病率占慢性咳嗽的据文献统计，其发病率占慢性咳嗽的据文献统计，其发病率占慢性咳嗽的据文献统计，其发病率占慢性咳嗽的41414141。造成鼻造成鼻造成鼻造成鼻后滴漏综合征的常见原因有急慢性鼻炎、副鼻窦炎、后滴漏综合征的常见原因有急慢性鼻炎、副鼻窦炎、后滴漏综合征的常见原因有急慢性鼻炎、副鼻窦炎、后滴漏综合征的常见原因有急慢性鼻炎、副鼻窦炎、变应性鼻炎等。有报道变应性鼻炎等。有报道变应性鼻炎等。有报道变应性鼻炎等。有报道246246246246例慢性咳嗽患儿中通过鼻例慢性咳嗽患儿中通过鼻例慢性咳嗽患儿中通过鼻例慢性咳嗽患儿中通过鼻窦窦窦窦CTCTCTCT确诊为小儿鼻窦炎确诊为小儿鼻窦炎确诊为小儿鼻窦炎确诊为小儿鼻窦炎210210210210例，占例，占例，占例，占86.486.486.486.4，说明慢性咳，说明慢性咳，说明慢性咳，说明慢性咳嗽与鼻窦炎关系密切。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，嗽与鼻窦炎关系密切。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，嗽与鼻窦炎关系密切。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，嗽与鼻窦炎关系密切。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生咳嗽。嗽感受器，产生咳嗽。嗽感受器，产生咳嗽。嗽感受器，产生咳嗽。现在学习的是第10页，共48页胃食管反流胃食管反流 GERGER性咳嗽在儿童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例，性咳嗽在儿童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例，性咳嗽在儿童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例，性咳嗽在儿童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例，胃食管反流约胃食管反流约胃食管反流约胃食管反流约1 1 1 13 3 3 3患儿反复出现咳嗽、气管炎、哮患儿反复出现咳嗽、气管炎、哮患儿反复出现咳嗽、气管炎、哮患儿反复出现咳嗽、气管炎、哮喘及吸人性肺炎等呼吸道症状。而喘及吸人性肺炎等呼吸道症状。而喘及吸人性肺炎等呼吸道症状。而喘及吸人性肺炎等呼吸道症状。而GERGERGERGER约占慢性咳嗽约占慢性咳嗽约占慢性咳嗽约占慢性咳嗽的的的的10101010-40-40-40-40，受研究群体，纳入标准等因素的限制，受研究群体，纳入标准等因素的限制，受研究群体，纳入标准等因素的限制，受研究群体，纳入标准等因素的限制，使得诸多学者的研究结果略有差别，但也足以看出使得诸多学者的研究结果略有差别，但也足以看出使得诸多学者的研究结果略有差别，但也足以看出使得诸多学者的研究结果略有差别，但也足以看出GERGERGERGER所占慢性咳嗽病因比例之大。所占慢性咳嗽病因比例之大。所占慢性咳嗽病因比例之大。所占慢性咳嗽病因比例之大。现在学习的是第11页，共48页目前国内关于目前国内关于目前国内关于目前国内关于GERGER引起咳嗽报导比较少，可能是对本引起咳嗽报导比较少，可能是对本引起咳嗽报导比较少，可能是对本引起咳嗽报导比较少，可能是对本病与咳嗽的关联性的认识不足造成的。一般认为病与咳嗽的关联性的认识不足造成的。一般认为病与咳嗽的关联性的认识不足造成的。一般认为病与咳嗽的关联性的认识不足造成的。一般认为GERGER引引引引起的咳嗽机制系因胃食管内的反流液误吸入气管内而致起的咳嗽机制系因胃食管内的反流液误吸入气管内而致起的咳嗽机制系因胃食管内的反流液误吸入气管内而致起的咳嗽机制系因胃食管内的反流液误吸入气管内而致（误吸学说）误吸学说）误吸学说）误吸学说）；此外，食管远端丰富的粘膜有咳嗽感受；此外，食管远端丰富的粘膜有咳嗽感受；此外，食管远端丰富的粘膜有咳嗽感受；此外，食管远端丰富的粘膜有咳嗽感受器，当受到反流物刺激时，可通过迷走神经反射回路引起器，当受到反流物刺激时，可通过迷走神经反射回路引起器，当受到反流物刺激时，可通过迷走神经反射回路引起器，当受到反流物刺激时，可通过迷走神经反射回路引起咳嗽（咳嗽（咳嗽（咳嗽（酸反流学说）酸反流学说）酸反流学说）酸反流学说）。现在学习的是第12页，共48页感染感染 在成人多数慢性咳嗽与感染无关，但小儿呼吸道感在成人多数慢性咳嗽与感染无关，但小儿呼吸道感在成人多数慢性咳嗽与感染无关，但小儿呼吸道感在成人多数慢性咳嗽与感染无关，但小儿呼吸道感染机会远比成人多。一般上呼吸道感染后咳嗽有其染机会远比成人多。一般上呼吸道感染后咳嗽有其染机会远比成人多。一般上呼吸道感染后咳嗽有其染机会远比成人多。一般上呼吸道感染后咳嗽有其自限性，属急性咳嗽范畴。但自限性，属急性咳嗽范畴。但自限性，属急性咳嗽范畴。但自限性，属急性咳嗽范畴。但肺炎支原体感染肺炎支原体感染肺炎支原体感染肺炎支原体感染可使可使可使可使患儿咳嗽久治难愈。患儿咳嗽久治难愈。患儿咳嗽久治难愈。患儿咳嗽久治难愈。有有有有报报报报道道道道对对对对268268268268例例例例CCCCCCCC患儿行肺炎支患儿行肺炎支患儿行肺炎支患儿行肺炎支原体原体原体原体IgMIgMIgMIgM抗体抗体抗体抗体检测检测检测检测，阳性，阳性，阳性，阳性86868686例，弱阳性例，弱阳性例，弱阳性例，弱阳性38383838例例例例,使用大使用大使用大使用大环环环环内内内内配配配配类药类药类药类药物治物治物治物治疗疗疗疗有效者确有效者确有效者确有效者确诊为诊为诊为诊为肺炎支原体感染肺炎支原体感染肺炎支原体感染肺炎支原体感染124124124124例，例，例，例，占占占占观观观观察察察察对对对对象的象的象的象的464646463 3 3 3.此外，还应注意此外，还应注意此外，还应注意此外，还应注意衣原体及结核感染衣原体及结核感染衣原体及结核感染衣原体及结核感染等。等。等。等。现在学习的是第13页，共48页 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 近年来研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的一近年来研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的一近年来研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的一近年来研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的一个重要病因，个重要病因，个重要病因，个重要病因，EBEBEBEB是很像是以痰嗜酸细胞为特点的是很像是以痰嗜酸细胞为特点的是很像是以痰嗜酸细胞为特点的是很像是以痰嗜酸细胞为特点的CVACVACVACVA，但，但，但，但它没有可逆性气道阻塞或气道高反应性，其发病机制它没有可逆性气道阻塞或气道高反应性，其发病机制它没有可逆性气道阻塞或气道高反应性，其发病机制它没有可逆性气道阻塞或气道高反应性，其发病机制尚不清。该病小儿报道较少，但因其尚不清。该病小儿报道较少，但因其尚不清。该病小儿报道较少，但因其尚不清。该病小儿报道较少，但因其与哮喘疾病相关与哮喘疾病相关与哮喘疾病相关与哮喘疾病相关而引起重视。而引起重视。而引起重视。而引起重视。现在学习的是第14页，共48页过敏性咳嗽过敏性咳嗽 ACACACAC和和和和EBEBEBEB都都都都与咳嗽变异性哮喘相关与咳嗽变异性哮喘相关与咳嗽变异性哮喘相关与咳嗽变异性哮喘相关而引起关注而引起关注而引起关注而引起关注,但最新研但最新研但最新研但最新研究表明他们是各自独立的疾病究表明他们是各自独立的疾病究表明他们是各自独立的疾病究表明他们是各自独立的疾病,其发病有明显地域性，本其发病有明显地域性，本其发病有明显地域性，本其发病有明显地域性，本病日本报道最多，研究也较多。试验表明：病人吸入辣病日本报道最多，研究也较多。试验表明：病人吸入辣病日本报道最多，研究也较多。试验表明：病人吸入辣病日本报道最多，研究也较多。试验表明：病人吸入辣椒素等刺激性物质检查椒素等刺激性物质检查椒素等刺激性物质检查椒素等刺激性物质检查咳嗽牵张感受器的敏感性咳嗽牵张感受器的敏感性咳嗽牵张感受器的敏感性咳嗽牵张感受器的敏感性明显增明显增明显增明显增高高高高,国内小儿方面研究较少。国内小儿方面研究较少。国内小儿方面研究较少。国内小儿方面研究较少。现在学习的是第15页，共48页环境污染环境污染 一项儿童流行病问卷调查发现一项儿童流行病问卷调查发现一项儿童流行病问卷调查发现一项儿童流行病问卷调查发现:居住环境中有害物质的居住环境中有害物质的居住环境中有害物质的居住环境中有害物质的频繁泄漏及霉菌的存在、烟雾等患慢性咳嗽的风险性频繁泄漏及霉菌的存在、烟雾等患慢性咳嗽的风险性频繁泄漏及霉菌的存在、烟雾等患慢性咳嗽的风险性频繁泄漏及霉菌的存在、烟雾等患慢性咳嗽的风险性提高。国外研究指出提高。国外研究指出提高。国外研究指出提高。国外研究指出:1 1月，常在夜间和月，常在夜间和月，常在夜间和月，常在夜间和/或清晨发作，运动、或清晨发作，运动、或清晨发作，运动、或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象或经较长期的抗生素治疗无效；象或经较长期的抗生素治疗无效；象或经较长期的抗生素治疗无效；象或经较长期的抗生素治疗无效；支气管舒张剂可使咳嗽支气管舒张剂可使咳嗽支气管舒张剂可使咳嗽支气管舒张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）发作缓解（基本诊断条件）发作缓解（基本诊断条件）发作缓解（基本诊断条件）；有个人过敏史或有家族哮；有个人过敏史或有家族哮；有个人过敏史或有家族哮；有个人过敏史或有家族哮喘病史（或）变应原试验阳性可作为辅助诊断；排除喘病史（或）变应原试验阳性可作为辅助诊断；排除喘病史（或）变应原试验阳性可作为辅助诊断；排除喘病史（或）变应原试验阳性可作为辅助诊断；排除其他原因引起的慢性咳嗽。其他原因引起的慢性咳嗽。其他原因引起的慢性咳嗽。其他原因引起的慢性咳嗽。现在学习的是第25页，共48页鼻后滴漏综合征（鼻后滴漏综合征（鼻后滴漏综合征（鼻后滴漏综合征（PNDsPNDsPNDsPNDs）：）：）：）：临床表现为阵发性或持续性咳嗽，多数患者伴有鼻临床表现为阵发性或持续性咳嗽，多数患者伴有鼻临床表现为阵发性或持续性咳嗽，多数患者伴有鼻临床表现为阵发性或持续性咳嗽，多数患者伴有鼻痒、鼻塞、鼻分泌物；少数患儿诉头痛、头晕，检痒、鼻塞、鼻分泌物；少数患儿诉头痛、头晕，检痒、鼻塞、鼻分泌物；少数患儿诉头痛、头晕，检痒、鼻塞、鼻分泌物；少数患儿诉头痛、头晕，检查上额窦区有压痛。患儿咽部不适、发痒、异物或查上额窦区有压痛。患儿咽部不适、发痒、异物或查上额窦区有压痛。患儿咽部不适、发痒、异物或查上额窦区有压痛。患儿咽部不适、发痒、异物或咽部发堵，有咽部发堵，有咽部发堵，有咽部发堵，有“浆糊粘着咽喉浆糊粘着咽喉浆糊粘着咽喉浆糊粘着咽喉”之感。咽部检查除咽之感。咽部检查除咽之感。咽部检查除咽之感。咽部检查除咽部充血之外，可见咽后壁粘膜鹅卵石样改变。应到耳部充血之外，可见咽后壁粘膜鹅卵石样改变。应到耳部充血之外，可见咽后壁粘膜鹅卵石样改变。应到耳部充血之外，可见咽后壁粘膜鹅卵石样改变。应到耳鼻咽喉科进行鼻腔、鼻咽镜等检查，必要时行鼻窦平鼻咽喉科进行鼻腔、鼻咽镜等检查，必要时行鼻窦平鼻咽喉科进行鼻腔、鼻咽镜等检查，必要时行鼻窦平鼻咽喉科进行鼻腔、鼻咽镜等检查，必要时行鼻窦平片或片或片或片或CTCTCTCT检查。检查。检查。检查。按鼻炎或副鼻窦炎治疗按鼻炎或副鼻窦炎治疗按鼻炎或副鼻窦炎治疗按鼻炎或副鼻窦炎治疗(吸入激素、抗组吸入激素、抗组吸入激素、抗组吸入激素、抗组胺药、抗生素、冲洗鼻腔或局部引流胺药、抗生素、冲洗鼻腔或局部引流胺药、抗生素、冲洗鼻腔或局部引流胺药、抗生素、冲洗鼻腔或局部引流)有效有效有效有效,这是确定这是确定这是确定这是确定PNDsPNDsPNDsPNDs病因诊断的重要依据。病因诊断的重要依据。病因诊断的重要依据。病因诊断的重要依据。现在学习的是第26页，共48页胃食管反流症胃食管反流症胃食管反流症胃食管反流症(GER)(GER)(GER)(GER)：临临临临床特点是床特点是床特点是床特点是阵发阵发阵发阵发性性性性剧剧剧剧咳多咳多咳多咳多发发发发生于夜生于夜生于夜生于夜间间间间，约约约约50-75%50-75%50-75%50-75%的的的的GERGERGERGER性咳嗽患儿无返流相关症状，性咳嗽患儿无返流相关症状，性咳嗽患儿无返流相关症状，性咳嗽患儿无返流相关症状，仅仅仅仅部分伴有上腹部、部分伴有上腹部、部分伴有上腹部、部分伴有上腹部、剑剑剑剑下不适，胸骨后下不适，胸骨后下不适，胸骨后下不适，胸骨后烧烧烧烧灼感。灼感。灼感。灼感。慢性咳嗽可以是慢性咳嗽可以是慢性咳嗽可以是慢性咳嗽可以是GERGER的唯一的唯一的唯一的唯一临床表现，临床表现，临床表现，临床表现，24h24h24h24h食管食管食管食管PHPHPHPH监测是诊断监测是诊断监测是诊断监测是诊断GDRDGDRDGDRDGDRD最有价值的方法最有价值的方法最有价值的方法最有价值的方法，但对小儿实施有困难，故对临床高度怀疑但对小儿实施有困难，故对临床高度怀疑但对小儿实施有困难，故对临床高度怀疑但对小儿实施有困难，故对临床高度怀疑GERDGERDGERDGERD的患的患的患的患儿，可行诊断性治疗。钡餐检查和胃镜检查对儿，可行诊断性治疗。钡餐检查和胃镜检查对儿，可行诊断性治疗。钡餐检查和胃镜检查对儿，可行诊断性治疗。钡餐检查和胃镜检查对GERCGERCGERCGERC的诊断的诊断的诊断的诊断价值有限价值有限价值有限价值有限,且不能确定反流和咳嗽的关系。当怀疑患者有且不能确定反流和咳嗽的关系。当怀疑患者有且不能确定反流和咳嗽的关系。当怀疑患者有且不能确定反流和咳嗽的关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时,钡餐检钡餐检钡餐检钡餐检查仍有一定价值。查仍有一定价值。查仍有一定价值。查仍有一定价值。现在学习的是第27页，共48页嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEBEBEB）：）：）：）：目前资料表明临床表现与目前资料表明临床表现与目前资料表明临床表现与目前资料表明临床表现与CVACVACVACVA类同，表现为持续干咳，类同，表现为持续干咳，类同，表现为持续干咳，类同，表现为持续干咳，也受寒冷、尘埃、异味、运动等因素影响，诱导痰也受寒冷、尘埃、异味、运动等因素影响，诱导痰也受寒冷、尘埃、异味、运动等因素影响，诱导痰也受寒冷、尘埃、异味、运动等因素影响，诱导痰液检查和支气管肺泡灌洗液的检查，发现有明显的液检查和支气管肺泡灌洗液的检查，发现有明显的液检查和支气管肺泡灌洗液的检查，发现有明显的液检查和支气管肺泡灌洗液的检查，发现有明显的嗜酸细胞增多。但这类病人嗜酸细胞增多。但这类病人嗜酸细胞增多。但这类病人嗜酸细胞增多。但这类病人气道反应性无增高气道反应性无增高气道反应性无增高气道反应性无增高。现在学习的是第28页，共48页变应性咳嗽（变应性咳嗽（变应性咳嗽（变应性咳嗽（ACACACAC）：）：）：）：患者多为咳嗽感受器敏感性升高患者多为咳嗽感受器敏感性升高患者多为咳嗽感受器敏感性升高患者多为咳嗽感受器敏感性升高,临床表现与临床表现与临床表现与临床表现与CVACVACVACVA、EBEBEBEB类同，类同，类同，类同，与与与与EBEBEBEB、CVACVACVACVA不同的是支气管肺泡灌流液中不同的是支气管肺泡灌流液中不同的是支气管肺泡灌流液中不同的是支气管肺泡灌流液中嗜酸粒细嗜酸粒细嗜酸粒细嗜酸粒细胞不增多，胞不增多，胞不增多，胞不增多，与与与与EBEBEBEB相同的是相同的是相同的是相同的是无气道高反应性无气道高反应性无气道高反应性无气道高反应性,故支气管激故支气管激故支气管激故支气管激发试验往往阴性发试验往往阴性发试验往往阴性发试验往往阴性,对支气管舒张剂无效。对支气管舒张剂无效。对支气管舒张剂无效。对支气管舒张剂无效。现在学习的是第29页，共48页心理性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽 ：表现为：日间干咳，声音特别响亮，上感症状消失后咳表现为：日间干咳，声音特别响亮，上感症状消失后咳表现为：日间干咳，声音特别响亮，上感症状消失后咳表现为：日间干咳，声音特别响亮，上感症状消失后咳嗽仍然持续，注意力集中在咳嗽时，咳嗽明显加重，睡嗽仍然持续，注意力集中在咳嗽时，咳嗽明显加重，睡嗽仍然持续，注意力集中在咳嗽时，咳嗽明显加重，睡嗽仍然持续，注意力集中在咳嗽时，咳嗽明显加重，睡眠时消失，止咳治疗无效眠时消失，止咳治疗无效眠时消失，止咳治疗无效眠时消失，止咳治疗无效,本病须经各种检查排外其他本病须经各种检查排外其他本病须经各种检查排外其他本病须经各种检查排外其他病变者方可诊断。病变者方可诊断。病变者方可诊断。病变者方可诊断。现在学习的是第30页，共48页慢性咳嗽常见病因的治疗慢性咳嗽常见病因的治疗 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVACVACVA）：）：）：）：主要采用支气管扩张剂主要采用支气管扩张剂主要采用支气管扩张剂主要采用支气管扩张剂,如沙丁安醇、博利康尼等如沙丁安醇、博利康尼等如沙丁安醇、博利康尼等如沙丁安醇、博利康尼等,以以以以雾化吸入为主雾化吸入为主雾化吸入为主雾化吸入为主,配合糖皮质激素可使咳嗽完全得以缓解；配合糖皮质激素可使咳嗽完全得以缓解；配合糖皮质激素可使咳嗽完全得以缓解；配合糖皮质激素可使咳嗽完全得以缓解；伴过敏性鼻炎者加抗组胺药物；易反复呼吸道感染者配伴过敏性鼻炎者加抗组胺药物；易反复呼吸道感染者配伴过敏性鼻炎者加抗组胺药物；易反复呼吸道感染者配伴过敏性鼻炎者加抗组胺药物；易反复呼吸道感染者配合免疫调节剂。也可用白三稀拮抗剂，如孟鲁司特，经合免疫调节剂。也可用白三稀拮抗剂，如孟鲁司特，经合免疫调节剂。也可用白三稀拮抗剂，如孟鲁司特，经合免疫调节剂。也可用白三稀拮抗剂，如孟鲁司特，经过一段时间治疗后，咳嗽可完全控制。过一段时间治疗后，咳嗽可完全控制。过一段时间治疗后，咳嗽可完全控制。过一段时间治疗后，咳嗽可完全控制。现在学习的是第31页，共48页鼻后滴漏综合征（鼻后滴漏综合征（鼻后滴漏综合征（鼻后滴漏综合征（PNDSPNDSPNDSPNDS）：）：）：）：包包包包括括括括鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔吸吸吸吸入入入入糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素或或或或抗抗抗抗组组组组胺胺胺胺药药药药；鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔、鼻鼻鼻鼻窦窦窦窦冲冲冲冲洗洗洗洗、滴滴滴滴药药药药等等等等或或或或根根根根据据据据情情情情况况况况选选选选用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗疗疗,可可可可配配配配合合合合鼻鼻鼻鼻减减减减充充充充血剂。随鼻部炎症完全控制，咳嗽可获满意疗效。血剂。随鼻部炎症完全控制，咳嗽可获满意疗效。血剂。随鼻部炎症完全控制，咳嗽可获满意疗效。血剂。随鼻部炎症完全控制，咳嗽可获满意疗效。现在学习的是第32页，共48页胃食管反流症胃食管反流症胃食管反流症胃食管反流症(GER)(GER)(GER)(GER)：包括体位和包括体位和包括体位和包括体位和饮饮饮饮食食食食疗疗疗疗法，建法，建法，建法，建议议议议改改改改变变变变患儿的睡眠姿患儿的睡眠姿患儿的睡眠姿患儿的睡眠姿势势势势（俯（俯（俯（俯卧卧卧卧30303030 位最佳）；采用粘稠厚糊状食物，少量多餐位最佳）；采用粘稠厚糊状食物，少量多餐位最佳）；采用粘稠厚糊状食物，少量多餐位最佳）；采用粘稠厚糊状食物，少量多餐为为为为宜，宜，宜，宜，纠纠纠纠正睡前正睡前正睡前正睡前进进进进食的食的食的食的习惯习惯习惯习惯。治。治。治。治疗疗疗疗以制酸以制酸以制酸以制酸剂剂剂剂，包括，包括，包括，包括质质质质子子子子泵泵泵泵抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂或或或或H2H2H2H2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂，胃，胃，胃，胃动动动动力力力力药药药药有效。奥美拉有效。奥美拉有效。奥美拉有效。奥美拉唑唑唑唑已已已已较较较较广泛广泛广泛广泛应应应应用于本病治用于本病治用于本病治用于本病治疗疗疗疗，多数患儿治，多数患儿治，多数患儿治，多数患儿治疗疗疗疗2 2 2 2周后咳嗽明周后咳嗽明周后咳嗽明周后咳嗽明显缓显缓显缓显缓解，解，解，解，但本病易复但本病易复但本病易复但本病易复发发发发治治治治疗时间疗时间疗时间疗时间相相相相对较长对较长对较长对较长，疗疗疗疗程要在程要在程要在程要在3 3 3 3个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。现在学习的是第33页，共48页过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（ACACACAC）：）：）：）：因其气道反因其气道反因其气道反因其气道反应应应应性正常、性正常、性正常、性正常、2222受体激受体激受体激受体激动剂动剂动剂动剂治治治治疗疗疗疗无效，无效，无效，无效，ACACACAC患者大部分患者大部分患者大部分患者大部分对对对对抗抗抗抗组组组组胺胺胺胺药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗有效。糖皮有效。糖皮有效。糖皮有效。糖皮质质质质激素治激素治激素治激素治疗疗疗疗有明有明有明有明显显显显效果，必要效果，必要效果，必要效果，必要时时时时加用吸入或口服糖皮加用吸入或口服糖皮加用吸入或口服糖皮加用吸入或口服糖皮质质质质激素，激素，激素，激素，时间时间时间时间1-21-21-21-2周。周。周。周。现在学习的是第34页，共48页嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEBEBEB）：）：）：）：气道反气道反气道反气道反应应应应性无增高，性无增高，性无增高，性无增高，对对对对支气管支气管支气管支气管扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂及抗及抗及抗及抗组织组织组织组织胺胺胺胺药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗效果不好，但效果不好，但效果不好，但效果不好，但对对对对糖皮糖皮糖皮糖皮质质质质激素治激素治激素治激素治疗疗疗疗(吸人或全身用吸人或全身用吸人或全身用吸人或全身用药药药药)有有有有一定效果（先短期口服一定效果（先短期口服一定效果（先短期口服一定效果（先短期口服3-53-53-53-5天天天天强强强强的松，后改的松，后改的松，后改的松，后改为为为为吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮质质质质激素，激素，激素，激素，疗疗疗疗程程程程4-84-84-84-8周以上，也可使用白三稀受体拮抗周以上，也可使用白三稀受体拮抗周以上，也可使用白三稀受体拮抗周以上，也可使用白三稀受体拮抗剂剂剂剂。现在学习的是第35页，共48页其他：其他：其他：其他：根据不同病因采用包括改善生活环境、心理支持疗法、根据不同病因采用包括改善生活环境、心理支持疗法、根据不同病因采用包括改善生活环境、心理支持疗法、根据不同病因采用包括改善生活环境、心理支持疗法、异物取出、停用异物取出、停用异物取出、停用异物取出、停用ACEIACEIACEIACEI药物、先天疾病实施手术等。药物、先天疾病实施手术等。药物、先天疾病实施手术等。药物、先天疾病实施手术等。现在学习的是第36页，共48页非特异性治疗非特异性治疗 镇咳剂镇咳剂镇咳剂镇咳剂 中枢性止咳药中枢性止咳药中枢性止咳药中枢性止咳药 ：依赖性止咳药：可待因：依赖性止咳药：可待因：依赖性止咳药：可待因：依赖性止咳药：可待因 非依赖性止咳药：右美沙芬非依赖性止咳药：右美沙芬非依赖性止咳药：右美沙芬非依赖性止咳药：右美沙芬 周围性止咳药周围性止咳药周围性止咳药周围性止咳药 ：甘草流浸膏：甘草流浸膏：甘草流浸膏：甘草流浸膏 所有作用于中枢的阿片类镇咳剂（如可待因）都有镇静及抑制所有作用于中枢的阿片类镇咳剂（如可待因）都有镇静及抑制所有作用于中枢的阿片类镇咳剂（如可待因）都有镇静及抑制所有作用于中枢的阿片类镇咳剂（如可待因）都有镇静及抑制呼吸中枢的副作用儿科一般不用或慎用，可适当选用右美沙芬、呼吸中枢的副作用儿科一般不用或慎用，可适当选用右美沙芬、呼吸中枢的副作用儿科一般不用或慎用，可适当选用右美沙芬、呼吸中枢的副作用儿科一般不用或慎用，可适当选用右美沙芬、抗组胺药，但不宜用于痰多时。抗组胺药，但不宜用于痰多时。抗组胺药，但不宜用于痰多时。抗组胺药，但不宜用于痰多时。现在学习的是第37页，共48页祛痰剂祛痰剂祛痰剂祛痰剂 ：可刺激粘膜下腺体分泌，使痰液粘滞度降低，可刺激粘膜下腺体分泌，使痰液粘滞度降低，可刺激粘膜下腺体分泌，使痰液粘滞度降低，可刺激粘膜下腺体分泌，使痰液粘滞度降低，利于痰液排除。利于痰液排除。利于痰液排除。利于痰液排除。常用有：常用有：常用有：常用有：恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘油醚恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘油醚恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘油醚恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘油醚 粘液溶解药：乙酰半胱氨酸粘液溶解药：乙酰半胱氨酸粘液溶解药：乙酰半胱氨酸粘液溶解药：乙酰半胱氨酸粘液调节药：溴己新、羧甲半胱氨酸粘液调节药：溴己新、羧甲半胱氨酸粘液调节药：溴己新、羧甲半胱氨酸粘液调节药：溴己新、羧甲半胱氨酸粘液促排药：氨溴索、桃金娘油粘液促排药：氨溴索、桃金娘油粘液促排药：氨溴索、桃金娘油粘液促排药：氨溴索、桃金娘油中药中药中药中药 现在学习的是第38页，共48页病因病机病因病机 祖国医学没有慢性咳嗽这样的名称，历代祖国医学没有慢性咳嗽这样的名称，历代医家对咳嗽的论述很多。医家对咳嗽的论述很多。素问素问咳论咳论云云:“五脏六腑皆令人咳五脏六腑皆令人咳,非独肺也非独肺也”；清代；清代陈修园谓：陈修园谓：“然肺为气之塞，诸气上然肺为气之塞，诸气上逆于肺则呛而咳。是咳嗽不止于肺，而亦逆于肺则呛而咳。是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺。不离于肺。”因此，不论外感或内伤咳嗽，因此，不论外感或内伤咳嗽，均因肺系受病，肺失宣肃，上逆而致。均因肺系受病，肺失宣肃，上逆而致。现在学习的是第39页，共48页明代著名医学家张景岳认为：明代著名医学家张景岳认为：“咳嗽之要，咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一曰外感，一曰内止惟二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣伤而尽之矣”；凡外感、内伤之咳嗽，均；凡外感、内伤之咳嗽，均由肺系受病所致。不过，外感咳嗽病起于由肺系受病所致。不过，外感咳嗽病起于肺，而内伤咳嗽则因他脏生病累及于肺者肺，而内伤咳嗽则因他脏生病累及于肺者,因此脏为本而肺为标。因此脏为本而肺为标。现在学习的是第40页，共48页在在医源医源中精辟地把咳嗽病因病机归为中精辟地把咳嗽病因病机归为三要，即：一由气之滞而不宣，二由气之三要，即：一由气之滞而不宣，二由气之逆而不降，三由气之虚而不固。但在慢性逆而不降，三由气之虚而不固。但在慢性咳嗽临症过程中，其病因病机较为复杂，咳嗽临症过程中，其病因病机较为复杂，往往有多个病理因素共同起作用，且各因往往有多个病理因素共同起作用，且各因素间相互影响，从而增加了其辨证和治疗素间相互影响，从而增加了其辨证和治疗中的难度。中的难度。现在学习的是第41页，共48页现代医家认为：慢性咳嗽病因病机现代医家认为：慢性咳嗽病因病机中，由五脏六腑、经络、气血津液中，由五脏六腑、经络、气血津液等组成的内环境失调是关键，外感等组成的内环境失调是关键，外感六淫仅是诱因。六淫仅是诱因。现在学习的是第42页，共48页对辩证及治法的认识对辩证及治法的认识 慢性咳嗽的病位主要在肺慢性咳嗽的病位主要在肺,但与脾、胃、但与脾、胃、心、肝、肾等脏腑功能失调密切相关。因心、肝、肾等脏腑功能失调密切相关。因病程较长病程较长,病机复杂病机复杂,不能见咳治咳不能见咳治咳,当以当以脏腑为纲脏腑为纲,审证求因审证求因,审因论治。在辨证审因论治。在辨证的基础上施以不同的方药的基础上施以不同的方药,或以一方为基或以一方为基本方本方,结合不同的兼证加减结合不同的兼证加减,或结合现代医或结合现代医学的病因进行辨病与辨证相结合治疗。学的病因进行辨病与辨证相结合治疗。现在学习的是第43页，共48页 当今医家论治咳嗽，多根据所犯脏腑的不当今医家论治咳嗽，多根据所犯脏腑的不同以及由此所表现出不同的症来辨证论治同以及由此所表现出不同的症来辨证论治从脏腑论治从脏腑论治 从肺论治从肺论治从肺论治从肺论治 从脾论治从脾论治从脾论治从脾论治 从胃论治从胃论治从胃论治从胃论治 从大肠论治从大肠论治从大肠论治从大肠论治 从肝论治从肝论治从肝论治从肝论治 从肾论治从肾论治从肾论治从肾论治 从瘀论治从瘀论治从瘀论治从瘀论治 现在学习的是第44页，共48页本人对小儿慢性咳嗽的认识本人对小儿慢性咳嗽的认识 治疗不当、内有伏痰是主要原因治疗不当、内有伏痰是主要原因 脾虚痰瘀为主要病理基础脾虚痰瘀为主要病理基础 理气健脾、化痰通络为基本治法理气健脾、化痰通络为基本治法 结合辨病，灵活治法，合理配伍结合辨病，灵活治法，合理配伍现在学习的是第45页，共48页慢性咳嗽仅是症状，非诊断的终点。必须慢性咳嗽仅是症状，非诊断的终点。必须积极寻找病因，要注意到慢性咳嗽中可能积极寻找病因，要注意到慢性咳嗽中可能由由2 2种或种或2 2种以上病因共同引起，避免误种以上病因共同引起，避免误诊误治及盲目使用大量抗菌素治疗。可诊误治及盲目使用大量抗菌素治疗。可参考成人参考成人咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南，诊，诊断和治疗同步或顺序进行，因疗程较长断和治疗同步或顺序进行，因疗程较长要考虑到小儿用药的依从性。必须提高要考虑到小儿用药的依从性。必须提高对小儿慢性咳嗽的认识，以最适宜的治对小儿慢性咳嗽的认识，以最适宜的治疗达到最有效的治疗目的。疗达到最有效的治疗目的。现在学习的是第46页，共48页当当前前国国内内对对小小儿儿慢慢性性咳咳嗽嗽的的研研究究工工作作正正处处在在起起步步阶阶段段，尚尚缺缺乏乏流流行行病病学学调调查查与与统统计计资资料料及及诊诊断断与与治治疗疗标标准准，相相信信随随着着研研究究的的不不断断深深入入，根根据据儿儿科科的的特特点点，必必将将制制定定出出儿儿童童慢慢性性咳咳嗽嗽的的诊诊治治指指南南，以以提提高高临临床床诊诊疗疗水水平平，保保障障儿儿童童的的身身心心健健康成长。康成长。现在学习的是第47页，共48页现在学习的是第48页，共48页