小儿重症肺炎课件课件课件课件.ppt

关于小儿重症肺炎课件现在学习的是第1页，共54页一、概述：一、概述：一、概述：一、概述：小儿重症肺炎的界定有小儿重症肺炎的界定有2 2点点:一是严重的通、换气功能障碍一是严重的通、换气功能障碍;二是重症全身炎症反应二是重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍脏器功能障碍)。两点当中符合一点即可视为重症肺炎。两点当中符合一点即可视为重症肺炎。而存在肺炎高危因素者而存在肺炎高危因素者(如早产儿、低体重、先天性如早产儿、低体重、先天性心脏病、先天性畸形、营养不良或有遗传代谢病等心脏病、先天性畸形、营养不良或有遗传代谢病等),),也应视为重症肺炎来对待。也应视为重症肺炎来对待。现在学习的是第2页，共54页二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制二、病因和发病机制1.1.病因病因：婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体，近年来由于抗生素滥用问题日益严重，病毒、支原体，近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著增加。也显著增加。现在学习的是第3页，共54页2.2.发病机理发病机理发病机理发病机理病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。三者共同作用。现在学习的是第4页，共54页三、三、三、三、小儿重症肺炎的诊治思路小儿重症肺炎的诊治思路小儿重症肺炎的诊治思路小儿重症肺炎的诊治思路首先确立肺炎首先确立肺炎:1 1、证状、证状2 2、体征：、体征：呼吸频率呼吸频率:呼吸急促呼吸急促:2:2个月呼吸个月呼吸6060次次,2,21212月呼月呼吸吸5050次次,1,15 5岁呼吸岁呼吸4040次。次。有无紫绀有无紫绀肺部罗音肺部罗音3 3、实验室检查：线照片、气道分泌物培养、实验室检查：线照片、气道分泌物培养4 4、全面评估并发症：、全面评估并发症：现在学习的是第5页，共54页四、小儿重症肺炎并发症四、小儿重症肺炎并发症四、小儿重症肺炎并发症四、小儿重症肺炎并发症肺炎本是一种局部的感染炎症肺炎本是一种局部的感染炎症,若炎症控制仅局限在若炎症控制仅局限在肺部较小范围肺部较小范围,则病情较轻则病情较轻,恢复顺利。恢复顺利。若感染未得到控制若感染未得到控制,肺部受累面积较大肺部受累面积较大,不仅导致低不仅导致低氧血症及高碳酸血症。氧血症及高碳酸血症。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(),),导致其他器官损害并产导致其他器官损害并产生相应症状生相应症状,即肺炎并发症。即肺炎并发症。常见的并发症有常见的并发症有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、微呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克、多脏器功能衰竭等。循环障碍、休克、多脏器功能衰竭等。现在学习的是第6页，共54页急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭（一）按病变部位可分为：（一）按病变部位可分为：1 1中枢性呼吸衰竭，主要为通气障碍。中枢性呼吸衰竭，主要为通气障碍。2.2.周围性呼吸衰竭，可同时存在通气和换气障碍。周围性呼吸衰竭，可同时存在通气和换气障碍。（二）（二）按呼吸功能障碍的性质分为：通气功能衰竭和按呼吸功能障碍的性质分为：通气功能衰竭和换气功能衰竭。换气功能衰竭。现在学习的是第7页，共54页（三）按血气分析结果分为：（三）按血气分析结果分为：（三）按血气分析结果分为：（三）按血气分析结果分为：I型呼吸衰竭 即单纯低氧血症型（PaO2 50mmHg)。现在学习的是第8页，共54页（四）（四）（四）（四）按呼吸泵功能和肺功能分型按呼吸泵功能和肺功能分型按呼吸泵功能和肺功能分型按呼吸泵功能和肺功能分型 1、呼吸泵衰竭：将驱动或调节呼吸运动的中枢神经、周围神经、呼吸肌、胸廓等统称为呼吸泵。主要表现为PaCO2进行性升高。2、肺衰竭：肺实质、间质病变和肺循环障碍所致的呼吸衰竭属肺衰竭。急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。现在学习的是第9页，共54页（五）（五）（五）（五）潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等重症患儿的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭现在学习的是第10页，共54页急性呼吸衰竭的发病机制急性呼吸衰竭的发病机制急性呼吸衰竭的发病机制急性呼吸衰竭的发病机制呼吸衰竭的基本病理生理改变：通气不足和换气障碍所致呼吸衰竭的基本病理生理改变：通气不足和换气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留的低氧血症和二氧化碳潴留近年来对急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面近年来对急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面1 1气道高反应性气道高反应性2 2表面活性物质量和质的改变。表面活性物质量和质的改变。3.3.呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳。4 4心肺功能互相影响（心肺功能互相影响（Cardio-pulmonaryinteractionCardio-pulmonaryinteraction）：）：胸内压变化对左右心室功能的不同影响。胸内压变化对左右心室功能的不同影响。肺容量、肺功能残气量对心血管功能的影响。肺容量、肺功能残气量对心血管功能的影响。心功能不全对肺循环的影响。心功能不全对肺循环的影响。细胞因子和炎症介质。细胞因子和炎症介质。现在学习的是第11页，共54页现在学习的是第12页，共54页肺炎合并心力衰竭肺炎合并心力衰竭肺炎合并心力衰竭肺炎合并心力衰竭是否合并心衰是否合并心衰是否合并心衰是否合并心衰,国内学者存有争议国内学者存有争议国内学者存有争议国内学者存有争议,但大多数人倾向于重症肺但大多数人倾向于重症肺但大多数人倾向于重症肺但大多数人倾向于重症肺炎可以有心衰炎可以有心衰炎可以有心衰炎可以有心衰,并且有大量的临床及动物实验数据支持肺炎并且有大量的临床及动物实验数据支持肺炎并且有大量的临床及动物实验数据支持肺炎并且有大量的临床及动物实验数据支持肺炎合并心衰的观点合并心衰的观点合并心衰的观点合并心衰的观点,并制定出了肺炎合并心衰的诊断标准并制定出了肺炎合并心衰的诊断标准并制定出了肺炎合并心衰的诊断标准并制定出了肺炎合并心衰的诊断标准,数年数年数年数年来一直参照这个标准用于临床。来一直参照这个标准用于临床。来一直参照这个标准用于临床。来一直参照这个标准用于临床。肺炎合并心衰诊断标准主要包括以下几点：肺炎合并心衰诊断标准主要包括以下几点：（一）呼吸困难突然加重，呼吸加快婴儿（一）呼吸困难突然加重，呼吸加快婴儿6060次分；幼儿次分；幼儿5050次分；次分；儿童儿童4040次分。次分。（二）心率突然加快婴儿（二）心率突然加快婴儿180180次分；幼儿次分；幼儿160160次分；儿童次分；儿童140140次分；次分；不能用发热、呼吸困难解释，或心脏增大，心音低钝，奔马律。不能用发热、呼吸困难解释，或心脏增大，心音低钝，奔马律。（三）肝脏进行性增大婴幼儿（三）肝脏进行性增大婴幼儿3.0cm3.0cm，儿童，儿童2.0cm2.0cm，颈静脉怒张医学教育，颈静脉怒张医学教育 网网搜集整理，颜面、眼睑或双下肢水肿，少尿或无尿。搜集整理，颜面、眼睑或双下肢水肿，少尿或无尿。（四）骤发极度烦躁不安。（四）骤发极度烦躁不安。现在学习的是第13页，共54页中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病重症肺炎患儿出现惊厥及不同程度的意识障碍甚至肢体活动障碍、失语等中枢神经系统症状和体征,脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外,余均正常。肺炎时中毒性脑病主要是炎症介质、低氧及高碳酸血症、酸中毒等所致脑水肿、颅高压。现在学习的是第14页，共54页微循环障碍与休克微循环障碍与休克微循环障碍与休克微循环障碍与休克重症肺炎患儿可出现颜面苍白或青灰、口周发绀、四肢凉、舌质紫暗、指趾甲或足跟毛细血管再充盈时间延长等微循环障碍表现。现在从的观点来看,所谓微循环障碍实际就是重症的脏器低灌注的一种表现形式,进一步发展可导致休克、多脏器功能障碍甚至衰竭,是病情危重的一个信号。现在学习的是第15页，共54页重症肺炎并发重症肺炎并发重症肺炎并发重症肺炎并发常常出现在微循环障碍或休克、多脏器功能障碍后,临床有易出血或出血不易止的倾向,皮肤瘀斑、出血点,针刺或采血后出血不止、消化道出血、呕血便血、化验血小板明显下降、纤维蛋白原减少、(+)、(+),凝血酶原时间延长及延长。现在学习的是第16页，共54页胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭胃肠、肝功能衰竭患儿出现腹胀、呕吐、呕血、便血、肠鸣音减弱或消失,提示出现胃肠功能衰竭。一方面提示病情危重,另一方面可能成为二次感染的发源地,加重感染,要高度重视。现在学习的是第17页，共54页五、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势五、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势五、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势五、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势重症肺炎患儿临床上存在着不同的病因和病情发展过程。我们归纳为以下三种状态：急诊状态、危重状态、亚急性和慢性疾病状态。有时以某种为主，也可互相交叉、重叠发生，在危重症病例多为同时存在。现在学习的是第18页，共54页1 1 1 1、急诊状态、急诊状态、急诊状态、急诊状态肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反应性、气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道反流、呼吸肌疲劳等。此时处于潜在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或临界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）状态，严重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停。以急诊状态收入PICU患儿占2/3。现在学习的是第19页，共54页婴儿气道高反应性的发生率逐年增加，且严重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、有早产史患儿、新生儿期遗留慢性肺疾患、胃食道反流、气道对各种物理化学刺激敏感，如吸入气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，甚至疼痛哭闹等均可诱发。现在学习的是第20页，共54页临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀。因均存在气道病变，加之气道窄，咳嗽能力弱，易呛奶，有时吸气音几乎消失，发生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭。很多婴儿重症肺炎（以病毒性多见）可发生气道梗阻的急诊状态。严重者可发展为闭锁性毛细支气管炎（bronchiolitisobliterans）。现在学习的是第21页，共54页这这种种急急诊诊情情况况可可以以发发生生在在家家庭庭、急急诊诊室室、普普通通病病房房和和ICUICU内内，常常需需紧紧急急气气管管插插管管辅辅助助通通气气，因因气气道道高高反反应应性性常常呈呈反反复复发发作作，可可持持续续数数小小时时，也也可可在在数数天天至至数数1 1周周内内反反复复发发生生。严严重重时时即即使使在在气气管管插插管管常常规规机机械械通通气气下下亦亦很很难难维维持持有有效效通通气气和和氧氧合合。心心跳跳呼呼吸吸骤骤停停是是重重症症肺肺炎炎急急诊诊的的最最严严重重情情况况。发发作作时时可可出出现现急急性性心心衰衰，其其重重要要机机制制之之一一是是心心肺肺互互相相影影响响，胸胸腔腔负负压压的的急急速速增增加加导导致致左左室室跨跨壁壁压压增增加加而而使左室搏出量下降。使左室搏出量下降。现在学习的是第22页，共54页2 2 2 2、危重状态：、危重状态：、危重状态：、危重状态：即急性肺损伤（即急性肺损伤（ALIALI）和急性呼吸窘迫综合和急性呼吸窘迫综合征（征（ARDSARDS）重重症症肺肺炎炎可可发发展展为为ALIALI和和ARDSARDS。甚甚至至继继续续发发展展为为休休克克和和多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综合合症症（MODSMODS），约约占占PICUPICU婴婴儿儿重重症症肺肺炎炎1/31/3，病病程程中中也也可可发发生生上上述述气气道道高高反反应应性性等等急急诊诊事事件件。发发生生ALIALI或或ARDSARDS时时，肺肺部部感感染染启启动动异异常常全全身身炎炎症症反反应应，有有细细胞胞因因子子和和炎炎症症介介质质参参与与，使使肺肺部部病病变变迅迅速速加加重重，表表现现严严重重低低氧氧血血症症，普普通通给给氧氧不不能能缓缓解解，需需要要在在ICUICU内内给给予予呼呼气气末末正正压压（PEEPPEEP）为为主主的的机机械械通通气气。同同时时患患儿儿可可合合并并脑脑水水肿肿、DICDIC、中中毒毒性性心心肌肌炎炎、脓脓胸胸和和胸胸腔腔积积液液、肺肺大大疱疱等等并并发发症症。死死亡亡率率较较高高。按按照照近近年年来来诊诊断断标标准准回回顾顾分分析显示，析显示，ALIALI约占约占1/41/31/41/3。现在学习的是第23页，共54页婴儿婴儿ALIALI的特点为：常存在肺瘀血，肺水肿，肺出血和气道高反的特点为：常存在肺瘀血，肺水肿，肺出血和气道高反应性等混合性致病因素，使临床症状、体征和胸片呈现多种表应性等混合性致病因素，使临床症状、体征和胸片呈现多种表现。现。导致导致ARDSARDS的原因多见于：（的原因多见于：（1 1）重症肺炎病原体致病力较）重症肺炎病原体致病力较强，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、强，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EBEB病毒等。（病毒等。（2 2）恶）恶性病和慢性病患儿存在免疫功能低下和肺部间质病变，进性病和慢性病患儿存在免疫功能低下和肺部间质病变，进而继发细菌、病毒、真菌和卡氏肺囊虫等感染。（而继发细菌、病毒、真菌和卡氏肺囊虫等感染。（3 3）在肺）在肺炎早期即出现败血症。（炎早期即出现败血症。（4 4）MODSMODS时，肺成为首先受累的时，肺成为首先受累的器官，器官，总之总之ALIALI或或ARDSARDS常是常是MODSMODS动态发展过程中最先表现的状态。动态发展过程中最先表现的状态。现在学习的是第24页，共54页3 3、亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎伴呼吸衰竭，、亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭心力衰竭肺炎伴随各种先天性、慢性疾病，如先心病、先肺炎伴随各种先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉气管软化症、新生儿期遗留慢性肺疾患、天性喉气管软化症、新生儿期遗留慢性肺疾患、脑病后遗症、先天性神经肌肉疾病、慢性腹泻、脑病后遗症、先天性神经肌肉疾病、慢性腹泻、营养不良、先天性代谢病等。其中先心病最为常营养不良、先天性代谢病等。其中先心病最为常见，因其存在肺血多和肺高压的特殊发病机制，见，因其存在肺血多和肺高压的特殊发病机制，更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。我们科室对更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。我们科室对9 9例例肺炎室间隔缺损和肺动脉高压患儿行呼吸功能监测肺炎室间隔缺损和肺动脉高压患儿行呼吸功能监测和心脏超声观察发现，此类患儿存在心肺联合功能异和心脏超声观察发现，此类患儿存在心肺联合功能异常。即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，存在呼衰常。即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，存在呼衰和心衰，肺炎反复发生，迁延不愈。和心衰，肺炎反复发生，迁延不愈。现在学习的是第25页，共54页六、婴儿重症肺炎的处理策略六、婴儿重症肺炎的处理策略六、婴儿重症肺炎的处理策略六、婴儿重症肺炎的处理策略实施早期心肺功能监护和无创心肺功能支持（NCPAP经经鼻鼻持持续续气气道道正正压压通通气气）优先策略，是处理婴儿重症肺炎的有效措施。现在学习的是第26页，共54页1 1快速心肺功能评估和监测快速心肺功能评估和监测快速心肺功能评估和监测快速心肺功能评估和监测婴儿重症肺炎极期常处于心肺功能衰竭的高危状态，每一位婴儿重症肺炎极期常处于心肺功能衰竭的高危状态，每一位儿科医生应掌握心肺功能快速评价方法去识别潜在的呼吸和儿科医生应掌握心肺功能快速评价方法去识别潜在的呼吸和循环功能不全状态。评价后将患儿分为心肺功能稳定、潜在循环功能不全状态。评价后将患儿分为心肺功能稳定、潜在性（或代偿性）呼吸衰竭、确有呼吸衰竭、心肺功能衰竭性（或代偿性）呼吸衰竭、确有呼吸衰竭、心肺功能衰竭4 4种状态。一旦发现此类婴儿的循环呼吸处于潜在功能不全状态，种状态。一旦发现此类婴儿的循环呼吸处于潜在功能不全状态，即应进行频繁、连续的病情评估。这些评价需要每隔即应进行频繁、连续的病情评估。这些评价需要每隔3030分钟分钟1 1小时小时1 1次，每次在次，每次在3030秒秒1 1分钟，在分钟，在PICUPICU平时由监护护士完成。平时由监护护士完成。连续评价强调动态的比较，判断病情是否进展恶化，以及进连续评价强调动态的比较，判断病情是否进展恶化，以及进展的速度，而不是以心率、呼吸频率数值去对照是否达到某展的速度，而不是以心率、呼吸频率数值去对照是否达到某种诊断标准。种诊断标准。现在学习的是第27页，共54页快快速速心心肺肺功功能能评评估估操操作作可可概概括括为为望望、听听、触触3 3个个步步骤骤。3 3者者同同时时进进行行，望望和和听听贯贯彻彻评评估估始始终终。望望：患患儿儿体体位位或或姿姿势势、面面色色、眼眼神神和和呼呼吸吸状状态态（胸胸廓廓起起伏伏、三三凹凹）、口口鼻鼻分分泌泌物物及及对对环环境境或或外外刺刺激激的的肢肢体体和和语语音音反反应应。触触：肢肢体体温温度度、肌肌张张力力和和肌肌力力、中中心心（颈颈内内和和股股动动脉脉）和和周周围围脉脉搏搏（桡桡和和肱肱动动脉脉）强强弱弱和和节节律律。听听：呼呼吸吸呻呻吟吟、痰痰鸣鸣、用用听听诊诊器器听听心心率率、心心律律和和吸吸气气相相呼呼吸吸音音强强弱弱。及及时时地地辨辨认认潜潜在在性性或或代代偿偿性性呼呼吸吸、循循环环功功能能不不全全状状态态，并并给给予予及及时时，适适宜宜的的心心肺肺功功能能支支持持是是正正确确有有效效治治疗疗婴婴儿儿重重症症肺肺炎炎的的基基础。础。现在学习的是第28页，共54页需要进行心肺功能的快速评估的临床状态或指征需要进行心肺功能的快速评估的临床状态或指征下列情况时需频繁连续评估心肺功能下列情况时需频繁连续评估心肺功能呼吸次数呼吸次数6060次次/分分心率：心率：55岁，岁，80180180次次/分分55岁，岁，60160160次次/分分呼吸浅表或呼吸困难：三凹、鼻扇、呻吟呼吸浅表或呼吸困难：三凹、鼻扇、呻吟紫绀或经皮氧饱和度紫绀或经皮氧饱和度85%85%嗜睡或惊厥嗜睡或惊厥现在学习的是第29页，共54页心肺功能的快速评价的内容：心肺功能的快速评价的内容：心肺功能的快速评价的内容：心肺功能的快速评价的内容：A A气气道道开开放放：（1 1）能能独独立立维维持持开开放放，（2 2）需需要要调调节节或或辅助维持开放。辅助维持开放。B B呼呼吸吸：（1 1）频频率率，（2 2）力力学学：三三凹凹、呻呻吟吟、辅辅助助肌肌应应用用、鼻鼻扇扇。（3 3）空空气气进进入入：胸胸部部扩扩张张、呼呼吸吸音、喉鸣、喘鸣、胸部矛盾运动，（音、喉鸣、喘鸣、胸部矛盾运动，（4 4）口唇和面色。）口唇和面色。C C循循环环：（1 1）心心率率，（2 2）血血压压，中中心心和和周周围围脉脉搏搏的的强强度度，（3 3）皮皮肤肤灌灌注注：RCTRCT、温温度度、颜颜色色，（4 4）中中枢枢神神经经系系统统灌灌注注：反反应应性性（清清醒醒、对对声声音音反反应应、对对疼疼痛反应、无反应）、认识家长、肌张力、瞳孔大小。痛反应、无反应）、认识家长、肌张力、瞳孔大小。现在学习的是第30页，共54页2 2优先经鼻持续气道正压（优先经鼻持续气道正压（优先经鼻持续气道正压（优先经鼻持续气道正压（NCPAPNCPAP）支持策略支持策略支持策略支持策略传统的传统的CPAPCPAP应用指征是应用指征是I I型呼吸衰竭。临床实践和型呼吸衰竭。临床实践和研究显示，研究显示，NCPAPNCPAP对婴儿先心病肺炎等具有心肺功能对婴儿先心病肺炎等具有心肺功能联合支持作用，是有效、安全和简便的呼吸支持措施，因联合支持作用，是有效、安全和简便的呼吸支持措施，因此，近年来我们实施此，近年来我们实施NCPAPNCPAP优先策略，并取得了较好的优先策略，并取得了较好的效果。其内容包括：效果。其内容包括：（1 1）早早期期应应用用：对对收收治治入入PICUPICU的的婴婴儿儿重重症症肺肺炎炎均均直直接应用接应用NCPAPNCPAP；现在学习的是第31页，共54页（2 2）观观察察性性应应用用和和试试验验性性应应用用：除除急急性性心心肺肺功功能能衰衰竭竭、全全身身衰衰竭竭、重重症症休休克克、pH7.00pH7.00者者、中中枢枢性性呼呼衰衰行行直直接接气气管管插插管管机机械械通通气气外外，II II型型呼呼衰衰者者亦亦首首先先应应用用NCPAPNCPAP，并并在在短短时时内内（15153030分分钟钟）根根据据疗疗效效决决定定是是否否继继续续应应用用。对对首首次次应应用用未未达达治治疗疗目目标标者者，在在病病情情允允许许时时，应应仔仔细细检检查查NCPAPNCPAP系系统统、患患儿儿状状态态或或调调整整其其参参数数后后可可再再一一次次试试用用观观察察疗疗效效。终终止止NCPAPNCPAP行行机机械械通通气气指指征征：NCPAPNCPAP支支持持下下病病情情仍仍不不能能控控制制，pHpH持持续续小小于于7.207.20达达8 8小时以上或病情进行性加重。小时以上或病情进行性加重。现在学习的是第32页，共54页（3 3）早早撤撤机机应应用用：提提早早拔拔管管撤撤离离呼呼吸吸机机撤撤机机，用用NCPAPNCPAP过过渡渡。早早期期拔拔管管撤撤机机指指征征为为：呼呼吸吸机机条条件件为为FiO2FiO20.50.5、PIPPIP20cmH20cmH2 2OO、PEEPPEEP6cmH6cmH2 2OO时时，心心衰衰基本纠正、血气基本正常。基本纠正、血气基本正常。（4 4）NCPAPNCPAP应用需要积累一定的临床经验，一般宜在应用需要积累一定的临床经验，一般宜在ICUICU内应用。但是对于综合医院的儿科抢救室和专业病房内应用。但是对于综合医院的儿科抢救室和专业病房内的抢救室，在充分培训基础上，也可以开展此项技术。内的抢救室，在充分培训基础上，也可以开展此项技术。现在学习的是第33页，共54页3 3 3 3婴儿重症肺炎合并心衰的处理婴儿重症肺炎合并心衰的处理婴儿重症肺炎合并心衰的处理婴儿重症肺炎合并心衰的处理（1 1）呼衰所致的心衰应积极改善通气和肺氧合，其中闭塞性毛细支）呼衰所致的心衰应积极改善通气和肺氧合，其中闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通气，气管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通气，ALIALI所致的呼衰主所致的呼衰主要改善肺氧合，通过呼吸支持才能达到控制心衰的目的。要改善肺氧合，通过呼吸支持才能达到控制心衰的目的。（2 2）因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全，主要是）因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全，主要是调整心脏前后负荷（调整心脏前后负荷（NCPAPNCPAP、充分镇静、退热等）和维持内环境稳充分镇静、退热等）和维持内环境稳定，以减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施。定，以减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施。现在学习的是第34页，共54页（3 3）肺肺血血多多的的先先心心病病肺肺炎炎合合并并心心衰衰和和呼呼衰衰，常常在在充充血血性性心心衰衰急急性性加加重重基基础础上上导导致致呼呼衰衰，因因此此治治疗疗主主要要是是强强心心、限限液液、利利尿尿，应应用用NCPAPNCPAP限制肺血流量和减轻左心后负荷的作用。限制肺血流量和减轻左心后负荷的作用。（4 4）ALIALI和和ARDSARDS时时伴伴有有的的心心衰衰常常是是MODSMODS的的一一部部分分，此此时时存存在在心心脏脏和和外外周周循循环环两两方方面面的的因因素素，临临床床多多表表现现为为休休克克，需需经经谨谨慎慎扩扩容容试试验验后后（2-32-3ml/kgml/kg）才才可可判判断断有有效效循循环环血血量量的的状状态态，进进一一步步决决定定液液体体的的量量和和速速度度。地地高高辛辛和和血血管管活活性性药药物物是是治治疗疗的一部分。的一部分。现在学习的是第35页，共54页4 4 4 4、呼吸衰竭的治疗、呼吸衰竭的治疗、呼吸衰竭的治疗、呼吸衰竭的治疗（一）（一）A A，AirwayAirway：气道管理和通畅气道。气道管理和通畅气道。1.1.湿湿化化、雾雾化化及及排排痰痰：可可概概括括为为“一一滴滴二二拍拍三三吸吸痰痰”。必须强调温湿化和温雾化。必须强调温湿化和温雾化。2.2.解解除除支支气气管管痉痉挛挛和和水水肿肿：对对气气道道高高反反应应性性和和有有气气道道梗梗阻阻性性疾疾病病的的患患儿儿，在在喷喷射射雾雾化化中中加加入入布布利利耐耐得得及及生生理理盐盐水水1 12 2mlml。重重症症哮哮喘喘可可于于15153030分分钟钟后后再再用用一一次。次。现在学习的是第36页，共54页（二）二）二）二）B,Breathing,BrainB,Breathing,BrainB,Breathing,BrainB,Breathing,Brain：维护呼吸和大脑功能维护呼吸和大脑功能维护呼吸和大脑功能维护呼吸和大脑功能1 1给给氧氧：根根据据小小儿儿呼呼吸吸系系统统解解剖剖生生理理特特点点，随随年年龄龄而而选选择择不不同同的的氧氧疗疗器器械械和和方方法法。常常用用的的吸吸氧氧方方法法为为：鼻鼻导导管管法法（氧氧流流量量：年年长长儿儿1 13 3L/minL/min；婴婴幼幼儿儿0.50.52 2L/minL/min；新新生生儿儿0.30.31 1L/minL/min）、面面罩罩（氧氧流流量量为为：年年长长儿儿3 35 5L/minL/min；婴婴幼幼儿儿2 24 4L/minL/min；新新生生儿儿1 12 2L/minL/min）、氧氧气气头罩、氧气帐和头罩、氧气帐和NCPAPNCPAP。22改善通气：改善通气：适宜的体位并适宜的体位并给给予定予定时时更更换换，吸痰和，吸痰和鼓励咳嗽排痰，鼓励咳嗽排痰，对对于呼吸于呼吸泵泵衰竭的年衰竭的年长长儿亦尤儿亦尤为为重要。重要。现在学习的是第37页，共54页（三）（三）（三）（三）C CCardiaCirculationCardiaCirculation：维持心血管功能维持心血管功能维持心血管功能维持心血管功能（1）强心药：洋地黄制剂。（2）利尿药：速尿等。（3）血管活性药。如多巴胺、多巴 酚丁胺等现在学习的是第38页，共54页（四）四）四）四）D.DrugD.DrugD.DrugD.Drug：其他针对病因的用药其他针对病因的用药其他针对病因的用药其他针对病因的用药 急性呼衰时发生的酸中毒，原则上必须通过积极改善通气来纠正，pH7.207.25的代谢性或混合性酸中毒应使用碱性药物。现在学习的是第39页，共54页（五）五）五）五）：病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗选用适当的抗生素、广谱抗病毒药。使用原则：使用原则：根据病原菌选择敏感药物；根据病原菌选择敏感药物；早期治疗；早期治疗；联合用药；联合用药；足量、足疗程、静脉给药；足量、足疗程、静脉给药；用药时间一般持续至症状、体征消失后用药时间一般持续至症状、体征消失后3天停药。天停药。现在学习的是第40页，共54页（六）对症治疗1、氧疗氧疗2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗4、心力衰竭的治疗、心力衰竭的治疗吸吸O2、镇静、强心、利尿、镇静、强心、利尿5、纠正水、电解质与酸碱平衡、纠正水、电解质与酸碱平衡现在学习的是第41页，共54页（七）并存症和并发症的治疗对营养不良，应给予相应治疗。对营养不良，应给予相应治疗。对对并并发发脓脓胸胸、脓脓气气胸胸者者应应及及时时抽抽脓脓、抽抽气气。遇遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流；到下述情况宜考虑胸腔闭式引流；年龄小，中毒症状重；年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；张力性气胸。张力性气胸。肺大泡一般可随炎症的控制而消失。肺大泡一般可随炎症的控制而消失。现在学习的是第42页，共54页护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠、无力排痰有关。气体交换受损气体交换受损与肺部感染有关。营养失调营养失调低于机体需要量与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。潜在并发症潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病、肠麻痹知识缺乏知识缺乏缺乏相关知识体温过高体温过高与肺部感染有关现在学习的是第43页，共54页护理措施护理措施环境环境病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度（18-20c，60%）保持安静，减少刺激，避免哭吵，以减少氧气的需要量现在学习的是第44页，共54页-气促、发绀患儿应及早给氧气促、发绀患儿应及早给氧-一般采用鼻导管给氧，氧流量为一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min-缺氧明显者用面罩给氧，氧流量缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L-4L/min-出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器-吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧氧症状是否改善，发现异常及时处理症状是否改善，发现异常及时处理护理措施护理措施改善呼吸困难纠正缺氧改善呼吸困难纠正缺氧现在学习的是第45页，共54页护理措施保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅患儿取合适体位，鼓励患儿患侧卧位以减轻疼痛患儿取合适体位，鼓励患儿患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽及减少咳嗽扣背：扣背：五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，拍背部，雾化吸入或吸痰雾化吸入或吸痰抗生素或祛痰药抗生素或祛痰药现在学习的是第46页，共54页护理措施发热的护理：降低体温的措施，监测体温，警惕高热惊厥的发生营养及水分的补充：鼓励患儿进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，对重症患儿应对重症患儿应精确记录精确记录24小时出入量。小时出入量。现在学习的是第47页，共54页密切观察病情及时发现并发症密切观察病情及时发现并发症（1 1）预防心力衰竭：若患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘）预防心力衰竭：若患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧并有心率加快（大于加剧并有心率加快（大于160-180160-180次次/min),/min),肝在短时间内急剧肝在短时间内急剧增大时应立即报告医生。增大时应立即报告医生。（2 2）谨防中毒性脑病：若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏）谨防中毒性脑病：若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等应考虑脑水肿，中毒性脑病的可能。迷、呼吸不规则等应考虑脑水肿，中毒性脑病的可能。（3 3）观察有无腹胀，肠鸣音是否减弱或消失及是否有血便，）观察有无腹胀，肠鸣音是否减弱或消失及是否有血便，以便及时发现中毒性肠麻痹和消化道出血。以便及时发现中毒性肠麻痹和消化道出血。（4 4）若在治疗中，中毒症状及呼吸困难加重，体温持续不退或）若在治疗中，中毒症状及呼吸困难加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症，必须紧急退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症，必须紧急胸腔穿刺抽液和抽气。胸腔穿刺抽液和抽气。现在学习的是第48页，共54页护理措施用药护理用药时间青霉素类药物：皮试；输液速度长期应用抗生素预防真菌感染现在学习的是第49页，共54页现在学习的是第50页，共54页现在学习的是第51页，共54页心理护理患者皆是婴幼儿，容易出现哭闹烦躁现象，而家长由于担心患儿病情，心理负担也会比较重，表现出很严重的脾气焦躁、心情恐惧等行为，所以护理人员要给予充分的理解和安抚，为患儿准备好一些转移注意力的玩具或者书籍，减轻其情绪紧张，同时也安抚家属焦虑不安的心理负担，使其能积极配合治疗和护理现在学习的是第52页，共54页健康教育健康教育现在学习的是第53页，共54页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第54页，共54页