心内科患者的风险评估.ppt

心内科患者的心内科患者的风险评估估现在学习的是第1页，共82页思考思考护士的优点有哪些护士的优点有哪些？问题问题护士的缺点有哪些护士的缺点有哪些现在学习的是第2页，共82页护士的优点护士的优点优点优点奉献精神强吃苦耐劳敬业服从安排纪律性强忠于职守执行力强工作积极主动现在学习的是第3页，共82页护士的缺点护士的缺点缺点缺点工作应变能力差缺乏创新意识科研能力工作条理性差缺乏自我保护意识综合判断问题能力欠佳犯同样的错误评判性思维能力欠缺逻辑分析能力欠缺观察问题的能力欠缺现在学习的是第4页，共82页探讨经常参加各种培训累吗？达到效果了吗？现在学习的是第5页，共82页原因是什么？现在学习的是第6页，共82页事实实一个个的一个个的点点决定知识的决定知识的广度广度知识联系联系把一个个的点连起把一个个的点连起来的来的线线决定知识的决定知识的深度深度现在学习的是第7页，共82页如果你知道事物之间的联系：即使你只知道ABC你可以根据这三者之间的逻辑得出DE甚至F 如果你不知道它们的内在逻辑：即使你知道ABCDE,你也没办法得出F 你不知道需要将它们放在一起，更不知道将它们放在一起后它们能够呈现出怎样的内在逻辑关系现在学习的是第8页，共82页我们一直在扩充事实，但并没有增加联系 我们的知识结构就变成了一张浮点图，孤零零的知识点各个位置，却缺少一个将它们有序串联起来的网络我们获得的信息，因为它们缺少跟其他信息的联系，因此难以被我们提取最终结果-遗忘现在学习的是第9页，共82页服务服务优质服务优质服务微笑服务微笑服务现在学习的是第10页，共82页怎样做好优质护理服务怎样做好优质护理服务 全面的理论知识、娴熟的操作技能全面的理论知识、娴熟的操作技能123 微笑服务微笑服务4 良好的沟通协调能力良好的沟通协调能力（例）（例）567 熟悉相关的法律法规及行业标准熟悉相关的法律法规及行业标准掌握新理论、新知识、新技能掌握新理论、新知识、新技能敏锐的观察力（例）敏锐的观察力（例）熟练掌握分管患者的情况（七知道）熟练掌握分管患者的情况（七知道）现在学习的是第11页，共82页护士被停职 服务态度极差 服务意识极差 服务质量极差现在学习的是第12页，共82页患者是主体医生是总指挥护士是支撑现在学习的是第13页，共82页一位患者给出的管理目标一位患者给出的管理目标服务周到的后勤人员让我有家的温暖。送餐员能记住每个病人的脸；医辅员带着患者预约检查很熟练；保洁员及时清理垃圾，没有脏兮兮的痕迹；司梯工语言规范，动作规范；他们早上的一个微笑、一个搀扶，让我消除了对医院的恐惧感、陌生感，病也好像好了一半。现在学习的是第14页，共82页护士们有条不紊的工作状态、严谨的交接工作程序让人感到安全。她们规范的动作、娴熟的技术、她们能说出每个患者今天的情况，让我手术前躁动的心得到安慰。有时，我血糖偏低，马上会有她们几次回访，使我心里踏实，也是重要的心理安慰。一位患者给出的管理目标一位患者给出的管理目标现在学习的是第15页，共82页入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表(1)患者压疮评估表患者压疮评估表心血管住院患者跌倒的原因分析心血管住院患者跌倒的原因分析现在学习的是第16页，共82页1.一般资料2.护理评估3.其他一一、入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单现在学习的是第17页，共82页1.一般资料入院时间：入院时间：入院诊断：入院诊断：资料来源：病人资料来源：病人 家属家属 朋友朋友 其其 它它 入院类型：平诊入院类型：平诊 急诊急诊 其它其它 入院方式：步行入院方式：步行 扶行扶行 轮椅轮椅 平平 车车 抱入抱入 担架担架 其它其它 现在学习的是第18页，共82页2.护理评估 主诉（主要症状主诉（主要症状主诉（主要症状主诉（主要症状+时间）：时间）：时间）：时间）：入院时生命体征：入院时生命体征：入院时生命体征：入院时生命体征：T T T T、P P P P、R R R R、BPBP 意识状态意识状态意识状态意识状态:清醒清醒清醒清醒 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊 昏睡昏睡昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 谵妄谵妄谵妄谵妄 其它其它其它其它 心理状态：平静心理状态：平静心理状态：平静心理状态：平静 焦虑焦虑焦虑焦虑 恐惧恐惧恐惧恐惧 悲哀悲哀悲哀悲哀 其它其它其它其它 语言表达：清楚语言表达：清楚 含糊含糊含糊含糊 不流利不流利不流利不流利 语语语语 言困难言困难言困难言困难 失语失语失语失语 其它其它其它其它现在学习的是第19页，共82页2.护理评估 食欲：正常食欲：正常食欲：正常食欲：正常 增加增加 下降下降下降下降 禁食禁食禁食禁食 鼻饲鼻饲鼻饲鼻饲 口腔粘膜口腔粘膜口腔粘膜口腔粘膜:完整完整 溃疡溃疡 红肿红肿 义齿：无义齿：无义齿：无义齿：无 有：固定有：固定有：固定有：固定 活动活动活动活动 皮肤：完整皮肤：完整皮肤：完整皮肤：完整 苍白苍白苍白苍白 黄染黄染黄染黄染 潮红潮红潮红潮红 发绀发绀发绀发绀 水肿水肿水肿水肿 脱水脱水脱水脱水 皮疹皮疹皮疹皮疹 出血点出血点出血点出血点 其其其其 它它它它 伤口：无伤口：无伤口：无伤口：无 有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单现在学习的是第20页，共82页2.护理评估 压疮：无压疮：无压疮：无压疮：无 有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单 压疮风险评估：无压疮风险评估：无压疮风险评估：无压疮风险评估：无 有详见压疮评估表有详见压疮评估表有详见压疮评估表有详见压疮评估表排尿排尿:正常正常正常正常 尿失禁尿失禁尿失禁尿失禁 尿储留尿储留尿储留尿储留 尿频尿频尿频尿频 血尿血尿血尿血尿 无尿无尿无尿无尿 膀胱膀胱膀胱膀胱造瘘造瘘造瘘造瘘 留置尿管留置尿管留置尿管留置尿管 其它其它其它其它 排便：正常排便：正常排便：正常排便：正常 失禁失禁 便秘便秘 腹泻腹泻 造瘘造瘘 自理能力：自我照顾自理能力：自我照顾自理能力：自我照顾自理能力：自我照顾 需协助需协助需协助需协助 完全依赖完全依赖完全依赖完全依赖 现在学习的是第21页，共82页2.护理评估四肢活动：四肢活动：自如自如自如自如 无力无力无力无力 偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫 截肢截肢截肢截肢 全瘫全瘫全瘫全瘫 其其其其它它它它 跌倒风险评估：无跌倒风险评估：无 有详见跌倒风险评估表有详见跌倒风险评估表有详见跌倒风险评估表有详见跌倒风险评估表高危既往史：无高危既往史：无 高血压高血压高血压高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 脑脑血管意外血管意外 其它其它其它其它 现在学习的是第22页，共82页2.护理评估 过敏史：无过敏史：无过敏史：无过敏史：无 有有有有 药物药物药物药物 吸烟：无吸烟：无吸烟：无吸烟：无 有有 嗜酒：无嗜酒：无 有有 携带管道：无携带管道：无携带管道：无携带管道：无 T T T T管管 胰管胰管胰管胰管 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管 腹腹腹腹腔引流管腔引流管腔引流管腔引流管 脑室引流管脑室引流管脑室引流管脑室引流管 腹腔双套管腹腔双套管腹腔双套管腹腔双套管 锁骨下静脉置锁骨下静脉置锁骨下静脉置锁骨下静脉置管管管管 股静脉置管股静脉置管股静脉置管股静脉置管 PICC PICC置管置管置管置管 其它其它 现在学习的是第23页，共82页3.其他 住院告知：病房环境住院告知：病房环境住院告知：病房环境住院告知：病房环境 护士长护士长护士长护士长 主主主主 管医师管医师 责任护士责任护士责任护士责任护士 呼呼 叫器的使用叫器的使用叫器的使用叫器的使用 住院须知住院须知住院须知住院须知 订餐安全须知订餐安全须知订餐安全须知订餐安全须知 物品管物品管 理理理理 标本采集标本采集标本采集标本采集 陪护陪护陪护陪护 探视探视探视探视 其它其它护理级别：特级护理级别：特级 一级一级 二级二级 三三 级级级级现在学习的是第24页，共82页3.其他 饮食：普食饮食：普食饮食：普食饮食：普食 低盐饮食低盐饮食低盐饮食低盐饮食 低脂肪饮食低脂肪饮食低脂肪饮食低脂肪饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食 高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食 糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食 无渣饮食无渣饮食无渣饮食无渣饮食 少渣饮食少渣饮食 流质饮食流质饮食流质饮食流质饮食 半流半流半流半流 质饮食质饮食 禁食禁食禁食禁食 其它其它pptpptpptppt入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒现在学习的是第25页，共82页活动的评估现在学习的是第26页，共82页活动的评估活动受限的原因活动受限的原因运动、神经与功能受损运动系统结构改变精神、心理因素医疗、护理措施的实施心梗、约束等营养状态的改变 损伤：肌肉、骨骼、关节的器质性 损伤疼痛现在学习的是第27页，共82页活动对机体的影响活动对机体的影响对运动系统的影响对呼吸系统的影响对心血管系统的影响对心理状态的影响对消化系统的影响对泌尿系统的影响皮肤现在学习的是第28页，共82页活动评估的重点活动评估的重点活动耐力活动受限对患者的主要影响生活自理 能力影响患者活动的主要因素患者日常生活活动现在学习的是第29页，共82页评估的内容评估的内容骨骼肌状态心脏功能机体活动能力社会心理状况关节功能状态活动耐力目前患病状况患者的一般资料现在学习的是第30页，共82页入院（转科）患者首次护理评估单入院（转科）患者首次护理评估单压疮风险评估表压疮风险评估表跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单专科护理评估单疼痛护理评估表疼痛护理评估表现在学习的是第31页，共82页（1 1）感觉）感觉（2 2）潮湿度）潮湿度（3 3）活动能力）活动能力（4 4）控制力）控制力（5 5）营养状况）营养状况（6 6）摩擦力和剪切力）摩擦力和剪切力1.压疮风险因素评估现在学习的是第32页，共82页完全丧失完全丧失完全丧失完全丧失(1(1(1(1分）分）分）分）：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反 应，几乎全身体表无法感应，几乎全身体表无法感应，几乎全身体表无法感应，几乎全身体表无法感 觉疼痛觉疼痛觉疼痛觉疼痛 严重丧失（严重丧失（严重丧失（严重丧失（2 2 2 2分）分）分）分）：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉半体表无法感觉半体表无法感觉半体表无法感觉 疼痛，或有无意识的动作。疼痛，或有无意识的动作。疼痛，或有无意识的动作。疼痛，或有无意识的动作。轻度丧失（轻度丧失（轻度丧失（轻度丧失（3 3 3 3）：）：）：）：能反应语言指令，但无法说出不适或需要能反应语言指令，但无法说出不适或需要能反应语言指令，但无法说出不适或需要能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。未受损伤（未受损伤（未受损伤（未受损伤（4 4 4 4）：）：）：）：可完全反应语言系统，不影响患者的表达可完全反应语言系统，不影响患者的表达可完全反应语言系统，不影响患者的表达可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适或不适或不适或不适2.量表项目注释-（1）感觉现在学习的是第33页，共82页持久潮湿持久潮湿持久潮湿持久潮湿(1(1(1(1分分分分)：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内经常潮湿经常潮湿经常潮湿经常潮湿(2(2(2(2分分分分)：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。偶有潮湿偶有潮湿偶有潮湿偶有潮湿(3(3(3(3分分分分)：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1 1 1 1 天天天天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。很少潮湿很少潮湿很少潮湿很少潮湿(4(4(4(4分分分分)：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。2.量表项目注释-（2）潮湿度现在学习的是第34页，共82页 卧床：限制于床上活动。卧床：限制于床上活动。轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。椅内，需他人协助才能完成。偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。经常活动：经常活动：1 1天至少到病房外步行天至少到病房外步行2 2次，醒着时次，醒着时至少每至少每2 2小时室外活动。小时室外活动。2.量表项目注释-（3）活动能力现在学习的是第35页，共82页 完全不自主：在无人协助情况下。完全不自主：在无人协助情况下。完全不自主：在无人协助情况下。完全不自主：在无人协助情况下。严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。经常独自改变。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。2.量表项目注释-控制力现在学习的是第36页，共82页 非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射禁食或只进流食或维持静脉注射禁食或只进流食或维持静脉注射禁食或只进流食或维持静脉注射5 5天以上。天以上。营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/21/21/21/2的食物。流食的食物。流食的食物。流食的食物。流食 或管喂饮食的供应少于身体需要量。或管喂饮食的供应少于身体需要量。营养稍差：每餐可吃完营养稍差：每餐可吃完营养稍差：每餐可吃完营养稍差：每餐可吃完1/21/21/21/2以上的食物。维持管喂饮食以上的食物。维持管喂饮食以上的食物。维持管喂饮食以上的食物。维持管喂饮食 或或或或TPNTPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需治疗，摄取量可满足大部分营养所需 营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2 2 2 2餐间会吃点心餐间会吃点心餐间会吃点心餐间会吃点心 ，不需额外补充饮食。，不需额外补充饮食。，不需额外补充饮食。，不需额外补充饮食。2.量表项目注释-营养状况现在学习的是第37页，共82页 有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。子上经常会下滑现象。子上经常会下滑现象。子上经常会下滑现象。有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。子上可维持良好的姿势。子上可维持良好的姿势。子上可维持良好的姿势。没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。的姿势。的姿势。的姿势。2.量表项目注释-摩擦力和剪切力现在学习的是第38页，共82页BradenBraden计分结果判断：计分结果判断：评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：15151515分分分分18181818分分分分 评估中度危险：评估中度危险：评估中度危险：评估中度危险：1313分分分分14141414分分 评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：1010分分分分12121212分分分分 评估极度危险：小于评估极度危险：小于评估极度危险：小于评估极度危险：小于9 9 9 9分分分分3.结果判断及评估要求现在学习的是第39页，共82页评估要求：评估要求：评分在评分在评分在评分在15-1815-1815-1815-18分者每周至少评估一次。分者每周至少评估一次。分者每周至少评估一次。分者每周至少评估一次。评分在评分在评分在评分在13-1413-1413-1413-14分者每周至少评估两次。分者每周至少评估两次。分者每周至少评估两次。分者每周至少评估两次。评分评分12121212分以下者每周至少评估两到三次，病情变化分以下者每周至少评估两到三次，病情变化分以下者每周至少评估两到三次，病情变化分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。者随时评估。者随时评估。者随时评估。病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个个个个4 4 4 4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。病情变化者随时评估。病情变化者随时评估。病情变化者随时评估。3.结果判断及评估要求现在学习的是第40页，共82页（1 1 1 1）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。（2 2）鼓励患者适当活动。）鼓励患者适当活动。）鼓励患者适当活动。）鼓励患者适当活动。（3 3）协助患者变换体位，定时翻身。）协助患者变换体位，定时翻身。）协助患者变换体位，定时翻身。）协助患者变换体位，定时翻身。（4 4 4 4）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。膜。（5 5）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。(6)(6)保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。4.护理措施现在学习的是第41页，共82页(7)(7)(7)(7)干性皮肤使用润肤霜。干性皮肤使用润肤霜。干性皮肤使用润肤霜。干性皮肤使用润肤霜。(8)(8)(8)(8)受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。(9)(9)(9)(9)使用纸尿片或纸尿裤。使用纸尿片或纸尿裤。使用纸尿片或纸尿裤。使用纸尿片或纸尿裤。(10)(10)(10)(10)改善机体营养状况。改善机体营养状况。改善机体营养状况。改善机体营养状况。（11111111）指导患者及家属预防压疮的知识和）指导患者及家属预防压疮的知识和 技能。技能。技能。技能。（12121212）其它）其它）其它）其它4.护理措施现在学习的是第42页，共82页摩擦力 两层相互接触的表面 相对移动现在学习的是第43页，共82页剪切力两层组织 相邻表面间滑行 相对移位压力+摩擦力深层组织的坏死早期不易被发现口小底大的潜行伤口现在学习的是第44页，共82页入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单压疮风险评估表压疮风险评估表跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单专科护理评估单疼痛护理评估表疼痛护理评估表疼痛护理记录单疼痛护理记录单现在学习的是第45页，共82页1 1 1 1、跌倒、跌倒、跌倒、跌倒/坠床相关因素坠床相关因素坠床相关因素坠床相关因素2 2 2 2、结果判断、结果判断3 3、评估要求、评估要求、评估要求、评估要求4 4 4 4、预防措施、预防措施 三、跌倒/坠床风险评估 及预防措施表现在学习的是第46页，共82页 年龄：年龄：年龄：年龄：大于大于大于大于75757575岁（岁（岁（岁（2 2 2 2）精神状况：精神状况：精神状况：精神状况：昏睡或昏迷（昏睡或昏迷（昏睡或昏迷（昏睡或昏迷（1 1 1 1）嗜睡（嗜睡（2 2 2 2）意识模糊或意识模糊或意识模糊或意识模糊或躁动或谵妄或痴呆（躁动或谵妄或痴呆（躁动或谵妄或痴呆（躁动或谵妄或痴呆（3 3 3 3）活动情况活动情况活动情况活动情况 ：仅能床上活动（仅能床上活动（仅能床上活动（仅能床上活动（2 2 2 2）行走需要帮助或使用行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（4 4）1.跌倒/坠床相关因素现在学习的是第47页，共82页感觉功能感觉功能 ：单眼或双眼矫正视力单眼或双眼矫正视力单眼或双眼矫正视力单眼或双眼矫正视力0.30.30.30.3（1 1）单盲或视野缺损（单盲或视野缺损（2 2 2 2）双盲（双盲（双盲（双盲（3 3 3 3）疾病因素：疾病因素：低血压（包括体位性低血压）低血压（包括体位性低血压）低血压（包括体位性低血压）低血压（包括体位性低血压）眩晕症眩晕症眩晕症眩晕症 帕金森综合症帕金森综合症帕金森综合症帕金森综合症 癫痫发作癫痫发作 贫血贫血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）严重营养不良严重营养不良严重营养不良严重营养不良 关节疾病关节疾病关节疾病关节疾病1.跌倒/坠床相关因素现在学习的是第48页，共82页 药物因素：药物因素：药物因素：药物因素：麻醉药物麻醉药物麻醉药物麻醉药物 抗组胺类药物抗组胺类药物抗组胺类药物抗组胺类药物 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 缓泻剂或导泻药物缓泻剂或导泻药物缓泻剂或导泻药物缓泻剂或导泻药物 降压药降压药降压药降压药 降糖药物降糖药物降糖药物降糖药物 抗惊抗惊抗惊抗惊 厥药物厥药物厥药物厥药物 抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物 镇静催眠药物镇静催眠药物镇静催眠药物镇静催眠药物 跌倒史：跌倒史：跌倒史：跌倒史：入院前入院前3 3 3 3个月内有跌倒史个月内有跌倒史个月内有跌倒史个月内有跌倒史1.跌倒/坠床相关因素现在学习的是第49页，共82页 评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：5 5 5 5分分分分8888分分分分 评估中度危险：评估中度危险：9 9 9 9分分分分14141414分分分分 评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：1515分分分分20202020分分分分 2.结果判断现在学习的是第50页，共82页 首次风险评估由责任护士在患者入院首次风险评估由责任护士在患者入院首次风险评估由责任护士在患者入院首次风险评估由责任护士在患者入院8 8 8 8小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成 入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估 评估无风险存在无需填写此表评估无风险存在无需填写此表评估无风险存在无需填写此表评估无风险存在无需填写此表 患者病情发生变化时，随时评估患者病情发生变化时，随时评估患者病情发生变化时，随时评估患者病情发生变化时，随时评估 经评估存在危险因素应每周评估经评估存在危险因素应每周评估经评估存在危险因素应每周评估经评估存在危险因素应每周评估1 1 1 1次次次次3.评估要求现在学习的是第51页，共82页 加强巡视及时发现满足患者要求加强巡视及时发现满足患者要求加强巡视及时发现满足患者要求加强巡视及时发现满足患者要求 告知患者寻求协助的方法告知患者寻求协助的方法告知患者寻求协助的方法告知患者寻求协助的方法 告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项 床头悬挂床头悬挂床头悬挂床头悬挂“防跌倒防跌倒防跌倒防跌倒”“”“”“”“防坠床防坠床防坠床防坠床”警示牌，严格交接班警示牌，严格交接班警示牌，严格交接班警示牌，严格交接班4.预防措施现在学习的是第52页，共82页保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足 指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋患者日常用物放于可及处患者日常用物放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处使用床档或保护性约束使用床档或保护性约束 告知患者安全使用便器的方法告知患者安全使用便器的方法告知患者安全使用便器的方法告知患者安全使用便器的方法 遵医嘱留家属陪伴遵医嘱留家属陪伴遵医嘱留家属陪伴遵医嘱留家属陪伴pptpptpptppt入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒4.预防措施现在学习的是第53页，共82页入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单压疮风险评估表压疮风险评估表跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单专科护理评估单疼痛护理评估表疼痛护理评估表疼痛护理记录单疼痛护理记录单现在学习的是第54页，共82页四、专科护理评估单循环系统一般状况的评估专科护理评估现在学习的是第55页，共82页郑州大学第一附属医院循环系统入院患者首次护理评估单循环系统一般状况评估循环系统一般状况评估发热史：无 有 间歇性 持续性 持续时间 体温波动范围 面容及甲床颜色：正常 苍白 发绀 二尖瓣面容体位：自动体位 半卧位 端坐位 强迫体位性格特征：暴躁 内向 开朗 激动 抑郁 紧张营养状况：良好 中等 肥胖 消瘦 恶病质 吸烟史：无 有 吸烟时间 数量 支/日 已戒 未戒日常生活方式（饮食）：正常 异常 暴饮暴食 高盐饮食 油腻食物 其它本次发病诱因：无 有 情绪激动 寒冷刺激 抽烟 暴饮暴食 其它 现在学习的是第56页，共82页循环系统一般状况评估循环系统一般状况评估二、专科护理评估疼痛：无 有 疼痛部位：心前区 胸骨后 左肩 左前臂 下颌 颈部紧缩感 疼痛性质：针刺样痛 刀割样痛 压榨样痛 闷痛 钝痛 其它疼痛持续时间：一过性 1分钟以内 1-3分钟 5-10分钟 10-20分钟 20-30分钟 30分钟以上呼吸困难：无 有 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸水肿：无 有 轻度 中度 重度晕厥：无 有 近乎晕厥（黑朦）晕厥 抽搐（阿-斯综合征）其它心悸：无 有 心律失常：无 有 房性 室性 房室传导阻滞 频发室早 频发多源性室早 室速 室颤 长Q-T间期 其它复苏史：无 有 家族史:无 有 手术史：无 有 冠脉造影 冠脉支架置入 先心封堵 射频消融 起搏器置入 其它郑州大学第一附属医院循环系统入院患者首次护理评估单现在学习的是第57页，共82页心血管住院患者跌倒的原因分析国家心血管病中心阜外医院 郝云霞等 现在学习的是第58页，共82页2009-2014年共48例患者跌倒信息分析结果项目项目人数人数百分比百分比年龄 10岁36.4 10-29岁00 30-39岁36.4 40-49岁510.6 50-59岁1021.3 60-69岁1736.2 70-79岁919.1性别 男2960.4 女1939.6护理级别 一级2347.9 二级2552.1现在学习的是第59页，共82页项目项目人数人数百分比百分比原因 心律失常发作1837.5 体位原因1629.16 保护措施不到位918.75 环境因素510.41地点 楼道内1020.83 床边2245.83 卫生间1020.83 其他612.5服用降压药 服用3164.6 未服用1735.4服用镇静药 服用4185.4 未服用714.6现在学习的是第60页，共82页全面了解患者的情况（收集信息）全面了解患者的情况（收集信息）评估中存评估中存在的问题在的问题风险评估未做或不确切专科评估出的问题无计划前后矛盾综合判断问题能力欠佳评估与患者实际情况不符评估与医嘱不一致（饮食）主诉与医疗记录不一致（转入）漏项现在学习的是第61页，共82页风险评估风险评估感觉患者病情很感觉患者病情很重，但风险评分重，但风险评分往往不够标准往往不够标准（例：产科）（例：产科）风险评估风险评估认为此患者不存认为此患者不存在风险在风险（例：眼科）（例：眼科）现在学习的是第62页，共82页护理计划护理计划护理计划从哪儿来首次评估中存在的问题潜在的问题专科评估中存在的问题现在学习的是第63页，共82页护理计划护理计划护理计划中存在的问题计划不全面（评估中存在的问题无计划）缺乏专科问题的相应计划（无内涵）潜在的问题未关注 现在学习的是第64页，共82页护理记录护理记录Your TextYour Text记录（措施）有计划有计划无措施无措施有措施有措施无计划无计划记录不规范记录不规范无无连续性连续性措施不具体措施不具体 假大空假大空未落实未落实现在学习的是第65页，共82页如何体现护理观察及记录的连续性例：患者，女，左XX，78岁现在学习的是第66页，共82页 现在学习的是第67页，共82页左XX一周的体温单护士如何对患者实施连续性的观察及护理?排便的观察（例：急性心梗患者）现在学习的是第68页，共82页护理文书书写规范要求什么情况下书写护理记录1危重、特护的患者 2手术的患者3有创操作4病情变化的患者5有特殊情况的患者（如发热）6有专项护理的患者 现在学习的是第69页，共82页体温的记录、房颤患者心率/脉率的记录冠脉造影术后饮水量的记录各种指标的量化关于评估、计划、和护理记关于评估、计划、和护理记录中还有哪些需要改进的地录中还有哪些需要改进的地方？方？现在学习的是第70页，共82页患者XXX，女，94岁现在学习的是第71页，共82页 有有 效效 沟沟 通？通？10床：曹床：曹XX,女，女，52岁岁现在学习的是第72页，共82页美国医生特鲁多有时是治愈常常去帮助总是去安慰现在学习的是第73页，共82页案例1姓名：裴XX 性别：男 年龄：64岁 民族：汉族 婚姻：已婚 籍贯：河南省洛阳市 职业：农民身份证号：410321195102165015住址：河南省洛阳市偃师市店镇双塔村工作单位：河南省洛阳市偃师市联系电话：18638673770入院情况：一般入院时间：2015-07-11 17:33病史采集时间：2015-07-11 17:38病史陈述者：患者本人病史可靠性：可靠 联系人姓名：裴光红联系人电话：18638673770联系人地址：河南省洛阳市偃师市联系人与患者关系：女现在学习的是第74页，共82页主主 诉：诉：胸痛、胸闷3天。现病史：现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，无头痛、头晕，无寒战、高热，无腹痛、腹泻，曾在当地诊所予口服药物治疗，具体用药不详，上述症状无明显缓解，今在郑州市第三人民医院就诊，行心电图提示“心肌梗塞”，遂急转入我院进一步治疗，门诊以“1、冠心病 急性心肌梗塞 2、2型糖尿病”收入我科，发病以来，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黄，大便正常，体重无明显改变。既往史：既往史：患有“糖尿病”10余年，长期口服“二甲双胍”等药物治疗，具体治疗不详，无高血压、心脏病史，无脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无药物食物过敏史。个人史：个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。婚育史婚育史:23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：家族史：父母已故，具体死因不详，有1姐2妹，有1子2女，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。现在学习的是第75页，共82页体 格 检 查体温36.3 脉搏61次分 呼吸17次分 血压9260mmHg发育正常，营养中等，体型匀称，神志清楚，强迫端坐体位，急性面容，表情痛苦，四肢湿冷，查体合作。辅 助检查：外院ECG:广泛前壁ST段抬高。初步诊断：1.冠心病 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能IV级 2.2型糖尿病现在学习的是第76页，共82页术后首次病程记录术后首次病程记录患者于患者于2015-7-11在局麻下行在局麻下行CAG+PCI术。手术经过如下术。手术经过如下:详见手术记录单。术详见手术记录单。术中诊断：中诊断：1.冠心病冠心病 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心源性休克心源性休克 2.2型糖尿病，于型糖尿病，于2015-07-11 20：29返回病房。查体：体温返回病房。查体：体温36.5，脉搏，脉搏76次次/分，呼吸分，呼吸23次次/分，血压分，血压96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍诉有心前区不适。术后给予记录心，神志清晰，精神差，仍诉有心前区不适。术后给予记录心电图、抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后应特电图、抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后应特2015-07-12 02:02抢救记录抢救记录别注意观察事项别注意观察事项:嘱右侧腕关节制动嘱右侧腕关节制动12小时；密切观察患者心功能情况。小时；密切观察患者心功能情况。于于1:05时左右时左右,患者突然尖叫一声患者突然尖叫一声,意识丧失意识丧失,四肢抽搐四肢抽搐,小便失禁小便失禁,查双侧瞳孔散大查双侧瞳孔散大,对光反射消失对光反射消失,心电监护示心电监护示:逸搏心律逸搏心律,血氧饱和度血氧饱和度74%,血压测不出血压测不出,立即给予持续胸立即给予持续胸外按压外按压,肾上腺素等抢救药物应用肾上腺素等抢救药物应用,立即给予经口气管插管立即给予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸,持续持续胸外心脏按压胸外心脏按压,持续肾上腺素药物应用持续肾上腺素药物应用,与家属沟通病情，家属要求继续抢救。与家属沟通病情，家属要求继续抢救。现在学习的是第77页，共82页案例2姓名：谢姓名：谢xx性别：女性别：女年龄：年龄：58岁岁入院时间：入院时间：2014-08-03 16:02病史采集时间：病史采集时间：2014-08-03 18:31过敏史：阿司匹林过敏史