常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断课件.ppt

关于常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断第1页，此课件共49页哦高血压高血压高血压是一种以体循环动脉压升高为主要高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的素相互作用的全身性疾病全身性疾病。原发性高血压原发性高血压 继发性高血压继发性高血压95%95%5-10%第2页，此课件共49页哦高血压概述高血压概述高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通过针对病因进行通过针对病因进行正确合理的治疗正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来近年来,随着诊断技术的不断提高随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过远远超过以往认为的以往认为的10%10%，如，如30%30%继发性高血压可能继发于继发性高血压可能继发于OSASOSAS，原醛不再是罕见病，可能占到，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压继发性高血压10%10%以上。以上。第3页，此课件共49页哦高血压概述高血压概述高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通过针对病因进行正通过针对病因进行正确合理的治疗确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来近年来,随着诊断技术的不断提高随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以远远超过以往认为的往认为的10%10%，如，如30%30%继发性高血压可能继发于继发性高血压可能继发于OSASOSAS，原醛不再是罕见病，可能占到，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压继发性高血压10%10%以上。以上。第4页，此课件共49页哦继发性高血压概述继发性高血压概述 继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性又称症状性高血压或明确原因的高血压高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在继发性高血压在难治性高血压难治性高血压中所占比例较大，若能中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。正常。第5页，此课件共49页哦6 继发性高血压的特点继发性高血压的特点 发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁；或大于岁；或大于岁；或大于岁；或大于55555555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者 无家族史无家族史无家族史无家族史 高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动动动脉脉脉脉等等等等搏搏搏搏动动动动减减减减弱弱弱弱或或或或不能触及；不能触及；不能触及；不能触及；短时间出现蛋白尿短时间出现蛋白尿 夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重第6页，此课件共49页哦继发性高血压病因继发性高血压病因肾性高血压肾性高血压肾实质病变肾实质病变肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘其他其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征药物药物颅内疾病颅内疾病妊高征妊高征第8页，此课件共49页哦常见继发性高血压常见继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤第9页，此课件共49页哦1、肾实质性高血压病因、肾实质性高血压病因急性和慢性肾小球肾炎急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育多囊肾、马蹄肾、肾发育不良不良肾结核、肾结石、肾肿肾结核、肾结石、肾肿瘤瘤结缔组织疾病所致肾脏结缔组织疾病所致肾脏病变病变糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变肾淀粉样变放射性肾炎放射性肾炎创伤性肾损害创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变泌尿道阻塞所致肾脏病变第10页，此课件共49页哦肾实质性高血压肾实质性高血压病史病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：超：静脉肾盂造影静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检肾活检第11页，此课件共49页哦病理和发病机制病理和发病机制肾实质性高血压：肾实质性高血压：肾实质病变肾实质病变病理解剖特点病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。第12页，此课件共49页哦病理和发病机制病理和发病机制肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激激活与排钠激素减少。活与排钠激素减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变环，加重肾脏病变 第13页，此课件共49页哦病理和发病机制病理和发病机制除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见。除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见。肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强。持正常或增强。直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。过功能减退，肌酐清除率下降。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。第14页，此课件共49页哦肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧血管紧张素转张素转换酶换酶血管紧张素血管紧张素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子第15页，此课件共49页哦肾实质性高血压肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制第16页，此课件共49页哦2、肾血管性高血压、肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍流动力学严重障碍常见原因常见原因动脉粥样硬化动脉粥样硬化大动脉炎大动脉炎纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良第17页，此课件共49页哦肾血管性高血压肾血管性高血压发病机制：发病机制：肾动脉狭窄肾动脉狭窄导致肾脏缺血，导致肾脏缺血，激活激活RAASRAAS第18页，此课件共49页哦肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征第19页，此课件共49页哦肾血管性高血压肾血管性高血压 诊断线索诊断线索：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病及本病多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断第20页，此课件共49页哦肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄诊断线索诊断线索血压升高或双肾大小明显不对称；血压升高或双肾大小明显不对称；上腹部或肾区听到杂音。上腹部或肾区听到杂音。主主动动脉脉或或周周围围动动脉脉有有粥粥样样硬硬化化，下下肢肢有有症症状状的的动动脉脉粥样硬化狭窄，此类患者粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。伴有肾动脉狭窄。用用ACEI肾功迅速恶化。肾功迅速恶化。21第21页，此课件共49页哦肾血管性高血压肾血管性高血压 治疗：治疗：经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB第22页，此课件共49页哦缺血性肾病缺血性肾病由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别脏疾病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别极其重但其鉴别极其重要要第23页，此课件共49页哦缺血性肾病的临床诊断线索缺血性肾病的临床诊断线索第24页，此课件共49页哦3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，血管紧张素系统，属于不依赖肾素属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症血管紧张素的盐皮质激素过多症病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 第25页，此课件共49页哦原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症（简简称称原原醛醛）：通通常常为为单单侧侧肾肾上上腺腺腺腺瘤瘤，也也有有双双侧侧肾肾上上腺腺增增生生者者。凡凡未未用用利利尿尿剂剂治治疗疗的的高高血血压压而而有有低低血血钾钾和和血血浆浆肾肾素素活活性性低低，应应做做肾肾上上腺腺CT或或MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压者。但也有原醛无低血钾或无高血压者。第26页，此课件共49页哦原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血压轻、中度升高多尿等症，血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活性降低，实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）肾素）超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，宜选择螺内治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。酯和长效钙拮抗剂。第27页，此课件共49页哦原醛流行病学原醛流行病学低血钾的发生率低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：新证据显示：1 1、仅在、仅在9%-37%9%-37%原醛病人中存在低血钾原醛病人中存在低血钾2 2、血钾、血钾3.5mmol/L3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APAAPA）中占）中占50%50%，在特醛症（，在特醛症（IHAIHA）中占）中占17%17%第28页，此课件共49页哦原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症临床表现临床表现 高血压高血压 神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现心脏表现基础检查基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高第29页，此课件共49页哦筛查人群筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1.1.高血压高血压2 2级以上（级以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）2.2.难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平平3.3.自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4.4.肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤5.5.家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（4040岁）；一级亲属患有原岁）；一级亲属患有原醛症醛症第30页，此课件共49页哦24242424小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多低血钾伴不适当尿钾排出增多低血钾伴不适当尿钾排出增多低血钾伴不适当尿钾排出增多 血血K3.5 mmol/L,24h K 25 mmol;K 25 mmol;血血K3.0 mmol/L,24h K 20 mmol;K 20 mmol;当血当血K 2.0K 130 mmHg,表现为急进型表现为急进型高血压高血压诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意义。倍以上才有意义。常需反复测定常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留留24 h尿测尿测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物，敏感性低于代谢产物，敏感性低于CA.第42页，此课件共49页哦嗜铬细胞瘤的临床特点嗜铬细胞瘤的临床特点嗜铬细胞瘤的临床特点嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H6H表现：表现：Hypertension(Hypertension(高血压高血压)Headache()Headache(头痛头痛)Heart consciousness(Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism()Hypermetabolism(高代谢状态高代谢状态)Hyperglycemia(Hyperglycemia(高血糖高血糖)Hyperhidrosis()Hyperhidrosis(多汗多汗)第43页，此课件共49页哦嗜铬细胞瘤重点筛查人群：嗜铬细胞瘤重点筛查人群：u高血压的年轻人高血压的年轻人u高血压患者合并高血压患者合并l非典型心肌梗死，脑血管事件，非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；心律失常，肾衰；l无法解释的体重下降无法解释的体重下降l癫痫发作癫痫发作l直立性低血压直立性低血压l无法解释的休克无法解释的休克l嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史族史l高血糖高血糖l心肌病变心肌病变 血压显著不稳定血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期麻醉或外科手术诱导期 分娩分娩有创检查过程有创检查过程抗高血压药物抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性证据肾上腺肿物的放射性证据第44页，此课件共49页哦嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查 2424小时尿小时尿VMA2VMA2次次血、尿甲氧基肾上腺素血、尿甲氧基肾上腺素(MN)(MN)、甲氧基去甲肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)(NMN)发作期间发作期间2 2小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cr比值比值 胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验立其丁阻滞试验第45页，此课件共49页哦 正常人正常人24 h24 h尿尿VMA VMA：9.69.649.5 mol49.5 mol 嗜铬细胞瘤患者一般超嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限过正常上限2 2倍以上倍以上 2424小时尿小时尿VMAVMA第46页，此课件共49页哦嗜铬细胞瘤影像学检查嗜铬细胞瘤影像学检查u 肾上腺肾上腺B B 超：肿瘤超：肿瘤1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高u肾上腺肾上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位肿瘤可定位u MRIMRI：可可检检出出 1 12cm2cm肾肾上上腺腺肿肿瘤瘤,可可显显示示肿肿瘤瘤与与周周围围组组织织的的关关系系，有有助助于于鉴鉴别别嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤与与肾肾上上腺腺皮皮质质肿肿瘤瘤，有有助助于于了了解解肿肿瘤瘤的的良良恶恶性性、周围组织侵犯情况周围组织侵犯情况u 131131I-MIBGI-MIBG造造影影：131131I I间间位位碘碘苄苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄摄取取、浓浓集集；适适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤u PET-CTPET-CT第47页，此课件共49页哦小结小结继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查者进行筛查要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路，有目的地通过要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除专科精细检查加以确诊和排除这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗，避免并发症的发生。断、及时治疗，避免并发症的发生。第48页，此课件共49页哦感感谢谢大大家家观观看看第49页，此课件共49页哦