心脏康复药物治疗之他汀血脂领域的最新进展课件.ppt

心脏康复药物治疗之他汀血脂领域的最新进展第1页，此课件共31页哦冠脉手术及心脏康复仿佛为患者开通了一条高速公路，公路是否可以保持长期的畅通和正常运行，公路养护的作用十分重要。药物治疗就是对血管和心脏的养护的重要方法，在长期心脏康复中显得尤为关键。第2页，此课件共31页哦第3页，此课件共31页哦2014 中国胆固醇教育计划(CCEP)血脂异常防治专家建议中华心血管杂志2014年8月第42卷第8期第4页，此课件共31页哦国内外防治血脂异常指南2007中国成人中国成人血脂异常血脂异常防治指南防治指南2013美国成人美国成人降胆固醇降胆固醇治疗指南治疗指南中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中华心血管病杂志2007;35(5):390-410.StoneNJetal.ACC/AHABloodCholesterolGuideline2013.第5页，此课件共31页哦2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议LDL在在ASCVD发生的病理生理机制中起核心作用，大量发生的病理生理机制中起核心作用，大量的随机临床研究证实降低的随机临床研究证实降低LDL-C可显著减少可显著减少ASCVD事件事件风险风险在降脂治疗过程中在降脂治疗过程中LDL-C是主要干预靶点是主要干预靶点降脂治疗应首选他汀类药物降脂治疗应首选他汀类药物中华心血管杂志2014年8月第42卷第8期第6页，此课件共31页哦临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C（mmol/L）ASCVD1.8 mmol/L糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8 mmol/L糖尿病2.6 mmol/L高血压+1项 其他危险因素*2.6 mmol/L高血压或3项 其他危险因素*3.4 mmol/LASCVD一级预防与二级预防降胆固醇治疗的目标值注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化疾病LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇其他危险因素包括：年龄(男45岁,女55岁),吸烟,HDL-C1.04mmol/L,体质指数28kg/m2,早发缺血性心血管病家族史中华心血管杂志2014年8月第42卷第8期专家建议，专家建议，ASCVD患者若经他汀累药物治疗后患者患者若经他汀累药物治疗后患者LDLC不能达到此目标值，可将基线不能达到此目标值，可将基线LDLC水平降低水平降低50%作为替代目标。作为替代目标。第7页，此课件共31页哦药物LDL-C降幅30%38%41%47%55%阿托伐他汀（mg）10204080氟伐他汀（mg）4080-匹伐他汀（mg）124-洛伐他汀（mg）2040/8080-普伐他汀（mg）204080-瑞舒伐他汀（mg）51020辛伐他汀（mg）10204080-不同他汀胆固醇降幅所需他汀类药物及其剂量注：注：LDLC：低密度脂蛋白胆固醇；数据摘自美国食品药品监督管理局（：低密度脂蛋白胆固醇；数据摘自美国食品药品监督管理局（FDA）网站）网站1.http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.2.中华心血管杂志2014年8月第月第42卷第卷第8期期第8页，此课件共31页哦他汀类药物强度他汀类药物高强度（每日剂量可降低LDL-C50%）阿托伐他汀40（80）mg瑞舒伐他汀20（40）mg中等强度（每日剂量可降低LDL-C 30%-50%）阿托伐他汀10（20）mg氟伐他汀40*2次/d氟伐他汀XL80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg普伐他汀40（80）mg瑞舒伐他汀5（10）mg辛伐他汀20mg,40mg低强度（每日剂量可降低LDL-C 30%)辛伐他汀10mg氟伐他汀20-40mg洛伐他汀20mg匹伐他汀1mg普伐他汀10-20mg他汀类药物治疗的剂量强度注：注：LDLC低密度脂蛋白胆固醇；数据摘自美国脂质学会网站（低密度脂蛋白胆固醇；数据摘自美国脂质学会网站（NLA），临床实验中他汀类药物的疗效存在个体差异，且在临床实践中也），临床实验中他汀类药物的疗效存在个体差异，且在临床实践中也因人而异；因人而异；LDLC降低值为近似平均值；除非患者无法耐受，否责首选中等强度或高强度他汀类药物治疗；降低值为近似平均值；除非患者无法耐受，否责首选中等强度或高强度他汀类药物治疗；2013ACC/AHA血脂指南推荐的高强度他汀的血脂指南推荐的高强度他汀的剂量为：阿托伐他汀（剂量为：阿托伐他汀（40）80mg，瑞舒伐他汀，瑞舒伐他汀20（40）mg中华心血管杂志2014年8月第42卷第8期第9页，此课件共31页哦总结LDLLDL是导致ASCVD发生的基本原因，降脂治疗发生的基本原因，降脂治疗LDL-CLDL-C是是主要干预靶点主要干预靶点血脂异常合并血脂异常合并ASCVD等高危患者应降低等高危患者应降低LDL-LDL-CC8080岁岁)患者，女性多见患者，女性多见 体型瘦小虚弱者体型瘦小虚弱者 多系统疾病多系统疾病(如慢性肾功能不全尤以糖尿病性肾功能不全多见如慢性肾功能不全尤以糖尿病性肾功能不全多见)多种药物合用多种药物合用 特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动 合用特殊药物合用特殊药物或饮食或饮食(如酗酒如酗酒)他汀主要均经过肝脏他汀主要均经过肝脏CYP-450CYP-450酶系代谢，酶系代谢，能抑制能抑制CYP3A4CYP3A4酶活性的药物理论上可阻碍他汀代谢，提高他汀血药浓度，增加肌病发生的风酶活性的药物理论上可阻碍他汀代谢，提高他汀血药浓度，增加肌病发生的风险险 其他其他中华心血管杂志2014年11月第42卷第11期第14页，此课件共31页哦肾脏安全性要点(1)他汀他汀对对慢性慢性肾肾病患者的病患者的肾肾功能无不良影响功能无不良影响有病例有病例有病例有病例报报道他汀道他汀道他汀道他汀对肾脏对肾脏可能有可能有可能有可能有损损害作用，而大害作用，而大害作用，而大害作用，而大规规模模模模临临床床床床试验试验中，很少中，很少中，很少中，很少观观察他汀相关察他汀相关察他汀相关察他汀相关肾脏损肾脏损害害害害 他汀他汀他汀他汀类药类药物不会物不会物不会物不会导导致与肌病无关的急性致与肌病无关的急性致与肌病无关的急性致与肌病无关的急性肾肾功能衰竭或功能衰竭或功能衰竭或功能衰竭或肾肾功能功能功能功能不全不全不全不全 他汀在慢性他汀在慢性肾肾病中的病中的应应用用 他汀对慢性肾病患者的肾功能无不良影响，他汀在慢性肾他汀对慢性肾病患者的肾功能无不良影响，他汀在慢性肾病人群中使用是安全的，且不同种类他汀在慢性肾病患者病人群中使用是安全的，且不同种类他汀在慢性肾病患者肾功能的影响方面无差异肾功能的影响方面无差异中华心血管杂志2014年11月第42卷第11期第15页，此课件共31页哦肾脏安全性要点(2)他汀引起的尿蛋白他汀引起的尿蛋白为为一种一种类类效效应应，且无，且无证证据据证实证实二者存在因二者存在因果关系果关系 他汀与蛋白尿他汀与蛋白尿 美国脂质协会肾脏专家组认为，尚无确凿证据证实，他美国脂质协会肾脏专家组认为，尚无确凿证据证实，他美国脂质协会肾脏专家组认为，尚无确凿证据证实，他美国脂质协会肾脏专家组认为，尚无确凿证据证实，他汀类药物与蛋白尿之间存在因果关系汀类药物与蛋白尿之间存在因果关系汀类药物与蛋白尿之间存在因果关系汀类药物与蛋白尿之间存在因果关系他汀引起的尿蛋白应是一种类效应他汀引起的尿蛋白应是一种类效应*：可定中国注册的最大剂量为20mg中华心血管杂志2014年11月第42卷第11期第16页，此课件共31页哦其它他汀安全性新发糖尿病 阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀均阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀均阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀均阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀均显显显显示有新示有新示有新示有新发发发发糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病风险风险风险风险，此，此，此，此现现现现象是象是象是象是他汀他汀他汀他汀类类类类效效效效应应应应；他汀他汀他汀他汀对对对对心血管的心血管的心血管的心血管的总总总总体益体益体益体益处处处处与新与新与新与新发发发发糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病风险风险风险风险之比是之比是之比是之比是9 9：1 1；他汀他汀他汀他汀类对类对类对类对心血管的保心血管的保心血管的保心血管的保护护护护作用作用作用作用远远远远大于新大于新大于新大于新发发发发糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病风险风险风险风险。他汀与他汀与认认知功能知功能 美国美国美国美国FDAFDA和中国和中国和中国和中国CFDACFDA均要求他汀均要求他汀均要求他汀均要求他汀类说类说类说类说明明明明书进书进书进书进行修改，注明行修改，注明行修改，注明行修改，注明其在失其在失其在失其在失忆忆忆忆和意和意和意和意识识识识模糊方面的不良反模糊方面的不良反模糊方面的不良反模糊方面的不良反应应应应。这这这这些不良反些不良反些不良反些不良反应应应应并未在大型并未在大型并未在大型并未在大型临临临临床床床床试验试验试验试验中持中持中持中持续续续续出出出出现现现现，即使出，即使出，即使出，即使出现现现现通常也不通常也不通常也不通常也不严严严严重，停重，停重，停重，停药药药药后通常会消失。后通常会消失。后通常会消失。后通常会消失。中华心血管杂志2014年11月第42卷第11期第17页，此课件共31页哦2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南WindeckerS,etal.EurHeartJ2014Aug29.第18页，此课件共31页哦心肌血运重建后长期药物治疗推荐CAD患者推荐等级证据级别如无禁忌，建议所有血运重建后CAD患者起始他汀治疗目标LDL-C79mg/dl，辛伐他汀加量至80mg（依据2011年FDA说明书调整）最少2.5年随访（至少5250例事件）90%power,检测9%的差别主要终点：主要终点：心血管事件引起的死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次入院，冠脉血运心血管事件引起的死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次入院，冠脉血运重建（随机重建（随机30天后）或卒中。天后）或卒中。*MIGeneticConsortiumInvestigatorsNEJM2014;onlineNov12;FerenceBAetalAHA2014第22页，此课件共31页哦研究结果辛伐他汀辛伐他汀(N=9077)依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀(N=9067)辛伐他汀调整至辛伐他汀调整至80mg,%276研究结束前停药研究结束前停药/持续服药持续服药,%4242随访时间，中位数，年随访时间，中位数，年6.05.9*MIGeneticConsortiumInvestigatorsNEJM2014;onlineNov12;FerenceBAetalAHA2014第23页，此课件共31页哦LDL-C及其他血脂参数变化辛伐他汀辛伐他汀依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀平均平均中位时间平均值中位时间平均值随机化后的时间（月）随机化后的时间（月）高高CV风险患者数风险患者数辛伐他汀辛伐他汀依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀*MIGeneticConsortiumInvestigatorsNEJM2014;onlineNov12;FerenceBAetalAHA2014第24页，此课件共31页哦随机化后的时间（年）随机化后的时间（年）心血管事件引起的死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次入院，冠脉血运重建（随机化30天后），或中风辛伐他汀辛伐他汀依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀7年内事件发生率年内事件发生率主要终点-ITT事件发生率事件发生率%*MIGeneticConsortiumInvestigatorsNEJM2014;onlineNov12;FerenceBAetalAHA2014第25页，此课件共31页哦IMPROVE-ITvsCTT：比较依折麦布vs他汀的获益LDL-C降幅(mmol/L)事件发生率的等比例降幅(SE)*MIGeneticConsortiumInvestigatorsNEJM2014;onlineNov12;FerenceBAetalAHA2014第26页，此课件共31页哦IMPROVEIT研究提示 再次证实，再次证实，强化降强化降LDL-CLDL-C在减少心血管事件中的重要地位，ACSACS患者患者LDL-CLDL-C降脂治疗目标70mg/dL70mg/dL以下仍能以下仍能带来更多获益；带来更多获益；各大指南推荐高强度他汀为各大指南推荐高强度他汀为ACSACS患者一线治疗，患者一线治疗，RSVRSV为指南推荐的强效他汀，而辛伐他汀非强效他汀，而辛伐他汀非强效他汀，依依折麦布必须在他汀不达标耐受时加用折麦布必须在他汀不达标耐受时加用；NNTNNT高达50，中等强度他汀，中等强度他汀/EZ/EZ未能给未能给ACSACS患者带来高患者带来高性价比临床获益。性价比临床获益。*MIGeneticConsortiumInvestigatorsNEJM2014;onlineNov12;FerenceBAetalAHA2014第27页，此课件共31页哦2014血脂治疗领域最新进展第28页，此课件共31页哦Osler研究：PCSK9抑制剂对于LDL-C的影响ACC2015 Presentation Slides OSLER第29页，此课件共31页哦Osler研究：PCSK9抑制剂对于心血管事件的影响ACC2015 Presentation Slides OSLER第30页，此课件共31页哦无论何种调脂机制，获益仍归于降LDL-C研究研究调制药物调制药物LDLC平均值平均值（mg/dL）终点事件终点事件相对风险相对风险降幅降幅样本量样本量随访时间随访时间Osler标准治疗+PCSK9抑制剂vs标准治疗约50vs12053%4465平均11.1月IMPROVE-IT辛伐他汀+依折麦布vs辛伐他汀53.2vs709%18144至少2.5年Jupiter瑞舒伐他汀vs安慰剂55vs10944%17802平均1.9年Jupiter亚组瑞舒伐他汀vs安慰剂50vs10959%12304平均1.9年ACC2015 Presentation Slides OSLERACC2015 Presentation Slides IMPROVE ITN Engl J Med 2008;359:2195207.Hsia J,et al.J Am Coll Cardiol 2011;57:166675第31页，此课件共31页哦