孕期哺乳期用药指南.docx

妊娠和哺乳期患者的皮肤科合理用药全网公布：2023-06-23 19:34 发表者：宏翔 9117 人已访问国外例一：60 年月初，发生了震惊世界的“反响停大事”，在德国等欧洲及日本、澳大利亚等国诞生了万余名畸形儿。经大量回忆性调查觉察，这些婴儿的母亲在怀孕的第 38 周服用过中枢性冷静药酞胺哌啶酮thalidomide，商品名：反响停。该药不仅有很好的冷静安神作用，而且对制止妊娠反响有特效，故不仅被制成多种复方制剂，还作为 100 多种食品、饮料等的添加剂，很受孕妇青睐。回忆性争论证明，孕妇在受孕后第 39 天从最终一次月经开头后的第 14 天算起服用该药可发生海豹肢畸胎，而在第 3438 天服用可发生双耳和颅神经畸形，第 4050 天服用可发生无胆囊及心脏、小肠畸形，50d 后服用则对胎儿影响不大。国自 60 年月初反响停大事以来，人们对妊娠期用药安全性的关注已明显增加。我国药物所致畸形儿数量也格外惊人。据 1989 年 11 月 11 日安康报载：1987 年全国人口统计说明，该年诞生婴儿有 33.8 万人为畸形，其中约 1 万人被确定为药物引起。第一局部妊娠期皮肤科合理用药一、药物致畸及对胎儿的其他影响一定义致畸剂被定义为一种当暴露在其中时，能导致胎儿构造和功能特别的物质。二可能致畸的药物1. 反响停沙立度胺，thalidomide是把握麻风反响的有效药物，近年来觉察本品有免疫抑制作用。反响停大事之后，药物对胎儿的影响引起人们的极大关注，各国药品治理法规都增加了相应的法律条文，药研制中要求必需把致畸试验作为根底争论工程，未作该工程争论或该工程不符合标准者均不批准生产。2. 抗癌药物 药品不良反响监察证明，抗癌药中的甲氨喋呤、6-巯基嘌呤、环磷酰胺、苯甲酸氮芥和白消安，激素中的睾酮、孕酮和乙烯雌酚等药物确定有致畸作用。3. 其他致畸药物 口服避孕药及抗癫痫药苯妥英钠、痫酮等可能有致畸作用，而氯氮卓、地西泮、阿司匹林、水酸钠，减肥药左旋苯丙胺、止咳药、吸入麻醉药，巴比妥类药物，磺胺类药物等也与致畸的发生有关。Word 资料三药物致器质和功能性病变有些药物不致畸形，但可使器官产生器质性和功能性病变。抗生素类药物，分子量较小，有些脂溶性较高， 极易透过胎盘屏障，产生中毒反响，如链霉素、庆大霉素等可对胎儿造成严峻的耳损伤。在妊娠末期使用 四环素等，易致胎儿牙齿变色及牙釉质发育不良。四药物对生一代病变孕妇如服用较大剂量已烯雌酚可使娩出的女婴成长过程中发生阴道和宫颈癌。有人对初孕 3 个月中服用过雌激素的 1000 名母亲的女儿作了 19a 的随访觉察。其中 9 例发生腺瘤。二、药物对不同孕期胎儿的影响从受孕到分娩的全过程中图 1 人类发育的几个关键时期，药物对胎儿都可以产生影响。胚胎前期阶段受孕后014 天。此期暴露在致畸剂下可能引起全或无效应，假设全部或大局部的孕体细胞损伤，会导致死亡。仅损伤少数细胞则消灭代偿并正常进展到下一阶段。胚胎期受孕后 38 周。早期，中枢神经系统开头进展，可能对致畸药物更敏感。在第8 周，主要的器官已经建立。胎儿期受孕后第 9 周到诞生。在此期赐予致畸药物会延缓生长或干扰特异的组织功能。如己烯雌酚能导致男性和女性生殖道的微妙转变，在子宫长期暴露于这些药物下，会增加女性婴儿今后患阴道癌的风险。足月前短期给药可能对分娩后的生儿有副作用。1. 在胎儿发育的第一阶段细胞增殖早期，妊娠后18d 左右 致畸药物无特异性影响到全部细胞，胚胎可因药物中毒死亡而致流产。2. 其次阶段器官发生期，妊娠后 3 周3 个月致畸药物可致畸胎。3. 第三阶段胎儿形成期，妊娠 3 个月足月药物可引起胎儿器官功能变化。三、药物致畸危急等级及妊娠用药原则表 3美国食品和药品治理局(FDA)致畸危急等级1979 年A 级在比照争论中，对妊娠头 3 个月的妇女未见对胎儿造成危害，且在其后6 个月亦无造成危害的证据，对胎儿危害的可能性极少。B 级在动物争论中未见到对胎儿造成危害，但未在孕妇中进展比照争论；或在动物争论中说明有副作用，而在孕妇比照争论中未得到证明。在动物争论中已证明对胎儿有副作用，但无孕妇的比照争论；或未在孕妇和动物中进展争论。仅在权衡了对胎儿的好处大于危害之前方可应用本类药物。C 级已有对人类胎儿危害的证据，但孕妇用后好处可能超过危害(如呈威逼生命的疾病、无其他安全有效药物时)，需预先告知患者方可应用。D 级在动物和人类已观看到对胎儿的致畸作用，应用这类药物危害性明显超过任何可能的好处，本类药物禁用于妊娠或将要妊娠的妇女。X 级妊娠用药原则：避开在妊娠前 3 个月使用任何药物，孕妇在整个怀孕期用药都要特别慎重，应杜绝非必需用药；全部药物的剂量应是最小有效量；尽量使用在妊娠期间较为完全的药物；慢性病患者在妊娠期间用药要征得医生同意；能有外用药尽量不用服药。四、妊娠期用药的致畸和不良反响评估下面我门分别对皮肤科涉及到的常用药物分为十二个类别进展阐述：1抗生素，2抗真菌药，3抗病毒药，4抗肿瘤和免疫抑制剂，5糖皮质激素类，6性激素雌激素和孕激素，7抗组胺类药，8维生素 ，9维甲酸类药物，10其它反响停、氨苯砜、氯苯吩嗪、氯喹和羟氯喹，11外用药中药，12中药。1抗生素1-酰胺类抗生素青霉素类FDA 等级为B：在大量争论中均未觉察妊娠期应用青霉素与生儿畸形相关的证据。可以认为青霉素是安全的。头孢菌素类FDA 等级为B：未觉察头孢菌素类药与生儿先天缺陷或毒性有关。2氨基糖甙类抗生素氨基苷类(FDA 等级为C，而卡那霉素、链霉素和妥布霉素为 D)：包括丁胺卡那霉素、庆大霉素、霉素、壮丽霉素、卡那霉素、妥布霉素和链霉素。卡那霉素和链霉素对胎儿的第八对颅神经有毒性损害作用，应用其它氨基苷类也有发生这种毒性的潜在可能，尽管目前尚无报道。（3） 四环素类(FDA 等级为 D)妊娠时期应用这类药物需极为慎重。对胎儿牙齿和骨骼的副作用，对孕母的肝毒性，引起先天缺陷和其它问题均有报道。对任何孕妇都不得承受四环素治疗痤疮。在人类和动物中及妊娠期外用四环素，尚无引起先天特别的报道。鉴于该药的副作用，因此不宜作为首选外用治疗药物。（4） 大环脂类红霉素(FDA 等级为 B)文献中没有见到应用红霉素与先天缺陷有关的报告。该药已全身或局部用于治疗 3 个妊娠阶段的各种疾病， 并认为是安全的。阿奇霉素FDA 等级为B，尚无相关危急报导；克拉霉素FDA 等级为C，动物、有心血和缺陷及胎毒性有关。妊娠期应避开使用。（5） 氯林可霉素林可霉素(FDA 等级为 B)这两种药在孕妇中均已应用过，尚未觉察其与先天缺陷有关的报告。有210%病人发生伪膜性肠炎，也有局部应用后发生伪膜性肠炎的报道。（6） 磺胺类(FDA 等级为 C，妊娠末期接近临产时应用则为 D)毒性作用可见于生儿，包括黄疸、溶血性贫血和核黄疸症。文献中并未见到妊娠期应用磺胺与任何先天畸形相关的报道。由于对生儿有潜在的毒性，这些药品在妊娠末期接近临产时和哺乳期应避开应用。（7） 甲氧苄胺嘧啶(TMP)因 TMP 为叶酸拮抗剂，故主妊娠期慎用。数百例病人的病例报告和劝慰剂比照没有见到任何胎儿特别的增加(FDA 等级为 C)。（8） 喹诺酮类多数 FDA 等级为C此类药对年幼动物引起关节病变，并影响软骨发育，对神经、精神方面也有影响，因此，妊娠最好不宜使用，尤其是妊娠早期。2. 抗真菌药物抗真菌药物妊娠期抗真菌感染的外用药治疗，认为是安全的。（1） 两性霉素 B(FDA 等级为 B)：曾用于治疗妊娠期全身性真菌感染，文献中亦未见到对胎儿不利的证据。（2） 灰黄霉素(FDA 等级为 C)：灰黄霉素在妊娠期服用该药致婴儿骨骼和心脏畸形，由此将瑞典灰黄霉素从 B3 类转到D 类。故该药不应用于妊娠期。（3） 酮康唑FDA 等级为C：没有致畸报道，但不推举在孕期应用。已觉察鼠类应用该药与胚胎毒性和畸形有关，并已明确该药可阻滞雄激素和皮质类固醇的合成。（4） 氟康唑FDA 等级为 C大剂量使用时与人类畸形有关。大剂量的致畸性在啮齿动物已被报告。（5） 伊曲康唑FDA 等级为 C 啮齿动物中有胎毒性和致畸性，但也有报告妊娠期使用伊曲康唑安全。它对人类致畸的危急性和氟康唑、酮康唑等唑类抗真菌药相比是最低的，但在妊娠期应尽量避开用伊曲康唑。（6） 特比萘芬FDA 等级为B 妊娠期口服特比萘芬在小鼠会产生良性肿瘤，但不会流产。妊娠期应避开使用。3. 抗病毒药(FDA 等级为 C)（1） 阿昔泛昔伐昔洛韦 阿昔洛韦FDA 等级为C，不用于妊娠期；泛昔洛韦(famciclovir)FDA 等级为 B，动物无致畸性，确实必需时才使用；伐昔洛韦(valaciclovir)FDA 分类为 B，动物没有致畸性， 但只有孕妇利益大于胎儿的危急才使用。宫及分娩过程中发生单纯疱疹病毒感染，可给胎儿或生儿造成严峻的损伤，早期应用无环鸟苷则可能预防这些损伤。很多报告都提到对孕妇无副作用。但因监测的人数太少，不能完全确定妊娠期该药的安全性。（2） 金刚烷胺阿糖腺苷由于在人类尚缺乏妊娠期应用金刚烷胺和阿糖腺苷的争论，故妊娠期应避开使用。4. 抗肿瘤和免疫抑制剂 D(FDA 等级为 D)致畸率高药物特别是在妊娠早期应用时，胎儿畸形率、流产和死胎产率高。有报导如抗癌药，氨甲喋呤、瘤可宁、白消安、氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、马利兰和氟尿嘧啶在孕早期用药可致多种畸形、趾指及 肢体畸形、腭裂、肾不发育、流产或死胎，晚期用药可致胎儿中毒死亡。有报导甲氨喋呤妊娠期间有 26 例应用，其中 10 例妊娠头 3 个月应用，有 3 例胎儿发生畸形。因其最终排出很缓慢，它在肝脏和肾脏中要停滞数周。由于本品可能有致畸作用，因此无论夫妇间谁应用本品，均宜于用药终了后半年再怀孕。致畸率低药物 碱、花碱及博莱霉素等致畸率很低，甚至没有致畸作用。另有学者认为，妊娠期在承受硫唑嘌呤、博来霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、氨甲蝶呤和花硷等药前必需慎重考虑。它们中的大多数或多或少有致畸作用。5. 糖皮质激素类强的松强的松龙，FDA 等级为B；倍他米松/地塞米松等级为 C；可的松/氢化可的松等级为 D 全部糖皮质激素都能通过胎盘。强的松和氢化可的松简洁受胎盘 11- 脱氢酶的作用而灭活，对胎儿影响较少，故适宜用于对 SLE 孕妇的治疗。地塞米松倍他米松11- 脱氢酶对地塞米松和倍他米松的灭活作用很弱，故这两种药物妇产科的使用， 适用于促胎肺成熟。无证据致畸目前尚无证据确定在早孕期应用糖皮质激素类药物对胎儿致畸作用。可能影响长期大量应用糖皮质激素，可能导致：过期妊娠；胎儿宫生长缓慢；死胎发生率增高；使胎儿产生免疫抑制和增高感染发生率。（1） 泼尼松，强的松Prednisone FDA 分类 C。据美国密执安药物使用监测争论的资料，母亲在妊娠首三个月应用本品的 236 名生儿中，结果显示本品无致畸。我国有关于在妊娠期应用糖皮质激素治疗血小板削减、系统性红斑狼疮、阿狄森病和先天性肾上腺皮质增生的报道，其中有23 例使用了泼尼松，所分娩的生儿中均未见畸形。（2） 醋酸可的松Cortisone Acetate FDA 分类 C。可的松对胎儿是否有致畸作用，尚无定论，据美国围产期协作打算的争论资料，母亲在妊娠首三个月应用本品的 34 名生儿中，无存在畸形者。但在其他6 篇的报道中，母亲在妊娠首三个月应用本品的 35 名生儿中竟有 9 名存在畸形。（3） 曲安奈德，丙酮缩去炎舒松，去炎舒松，曲安缩松Triamcinolone acetonideFDA 分类C。对怀孕的小鼠和大鼠应用去炎松类药物包括去炎松、去炎舒松、双醋去炎松后可导致胎仔消灭腭裂。近年有个案报道，孕妇长期局部应用去炎松致胎儿发生严峻对称性宫发育缓慢。长期应用曲安奈德引起的不良反响较多，故孕妇宜慎用。6. 性激素雌激素和孕激素（1） 口服避孕药Oral contraceptives,OC FDA 分类 X。口服避服药制剂通常是含有一种合成雌激素 炔雌醇或炔雌醚和一种孕激素如炔诺酮，醋酸炔诺酮，双醋炔诺酮，甲基炔诺酮，左旋甲基炔诺酮 的混合物。亦有单含孕激素的避孕药。避孕药对动物的致畸作用随具体种属有所不同。避孕药对胎儿是否致畸，尚有争议。有报道早孕期应用并不增加胎儿外生殖器官畸形发生率。而另有争论觉察，服用 OC 可引起染色体畸变率增加。OC 对胎儿是否致癌尚不明白。故应在停药 36 个月怀孕为宜。（2） 己烯雌酚 FDA 分类 X。本品禁用于孕妇。近的争论显示，已烯雌酚可引发外生殖器构造特别或畸形、不孕症、异位妊娠、流产、早产和未成熟儿、男儿泌尿生殖器特别的发生率增加。因此，孕妇特别是在妊娠头 3 个月应禁用已烯雌酚。现已证明，母亲在孕期应用己烯雌酚，对女性子代有致癌倾向。7. 抗组胺类药总的评估 妊娠期妇女如何安全应用抗组胺药尚无明确的指导原则。一般认为，这类药物对胎儿尚无明显致畸影响，但在产前 2 周应用，其生儿可发生晶状体后纤维组织形成。FDA B 级药物（1） 曲吡那敏Tripelennamine FDA 分类 B。又名去敏灵或扑敏宁。动物试验未觉察致畸。据美国围产期协作打算的争论资料，100 名孕妇于妊娠头三个月应用本品和 490 名在妊娠任何时期应用者，其生儿畸形率均未见增加。（2） 苯海拉明，FDA 分类 B。孕妇应用本品对胎儿尚属安全。据美国围产期协作打算的争论资料，母亲在妊娠头三个月应用本品的 595 名生儿和母亲在妊娠任何阶段应用本品的 2948 名生儿中的畸形率均未见增高。但有一项报道，生儿多指趾畸形发生率较高，但可能与母亲所患疾病，伴用其它药物和偶然性有关。（3） 赛庚啶，FDA 分类 B。在对大鼠的试验中未觉察致畸。据美国密执安药物使用监测争论的资料，母亲在妊娠首三个月应用本品的 285 名生儿中，口裂、尿道下裂、畸形的发生数稍高，但这一结果可能与母亲所患疾病，伴用其它药物和偶然性有关。由于妊娠期应用赛庚啶对孕妇和胎儿安全性的争论尚不充分， 故本品以用于特需的孕妇为宜。（4） 氯雷他定FDA 分类B。对怀孕的大鼠和兔分别应用 75 和 150 倍于人的用量后未觉察致畸。妊娠期妇女应用于本品对胎儿是否安全，目前尚无充分和可供比照的争论报道。（5） 西替利嗪FDA 分类 B。动物试验未觉察致畸。孕妇应用本品对胎儿是否安全，目前尚无充分和可供比照的争论报道，故对于早期妊娠妇女仍应慎用。（6） 甲氰咪胍，FDA 分类 B。动物试验未觉察致畸，但有微弱抗雄激素作用。据美国密执安药物使用监测争论的资料，母亲在妊娠头三个月应用本品的 460 名生儿中，结果显示本品对胎儿无致畸影响。（7） 雷尼替丁，FDA 分类 B。动物试验未觉察致畸。据美国密执安药物使用监测争论的资料，母亲在妊娠头三个月应用本品的 516 名生儿中，结果显示本品无致畸。（8） 法莫替丁Famotidine hydrochloride, Pepcid FDA 分类B。动物试验未觉察致畸。据美国密执安药物使用监测争论的资料，母亲在妊娠头三个月应用本品的 33 名生儿中有 2 例6.1%存在重度畸形期望指数为 1。由于病例数过少，甚难由此作出精准的评价。FDA C 级药物（1） 甲氧苄二胺，美吡拉敏Pyrilamine, Mepyramine FDA 分类 C。据美国围产期协作打算的争论资料，母亲在妊娠头三个月应用美吡拉敏的 121 名生儿中畸形率未见增高。产前 2 周应用本品，可能增加生儿发生晶状体后纤维组织形成。（2） 氯苯那敏，扑尔敏，FDA 分类 C。据美国围产期协作打算的争论资料，1070 名孕妇于妊娠头三个月应用本品，未觉察胎儿有致畸。有报道，产前 2 周应用抗组织胺药物，生儿中发生晶状体后纤维组织形成的较多。（3） 羟嗪HydroxyzineVistaril FDA 分类C。常用的羟嗪制剂有盐酸羟嗪安泰乐和双羟萘羟嗪hydroxyzine pamoate。对孕鼠应用大剂量本品有致畸。但在人类尚未证明有致畸性。据美国密执安药物使用监测争论的资料，母亲在妊娠头三个月应用本品的 828 名生儿中，口裂的发生数较高，但这可能有偶然性。生产厂认为有关早孕期应用本品对胎儿安全性的争论资料尚不充分，故早孕期忌用。（4） 溴苯吡丙胺，溴苯那敏Brompheniramine FDA 分类C。据美国围产期协作打算的争论资料，65 名孕妇于妊娠首三个月应用本品，其生儿中竟有 10 例存在畸形。故孕妇不宜应用。（5） 特非那定FDA 分类C。啮齿动物试验未觉察致畸。美国密执安药物使用监测争论的资料，母亲在妊娠头三个月应用本品的 1034 名生儿中，消灭多指趾者较多，两者间是否存在因果关系，尚须更多的争论。8. 维生素(1) 维生素A 假设补充量过大，且正值妊娠 520 天，胚胎按无脑眼缺陷腭裂脊柱裂肢体残缺挨次消灭畸形。维生素 A 过量或缺乏均可致畸：心脏畸形、缺乏时诞生的婴儿为小脑畸形和无眼症、视网膜裂隙、异位输尿管及膈疝，超剂量服用维生素 A 导致婴儿泌尿生殖系统畸形，并伴有小耳、小眼症。(2) 维生素 B6FDA 等级为A 长期大量服用可消灭类似“反响停”样畸形，四肢短小。(3) 维生素D 过量可致生儿主动脉狭窄及硬膜裂，过量应用维生素 D 可引起生儿血钙过高，智力发育障碍，瓣上性主动脉狭窄，缺乏时可引起佝偻病，骨骼畸形。9. 维甲酸类药物（1） 异维 A 酸Isotretinoin, AccutaneFDA 分类X。动物试验有致畸作用。FDA 和美国疾病把握中心CDC等机构共收集到154 名孕期应用异维 A 酸的病例报道，有关妊娠结局的状况为：95 例作了选择性流产，12 例自然流产，26 例分娩正常婴儿，21 例分娩有畸形的胎儿，其中 3 例死胎，9 例生后死亡。胎儿畸形的种类包括脑积水、小头、小耳、耳道发育不良、室间隔缺损、主动脉弓闭锁、面部畸形、小眼、小颌、腭裂等。目前认为停顿用药一个月后怀孕对胎儿最为安全。凡已妊娠或预备妊娠的妇女，都禁用本品。（2） 阿维 A 酯，银屑灵Etretinate, TegisonFDA 分类 X。本品对人类有致畸作用。有资料报道，29 名怀孕妇女应用本品，在所诞生的生儿中有 10 例存在畸形。文献报道，6 名妇女应用本品 478 月，其中 3 名在停药后 12 个月时，在血中检测到阿维 A 酯；1 名在停药后 18 个月时仍能在血中检测到阿维A 酯； 2 名分别于停药 12 和 14 个月时进展检测，结果阴性。有学者建议，孕妇在停药 2 年应避孕。10. 其它反响停、氨苯砜、氯苯吩嗪、氯喹和羟氯喹（1） 反响停FDA 分类 X药理作用反响停在皮肤科疾病的使用较多，此外，在科、妇产科它是一种冷静催眠剂，毒性低，对早孕反响具良好疗效。致畸动物试验未觉察致畸，但对人类有明显致畸作用。反响停灾难使人们生疏到对成年人相当安全的药物或许会引起严峻的胚胎损害，消灭严峻的先天畸形婴儿，称之为“海豹畸形”或短肢畸形，并曾一度引起医药界的恐慌。妊娠早期服用引起四肢长骨多处缺损，指趾畸形，短肢或无肢，海豹肢体畸形，心脏、眼、耳、肾、听觉缺损，肛门闭锁。该药被制止生产。孕妇及育龄妇女禁用近年觉察反响停对治疗麻风 2 型反响及其他皮肤科疾病有较好效果，故获批准试用， 但对于孕妇及育龄妇女在应用本品治疗期间可能妊娠者仍属禁忌。（2） 氨苯砜 DDSFDA 分类C文献报告安全 文献支持妊娠期安全使用 DDS 治疗麻风和疱疹样皮炎，并指出妊娠期使用 DDS 对胎儿没有大的危急性。动物试验有致癌作用，人类尚无致畸变报道。生产厂收集到的二篇关于妊娠各期应用本品的争论报道未设比照组中，未显示对胎儿有致畸影响。妊娠期应用本品的安全性争论仍不充分，然鉴于本品对麻风病有确定疗效，故在特需状况可慎用之。妊娠期最终一个月停顿治疗可以使生儿胆红素脑病到达最小的危急。（3） 氯苯吩嗪FDA 分类C动物试验对胎仔未见致畸，但对胎仔有毒害作用，如颅骨骨化延迟，流产和死胎发生率增高，有关孕妇应用本品的安全性争论尚不充分，依据少数病例报道，未觉察对胎儿有致畸。鉴于本品为治疗麻风的药物之一，在特需状况下，妊娠中、晚期可应用。（4） 氯喹和羟氯喹FDA 分等级C动物试验对大鼠的胚胎有胚胎毒性作用，对胎仔可致畸。但在人类尚无致畸报告。氯喹因 1968 年的 1 例畸胎报道被划入 D 类，此后就没有的信息消灭，于是瑞典又将氯喹转为 B3 类。有报告 169 名婴儿，其母亲在整个妊娠期中服用氯喹对胎儿的影响，结论是该药无猛烈的致畸。但不能排解其引起先天缺陷稍增多的可能。妊娠期列为禁忌。11. 外用药物（1） 外用糖皮质激素FDA 分类C常规短期外用与胎儿畸形无关，外用超强效糖皮质激素则被厂家警告。有个案报导，孕妇长期局部用去炎松致胎儿发生严峻对称性宫发育缓慢。（2） 壬二酸FDA 等级为B，妊娠期可以外用。（3） 过氧化苯甲酰FDA 等级为C，妊娠期禁用，可能皮肤癌。（4） 维甲酸FDA 等级为C，妊娠第一期外用可与致畸有关，其次三期慎用。（5） 阿达帕林FDA 等级为C，不主妊娠期使用。（6） 抗真菌及抗生素药外用制霉菌素、克霉唑、咪康唑和其它咪唑类药物(FDA 等级为 B)；仅在粘膜部少量吸取，局部应用后尚未见其与胎儿畸形有关。（7） 焦油FDA 等级为C动物试验有致癌剂，但人类用粗制煤焦油治疗无致癌报道，故不推举用于妊娠期。（8） 地蒽酚FDA 分类C它有致癌性和关心致癌的潜在危急。妊娠期仅当必需时使用，授乳期禁用。（9） 卡泊三醇FDA 分类 C。（10） 米诺地尔FDA 分类C不能用于妊娠期和授乳期妇女。外用米诺地尔停药一个月后再妊娠为宜。（11） 鬼臼树脂(podophyllum)FDA 分类C妊娠任何时期都禁用。（12） 林丹FDA 等级为 B，该药有潜在的神经毒性、致惊厥和再生障碍性贫血，妊娠期宜用其它药品代替。但近年推举留神使用。（13） 扑灭司林(permethrin)FDA 等级为B动物无致畸，孕妇治疗疥疮、虱病用首选。（14） 克罗他米通妊娠期应用该药后，尚无全身性副作用的报道。（15） 外用水酸无致畸作用。12. 中药中草药和中成药一般认为比较安全,在临床上的应用较多。但近年来有关中药不良反响的报道渐渐增多,需要正确评估孕妇用药的风险。（1） 妊娠期用药的评估在评估妊娠期用药的风险时,不但要考虑用药所带来的风险,也要考虑不用药物所带来的风险。假设孕妇消灭发热(因感染性疾病等缘由) ,体温上升 1.5 就可以导致胎儿畸形,致畸的部位和程度与母体发热时间的长短、热度和胎龄有关,故准时用药治疗格外必要。文献中有关中药妊娠禁忌的描述一般有禁用、忌用和慎用 3 种说法。禁用:依据文献或阅历认为,用药可能或确定可以对胎儿造成危害或较大危害,且用药可能难以明显改善孕妇的病情,或还有其他安全有效的药物可供选择；忌用:依据文献或阅历认为,用药可能或确定可以对胎儿造成危害或较大危害,但孕妇病情紧急,而用药有可能明显改善病情,且无其他安全有效的药物可供选择；慎用:依据文献或阅历认为,用药可能或确定可以对胎儿造成确定危害,但用药有可能明显改善孕妇的病情。（2） 中草药评估依据为文献资料和中医药理论。由于中草药的种类繁多,以下仅列出局部可能存在妊娠禁忌的药物。毒性中草药 胎盘屏障的阻隔功能远不如血-脑脊液屏障,大多数物质都能进入胎儿血循环。因此,剧毒中草药有可能对胎儿造成严峻危害,必需禁用。这类药物有卫生部规定的砒石(红砒、白砒)、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白、附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘子、红娘子、生甘遂、生狼毒、藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红粉、白降丹、蟾酥、轻粉、雄黄、洋金花等 27 种。直接抑杀癌细胞的中草药胚胎细胞与肿瘤细胞一样,都具有快速的增殖分裂功能,对抗癌药物很敏感,故这类药物有较强的致畸作用,应禁用于妊娠或将妊娠的妇女。中草药的体外抑瘤率多在8% 15% ,作用不强, 故仅将其制剂已获批准上市的品种列为禁用。花,其提取物碱和碱早已上市,机制为干扰细胞有丝分裂,使细胞分裂中止于中期。鸦胆子,已制成鸦胆子油乳注射液,对 G0 , G1 , S, G2 ,M 期癌细胞有抑杀作用。还应禁用斑蝥、青娘子、红娘子(斑蝥素) ,鬼臼、八角莲(鬼臼毒素) ,番红花、秋水仙、山慈菇(秋水仙碱) ,三尖杉、粗榧(三尖杉酯碱) ,喜树(喜树碱) ,美登木(美登木碱) ,娃儿藤(娃儿藤定碱) ,青黛(靛玉红) ,野百合(野百合碱) , 莪术(-榄香烯) ,蟾皮(华蟾素) ,冬凌草(冬凌草素) ,山豆根、苦参(苦参碱、氧化苦参碱) 、肿节风等。薏苡仁、灵芝、茯苓、猪苓、冬虫夏草、枸杞子、银耳、香菇等单方或复方中草药,主要是利用其中的多糖提高宿主的免疫功能,仅有关心治疗作用,不应在禁忌之列。兴奋子宫的中草药 禁用作用较强的芫花、麝香、益母草、三棱、莪术、红花、牛膝、透骨草等,以免造成流产;桃仁、枳实、枳壳、川芎、蒲黄、地骨皮、紫草、吴茱萸、山楂等也有确定的子宫兴奋作用,应慎用(有流产史者应禁用) 。有抗早孕作用的中草药马鞭草有抗早孕作用,民间用作避孕药,应慎用。有激素类作用的中草药如人参、西洋参等,有促性腺作用 ,其所含的植物荷尔蒙可以缓解更年期病症,恢复性欲,应禁用。药酒应禁用。多以酒剂、酊剂、流浸膏等形式消灭,如人参天麻酒、人参药酒、杜仲药酒、远志流浸膏(38%48%)、姜流浸膏(72%80%)、甘草流浸膏(20%25%) 、当归流浸膏(45%50%)等。孕妇每日摄入乙醇3060mL 可引起胎儿慢性乙醇中毒；一次摄入过多致醉可以造成胎儿乙醇中毒综合征(智力低下、宫发育缓慢,眼、心脏、关节等特别)；妊娠头 3 个月每周乙醇的用量超过 70g,婴儿消灭腭裂的比例明显增高。（3） 中成药评估依据与中草药一样,但多出一个重要的依据药品说明书。应认真阅读说明书,检查是否存在妊娠禁忌的成分,确保用药安全。但说明书有关妊娠用药的信息太简洁,根本没有动物生殖毒性试验和孕妇比照争论的资料,仅标出禁用、忌用或慎用,甚至根本不提,难以充分评估。对于毒副作用较大的中成药(如抗癌中成药), 或活血祛瘀、破血通经药等,说明书上一般都写明“孕妇禁用”或“孕妇忌服”等警示,但这些警示仅依据中医药理论,未考虑其中的化学组分。如安神药天王补心丸,因不属于中医的妊娠禁忌畴而未有标注,但它含朱砂(HgS) 1.4% ,长期服用有可能对胎儿造成危害,如日本水俣地区孕妇因食用污染甲基汞的水产品而引起子代神经精神特别(水俣病)；又如咽康含片(咽特佳含片,含冬凌草) ,肿节风片、万通炎康片、复方草珊瑚含片和血康口服液(肿节风),其中的冬凌草和肿节风均为抗癌中草药,但说明书均无明确的妊娠用药警示。以下为局部易受无视的药物。含朱砂的中成药 禁用。如天王补心丸,补肾益脑片,柏子养心丸,平肝舒络丸,磁朱丸,朱砂安神丸,万氏牛黄清心丸, 益元散,琥珀抱龙丸, 舒肝丸, 避瘟散、二十五味松石丸、二十五味珊瑚丸,朱砂养心丸,人参再造丸, 天麻钩藤颗粒(朱茯神)等。含雄黄、蟾酥的中成药 禁用。如局方牛黄清心丸,六应丸等。雄黄主要含 As- S2 ,蟾酥的毒性成分是华蟾蜍毒素,均有剧毒。含毒性药材的口腔科用中成药 禁用。如牙痛一粒丸,雄黄,冰硼散,珠黄吹喉散等,有误吞、意外吸取等风险。含毒性药材的儿科用中成药 应标明“孕妇禁用”以防误用。如一捻金,七珍丸, 牛黄千金散,牛黄抱龙丸,牛黄镇惊丸, 保赤散等。含青黛的中成药 禁用。如齿痛消炎灵颗粒,黛蛤散和复方青黛丸等。青黛中的靛玉红(抗肿瘤药)可能对胎儿有危害。中药注射液 慎用。不良反响较多,即便仅对母体造成影响,但治疗这些不良反响(尤其是严峻的不良反响) 所需的药物有可能对胎儿造成危害。精神和麻醉类中药 禁用,尤其是连续使用。如复方樟脑酊(一类精神药品) ,罂粟秆浓缩物、罂粟壳(麻醉药品)等。其他山海棠片(又名火把花根片,禁用) ,左金丸(吴茱萸,慎用) ,小青龙合剂(细辛,慎用) ,五味清浊散(红花, 慎用) ,六味木香散(闹洋花,禁用) ,导赤丸(关木通、大黄,禁用) ,四味土木香散(苦参,禁用),八珍益母丸(益母草, 禁用)等。中药处方搭配灵敏,很难说缺少某一味药就束手无策,故单味药很难归入“忌用”级。这类药物多为一些含毒性成分的特效中成药, 如安宫牛黄丸(朱砂、雄黄, 麝香) ,局方至宝散(朱砂、雄黄)等急救药可列为忌用。虽然中药应用广泛,但根本上没有系统的孕妇比照争论报道,多为零星的个案,证据力大为减弱。国医疗机构应借鉴国外医院的做法,建立完善的孕妇用药登记系统以转变这种状况。其次局部哺乳期皮肤科合理用药一、概述1. 哺乳期合理用药 哺乳期用药关系到母体和乳儿两方面的安全。对产后 30d 的生儿和产后 12 个月的婴儿需引起留意，防止使药物在体停留，引起中毒或不良的反响。2. 哺乳期药物经母乳转运 药物由母体血浆到乳汁，必需通过所谓“血乳屏障”。任何药物根本上都能分布到乳汁，其总量小于母体用药剂量，故药物对婴儿的影响在于药物毒性、乳汁中药物浓度和吸吮乳汁的婴儿本身对药物的吸取、转化和排泄的力气。从乳汁中排泄足以影响乳儿的药物有碘和硫脲嘧啶、抗生素和磺胺类，中枢神经系统抑制药等。3. 哺乳期用药对婴儿的影响一是对母体乳汁分泌。二是直接对哺乳婴儿的不良反响。药物对哺乳期婴儿主要考虑 3 个方面影响；药物毒性大小；婴儿通过乳汁服用“药物剂”量的多少；婴儿生理特性及对药物的反响性。用药剂量愈大，引起不良反响的可能性愈大。二、哺乳期用药的原则1. 最好不要用药为了婴儿的安康哺乳期最好不要用药，特别是哺乳期禁忌和慎用的药物。2. 选好药物如需要用药，必需确定乳母用药指征并选择疗效好的药物。3. 选择进入乳汁量少的药物选择进入乳汁量少的，对生儿影响小的药物。4. 选择半衰期短的药物用药途径口服或局部最好，半衰期需短，避开持续释放降低血浆中的顶峰水平， 从而削减婴儿的吸取量。5. 把握服药与哺乳间隔时间要留意把握服药的时间。可在哺乳后马上服药，尽可能推迟到 4 小时后再哺乳，以削减乳汁中药物的浓度。三、确定禁忌目前认为确定禁忌的常用药物有异烟肼、氯霉素、锂、放射性制剂、巴比妥类、抗癌药等。四、抗菌药物争论和临床证明除青霉素类抗菌药物孕期、哺乳期应用较完全外，其它各类抗菌类药物均应慎用或禁用。1. 喹诺酮类抗菌药：药物包括氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等，本类药物可透过胎盘屏障，具有抑制软骨生长的作用，此药物也有肾脏毒性作用，故幼儿忌用。2. 氨基糖甙类抗菌药包括硫酸链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等，此类药物可损害听神经及前庭功能并具有较大的肾脏毒性，亦可通过乳汁影响婴幼儿，妇女孕期、哺乳期应禁用此类药物。3. 大环脂类抗菌药包括红霉素、白霉素、林可霉素等，林可霉素可引起白细胞削减或粒细胞削减，嗜酸性粒细胞增多等，孕妇及幼儿一般不宜应用，红霉素可进入乳汁，虽然毒性不大，但在一般状况下，哺乳期妇女应慎用。4. 四环素类四环素对骨骼组织的生长发育具有严峻影响。5. 磺胺类药磺胺类药中除口服不易吸取的假设干药物外，均能经乳汁排泄。乳汁中药物浓度接近或高于乳母血药浓度，故乳母应用磺胺药者不宜哺乳，尤其是对早产儿、病弱儿，或存在高胆红素血症和 G-6-PD 缺乏的婴儿更应制止哺乳。但美国儿科学会认为哺乳期服用磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、SMZ(包括 SMZ-TMP 复方制剂)后药物进入乳汁的总量甚低，对于足月、安康的生儿尚属无碍，可连续哺乳。五、哺乳期用药安全性对特异药物的特别观点表 1表 1可能在哺乳期使用的皮肤病药物的安全性描述和意见X=禁忌； !=留意使用；=可以安全使用药物安全性描述哺乳期应用评估阿维 AX避开-估量对婴儿剂量小，但有潜的致畸剂，妊娠期的使用未被证明正确。推举治疗前在毒性。1 个月、治疗中和治疗后至少 2 年承受避孕用具。抗组胺药：无致畸性证据冷静：氯苯那敏，可以使用，但要观看婴儿的副作用数千例报道在妊娠期暴露于氯苯那敏者没有觉察胎儿毒冷静作用，兴奋性。性风险增加。假设在诞生前短期使用对于生儿呼吸抑制溴苯那敏或癫痫发作影响很小。!一般避开使用。有报导动物使用高剂量的氯雷他定消灭胚避开-数据缺乏。胎毒性。非冷静：多种药物雄激素达那唑，司X禁忌。能导致女性胎儿男性化。坦唑醇抗雄激素药物环丙孕酮，螺酯X潜在的使男性胎儿女性化抗生素：四环素X避开-牙齿变色的危急。特别骨骼发育的危害动物试验，牙变色和高剂量致母体肝毒性。未知是否有害红霉素除了丙酸酯仅少量消灭于乳汁。十二烷基硫酸酯阿莫西林未知是否有害妊娠期可以安全使用甲氧苄啶致畸危急叶酸拮抗药消灭于乳汁，短期使用未知是否有