传染病学重点笔记(第七版)重点已标出.pdf

总论 概述：传染病：是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。传染病基本特征：1.有病原体 2.有传染性这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。3.有流行病学特征(1)散发性发病：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。(2)流行：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。(3)大流行：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。(4)暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。4.有感染后免疫：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物(如毒素)的特异性免疫。传染病临床特点：1.病程发展的阶段性：(1)潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。(2)前驱期：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。(3)症状明显期：在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。(4)恢复期：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。再燃：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。后遗症：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。2.常见的症状和体征：(1)发热：(三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期)；(五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热)(2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹(疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第 1 天，猩红麻疹次第连(2、3 日)，斑疹伤寒第 5 日，伤寒再接第 6 天)。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹(3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。(4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大 3.临床类型：急性、亚急性、慢性型、轻型、典型(中型、普通型)、重型、暴发型 传染病的诊断依据 传染病的诊断依靠流行病学资料、临床表现、实验室检查三方面。流行病学资料包括：接触史、发病年龄、职业、季节、地区、集体发病情况、预防接种史、过去病史等。临床表现包括症状、体征，起病方式等。实验室检查包括一般检查、特异性检查、其他检查。一般实验室检查包括：血液、大便、小便常规及生化等。特异性检查包括：病原体的直接检出(肉眼或显微镜检查)；病原体的分离培养(人工培养、组织细胞培养、动物接种等)；病原体的核酸检测(多聚酶链反应、分子杂交等)；病原体蛋白或抗原的检测(各种免疫学技术)；病原特异性抗体检测(各种免疫学技术)。其他检查包括：内镜检查(如结肠镜、支气管镜等)；影像学检查(如 B 超、CT、MRI 等)、活体组织检查等。病毒性肝炎 概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。一、病原学：五型肝炎病毒简要对照 HAV(甲)HBV(乙)HCV(丙)HDV(丁)HEV(戊)基因组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗 HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗 HEV-IgM 检测 抗 HAV-IgG 抗HDV-IgM、抗HDV-IgG 二、流行病学 病毒性肝炎流行病学 经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)传染源：隐性感染者、急性期患者 传播途径：粪口 易感人群：普遍易感，病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)流行特点：HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。秋冬季多见，全年散发。易感和高发人群：以 6 个月10 岁儿童多见。HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者 传播途径：注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺 母婴传播：产道感染、产后哺乳、宫内感染 日常生活密切接触：家庭聚集现象 性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒 易感人群：普遍易感，不同株间无交叉免疫 流行特点：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多 三、发病机制与病理改变：(一)发病机制：1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是 HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性 T 淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者 机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过 机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV 基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎 机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎 3、丙肝：肝细胞损伤机制：HCV 直接杀伤作用；宿主免疫因素；自身免疫；细胞凋亡 HCV 感染慢性化的机制：HCV 的高度变异性；HCV 对肝外细胞的泛嗜性；HCV 在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染 4、丁肝：HDV 复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。(二)病理改变：1基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为 CD4+、CD8+T 淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱)2各临床型肝炎的病理特点：(1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。(2)慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，如下：炎症活动度(G)纤维化程度(S)级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症 变性及少数点、灶壮坏死灶 1 汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化 2 轻度 PN 变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体 2 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留 3 中度PN 变性，融合坏死或见 BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 4 重度 PN BN 范围广，累及多个小叶(多小叶坏死)4 早期肝硬化 炎症活动度(G)纤维化(S)轻度慢性肝炎 12 02 中度慢性肝炎 3 13 重度慢性肝炎 4 24(3)重型肝炎：急性重型肝炎：坏死肝细胞占 2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于 1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。(4)肝炎肝硬化：活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。(5)其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎 四、临床表现：潜伏期 甲型肝炎，4w(26w)戊型肝炎，6w(29w)乙型肝炎，3m(16m)丙型肝炎，40 天(15180 天)丁型肝炎，420w 急性肝炎 急性无黄疸型肝炎：可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。无黄疸，但可转为黄疸型。症状较黄疸型为轻。多数病例只有 ALT 活力增高。病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复；少数转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。急性黄疸型肝炎：1、黄疸前期(1-21 天；5-7 天)流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。期末尿色变黄：浓茶样 2、黄疸期(2-6 周)：出现肝细胞性黄疸表现 黄疸加深阶段，消化道症状重；黄疸减退阶段，消化道症状减轻；大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。3、恢复期(2 周-4 个月)：症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常 急性肝炎各型临床特点 1、甲、戊型：起病相对较急，有明显症状 急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人 不转化为慢性肝炎 2、乙、丙、丁型：起病相对较慢，无明显症状 黄疸发生率相对较低 可转化为慢性 慢性肝炎 肝炎症状持续或反复发作病程超过6 个月者 按病情轻重分为轻、中、重度 只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎 慢性肝炎分度：轻度 症状：轻度乏力、消化道症状、低热等 体征：可有轻度脾肿大 实验室检查：ALT 反复轻度升高 预后：大多恢复，少数转为中度 中度 症状：明显(消化、神经系统)体征：肝脾肿大，质地度，可有肝掌、蜘蛛痣 实验室检查：A/G 比例、肝纤维化指标，自身抗体阳性。重度：症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。重型肝炎 五型均可引起重型肝炎(0.2%0.5%)，以 HBV 或肝炎病毒的重叠感染为多见。临床特点：进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA40%症状：(四高)高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。体征：肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。并发症：出血倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血)；腹水(胸水)；肝肾综合征；肝性脑病；肝肺综合征；严重感染；电解质紊乱、酸碱失衡 各种重型肝炎临床特点的比较 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 2 周内出现极度乏力，消化道症状明显迅速出现度以上肝性脑病，肝脏缩小，PTA40%急行起病，15 天24 周出现重型肝炎表现 脑病型：首先出现度以上肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关表现者 临床表现同亚急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，临床症状和体征，实验室指标改变者 重型肝炎的临床分期：早：符合重型肝炎诊断的基本条件，无并发症，40%PTA30%。中：符合重型肝炎诊断的基本条件，有度肝性脑病，或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)，30%PTA20%晚：有难治性的并发症：肝肾综合征；度以上肝性脑病；消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑)；严重感染；难以纠正的电解质紊乱；PTA60%；尿胆红素阳性，尿胆原阴性；-GT、AKP 明显升高)无明显消化道症状和乏力 肝炎肝硬化：活动性：慢性肝炎活动的表现(ALT 升高、乏力及消道症状明显、黄疸、白蛋白下降)肝缩小质地变硬，脾进行性增大伴门脉高压征表现(腹壁、食道静脉曲张，腹水，门静脉、脾静脉增宽等。)静止性：无肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。特殊人群肝炎的表现 小儿肝炎特点：多为隐性感染 易成为无症状的携带者；有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。老年肝炎特点：黄疸多见、程度深、持续时间长；淤胆型多见；合并症较多；重型肝炎发生率高。妊娠期肝炎特点：重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见；可导致早产、死胎、畸形。合并戊肝死亡达 30%以上。合并乙肝胎儿易受传染。各型肝炎临床转归 急性肝炎：急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，无慢性化，个别可转化为重型肝炎，或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高，10%20%，最高达 39%急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎 急性丁型肝炎的临床转归 急性 HDV 与 HBV 同时感染 急性起病，有 HBV 和 HDV 急性感染的标志物 疾病转归呈良性经过，慢性转化率约 5%，HDV 与 HBV 的重叠感染 在慢性 HBV 感染的基础上重叠感染 HDV 使病情加重，甚至重型肝炎 慢性转化率高，约 70%慢性肝炎病毒感染：无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎 症活动者，预后良好，一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部 份(30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎：预后差，病死率达 70%以上 淤胆型肝炎：预后良好，慢性者可至胆汁性肝硬化 五、实验室检查：(一)病毒性肝炎的实验室检查 肝脏受损的相关检查 肝功能检查 1、血清和尿胆色素 血清胆色素：血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死，其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，重型肝炎患者 TBIL171/L.尿双胆检测：尿胆原与尿胆红素均增加.2、与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标 血清胆色素：肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差。凝血酶原活动度(PTA)：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.胆碱酯酶活性：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.血清白蛋白：降低程度与肝功能衰竭程度成正比 3、肝活组织病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准，能准确的病理分型和通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。4、影像学检查：超声检查：对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值。CT，MRI：尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查，但对肝癌的诊断价值较大。B 超诊断慢性肝炎影像特点：轻度：肝脾无明显异常改变 中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。其他相关检查 血常规 尿常规 生化指标检测：电解质、血糖、血浆胆固醇、补体、胆汁酸(二)病毒标志物检测：1、甲型肝炎：抗 HAV-IgM 现症感染。抗 HAV-IgG 既往感染，获得免疫。HAV 颗粒 粪便中检出。2、乙型肝炎：血清 HBVM 测定(三大抗原抗体测定)HBV-DNA 定量 血清及肝组织均可检出。HBV-DNAP 不常用。3、丙型肝炎：抗 HCV-IgM 急性期及慢性感染复制期 抗 HCV-IgG 非保护性抗体，长期存在 HCV-RNA 定量 病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。肝组织 HCAg 免疫组化法。4、戊型肝炎：抗 HEV-IgM 和 IgG 近期感染指标。HEV 颗粒 粪便中发病 2 周内检出。5、丁型肝炎：血清 HDAg 急、慢性期均可检出。抗 HD-IgM 急性早期、慢性感染 HDV 复制。抗 HD-IgG 慢性 HDV 感染持续升高。HBV+HDV (混合)抗 HBc-IgM(+)。HBV+HDV (重叠)抗 HD-IgM(+)。抗 HBc-IgG(+)抗 HBc-IgM(-)。肝组织 HDAg 免疫组化法。HDV-RNA 分子生物学。六、病原学诊断 1、甲型肝炎 抗 HAV IgM 抗 HAV IgG 粪便中 HAV 颗粒或抗原或 HAV RNA 2、乙型肝炎 (1).慢性乙型肝炎 HBeAg(+)慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA HBeAg(-)慢乙肝：HBsAg、抗 HBe、HBV DNA(2)HBV 携带者 慢性 HBV 携带者：HBsAg、HBeAg/抗 HBe、HBV DNA 非活动性 HBsAg 携带者：HBsAg、抗 HBe+/-隐匿性慢乙肝：HBV DNA(3)重型乙型肝炎的诊断 HBV 现症感染的标志物阳性 实验室检查：血清胆红素170mol/L；胆、酶分离；凝血酶原活动度40%；白蛋白下降；胆碱脂酶(CHE)下降。3、丙型肝炎 血清抗 HCV 和/或 HCV-RNA 阳性 肝细胞中 HCV 抗原阳性 4、丁型肝炎 HBV 现症感染 HDVAg/抗 HDVIgM/高滴度抗 HDVIgG/HDV RNA 5、戊型肝炎 抗 HDVIgG/HDV RNA 七、鉴别诊断：(一)其他原因引起的黄疸：1、溶血性黄疸：2、肝外梗阻性黄疸：(二)其他原因引起的肝炎：1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。2、感染中毒性：3、药物性：4、酒精性：5、血吸虫病性：6、肝豆状核变性：八、预后：(一)急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。(二)慢性肝炎：乙肝 10%，丙肝 50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。(三)重症肝炎：预后差，死亡率达 70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。(四)淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。(五)肝炎肝硬化：预后差。九、治疗：病毒性肝炎的治疗 根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待 治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物 1、急性病毒性肝炎的治疗 一般对症支持疗法为主，适当的隔离(甲型肝炎至起病后 3 周；戊型肝炎至起病后 2 周)抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗 2、慢性病毒性肝炎的治疗 一般疗法：休息、饮食、心理辅导 药物治疗：改善肝功能、免疫调节、抗纤维化抗病毒治疗 3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 干扰素：IFN，500 万 im qod2448 周 复合干扰素 长效干扰素)慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：HBV 在活动性复制中；肝炎处于活动期；HBV DNA 血浓度低；抗-HBcIgM 阳性；慢性轻度无黄疸、无肝功能失代偿的病人。干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0*109/L、治疗前血小板计数 50*109/L 相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压 4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 干扰素：IFN，复合干扰素，长效干扰素 病毒唑 干扰素+病毒唑的联合用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的最佳选择 5、重型病毒性肝炎的治疗 原则：以支持、对症为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。支持疗法：高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素(G-I)、促肝细胞生长素(HGF)、前列腺素 E1(PGE1)并发症的治疗 肝性脑病的治疗：氨中毒的防治：减少氨的吸收(低蛋白/无蛋白饮食，口服抗生素，乳果糖，食醋灌肠)降低血氨：精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸 纠正神经递质/氨基酸失衡：左旋多巴，支链氨基酸 防治脑水肿：甘露醇，速尿，高渗糖等 出血的防治：输新鲜血，血小板，血浆消化道出血可用络赛克，雷尼替丁，善得定 肝肾综合征的治疗：扩张血管，补充血容量，利尿，不用对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗 继发感染的防治：以抗革兰阴性细菌感染为主，或根据药敏结果选择 腹水的治疗：补充白蛋白，利尿，抗感染不主张快速大量放腹水，但可腹水回输 抗病毒治疗 人工肝支持系统：血浆置换、灌流、胆红素吸附、MARS 等、生物人工肝 肝移植：肝细胞移植、肝器官移植 6、淤胆型肝炎的 一般支持，对症处理 必要时使用糖皮质激素 肝炎肝硬化的治疗 慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治疗 7、病毒性肝炎的治疗 经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)控制传染源：早期发现、隔离和治疗病人 切断传播途径 保护易感人群被动免疫：免疫球蛋白 主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗 经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B，C，D)控制传染源：筛选献血员，不从事有关职业 切断传播途径：做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品 保护易感人群：暴露前的预防：乙肝疫苗(10-20g；0，1，6)母婴传播的预防：HBsAg(-)乙肝疫苗 HBsAg(+)(HBIG)+乙肝疫苗 暴露后的预防：HBIG+乙肝疫苗 暴露后的预防：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射 HBIG 200400 IU，并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20g)，于 1 和 6 个月后分别接种第 2和第 3 针乙型肝炎疫苗(各 20g)。肾综合症出血热(HFRS)概述：肾综合症出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。典型病例病程呈五期经过。一、病原学：宿主动物和传染源：黑线姬鼠、褐家鼠 传播途径 1、动物源性传播 呼吸道传播 消化道传播 接触传播 2、垂直传播(母婴传播)3、螨媒传播 三、发病机制：1、病毒致病作用 2、免疫作用 (1)细胞因子的致病作用 (2)免疫复合物的致病作用 休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制 四、基本病理变化 小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。五、临床表现：潜伏期 446 日，一般为 714 日，以 2 周多见 三大主征：发热，出血、肾脏损害 五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期 1、发热期 (1)发热；起病急骤，稽留热和弛张热多见，热程多37 日，体温越高，热程越长，则病情越重 (2)全身中毒症状；“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛、疲惫 胃肠中毒症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 重者中毒性神经精神症状，如嗜睡、烦躁，谵妄或抽搐等 (3)毛细血管损害；充血与出血 充血颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌、眼结膜、咽部充血 出血 皮肤：腋下和胸背部，呈搔抓样或条索点状淤点。粘膜：软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。其他：少数鼻衄、咯血、黑便或血尿，重者皮肤大片瘀斑或腔道大出血。渗出与水肿 球结膜水肿：轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂 面部浮肿及腹水：渗出水肿征越重，病情也越重 (4)肾损害：蛋白尿和尿镜检管型，尿中排出膜状物 2、低血压休克期 46 病日，发热末期或热退同时血压下降，热退病重是本病特点，持续时间数小时6 日，一般为 13 日，休克出现越早，持续时间越长，病情越重，与治疗措施是否及时和正确有关。症状：末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹 少尿或无尿 可有意识障碍 血压下降，脉搏细数，顽固性休克时可并发：DIC、脑水肿、ARDS 和急性肾衰 3、少尿期 58 病日，持续 25 日 尿量400m1/24h 为少尿，50m1/24h 为无尿 可与二期重叠，或跳过二期 伴高氮质血症，注意无明显少尿型 尿毒症表现 消化道症状：厌食、呕吐、腹胀、腹泻，顽固性呃逆 肾性脑病：精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，可剧烈头痛，伴脑膜刺激征 出血倾向明显加重：皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血 酸中毒和水、电解质紊乱 水中毒 全身浮肿，体重加重(球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水)，多有高血容量综合征(体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿)代谢性酸中毒：呼吸增快或 Kuss-maul 深大呼吸，加重心脏损伤 高血钾、低血钠、低血钙 4、多尿期 914 病日，持续 114 日，长者数月以上 移行期：日尿量由 400ml 增加至 2000m1 虽尿量增加但血 BUN 和 Cr 反而上升，症状加重，可死亡 多尿早期：2000m1/24hr 多尿后期：3000m1/24hr，达 40008000m1/24hr，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。其中水和电解质补充不足、继发感染继发性休克 5、恢复期：尿量恢复 2000 毫升以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需 13 个月才能完全恢复。七、并发症：出血；继发感染；肺部并发症；心脏并发症；神经系统病变；自发性肾破裂；肝炎。八、诊断依据：1、流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。2、临床特征 3 大主症发热中毒症状：发热、“三痛”和胃肠道症状充血、出血外渗体征：三红及眼结膜出血水肿、软腭和腋下出血点、面部浮肿和腹水肾脏损害。热退病重为其特点。五期：发热、低血压休克、少尿、多尿和恢复期。3、实验室检查 WBC 升高，异淋出现，血小板减少尿蛋白大量出现血清和尿沉渣细胞中检出 EHFV抗原 PCR 检测 EHF 病毒 RNA；血清中检出特异性IgM 抗体 九、鉴别诊断：发热期：上感、败血症、菌痢、急性胃肠炎、肺炎、泌尿系感染。休克期：其它感染性休克 少尿期：急性肾炎及其它原因引起的休克出血、腹痛等的鉴别 十、HFRS 的治疗：“三早一就地”：早期：抗病毒治疗 中期：液体治疗、对症治疗 预防性治疗 1、少尿期治疗原则：控制感染、改善中毒症状、减轻外渗、预防DIC 2、低血压休克期 原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环，预防多脏器功能衰竭。3、少尿期 原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。4、多尿期 原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。5、恢复期 补充营养，逐步恢复工作。流行型乙型脑炎 一、概述 1、定义：乙脑病毒引起的经蚊虫传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统的急性传染病。2、临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反射、脑膜刺激征、重者可出现呼吸衰竭、可有后遗症。二、病原学 1、乙脑病毒属于虫媒病毒 B 组，属黄病毒科。病毒结构：乙脑病毒为嗜神经病毒 核心单股 RNA，核心蛋白 外膜膜蛋白、外膜蛋白(糖蛋白)、血凝素 2、抵抗力：抗力不强、耐低温和干燥。3、组织培养：乳鼠脑组织、鸡胚、Hela 细胞等。4、抗原性：抗原性较稳定、感染后产生三种抗体 三、流行病学 1、传染源：猪、马、驴、牛、狗 2、传播途径：经蚊虫叮咬而传播 3、人群易感性：普遍易感，隐性感染为主，10 岁儿童多见，2-6 岁发病率最高 4、流行特征(1)发病季节：严格季节性，集中在 7、8、9 三个月(2)发病年龄：儿童易感性，105以上才引起发病)四、临床表现：1、典型伤寒：病程 45 周 初期(第 1 周)发热，37 天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。极期(第 2-3 周)持续发热 神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。相对缓脉 玫瑰疹：主分布在胸、腹及背部 消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。缓解期(第 4 周)恢复期(第 5 周)2、其他类型 轻型：多见于儿童，病程短，症状轻。暴发型 迁延型 逍遥型 3、特殊临床情况 小儿伤寒 老年伤寒 再燃 复发 五、实验室检查：1、常规检查 血象：WBC，在 3-5109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。尿粪常规 2、细菌学检查：血培养、骨髓培养、粪便培养、尿培养等 3、血清学检查 肥达反应：多数伤寒患者肥达反应在病程第2 周起出现阳性，第 3 周阳性率大约 50，第 45 周可上升至 80，痊愈后阳性可持续几个月；抗伤寒杆菌抗 IgM、IgG 体检测 六、并发症：肠出血；肠穿孔：多在回肠末段；中毒性肝炎；中毒性心肌炎；支气管炎及肺炎；溶血性尿毒综合症；其他：包括急性胆囊炎；七、诊断：1、流行病学资料 2、临床表现 3、实验室检查 八、治疗：1、一般治疗：消毒和隔离，休息，护理，饮食 2、对症治疗：降温不宜使发汗的药物，低压灌肠治便秘，腹胀者少食易产气的食物，腹泻者低糖低脂肪饮食，重者在有效足量的抗生素配合下使用肾上腺皮质激素。3、病因治疗：第三代喹诺酮类药物首选，儿童和孕妇使用第三代头孢菌素。食物中毒 一、概述 基本概念：凡进食被细菌及其毒素污染的食物或进食含有毒性物质的食物，以及食物本身的自然毒素所引起的急性中毒性疾病。发病特点：1、食物关系明显：发病范围与食物分布一致 2、潜伏期短，发病突然：取决于物质毒性、进食量、机体状况 3、临床表现相似：病因相同，症状类同 4、发病曲线无流行余波 5、无传染性 中毒原因：细菌性中毒食品 真菌性中毒食品 动物性中毒食品 植物性中毒食品 化学性中毒食品 中毒食物 流行特点：发病的季节性特点：第 2、3 季度发病率高 夏季气温高、湿度大、食物易受到微生物污染有关 细菌性食物中毒 定义：进食被细菌或其毒素污染的食物所引起的急性感染中毒性疾病。临床分类：胃肠型食物中毒、神经型食物中毒 一、概述 临床上最为多见，夏秋季多见。起病急，进食不洁食品引起，进餐者集体起病。临床主要特征：恶心、呕吐、腹痛、腹泻急性胃肠炎为主要临床表现。二、病原学 沙门氏菌：是最常见病原菌之一，其中以猪霍乱沙门菌多见，其次鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌。毒性排序：猪 S 肠炎 S 鼠 S。不分解蛋白质，肉类被污染外观上无明显改变。1、革兰氏染色阴性的杆菌,无芽胞,无荚膜。2、抵抗力:在自然界抵抗力较强，但不耐热。3、存在部位：寄生于动物(猪、牛、羊)的肠道、内脏、肌肉中。4、污染食物:水、食物、餐具，以肉、牛奶及蛋类为主 副溶血性弧菌：国内沿海地区副溶血性弧菌占首位。1、形态结构:是 G-多形态的球杆菌，含 3%-3.5%氯化钠的培养基 2、抵抗力：3、中毒食品：海产品或腌菜、凉拌菜；4、致病因子：耐热与不耐热溶血素两种，引起肠粘膜充血、水肿和导致分泌性肠液潴留腹泻。大肠杆菌 常见致病菌分四类：1、产肠毒素大肠杆菌(ETEC)2、致病性大肠杆菌(EPEC)3、侵袭性大肠杆菌(EIEC)4、肠出血性大肠杆菌(EHEC):O157 四种大肠杆菌引起的食物中毒比较 致病菌 产肠毒素大肠杆菌 致病性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 肠出血性 大肠杆菌 发病机理 肠毒素 粘附因子 侵袭力 类志贺 毒素 发病年龄 婴儿，小儿旅游者 E B；早期应用多价抗毒血清治疗，可明显降低病死率。重症者病死率达 30%60%。死因：呼吸衰竭，心功能不全及误吸继发肺炎。霍乱 第一部分 概述 1、定义：由霍乱弧菌引起烈性肠道传染病，在我国传染病防治法中列为 甲类，属于国际检疫传染病。2、临床表现多数患者为轻度腹泻，少数重症有剧烈泻吐、脱水、肌肉痉挛，周围循环衰竭。第二部分 病原学(一)分类 1、O1 群霍乱弧菌：古典生物型、埃尔托生物型 2、非 O1 群霍乱弧菌O139，200 多个血清型 3、不典型 O1 群霍乱弧菌：不产生肠毒素，没有致病性。(二)培养特性 霍乱弧菌为需氧或兼性厌氧菌，耐碱不耐酸，PH8.48.6 的 1%碱性蛋白胨水可作为选择性增殖霍乱弧菌的培养基。(四)抗原结构 菌体抗原(O)：特异性高，有群特异性抗原和型特异性抗原，O1 群菌体抗原由 A、B、C 三个抗原成份组成。鞭毛抗原(H)：不耐热，共同抗原 致病力：鞭毛运动、粘蛋白溶解酶、霍乱肠毒素、黏附素、内毒素、弧菌的代谢产物(五)抵抗力 对化学物质敏感：消毒剂或苯酚等 对热和干燥敏感：煮沸12 分钟死亡 霍乱弧菌古典生物型对外环境抵抗力较弱，EL-Tor 生物型抵抗力较强 第三部分 流行病学 1、传染源：病人和带菌者 2、传播途径：水和食物(水生生物)3、易感人群：人群普遍易感，病后可产生数月免疫力.4、流行特征：地方性与外来性：沿海一带多见 季节性：夏秋季 目前主要以埃尔托生物型、稻叶型血清型为主 第四部分 发病机制 1、细菌入侵及粘附：人体的防卫功能：胃酸：胃酸分泌减少，胃切除术后，抗酸药物，暴饮暴食可减弱其作用。肠蠕动及肠液的清除作用。病原体的致病力：病原体的感染量，古典型 108109，埃尔托 103 个。鞭毛、粘液酶，菌毛、外膜蛋白，溶血素，脂多糖，肠毒素。2、霍乱肠毒素的作用机理：接近；结合；分离以及进入；环腺苷酸酶激活。环磷酸腺苷(cAMP)的作用：促进隐窝细胞分泌水、氯化物、碳酸氢盐。抑制绒毛细胞吸收 Na+、Cl-。杯状细胞分泌粘液。第四部分 临床表现：潜伏期：13 天，短者 36 小时，长者 36 日 典型霍乱的临床表现：1、泻吐期：一般无发热，本期持续数小时至 1-2 日 腹泻特点：先泻后吐：腹泻次数、大便形状 无腹痛：无里急后重：排便后有轻快感 特征性为米泔样便 呕吐：无恶心，呈喷射性和连续性呕吐 2、脱水期：此期一般持续数小时2-3 天 脱水：脱水分度 轻度 中度 重度 皮肤弹性 轻度降低 中度降低 明显降低 眼窝 稍凹陷 明显下陷 深度凹陷 声音 正常 轻度嘶哑 失声 指纹 正常 皱瘪 干瘪 神志 正常 表情呆滞 神志不清 尿量 正常 减少 无尿 血压 正常 轻度下降 出现休克 脱水；循环衰竭；尿毒症、代谢性酸中毒；肌肉痉挛：低钠；低血钾：3、反应期：一般持续 13 日，腹泻停止，脱水纠正，症状消失，1/3 病人出现发热发应 根据病情可分为轻、中、重三型(见表)轻型 中型 重型 腹泻次数 20 次/日 粪便性状 稀水便 水样或米泔水样 米泔水样 呕吐 无 轻度 明显 脱水 无 明显脱水 严重脱水 尿量/24h 稍减少 500ml/d 少尿或无尿 血压 正常 70-90mmHg 70mmHg 干性霍乱：极少数病人尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡，称为“暴发型”。第五部分 实验室检查：1、血常规：血液浓缩改变 2、尿常规：可有少量蛋白。3、粪便检查：常规：粘液及少量 WBC 悬滴及制动实验 涂片染色 培养 免疫荧光及 PCR 法 4、血清学检查：抗菌抗体和抗毒素抗体 第六部分 诊断：1、诊断标准：有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长。流行区人群、有症状，培养阴性但抗体上升 4 倍。流行病调查中，粪便培养阳性前后 5 日，有腹泻症状。2、疑诊条件：有典型症状但培养阴性 行期间有接触史且发生泻吐症状而不能解释。第七部分 治疗 1、治疗原则：严格隔离、及时补液、辅以抗菌、对症治疗 治疗关键：及时补液，纠正脱水、酸中毒及电解质失衡，使心功能改善 2、补液：补充液体和电解质是治疗霍乱的关键环节，补液原则应早期、快/?速、足量，先盐后糖、先快后慢、适时补碱、及时补钾。液体总量应包括正脱水量和维持量。液体种类：常用 5：4：1 液：0.9%NaCl 550ml，1.4%NaHCO3 300ml，10%GS 140ml，10%KCl 10ml 液体量及速度：轻度脱水以口服为主，如呕吐明显可用静脉输液 30004000ml/d。中度脱水液体量 40008000ml/d。重度脱水液体量 800012000ml/d，先快速补液(4080ml/min)半小时后 2030ml/min，至休克纠正减慢以补充累积损失，以后按生理需要量。儿童易发生低血糖昏迷、脑水肿、低钾、应及时补液、补钾及纠正酸中毒。3、抗菌素及抑制肠粘膜分泌的药物：均为辅助治疗。复方磺胺甲噁唑多西环素 4、并发症的治疗：纠正酸中毒、休克、心衰、低钾，和抗肠毒素治疗 细菌性痢疾 概述：由志贺氏菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病，由消化道传播；卫生条件差的地区夏 秋季多发。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。病机：乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。一、病原学：1一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。2志贺氏菌属的分型：按 O 抗原结构及生化反应(甘露醇)分：4 群 47 型。各群、型之间无交叉免疫。3流行趋势：B 群福氏菌是我国主要流行菌群。4致病因素：对肠粘膜的吸附及侵袭力；内毒素及外毒素；致病性：痢疾志贺菌-重；福氏志贺菌-慢性；宋内氏志贺菌-轻。5抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：宋内氏福氏鲍氏1/400或两次检