危重患者护理记录单112.pdf

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。三、危重患者护理记录单书写的要求 1.时间的限制 也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过 6 小时。2。书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢 救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3。记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如,医嘱要求 2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求 2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每 1530 分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该 1530 分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。4。危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况.病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录.5.危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内.危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内.药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是 13 点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是 1 毫升，实入量是 1 毫升,那在这里给液量可以不写，只写实入量 1 毫升即可.凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量.余量的记录方法：在交接班时,输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量 35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名,如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量 70ml”6.危重患者病情平稳时如何记录 患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了.危重护理记录单何时更换为一般护理记录单?当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单并签名,之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上 7.护理记录中是否应该记录理化检验的结果 一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理