杞县计划生育服务站医院感染管理质量考核评价标准(病房)576.pdf
杞县计划生育服务站医院感染管理质量考核评价标准(病房)考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1 科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告 查看科室相关记录,现场查看人员操作.每项不合格扣 1 分。2 感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放,每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操作.每项不合格扣 1 分。3.严格基础操作 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换2 次,遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。病人出院、转科或死亡后,床单位应进行终末消毒处理。不在病区内清点污染被服。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣 1 分。病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁.各种保洁抹布一桌一巾,扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾,用后清洗消毒，保持干燥备用。4.复用医疗器械和用品消毒灭菌处理 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。体温计用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。血压袖带每周清洁消毒,被血液、体液污染后应立即清洗消毒,干燥保存.公用听诊器、手电筒、电话每日用7%酒精或。%含氯消毒剂擦拭消毒 备皮刀片一次性使用 查看科室相关记录,现场查看人员操作.每项不合格扣 1 分。5治疗室、换药室、注射室要求 分区明确，标志清楚;抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间,超过2h 不得使用；各种溶媒最好采用小包装,启封抽吸后超过 24h 不得使用,.碘酒、乙醇应密封、避光保存,每周更 查看科室相关记录，现场查看人员操作.每 项 不 合 格 扣 分。换2 次,容器每周灭菌2 次。灭菌后的无菌敷料储槽开启后 24 小时内使用。无菌器械干罐应开启后 4小时内使用提倡采用小包装无菌敷料和器械。治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地(诊室或病房)严格隔离，不得进入换药室,处置后进行对场所严格终末消毒;每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫.6.一次性无菌医疗用品使用管理 一次性用品不得重复使用.存放符合要求。使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等.发现存在质量问题的产品，应立即停止使用,按规定上报。现场检查，查看记录 重复使用的扣 1 分.存放条件不符合要求扣 1 分。科室管理不到位扣 1分。发现问题上报不及时扣3分,未上报扣5分。7.消毒药、械管理 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测 含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；现场查看，统计监测试纸消耗量;现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣 3 分 实际使用浓度不符 使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。合要求扣分，未监测扣 2 分/处,监测次数达不到要求扣 15分，弄虚作假不得分.紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名;查看监测记录,询问医务人员监测方法。未按要求监测扣 1 分/次。8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。抽查“标准预防概念 抽查医务人员工作中防护措施落实情况,正确使用防护用品,如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。现场抽查防护用品储备情况。1 人不能正确回答或不会使用扣 1 分.人防护不到位或防护用品使用不正确扣1 分 无防护用品扣 2 分 防护用品不合格扣 1分 9.手卫生 手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水)、洗手液（或肥皂)、干手用品、洗手标识 配备速干手消毒剂。医务人员手卫生规范执行情况。实地核查，非手接触式水龙头开关(脚踏式、肘式或感应式等）;数量合适,安装的位置方便使用；干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾);配备肥皂(保持干燥?)或皂液(提倡使用)，定期清洁皂洗手设施不符合要求每项扣分。一人次未按规范洗手（或手消毒)或不脱手套接触多位病人扣1 分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣 1 分。液容器，配备速干手消毒剂，至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。有洗手标识。现场观察医务人员手卫生的依从性,时机、方法正确(“六步法”等)。询问手卫生知识掌握情况。手套使用正确 1.医疗废物管理 分类正确，不得混放.应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4 时,封口紧实、严密应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。医疗废物交接有登记.现场抽查 查看记录 分类不正确每发现一次扣分。无记录或记录不全扣 1 分。
