疼痛护理相关书写管理规范731.pdf

疼痛护理相关书写管理规范 疼痛护理单书写规范具体如下：疼痛护理单 1、新入院的疼痛患者在入院 8h 内进行疼痛评估及记录。并将疼痛评分报告医生。2、眉栏：根据患者住院证实际内容填写。3、疼痛分类及疼痛情况：在所选择的分类、情况项目前“”里打“”。4、疼痛部位：“A“表示第一个疼痛部位，”B“表示第二个疼痛部位，”“C”及“D”以此类推，在 A、B、C、D 代码后空白处用蓝黑笔填写疼痛部位，如果疼痛部位超过四个，则在“D”后依次填写“E”、“F”等。5、疼痛评估量表选择：在所选择量表前“”里打“”6、护理措施：（1）日期/时间：填写相应疼痛评估日期及时间，斜线上填写“月、日”，每 24h 写一次；斜线下方填写“时间点”，具体到分。（2）部位：根据疼痛部位所填写用“ABCD 代码表示，有一个部位则写“A”，有两个部位则写“A.B”，有多个部位则以此类推。超过三个部位则转行填写。（3）活动情况：用“自动、被动、被迫”等词语表示，与病情观察护理记录单填写的一致。（4）疼痛评分：依据“疼痛评估量表选择”里所选择的量表所评估得分用阿拉伯数字“0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”填写，如“A”部位评分为“7”分，“B”部位评分为“8”分，则书写为“7 8”。多部位评分则以此类推，转行书写。（5）安慰病人、解释病情、卧床休息、患肢体位摆放、分散注意力、通知医生及拒绝治疗：根据实际所采取的措施项目下方打“”。（6）遵医嘱止痛药：根据医嘱及执行情况在相应栏目内填写给药的时间、药品名称、剂量、途径，如：“08:22 吗啡注射液 10mg im”。7、每 4h 评估及记录一次，用药（缓释片除外）后 30min-1h 对止痛效果进行评估及记录，若有爆发痛及时评估、报告、遵医嘱处理并记录。缓释片用药后 3-4 小时评估记录即可。8、NRS 评分为 7-10 分者，除用药后 30min-1h 对止痛效果进行评估及记录外，每 2h 评估记录一次，NRS 评分7 分后，改为每 4h 评估及记录一次。9、22:00 后至 06:00 前为了不影响患者休息，可以不评估及记录。如果患者有特殊情况（疼痛变化）则应及时评估、遵医嘱处理、及记录。10、（1）临时医嘱：按时间准确及时记录，在“遵医嘱止痛药”相应栏目内填写，如：“08:22 吗啡注射液 10mg im”。（2）长期医嘱：qd、bid、tid 等，只要每天记录首次用药时间即可，其余时间不用记录。如：“08：06”“盐酸吗啡缓释片 10mg Q12h”“p.o ”；“08：04”“洛芬待因片 5mg tid”“p.o”（3）特殊用药：如地佐辛 20mg wlb 只需首次用药时记录一次。注：若长期医嘱用药更改剂量，应及时记录更改后用药情况。