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营养支持 2 授课章节 营养支持病人的护理 授课对象 2007 级护理本科 学时 2 时 间 20099-5 授课地点 教室 教师 教学 目的 要求 了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征、总能量的需求；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防 教学 重点 难点 重点：肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防 难点：营养不良的评定 教学 方法 理论讲授 教学手段 及教具 多媒体课件 授课 提纲 一、概述 外科病人机体代谢的特点 营养不良的分类与评定 营养支持的基本指征及总的能量需求 二、肠内营养支持 肠内营养支持的适应证、禁忌证 肠内营养剂的分类 肠内营养的投与方法、并发症的观察及预防 三、肠外营养支持 肠外营养的适应证、及营养制剂 肠外营养的输注方法及途径 肠外营养的并发症及其防治 四、肠内、外营养的护理 3 教学主要内容及步骤 备 注 一、概述（40 分钟）（一）外科病人机体代谢的特点 1、饥饿时机体代谢的特点 2、创伤、感染及手术等应激状态下机体代谢的特点（二）营养支持的意义（三）营养不良的分类 1、消瘦型营养不良 2、低蛋白型营养不良 3、混合型营养不良 （四）营养不良评定 1、病史（3 分钟）举例 （2 分钟）略讲 （10 分钟）详 讲；举例并示范 4 2、人体指标的测量（1）体重 两种指标 占理想体重的百分比（IBW）占经常体重的百分比（UBW）标准体重的测定方法 平田式计算方法 简易方法 影响因素 季节：冬天最重、夏天最轻 时间：清晨、空腹、排便后或上午 10 时 饮食：禁食、禁饮、其实：穿背心、短裤、立可坐于秤中央（2）体质指数（3）三头肌皮褶厚度：测量方法、体位、定位、测量时注意点 臂肌围：测量方法（五）营养不良的诊断及营养支持的指征 1、近期体重下降大于正常体重的 10%；2、血清白蛋白30g/L；3、连续 7 天以上不能进食 4、已明确为营养不良 课 堂 训练，重点强调 计算单位 （3 分钟）略讲 5 5、可能产生营养不良或手术并发症的高危病人（六）总能量需求：基础能量消耗、实际能量消耗、静息能量消耗及简易估算法（七）营养支持的类别：肠内营养（EN）、肠外营养（PN）及全胃肠道外营养（TPN）二、肠内营养（40 分钟）肠内营养支持是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。（一）肠内营养的优点 符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护，维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复（二）原则：只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。（三）肠内营养剂分类 根据营养素预消化程度：大分子聚和要素膳 根据配方成份：平衡制剂和特殊制剂、大分子聚合物 1、自制匀浆膳 优点：价廉、方便、口感好 缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。2、大分子聚合物制剂 3、要素膳 特点：成份明确、无需消化、直接 被胃肠道吸收利 4 分钟 用公式计算 3 分钟讲解概念及优点 5 分钟，重点介绍原则 5 分钟；举实例讲解营养剂的选择 6 用、无渣。缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵（四）肠内营养的输注方法 1、分次给予（1）推注：10-20 分钟注入，每次 100-300ml，6-8 次/日；优点:方便、价廉 缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻（2）连续给予：利用输液泵连续 24 小时或 12 小时滴注。优点：减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定 缺点：限制活动、费用高、不易控制温度（五）胃肠内营养的并发症及其防治 1、机械性并发症：粘膜损伤、喂养管问题：滑脱、堵塞 预防方法：选择合适管道、妥当固有定、提高置管技术 定时冲管 2、感染性并发症：误吸或吸入性肺炎 原因：胃排空延迟、喂养管移位、体位不当、反射受损 防治：体位、选择合适置管途径、估计胃内残留量、注意观察、控制灌注量 3、腹膜炎：空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致 4、胃肠道并发症 腹泻与便秘 三、肠外营养：肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢 10 分钟，详细讲解输注的方法及并发症的观察及预防 7 所需的营养素。（一）适应症：营养不良、胃肠道功能障碍、不能经胃肠道摄食或摄入不足、高分解代谢状态、抗肿瘤治疗期间（二）肠外营养剂选择（三）全胃肠道外营养的途径 1、周围静脉：适应于营养支持在 2 周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人。其缺点易引起静脉炎。2、中心静脉营养 适应于营养支持在 2 以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用，其优点为对血管内膜损伤小（三）输注方法 1、全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注。其优点：增加节氮效果、简化输液过程、节省护理时间 减少污染机会、降低代谢性并发症的发生率 2、单瓶输注：氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔（四）全胃肠道外营养并发症 1、中心静脉插管的并发症：空气栓塞、栓子形成、导管错位或移位、大 血管、心脏穿破气胸、血胸、血气胸、水胸、纵膈血肿、穿刺部位血管、淋巴管、神经、损伤及皮下气肿等。2、感染导管败血症 5 分钟讲解 5 分钟，加入图片 10 分钟，详细讲解 8（1）原因：无菌操作不严格、局部伤口处理不妥、营养液配制过程中受到污染（2）症状：突然出现寒战、高热（3）处理：拔出导管进行培养，并使用有效抗生素（4）预防：导管无菌护理、局部消毒、保持通畅、严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品 3、代谢性并发症 四、护理（一）肠内营养的护理 1、预防误吸（1）体位：坐位、半坐或床头抬高 300，输注结束后 维持该体位 30 分钟（2）估计胃内残留量：每次喂前或每 4 小时抽吸胃液并估计残留量，观察有无呛咳（3）保护粘膜、皮肤（4）减少胃肠不适：控制浓度和渗透压、从低浓度开始，逐渐增加、控制输注量和速度、少量开始，5-7 天达全量 从 20ml/h 开始，增加到 100-120 20ml/h，以泵最佳。调节温度 37-380C（5）营养液避免污染：现用现配，最长不超过 24 小时，悬挂输注营养液不超 6-8 小时、每天更换输注管道（6）保持喂养管在位及通畅：妥善固定、避免扭曲、折叠 15 分钟，加入临床实例重点讲解护理部分，9 定时冲洗、每次灌注前、后及用药后、固体药物研碎溶解后用手轻揉管壁、及时发现及处理并发症（7）胃肠内病人的监测 （二）全胃肠外营养护理 1、心理护理 2、输液护理：维持水电解质平衡、控制输液速度 3、高热病人护理 4、TNA 液的保存和输注 五、小结（一）营养支持的概述，营养不良的评定方法及测量指标；（二）肠内、外营养支持中，营养剂的选择、；输注方式的选择及正确的输注方法；（三）肠内、外营养支持常见并发症的观察、预防及护理要点。六、思考题（一）营养不良的评定中影响体重监测的因素有哪些？（二）对肠内营养支持的病人如何防止腹泻？（三）肠外营养支持如何防止导管性感染的发生？5 分钟