PAC项目宣教服务医院申请表(复审).pdf

1 中国妇女发展基金会伊爱基金 PAC 项目宣教服务医院 申请表（2021 年修订版）申请时间：_年_月_日 一、医院与科室基本信息 1.单位名称 2.单位地址 邮编 3.单位种类 1=综合医院 2=专科医院 3=计划生育科研/服务机构 4.单位级别 1 2 3 等级 甲 乙 5.单位性质 1=公立 2=民营 6.医院总床位数 张 7.计划生育科床位数 张 8.上一年度 负压吸宫流产例数 药物流产例数 二、开展 PAC 总体情况 1.开展 PAC 服务时间 _年_月 2.通过 PAC 评审情况 通过评审时间：_年_月 已获得：已过有效期复审合格医院 伊爱基金初审资助证书 三、目前 PAC 建设主要指标 1.是否设立单独计划生育门诊:是 否 2 2.可提供_个月完整咨询随访记录；3.咨询宣教患者覆盖率_%；4.流产后避孕知情同意书签署率_%；5.世界避孕日（WCD）微信公众号患者使用率_%；6.高效避孕方法（如 COC/IUD/IUS）立即落实率_%；7.流产后 3 个月内高效避孕方法续用率_%8.1 个月内随访率_%，3 个月随访率_%;9.是否已开展 6 个月随访：是 否 10.PAC 服务团队“PAC e 频道”在线继续教育微信公众号使用率_%；四、其他指标 是否已自查符合“PAC 项目宣教服务医院审核标准”中 规定的其他标准：是 否 五、院长及 PAC 项目负责人联系方式 院 长 PAC 项目负责人 姓 名：姓 名：职 称：_ 职 称：_ 联系电话：联系电话：邮 箱：邮 箱：签 名：签 名：（加盖单位公章）已知晓：本次评审不合格者，至少间隔 6 个月方可再次申请 项目负责人签名：_