2010年医疗质量万里行活动方案.pdf

1 2010 年“医疗质量万里行”活动方案 仔细贯彻执行卫生部加强医疗质量平安管理、改善医疗服务电视电话会议精神,依据卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案和省卫生厅关于依据卫生部“医疗质量万里行”活动部署开展活动的要求，制定本方案。一、指导思想 深化实行中共中心 国务院关于深化医药卫生体制改革的看法有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，依据深化医药卫生体制改革有关要求，接着把以病人为中心，保证医疗质量和医疗平安，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗平安。二、活动范围及主题 全市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗平安”。三、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣扬教化，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗平安，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。（一）接着开展多层次多形式的宣扬教化，强化医疗质量、医疗服务和医疗平安意识。1卫生行政部门和医疗机构要接着加强对医务人员医疗质量、医疗平安教化和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗平安责随意识；接着加大对医疗机构主要负责人、质量平安管理人员和全体工作人员的管理、教化力度，更新质量平安观念，提高质量管理水平。2 加大公众就医学问宣扬教化力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理运用以及第三类和部分其次类医疗技术为重点，实行现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣扬形式，引导群众正确相识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣扬的实力，保障患者合法权益。3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣扬报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。市卫生局网站宣扬各地“医疗质量万里行”活动的先进做法和阅历；协调市主要媒体开展采访报道。各市（区）卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣扬报道工作。（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出平安。接着大力宣扬医疗质量、医疗服务和医疗平安管理的新思路、新举措、新成果，宣扬开展本次活动的意义、要求和好做法、好阅历，宣扬管理规范、质量牢靠、群众满足的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗平安、改善医患关系的良好舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣扬的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣扬等行为予以通报、曝光等。2（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务实力和水平。1.实行八部门泰州市开展志愿服务活动实施方案，卫生行政部门和医疗机构要主动探究适合我市的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，仔细组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2.实行卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政发201012 号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理支配门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、供应便利快捷的检查结果查询服务等，主动探究、创新、有支配、有重点地推动各项改善医疗服务的措施，做到支配合理、服务热忱、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（三）实行医疗质量限制中心管理方法（试行）（卫医政发200951 号），加强医疗质量管理与限制。1市卫生局制定本行政区域质控中心设置规划，规范医疗质量限制中心的建设和管理，主动促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与限制工作。2医疗机构有特地的部门和人员负责医疗质量管理与限制工作，依据相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，依据反馈信息组织整改，改进医疗质量。3.医疗机构依据有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例探讨、危重患者抢救、会诊、术前探讨、死亡病例探讨、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗平安。2.实行病历书写基本规范，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。3.实行电子病历基本规范，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。4.依据急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。5.依据医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核方法（试行），增加医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步实行护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。2.实行卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107 号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。3 医院要依据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力气，为该项工作的有效落实供应便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工担当患者生活护理的局面。3.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好 16 项重点工作。特殊是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于 95%，依据临床护理工作量合理调配护士人力，激励采纳表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。（六）实行医疗技术临床应用管理方法，接着做好医疗技术临床应用管理。仔细贯彻实施医疗技术临床应用管理方法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1依据省级卫生行政部门制定下发的其次类医疗技术书目，指导医疗机构开展其次类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，对本辖区细胞治疗产品或技术相关状况进行全面梳理，摸清底数，马上停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床探讨和临床应用。2.依据省级卫生行政部门开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用状况进行规范化管理。3.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好其次类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格依据规定开展相关医疗技术的临床应用。4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定详细实施细则和管理方法，制定本机构手术分级书目，严格依据规定对医师的专业技术实力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。（七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理方法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号）等法律、法规、规章和规范性文件，主动推动临床合理用药。重点要求：1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并仔细落实。2.实行中国国家处方集，制定本机构处方集，并仔细组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3.仔细落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药刚好予以干预。4.依据抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师运用抗菌药物的处方权限，切实实行措施推动抗菌药物合理应用工作。5.以严格限制 I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。4 6.仔细做好合理用药监测工作，依据监测工作方案的要求，仔细、刚好、精确做好数据的收集和上报工作。7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理制度并仔细落实。8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并仔细落实。（八）进一步加强医疗服务重点环节的平安管理，保障医疗平安。1.接着推动与落实“病人平安目标”。2.贯彻实施手术平安核查制度，仔细做好手术平安核查工作。3.实行医院工作制度、医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，仔细做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的平安核查工作。（九）实行医院感染管理方法和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染限制工作。1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.主动开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题刚好发觉、刚好处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.实行医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4.实行医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量限制及医院感染防控措施符合规范要求。5.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控学问培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。（十）依据病原微生物试验室生物平安管理条例、人间传染的高致病性病原微生物试验室和试验活动生物平安审批管理方法、医疗机构临床试验室管理方法等有关规定，对医疗机构内试验室生物平安、质量限制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面状况。（十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术规范、卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知和县级血库人员应知应会一百问答，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血平安。重点要求：1.医疗机构应遵守中华人民共和国献血法相关规定，严禁非法采集血液。2.二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，主动开展临床合理用血、科学用血的教化、培训和检查工作。5 3.医疗机构医务人员依据医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术规范和指南，科学合理运用血液。4.医疗机构临床科室应依据医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术规范和实际工作状况，制定周、月临床用血支配，并对医务人员用血状况开展评估。5.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备支配，做好临床用血的储存、检测和发放。6.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并仔细落实。（十二）建立定期排查平安生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的平安隐患的工作机制，重点加强针对平安生产制度建设、平安管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：1建立完善的平安生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，仔细组织落实。2加强对平安生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障平安运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动爱护用品的配备和运用。3确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标记醒目，专人管理，设有消防预警系统。4加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。5加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危急品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的平安管理。（十三）接着开展采供血机构血液平安专项督导检查活动，仔细做好市中心血站等级评审工作。（十四）接着开展医院病历质量评比活动，依据分组管理要求进行检查。（十五）开展医院优质服务先进单位评比活动。（十六）开展医疗机构协助诊疗科目质量、平安、服务工作督导检查。四、活动步骤（一）动员部署（2010 年 5 月）。完成 2010 年“医疗质量万里行”活动的打算、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：1.各市（区）卫生局依据本方案，结合 2009 年“医疗质量万里行”活动开展状况，制定本辖区详细实施方案，明确工作重点、组织分工、活动支配，落实各项活动内容，对 2010 年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.各医疗机构结合工作实际，制定本机构 2010 年“医疗质量万里行”活动方案。（二）组织实施（2010 年 6 月2011 年 3 月）。1.实行。各市（区）卫生局和各级各类医疗机构要依据统一部署，全面开展2010 年“医疗质量万里行”活动。接着加强管理，进一步完善质量、平安管理体系，并组织媒体开展宣扬报道活动。对自查中发觉问题的要马上整改，对严峻违反有关规定，或造成医疗质量、平安事务的人员要肃穆处理。6 2.检查督导。自 2010 年 6 月中旬至 2011 年 3 月中旬，对辖区内医疗机构开展 2010 年“医疗质量万里行”活动状况进行指导、检查和督导，刚好总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好阅历、好做法和好典型，有序推动，确保成效。检查方法：市卫生局依据卫生部、省卫生厅的统一要求和统一检查标准，组织对本辖区 30 家医疗机构进行检查。其中包括三级医院 2 家，二级医院 13 家，一级医院（中心卫生院）10 家，民营医院 5 家。市卫生局派出督导员对各市（区）卫生行政部门 2010 年“医疗质量万里行”活动检查工作进行督导。（三）总结沟通（2011 年 4 月）。2011 年 4 月底前，各市（区）卫生局刚好将本辖区内 2010 年“医疗质量万里行”活动总结上报市卫生局医政处。市卫生局对各地活动开展状况进行总结，形成 2010 年度活动总结报告。组织召开活动阅历沟通会，宣扬、推广好的做法和先进阅历。同时，探讨部署 2011 年度“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗平安管理的长效机制。五、工作要求（一）切实加强领导，杜绝松懈心情。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命平安，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。各市（区）卫生局和各级各类医疗机构要进一步强化质量、平安意识，不断总结工作阅历，明确医疗机构负责人为医疗平安管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要接着加大宣扬、指导、培训和检查力度，实行有效措施，确保活动取得实效。（二）强化质量管理，消退平安隐患。各市（区）卫生局要依据相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探究建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教化、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和限制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危急物品及要害部门中的平安隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗平安。（三）明确活动目标，动员社会参加。各市（区）卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，主动行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参加，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣扬引导，动员新闻媒体支持和主动参加，宣扬推广一批管理规范、质量牢靠、群众满足的先进典型，实行多种方式推广沟通，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。（四）建立长效机制，逐步转向常态。加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。各地要结合 2 年来的活动阅历和体会，逐步探讨形成持续改进质量、保障医疗平安的长效工作机制。市级医疗质量管理与限制中心要依据统一支配，定期开展医疗质量限制工作。市卫生局对各市（区）质控工作进行指导和监督，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。