中国(安徽)自由贸易试验区社会办医配置乙类大型医用设备备案表.pdf

1 附件 3 中国（安徽）自由贸易试验区社会办医 配置乙类大型医用设备备案表 一、医疗机构基本信息 医疗机构全称 法定代表人 所有制形式 统一社会信用代码 执业地址 评审等级 医疗机构类别 核定/开放床位数 上一年门急诊人数 上一年住院人数 上一年手术量 上一年肿瘤病人收治数 上一年放射治疗患者收治数 医疗安全情况 二、配置设备信息 设备名称 阶梯配置机型 具体型号 产品序列号 生产企业 合同签订日期 年 月 日 采购金额 人民币（元）生产时间 年 月 日 出厂时间 年 月 日 装机日期 年 月 日 设备配置地址（含科室、机房）设备配置自评结果（符合或不符合）三、医疗机构签章 本人承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。法定代表人签名 盖章 年 月 日 联系人：电话：手机：注：1.按照备案表应附资料目录要求提供资料 1 份并加盖医疗机构公章和骑缝章，复印件注明“与原件相同”字样；2.每一台设备填写一份备案表。2 备案表应附资料目录 1中标通知书（复印件）；2采购协议合同(进口设备需另提供进口代理协议)（复印件）；3 设备购置发票（复印件）和设备配置清单（复印件）；4 设备装机验收合格证明文件（医疗机构）（复印件）；5医疗器械注册证（对应配置设备）（复印件）；6进口设备提供海关进口货物报关单（复印件）。