脾胃病的治疗经验总结711.pdf

文档 -1-脾胃病的治疗经验总结 脾胃是维持人体生命活动的重要脏器，在中医脏腑学说中占有重要的地位。脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，生化气血，滋长精气，被称为“后天之本”,历代医家颇为重视。李东垣脾胃论的问世，为脾胃学说奠定了基础。在中医学的不断发展过程中，众多医家在理论和临床上潜心研究，不断完善，运用脾胃学说治疗多种疾病，收效颇丰。現将脾胃病治疗的经验及论述总结归纳如下：1 升降相因，脾胃同治 掌握脾胃升降理论，对脾胃的生理功能及病理变化的阐述有极其重要作用，且在脾胃病的治疗中更有重要的指导意义，古今医家用此治疗脾胃病，阐发颇多。李东垣在脾胃论中，以升发脾胃之阳，以补元气、生阴血，他认为“善治病者，惟在治脾，治脾胃以安五脏”。并据素问至真要大论：“劳者温之”、“损者益之”与难经：“损其脾者，调其饮食，适其寒温”的原则，倡导温补脾胃，升举清阳的治则，提出“加辛温，甘温之剂升阳，阳升阴长阳旺则能生阴血也”。在升发脾胃阳气治则的指导下，创立了补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等。此为治疗脾胃病升发阳气之治疗方法立论立方，给后世颇多见地。由此可见，脾气既升得健，则胃气当降为顺，以通为用，降则和，不降则滞，反之为逆。故胃病之论述中有“实则阳明”之说。叶天士曾说：阳明胃腑，通补为宜。选药要有走有守，有动有静，达到通不伤正，补不滞邪。“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣；胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”此说体现了内经中“六腑者传化物而不藏，”以通为用的理论。故治胃当以和降，常用方剂如旋覆代赭石汤、橘皮竹茹汤、通幽汤、增液承气汤等。在调治脾胃的学术经验中指出脾胃为一身气机之枢纽，敷布精微于全身，升则上输于心肺，降则下行于肝肾。升降有度，上下有序，则“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，文档 -2-浊阴归六腑”。脾升则健，胃降则和，若脾胃功能失常，则升降之气机紊乱，清阳之气不能输布，水谷精微无以化纳，浊邪上泛，中气下陷，气血逆乱，清窍失养。上可见眩晕、脘胀、胸痞、泛酸、呃逆、面浮，下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛。如此清气在下、浊气在上，清处居浊，浊处陷清之候，常用健脾升清，和胃降浊之法，斡旋升降，举清泄浊，大气一转，其病乃解。其常用方为补中益气汤、旋覆代赭石汤、枳实导滞丸等。在诊治胃脘痛中，强调升清降浊。他认为胃腑以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反之为逆，其通降作用与脾之升清功能相反相成，共同完成饮食物的受纳，运化和转输。若由于脾胃虚弱、清阳不升而下陷，浊阴不降而停滞，致提摄无力，内脏下垂，脾运无权，形成中气下陷之证，虚中挟滞之候。如一味补益，则胃气更加壅滞；如单纯疏理，则胃气愈益虚陷，疏而又滞。故应脾胃同治，升降并调，关键在于掌握升清降浊的分寸。2 润燥互济，脾胃兼顾 叶天士在脾胃论的基础上，进一步发展柔润养胃的治则，补充了李东垣之不足。指出“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃。东垣大升阳气，其治在脾”。常用方剂如益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤之类。此从生理角度将脾恶湿而喜燥，胃恶燥而喜润加以阐发。但在病理变化中，因胃阳伤亦可耗及脾阴，脾有湿亦使胃生痰浊。所以太阴湿土，可有阴虚津伤之候，阳明燥土，每见痰湿垢浊之疾。临床治疗需脾胃同治，润燥互济，用药如生地配苍术、沙参配半夏、麦冬配川厚朴等。在滋阴药中加香燥助运之品，静中寓动，润而不滞，养胃不伤脾。3 攻补得当，勿伤脾胃 临床中脾病以虚为多，胃病以实为主。故有“实则阳阴、虚则太阴”之说。脾虚扶养则健，胃实予通为补。如脾胃同病，往往虚则俱虚，实则俱实，脾病也有实证，胃病也有虚证，且每多正虚挟实，虚实相间，故治疗中应做到补不留邪，攻不伤正，掌握虚实，统筹攻补。如滋阴和通降并用的增液承气汤，通补并施之调胃承气汤等，均为通中有补，通补结合之例。4 重视调肝，以济中州 文档 -3-在治疗脾胃病的经验中认为：“中流换澜之法，莫贵乎升降。而升降之法又各有千秋，调和肝胆以济中州，是升降中的法中之法。”提出脾胃病的病因病机分析，应从肝胆入手，紧扣由实到虚，因虚致实的病理转机，旨在力复中州升降之权。在临床上，创制的 3 个有效方剂，益脾启中汤（黄花、党参、炒白术、茯苓、炒白扁豆、干姜、柴胡、升麻、黄连、陈皮、炙甘草），用于肝胆不升、疏泄不及、中气下陷之证。临床见气短乏力，腹胀便溏，面黄舌淡或边有齿印，脉虚弱等症。养胃启中汤（生赭石、旋覆花布包、吴茱萸、黄连、全瓜蒌、干薤白、煅瓦楞子、煅牡蛎、陈皮、柴胡），用于肝气犯胃，郁火灼阴之证。可见心口嘈热易饥，口苦口酸，呃逆或呕吐，脘腹胀痛，舌红少苔或剥脱，脉弦等症。舒肝启中汤（柴胡、生白芍、生内金、炒白术、陈皮、佛手、佩兰），用于肝郁阳虚湿阻，胁胀或痛，食后或傍晚脘腹疼痛更甚，面青黄而暗，时叹息，烦躁易怒，舌暗苔腻，脉弦滑等症。5 寒热得当，温凉互协 脾胃同居中焦，但脾病多寒，胃病多热，两者又可相互影响，致脾热而胃寒。脾胃功能失常，既能呈现寒与热的病理现象，也和寒与热的病因相关。临床上治寒常选附子、干姜、高良姜、吴茱萸、川椒等温中助阳。清热常用黄连、黄苓、山栀子、黄柏、知母、石膏泻火清胃泄热。但脾病及胃，胃病及脾，脾胃病临床上每见寒热错杂。治疗当寒热并用，湿凉互协。此法遵张仲景，方用黄连汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤等。后李东垣倡升脾阳、泻阴火之法，创升阳益胃汤、升阳泻湿汤，使脾胃病寒热错杂之治法、方药更加全面。6 行气导滞，详辨病因 寒凝、食积、肝郁、血瘀、痰湿均可致气滞而影响脾胃功能，导致以脘腹疼痛为主症的多种病证，治疗中当详细辨证。寒凝者当温胃散寒、行气止痛；食积者当消导行滞、健脾和胃；肝郁者当疏肝理气、和胃止痛；血瘀者当化瘀通络、行气止痛；痰湿阻滞者当化痰除湿、健脾和胃、行气导滞。方选保和丸、柴胡疏肝散、失笑散、平陈汤等加味治疗。7 重视脾胃，统观五脏 脾胃为气血生化之源，后天之本。故脾胃有病可损及其他脏腑，反之其他脏腑有病，亦可损及脾胃。文档 -4-金匮要略有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说，李东垣云：“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，强调五脏有病，当治脾胃。张景岳曰：“凡先天有不足者，但得后天培养之力，亦可居其强半。”周慎斋有“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”由此可见，脾胃在人体生命活动中的重要性。如脾胃虚弱，气血生化无源、营血亏虚、心神失养用归脾汤，心脉得充，心神自宁。脾虚土不制水，水湿泛滥，肾阳受伐，关门不利用实脾饮，健脾温肾、通阳利水，脾阳振则肾气复，土实则水治等。由此可见，临床治疗脾胃病要统观五脏，全面考虑。关于脾胃病的治疗法则及选方用药 摘要:历代医家非常重视脾胃，如李东垣说：“善治病者，惟在调和脾胃。”有胃气则生、无胃气则死，在病证中常预示着疾病的预后。在治疗疾病时，顾护胃气是治疗疾病的基本原则。脾胃病为临床常见之疾病，不论内伤，还是外感都累及脾胃。脾胃病证候复杂，治法繁多，但遵内经及李东垣脾胃学说之理论，结合本人多年治疗脾胃病的经验，对脾胃病的治法总结如下：和法治疗脾胃病初探 一和法：1.是调整人体功能，使之归于平复之意，用于治疗脏腑气血阴阳不和，或寒热失调，虚实夹杂的证候，故邪在少阳、募原、肝脾不和、肠胃不和、气血不和、营卫不和等等，都可用和法治之。脾胃因其特殊的生理特性及病机特点，往往表现为寒热虚实错杂，气机升降失调，因而采用寒热并用，升降配合，正邪兼顾之剂以调和，方可愈病。2.和法是通过调和以达到消除病邪为目的的一种治法。所谓调和者，是调整人体功能，使之归于平复之意，用于治疗脏腑气血阴阳不和，或寒热失调，虚实夹杂的证候，故邪在少阳、募原、肝脾不和、肠胃不和、气血不和、营卫不和等等，都可用和法治之。二 历代医家对和法的论述 1。素问正气通天论：“圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，血气皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，故而人体的阴阳协调，内外文档 -5-调和，精神正常，身体健康，是一种“和”的状态。和解是和解少阳、治疗病邪在半表半里的一种方法，但尽此一意是不够的，和为调和，意义则更广也。正如景岳全书曰：“病虚实气血之间，补之不可，攻之不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵。”“和方之剂，和其不和也。”岳美中讲：“和法是指和解表里，疏瀹气血，协调上下等各方面，凡属补泻兼施，苦辛分消等均是。”蒲辅周亦讲：“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏衰偏盛归于平复，寒热并用，补泻合剂，表里双解，苦辛分消，调和气血，皆谓和解。”综上所述，和法是一种寒热互用，苦辛并进，补泻兼施，以调节人体阴阳、脏腑、气血状态的方法。2.和法治疗脾胃病理论基础 脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降，两者之间的关系是“脾主为胃行其津液。”脾气升则水谷之精微得以输布，胃气降，则水谷及其糟粕得以下行。脾为湿土，胃为燥土，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安；脾与胃，一脏一腑，一纳一运，一升一降，相辅相成，维持着正常的消化功能，饮食物的消化吸收是在脾胃纳运结合，升降相因，燥湿相济的相互协调中完成的。由于脾胃在生理上相互联系，因而在病理上互为影响。如脾为湿困，运化失职，清气不升，从而影响胃之受纳和降，可出现脘胀食少，恶心呕吐等；如饮食不节，食滞胃脘，胃失和降，影响脾主运化和升清，可出现腹胀泄泻等症。因此脾胃病的病机就其本脏而言，主要表现为纳运失调，燥湿不济，寒热错杂，升降失常，而尤以升降失常为重要。肝为将军之官，主疏泄，条畅脾胃气机，“土得木而达”，肝性喜条达而恶抑郁，若肝气郁滞，横逆脾胃，运化不及，升降失调，则表现为脘胁胀痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，纳呆便溏等症。正如唐容川所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”综上，分析研究古今医学论述和治疗脾胃病的文献，并结合脾胃的生理特性和病机特点，认为脾胃病往往脏腑同病，寒热互存，虚实夹杂，升降失调，并且与肝胆互为影响，病因多种多样，病机复杂多变，临证时单选一法治之，恐难取效。唯采用调和脾胃，调和肝脾，调和胆胃，调和肝胃，调和肠胃等和法，文档 -6-注重脏腑同治，寒温相宜，虚实同理，阴阳兼顾，从而达到脾胃升降有序，肝胆疏泄有度，以调理脏腑功能，调畅逆乱之气机，使阴平阳秘，元气生生不息，病势才能迎刃而解。3 和法治疗脾胃病临证应用 3.1 调和脾胃法 用于脾胃不和，以脾胃升降功能失常为特点，以脘腹胀满，恶心呕吐，纳少腹泻为主症，伴脘痛厌食，嗳腐吞酸，苔厚腻，脉弦滑，辨为饮食积滞证，方用保和丸加减。伴脘痛喜按，神疲乏力，舌淡、苔白、脉虚弱，辨为脾胃虚弱证，方用香砂六君子汤加减。伴倦怠身重，口淡无味，舌淡，苦腻，脉沉濡，辨为脾胃湿阻证，方用三仁汤加减。伴泛酸嘈杂，口干口苦，脉弦数，辨为胃热炽盛证，方用左金丸合海贝散加减。伴脘痛喜温喜按，畏寒肢冷，舌质淡，苔白腻，脉沉弱无力，辨为脾胃虚寒证，方用黄芪建中汤加减。伴咽干口燥，嗳气便干，舌红少津或剥苔少苔，舌面有小裂纹，脉小弦或细数，辨为胃阴不足证，方用益胃汤合芍药甘草汤加减。3.2 调和肝胃法 用于肝胃不和，以肝疏泄失职，胃失和降为特点。叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”素问六元正纪大论说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”临床表现为胃脘胀痛，以胀为主，或攻窜两胁，或胃脘痞满，每因情志因素而症作，嗳气则舒，胸闷叹息，纳呆腹胀，排便不畅，苔薄白或薄黄，脉弦，方用柴胡疏肝散或四逆散加减；若气机郁滞，日久不解，肝胃蕴热，症见胃脘灼痛，嘈杂泛酸，烦躁易怒，方用蒿芩清胆汤加减。3.3 调和肝脾法 用于肝脾不和，以肝脏气机不和，横窜犯脾，脾运失健，脾气不升为特点。景岳全书说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”临床表现多从本脏部位开始，然后循经扩散，以两胁胀痛最为明显，进而出现纳呆，嗳气，呕吐，泄泻等脾胃症状，证见两胁胀痛，脘痞易饱，纳呆呕吐，嗳气，大便时干时溏或排便不爽，舌质淡，苔薄白，脉弦。方用逍遥散、柴胡疏肝散、痛泻要方加减。3.4 调和胆胃法 用于胆胃不和，以胆气郁结，疏泄失利，横逆犯胃，胃气不和，湿浊中蕴为特点，张氏医通认为：“邪在胆经，木善上乘胃，吐则逆而胆汁上溢，所以呕苦也。”证见脘腹胀满或持续钝痛，胃脘灼热，嗳气吞酸，恶心呕吐，口苦纳呆，或见咽部梅核气，舌质红，苔薄黄，脉弦数。方用温胆文档 -7-肠加减。3.5 调和胃肠 用于胃肠不和，以邪犯胃肠，寒热夹杂，升降失常为特点，证见心下痞满，恶心呕吐，脘腹胀痛，肠鸣下利，舌质红、苔白腻或黄腻，脉弦滑。方用半夏泻心汤加减。“半夏泻心汤治寒热交结之痞，故苦辛平等。”素问阴阳应象大论说：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，”苦辛配伍，泄中有开，通而能降，阴阳相和，扶弱抑强，用以温阳散结，疏通气机，而恢复肠胃之功能。4 和法治疗脾胃病施治要点 4.1 和法应用当辨明病性，随证施治 脾胃病的形成有本虚标实，虚实夹杂两方面，有升降失常，寒热相兼的特点，往往以脾胃虚弱为本，水湿，湿热，瘀血，浊毒为标，故要明确证候性质来选用和法。如程国彭在医学心悟中云：“有当和而和，而不知寒热之多寡，禀质之虚实，脏腑之燥湿，邪气之兼并，以误人也，是不可不辨也由是推之，有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。”同时要根据寒热、虚实、升降之孰轻孰重，决定药量，如吴鞠通所谓：“治中焦如衡，”意为治中焦之病要达到平衡、平和之状态。4.2 和法应用当平补缓攻，动静相宜 脾胃病以虚实夹杂，寒热错杂为病机特点，单纯补益或补益太过，湿热毒瘀非但不能祛除，反而使邪气滞留加重，使气机升降受碍，正气更虚；若攻伐太过，湿热毒瘀虽祛，但元气大伤则气机升降出入无力，体虚不复，疾病难愈，故宜平补缓攻之和法。慢性胃炎治之以和，可取法效法，或在化湿、消食、散寒、泄热、行气、活血之时辨证配合益气，养血、养阴，使正气复，邪气去而趋平和，亦乃和法之旨意。处方用药时也往往在补益剂中，加用鸡内金，砂仁以防止补益太过而致气机壅滞或碍胃，以补配消，以塞配通，在静药中适量加入动药，既行补之滞又增补益之力，此即内经“动静相召”之意，也是和法的具体体现。4.3 和法应用当顺应特性、配合得法 脾胃同居中焦，脾宜升、宜健、宜燥、宜温、宜补；胃宜降、宜和、宜润、宜清、宜泄，脾胃二者在生理特性上相辅相成，共同完成着饮食物的消化吸收，病理机制上升降失常，纳运失司，治疗时应顺应脾胃特性，或因势利导，或逆向调整，使异常的升降状态恢复正常，文档 -8-临证用药时宜选轻清平和之品，时时扶护脾胃之气，同时将不同升降作用的药物进行合理搭配，使药剂的作用与气机升降相因的规律相顺应，以升促降，以降促升，有利于流通气机，提高疗效，使中焦脾胃气机通达，升降协调，出入有序，邪去病却。中医治疗脾胃病的体会 我们以脾胃的生理功能为基础，对其病因病机，疾病传变规律及不同的治疗方法进行探讨，分析其症候特点及表现，同时阐释其治疗原则、组方及用药特点，以供同仁临床借鉴。脾胃互为表里，有后天之本之称，五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养，所以脾胃的病理表现主要是受纳，运化升降，统摄等功能异常。脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。脾失健运则便溏，腹痛，倦怠，消瘦等，胃失受纳则胃痛，痞满，大便秘结。胃失和降则嗳气呕吐，呃逆，噎嗝等，临床以脾胃为本，以通立论，通补结合，知常达变，证病结合，寒湿并用，仔细辨证，颇有疗效。脾胃病多由脏腑功能虚衰，情志所伤，疾病影响，劳倦太过，饮食不慎等原因引起，因而脾胃病患者，本虚标实者居多，虚在脾，为本，实在胃为标。与仲景“虚则太阴，实则阳明”相符，脾胃同居中焦，为后天之本，脾主运化，胃主受纳，“脾升则健，胃降则和”肝主疏泄，协调脾胃纳化，胃脾与肝，三者一气相通，则升降有度，纳化有常，共同完成饮食的受纳、消化、吸收、运化功能，是气血生化之海，亦是元气升化之本，若脾胃功能失常，则可出现脾失健运，胃失和降的病理变化，治疗亦应以辨证为主，证病结合，以益气养脾，和胃降浊为本，恢复脾胃纳化与升降功能是其关键。1 益气活血，扶脾助运 本法适用于脾气虚证，脾气虚证临床颇多见，其特点是病久且虚，症见脘腹隐病，时作时止，空腹尤甚，喜温喜按，脘腹胀，嗳气不扬，食饮不振，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡红或有齿印或喜甜食，或便溏薄，脉细弱等一派脾胃气虚，运化无力之象。脾气久虚而不散布精气，则血行无力，久病入络成瘀。临床多见于消化性溃疡、慢性痢疾、溃疡性结肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化等疾病。部分患者胃镜检查，可见到胃黏膜组织的病理变化，溃疡或炎症。炎症也是瘀血的病理基础之一。虚是本，在脾；瘀在肠胃，是标。李东垣明确指出：甘温以补其中而升其阳“临床实践和现代药理研究都足以证实，使用甘温益气的药，文档 -9-能恢复脾胃生化气血、运化水谷之功能，能增强细胞活化，增加免疫功能，改善胃肠运动，促进药物吸收，改善全身情况。笔者认为：脾为后天之本，气血生化之源，用药应时时处处顾护胃气，常用太子参、黄芪、白术、云苓、淮山药、甘草等甘温之品为主药，佐以半夏、陈皮、木香、山楂，白芍、枳实等消积和胃化瘀之品为辅药，常用方有四君子汤、香砂六君子汤、小柴胡汤等，时方和经方加减，不但收到补脾而不壅滞，和胃消积而不伤正之功，而且亦与“脾健则升，胃降则和”的理论相符合。2 益气健中，以调升降 本法多用于脾胃气虚下陷，中气不足之症。脾胃乃一身气机之枢纽，脾健胃和，纳化有常，升降有序，共同完成运化水谷，生化气血，输布全身的功能。“诸阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”，脾胃功能失常，则升降之机紊乱，清阳之气不能输布，水谷精微无以化纳，浊阴上泛，中气下陷，气血逆乱，清浊失养，达颠顶可见头晕目眩，胸脘痞闷，泛酸，呃逆，下行则见餮泄、便秘、腹满、脱肛、子宫脱垂等症，对此清气在下，浊气在上，清处居浊，浊处陷清之疾，以调升降，大气一转，其病乃解。二 0 一三年一月