ICU患者常见护理问题及措施.pdf

ICU 患者常见护理问题及措施 清理呼吸道无效/低效 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠或病 人疲乏、胸痛、意识障碍等导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关 1.病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的色、量及性 质 2.环境与休息 维持合适的室温（18-20 C）与湿度（50%-60%）,病 情许可，患者取坐位或半坐位有助于改善呼吸与咳嗽排痰。3.饮食 予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。如患者无心、肾功能障碍，予充足的水分，1、5-2L/日。4.促进有效排痰 包括气道湿化、深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体 位引流、吸痰等。5.用药护理 遵医嘱予抗生素、止咳及祛痰药物，注意观察药物 的疗效及不良反应。气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积较少、换气功能障 碍、胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎缩等有关 1.病情观察 判断呼吸困难的类型并动态观察病人呼吸困难的 严重程度,监测血氧饱与度。2.环境与休息 保持病室环境安静舒适、空气洁净与温湿度适 宜。病情许可取半卧位。3.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，必要时建立人工气 道。4.氧疗与机械通气的护理 根据呼吸困难的类型、严重程度不同 进行合理氧疗或机械通气。密切观察氧疗的效果，若吸入高浓 度氧或纯氧要严格控制吸氧时间，一般连续给氧不超过 24 小 时。5.用药护理 遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药 物疗效与不良反应。6.心理护理 向患者给予心理支持，使其保持情绪稳定。三、体温过高 与细菌、病毒感染及体温调节中枢失衡有关 1.病情观察监测并记录生命体征 2.休息与环境保持病室安静并维持适宜的温、湿度。3.饮食 予高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食，病情许可,鼓励病人多饮水。4.高热护理 可采用温水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措 施,以逐渐降温为宜，防止虚脱；病人大汗时，及时擦拭与更换 衣服,避免受凉；必要时遵医嘱使用退热药；遵医嘱静脉补液。5.口腔护理 6.用药护理遵医嘱使用抗生素及退热药，观察疗效与不良反 应。四、意识障碍 与头部损伤、脑水肿、颅内压增高等有关 1.保持呼吸道通畅，预防肺部感染。2.加强营养支持，预防胃肠道并发症。3.定时翻身、按摩骨突处，便后及时处理，保持皮肤清洁、干燥，预防压疮。4.加强基础护理，每日口腔护理2-4 次。5.保持肢体功能位。五、营养失调低于机体需要量：与患者高代谢，意识障碍不能经 口进食有关 1.评估患者的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构，指导患 者合理饮食。2.尽量选择适合患者口味的食物，鼓励少食多餐。3.早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行 肠内营养支持。4.昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养。六、躯体活动障碍 与颅脑损伤、颅脑及脊髓病变、神经肌肉受损、肢体瘫痪等有关 1.保持床单位整洁、干燥、无渣屑 2.瘫痪病人垫气垫床，必要时对甑尾部及足跟等部位给予减压贴 保护 3.协助每 2 小时翻身、拍背一次。4.根据患者病情选择合适的运动方式、持续时间、运动频度与进 展速度。5.应用保护性床栏防止坠床。6.鼓励病人克服困难，增强白我照顾能力与白信心。七、白理缺陷 与意识障碍、瘫痪、肢体损伤、活动无力等有关 1.急性期患者绝对卧床休息，患者的一切护理均有护理人员承 担。2.恢复期应鼓励患者从事部分生活白理活动与运动。3.将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便患者随时使 用。八、组织灌注量改变 与有效循环血容量骤减、微循环障碍等有关 1.迅速建立 2 条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克 外）。2.根据动脉血压与 cvp 值合理补液。3.监测生命体征、cvp 变化，观察患者神志、面唇色泽、肢端皮肤颜 色及温度。4.准确记录 24h 出入水量。5.动态监测尿量。九、体温异常 与感染、组织灌注不良有关 1.监测体温,每 4 小时 1 次。2.休克患者米用加盖棉被、毛毯与调节室温等措施进行保暖,切忌用 热水袋、电热毯等方法提升病人体表温度。3.高热病人予以物理降温，必要时遵医嘱用药物降温。及时更换被汗 湿的衣、被。4.库存血应置于常温下复温后再输入。十、疼痛 与手术、创伤、特殊体位等因素有关 1.评估与了解疼痛的程度。2.观察病人疼痛的时间、部位、性质与规律。3.鼓励病人表达疼痛的感受。4.遵医嘱予镇静、止痛药。5.尽可能满足病人对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等。6.指导病人运用非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散 注意力等。十一、语言沟通障碍 与呼吸气流改道、不经过声门裂有关 1.告知患者，不能发声只就是暂时的，以缓解患者焦虑情绪。2.通过使用文字、图画、肢体语言、表情等方法与患者沟通。3.做每一项操作时，都应向患者详细解释。4.安抚患者,助其树立战胜疾病的信心。十二、睡眠形态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、疼痛不适、环境刺激 等有关 1.耐心向患者解释病情，减轻心理焦虑与压力。2.改善睡眠环境，患者睡眠期间减少不必要的干扰。3.必要时遵医嘱使用药物，以助休息。十三、恐惧、焦虑 与环境刺激、担心疾病预后等有关 1.了解引起焦虑、恐惧的原因并尽量减少不良刺激。2.鼓励患者说出焦虑、恐惧的感受并表示理解。3.耐心向患者介绍病室环境、医务人员、解释病情，避免焦虑 不安情绪的发生，按时完成治疗与护理。4.指导患者进行白我调节，维持良好心理状态。十四、体液过多 与右心衰致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等 有关 1.有明显呼吸困难者取半卧位或端坐位。2.给予低盐清淡易消化饮食，少食多餐，伴低蛋白血症者可 遵医嘱静脉补充白蛋白。3.控制液体入量，以“量出为入”为原则，控制输液速度。4.遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察。5.保护皮肤,预防压疮。十五、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 1、评估患者知识缺乏的程度。2.介绍疾病的病因、治疗方案及治疗过程中的注意事项 加深其对疾病的认识，取得患者的配合。