非计划性拔管事件上报表349.pdf

非计划性拔管事件上报表 科室：床号：姓名：性别:年龄:住院号：诊断：一、事件发生时病人状态 1.病人的意识 清醒 嗜睡 意识混乱 昏迷 2.管路滑脱前是否曾使用镇静药（6小时）有 无 3.拔管时病人的意识状态评分(请写出具体分值)Ramsay 评分:或 RASS 评分:4.管路滑脱前病人是否有约束 是 否 5.最近一星期病人自拔管路次数（包含上述管道类型次数）超过一次以上 无 不知道 6.平时有无陪伴者 有 无 不知道 7.事件发生时陪伴者是否在场 有（家属 看护 护理人员 其他，请说明）无 不知道 8.事件发生于何项活动过程 上下床移位时 进行检查时 处置照护时 洗澡时 翻身时 卧床休息时 行进时（含走路或使用轮椅时）静坐时 从事复健活动时 不知道 其他，请说明：二、事件发生内容 1.错误类型 管路滑脱 自拔 意外滑脱 提前拔管（阻塞、感染、导管材质）2.管路种类（可复选）气管内套管 气管内管鼻管 鼻胃管 导尿管 胸引管 中心静脉导管 动静脉插管 T 型引流管 其他，请说明：3.固定管路使用之材质：布料 纸料 绳结 粘贴敷料 其他，请说明：4是否重新插管：（拔出后 24 小时内）是 否 不需要 不知道 三、管路固定方式作业标准流程：有 口制定书面史件 口实施相关教育训练 口建立监测机制 口执行 监测及评值 口其他，请说明：无 不知道 四、事件发生可能原因（可复选）：与病人生理及行为因素相关 口病人约束中自拔 口病人松脱约束 口病人躁动 口其他，请说明 与工作状态/流程设计因素相关 口未依照约束标准执行 口未进行双手保护约束 口事前缺乏对病人完整评估 口未使用呼吸器软管支托器材 口管路固定方式技术规范不完整 口当时护患比情况(护士数:患者数):口未依照管路固定方式作业标准流程 口其他，请说明：与人员个人因素相关 口约束技术不适当 口管路固定技术不当 口临床训练不足口因注意力转移造成疏忽 口其他，请说明：与沟通相关因素 口病人与家属缺乏沟通 口病人与医护人员沟通不良 口宣教提供不足或宣教方式不当口医护团队间沟通不足口其他，请说明：不知道 其他因素，请说明：五、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。