门诊病历书写规范497.pdf

1 甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历,以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便,以确保患者诊治疾病的连续性,减少不必要的重复检查。一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一）2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。3、所需记录的内容要建立统一的标准。4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。5、记录描述应该使用医学术语.6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 2 1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 婚姻 住址（单位)电话 药物、食物过敏情况。首次就诊日期 年 月 日 时 分 首诊医院 首诊科室首次就诊情况 急诊 平诊 一般项目填写要求：不能有缺项。患者住址或单位要详细，便于及时联系.急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者,要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。4、既往史 记录病人过去的健康情况.5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录(T、P、R、BP）一般状态:不能遗漏对患者就诊时的神智情况,就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏 3 锐程度和状态判断.熟练全面体检，但记录要重点突出.记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征.6、辅助检查 根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等.要求：首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在所申请项目后记载.当日不能报告的辅助检查结果,待病人复诊时，应将其结果记录在复诊记录中.若辅助检查项目为有创诊疗,要按有创诊疗制度管理，进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师的告知签字和操作结果记录。7、门诊诊断 要求：门诊初步诊断应写在首页病历的右下方 根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾病名称。根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊断的可做出拟诊断.如发热原因待查，黄疸原因待查等.避免以患者的症状或体征作为诊断.如:发热、腹疼或贫血等。诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断.依次 4 根据疾病的程度由重到轻排列。8、处理意见 内容：对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项目。门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录.门诊留观,主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。对门诊就诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。9、医师签名 要求：医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。医师签名必须本人不能代签.签名要求字迹清晰可辨认.医师盖章不能替代医师签名。三、门诊复诊病历书写内容和要求 1、要求：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必须携带甘肃省门诊病历手册 2、内容：接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断.写在复诊病历 5 记录右下方.（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）复诊处理意见同首诊要求。医师签名盖章.四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一)五、甘肃省门诊病历书写格式见附表（二)六、甘肃省门诊病历范例见附件(三)封面 6 全省通用 病人保存 就诊必带 甘肃省 门诊病历 注：1、甘肃省门诊病历规格：1319cm 2、封面背景由医疗单位自行设计。3、封 2：书写要求.封底 7 医院印制 注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。2、封底背景由医疗机构自行设计。附二 8 甘 肃 省 门 诊 病 历 首 页 门诊号 NO 姓 名 性 别 年 龄 民 族 职 业 籍 贯 婚 姻 药物食物过敏史 住址（单位）电 话 首诊日期 首诊情况 急诊 平诊 首诊医院 首诊科室 主 诉 现病史 既往史 体 查 初步诊断 建议检查 处理意见 医师签名 9 甘 肃 省 门 诊 病 历 续 页 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 门诊号数 10 附三 门诊病历范例(一）甘肃省门诊病历首页 门诊号 NO 姓 名 赵大勇 性 别 男 年 龄 62 岁 民 族 汉 职 业 教 师 籍 贯 婚 姻 已 婚 药物食物过敏史 青霉素过敏（+）鱼、虾过敏（+）住址(单位）兰州市大沙坪 63 号 电 话 首诊日期 2009 年 6 月 7 日 9 时 30 分 首诊情况 急诊 平诊 首诊医院 首诊科室 主诉：间歇性无痛性肉眼血尿 10 天.现病史:患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热.即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野.给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊.既往史:既往身体健康，3 年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大.但无血尿史.体查:T 36.4 P 80 次/min R 16 次/min BP 140/80mmHg。神智清楚，自动体位，回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未闻及病理性杂音，律齐。腹平软,肝、脾未触及，无压痛.双肾未触及,无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎,阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。肛门直肠指诊：前列腺 55。5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节.11 初步诊断：1、膀胱癌？2、前列腺增生？3、附睾结核（右侧）？建议检查：1、尿常规：结果 蛋白+红细胞满视野 白细胞 1-2/HP 2、膀胱、前列腺 B 型超声检查结果:在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声,肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面呈乳头状改变。前列腺增大，543cm，内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱.3、膀胱镜检查。4、24 小时尿瘤细胞检查（连送三天)处理意见：1、安络血 10mg6 支 用法 10mg 肌肉注射 一日两次 2、维生素 K3 80mg6 支 用法 80mg 肌肉注射 一日两次 3、随诊。医师签字 XXX 盖章 医院复诊记录 2009 年 6 月 10 日 9Am 12 患者赵大勇，男,62 岁。三天来血尿症状仍无缓解,三次尿液瘤细胞检查阴性,决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者同意行膀胱镜检查。膀胱镜检查结果:膀胱截石位，常规消毒铺巾,进镜顺利,镜下见左侧输尿管口上方 3cm 处有 2。52。52。5cm 菜花样增生物，蒂短，易出血。取活检组织 3 块送病理。继续止血治疗，药物、剂量及用法同 2009 年 6 月 7 日处方。等待病理检查结果。医师签名 xxx 盖章 医院复诊记录 2009 年 6 月 13 日 9Am 患者赵大勇，男，62 岁.阵发性无痛性血尿未见明显好转,经止血药物安络血、维生素 K3 肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重.膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌 I 级。处理意见：住院手术治疗 医师签字 XXX 盖章 13 门诊病历范例(二）甘肃省门诊病历首页 门诊号 NO 姓 名 赵大强 性 别 男 年 龄 62 岁 民 族 汉 职 业 厨 师 籍 贯 婚 姻 已 婚 药物食物过敏史 无 住址(单位）西固福利区 232 栋 256 室 电 话 首诊日期 2009 年 6 月 7 日 5 时 15 分 首诊情况 急诊 平诊 首诊医院 首诊科室 主诉：阵发性心前区不适 5 年、加重 4 小时.现病史：患者 5 年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短。在当地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。给予口服消心痛等药物治疗,症状明显减轻。后长期服用复方丹参片治疗。但于 4 小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛,并向左肩部放射,伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解，遂来院急诊救治.既往史：既往体健,无明显的高血压、糖尿病史.体查：T 36.5 P 96 次/min R 34 次/min BP 70/50mmHg.急性病容，神智清，端坐体位，回答切题，面部大汗。双瞳孔等大圆，光放射存在。口唇发绀,颈软,气管居中,肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音,并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大,心率 100 次/分,律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，全腹无压痛.肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢正常,未引出病理性神经反射。肛门、生殖器未查。14 初步诊断 1、急性心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全 3、心源性休克 建议检查:1、心电图：急性广泛前壁心肌梗死.2、胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重.处理意见 1、病危 2、绝对卧床 3、低流量持续吸氧 4、扩容，升压 10%葡萄弹 500ml 普通胰岛素 8u 静脉滴注 即刻 10氯化钾 15ml 25硫酸镁 10ml 低分子右旋糖酐 500ml 静脉注射.5、收住心内科专科治疗 医师签字 XXX 盖章 15 门诊病历范例（三）甘肃省门诊病历首页 门诊号 NO 姓 名 张 俊 性 别 男 年 龄 48 岁 民 族 汉 职 业 文 秘 籍 贯 婚 姻 已 婚 食物药物过敏史 无 住址（单位）兰州市城关区山子石 80 号 电 话 首诊日期 2009 年 6 月 5 日 14 时 50 分 首诊情况 急诊 平诊 首诊医院 首诊科室 主诉：右肩疼痛并活动受限 1 月。现病史：患者在 1 月前无明显诱因自觉右肩部周围疼痛，呈间歇性发作,进行性加重，活动受限。虽每日晨起作右肩划圈运动,但疼痛加重，自服去痛片后症状仍无缓解.发病以来局部无红肿、无包块、关节无异常改变。既往史：平素身体健康。体查：患者体温、脉搏、呼吸和血压无异常。神志清,自动体位，回答切题.头颅、面颈部未见异常.心、肺正常。腹部平软无异常。右肩外形无畸形，但三角肌外形较健侧略缩小.肩周散在压痛,肩关节外展，前屈、后伸均受限。脊柱、下肢、右肘、腕关节活动及感觉正常.建议检查:1、右肩 X 线检查：结果 右肱骨大结节处骨质密度明显减低。2、化验检查：ESR 结果 ESR 5mm/h 抗“O”结果 1500u RF 结果 阴性 3、随诊。初步诊断:16 肩关节周围炎（右侧)处理意见：1、英太清 25mg10 用法：25mg 一日两次 餐后 2、功能锻炼：每天作右肩外展活动练习 3 次每次 10 分钟 3、二周后门诊复诊 医师签字 XXX 盖章