再生障碍性贫血AA临床路径.pdf
再生障碍性贫血()临床路径（2016 年版）一、再生障碍性贫血()临床路径住院流程（一）再生障碍性贫血（）诊断 I 目的：确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规程，确保病人诊疗的正确性和规范性 范围：适用再生障碍性贫血病人的诊疗。诊断依据。根据 :.（2009）及血液病诊断及疗效标准（第三版，科学出版社）诊断规程 采集病历 现病史应包括患者症状（贫血、出血、感染等相关症状）,初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有无感染病灶等。入院检查 2.1 初诊时 2.1.1 常规：2.1.1.1 血常规、尿常规、大便常规+潜血、血型 2.1.2.2 输血前相关检查：、梅毒、病毒性肝炎标志物 2.1.2 骨髓 2.1.2.1 骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非造血细胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常，必要时行胸骨检查）2.1.2.2 骨髓活检病理+嗜银染色 2.1.2.3 锚连蛋白流氏检测（55、59）2.1.2.4 、铁染色、巨核细胞酶标 2.1.2.5 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如 5、7、8、20、21、Y 染色体）2.1.2.6 流式细胞仪免疫表型分析 2.1.2.7 造血干祖细胞培养 2.1.2.8 电镜形态及免疫组织化学（）2.1.2.9 彗星实验、实验（年龄 50 岁需要筛查，我院不能做，可送标本至放射所）2.1.3.生化 2.1.3.1 肝肾功能、空腹血糖 2.1.3.2 防癌五项 2.1.3.3 电解质六项 2.1.3.4 乳酸脱氢酶及同工酶 2.1.3.5 心肌酶谱 2.1.3.6 铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结合力，铁饱和度）2.1.3.7 可溶性转铁蛋白及其受体 2.1.4 免疫学 2.1.4.1 免疫球蛋白定量 2.1.4.2 淋巴细胞亚群、大颗粒淋巴细胞比例、V 流式检测 2.1.4.3 甲状腺功能全项检测 2.1.4.4 铁蛋白 2.1.4.5 叶酸、B 12 水平检测 2.1.4.6 促红素（）水平检测 2.1.4.7 免疫学全套检查（抗核抗体、抗体谱、循环免疫复和物、抗链 O、类风湿因子、C 反应蛋白、C3、C4）2.1.4.8 细胞因子（、1 等）2.1.5 溶血初筛检查 2.1.5.1 2.1.5.2 实验（直接、间接）及其亚型 2.1.5.3 实验 2.1.5.4 尿实验 2.1.5 凝血八项 2.1.6 其他 心电图、胸片/肺(如患者合并感染，建议行肺部检查)、腹部消化系统及其泌尿系统 B 超（如患者为长期贫血，建议进行心脏彩色超声心动检查，评价心脏功能）2.1.7 眼底、口腔、耳鼻喉检查 2.1.8 细菌、霉菌培养+药敏 2.1.8.1 如果怀疑重再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。2.1.8.2 住院中体温大于 38.5,持续 2 天以上，非感染原因难以解释送可疑部位分泌物培养 2.1.8.3 如疑诊为真菌感染，送检 G 实验及实验（如果有条件）治疗后复查 2.2.1 常规检查（血、尿、大便）2.2.2 外周血 2.2.2.1 生化全项 2.2.2.2 可溶性转铁蛋白及其受体 2.2.2.3 铁代谢指标（铁四项、铁蛋白）2.2.2.4 叶酸、B 12 水平 2.2.2.5 溶血初筛检查：、实验 2.2.2.6 外周血淋巴细胞免疫分型 2.2.2.7 大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有异常，须复查此项，并加做 V 流式检测）2.2.3 骨髓检查 2.2.3.1 骨髓涂片形态学检查 2.2.3.2 骨髓或组织病理检查 2.2.3.2 、铁染色、巨核细胞酶标 2.2.3.3 锚连蛋白流氏检测（55、59）2.2.3.4 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交）2.2.3.5 造血干祖细胞培养 2.2.3.6 彗星实验、实验 2.2.4 如患者在服用环保菌素 A，检测其浓度 C0 及 C2（二）治疗 1 判断患者病情并进行分型 患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍性贫血（）及非重型再生障碍性贫血（），如果外周血细胞符合一下三项中的两项，则可确诊为：1）中性粒细胞 0.5 X 109；2）血小板 20 X 109；3）网织红细胞绝对值 20 X 109。如果中性粒细胞 0.2 X 109，则诊断极重型再生障碍性贫血（）。如不符合以上各项，则诊断为。诊断分型及患者发病时间无关。2 本病治疗 2.1 治疗 此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依赖，治疗建议参考患者选择的治疗方案（流程图 1）。如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素 A（），初始治疗剂量 3-5，根据环胞浓度调整用药剂量，使 C0 维持在成人 200-400，儿童 150-250 范围。应用过程中监测肝肾功能，必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤。雄激素对于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性，不常规作为首选治疗，对于效果不明显或者无效患者可以加用，年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较大，须实时监测。患者也可适当加用中成药治疗，如再造生血片、血宝等，具体用量参考说明书。图 1.治疗流程 图 2.治疗流程图 2.2 治疗 根据 2009 年再障诊断治疗指南，对于年龄40 岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承担干细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（），即抗胸腺细胞球蛋白（）序贯口服治疗。我院有兔抗人（法国）及猪抗人（中国武汉）两种，用量分别为 3-3.75，20-30，应用前需进行静脉实验或者皮试（详细参考药物说明书），缓慢滴注每日不低于10 小时，连续应用 5 天。同时应用 1 糖皮质激素（泼尼松）换算成静脉氢化考地松及地塞米松及同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反应，进行心电血压血氧监测。治疗同时或者序贯口服（具体用法同）。治疗过程中药物应用步骤：通道一：（兔）3.03.755天,或(猪)20-305 天 通道二：按强的松 1 换算成氢化考的松 50-100，余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。对于患者经济能力无法承担治疗或无法耐受，推荐患者应用大剂量环磷酰胺（）治疗，剂量为 30，溶于 250 生理盐水，正常速度连续应用 4 天，于应用的第 0，3，6，9 小时给予美司那解救，同时碱化利尿，监测尿值使之维持 6.5 以上，进行心电血压血氧检测。治疗前须停用一周以上，治疗后1 月可再次加用口服。治疗过程中药物应用步骤：通道一：30 4 天,通道二：美司钠 0.4 静脉输注用药第 0,3,6,9 小时4 天，同时静脉碱化利尿补液。根据患者经济承担能力及其意愿，部分患者选择只口服治疗，具体方法同。2.3 的换药、减量及停用 再障患者治疗过程中需要定期返院复查，一般定于开始治疗的第 2、3、6、9、12、15、18、24、30、36 个月进行复查，以评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。口服 4-6 月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进一步减低患者，判断为治疗无效，建议换用二线免疫抑制药物，如晓悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那唑等，但经验不足，疗效不肯定。也可试用中药或者参加临床实验。对于疗效确切患者，如血象恢复正常或维持稳定水平超过 3 个月，可缓慢减量，速度大约速度为0.3。如果在减量过程中患者血象有下降趋势，可调整回此次减量前上次水平。如患者减量过程中复发，建议返院进行二次治疗。3 支持对症治疗 3.1 保护性隔离 对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离，以减少发生感染的机会。3.2 造血因子 对于中性粒细胞（）1.5 X 109，以减少患者发生感染的机会。3.3 血制品输注 贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持 80，尤其年龄60 患者，以保证心脏功能足以承受进一步强免疫治疗。血小板减低患者其水平 10 X 109，或者 20 X 109 同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热，需要输注单采血小板，以减少患者发生致命出血的风险。3.4 抗生素应用 一旦患者合并感染，如果 1000 的患者进行祛铁治疗，以减少心脏、胰腺、肝脏等脏器功能的损伤。一般剂量为 2025，持续缓慢滴注10 小时每日或者应用祛铁泵持续滴注，每疗程两周，可根据铁蛋白适当增减。5 出院标准：一般情况良好，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。三、初治临床路径表单 适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血患者 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 21 天内 72 天内 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时）询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房初步分析病情 根据血象及凝血像决定是否成分输血 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和、彗星实验及实验 根据骨髓、血象及凝血像决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 重 要 医 嘱 长期医嘱：血液病一级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时）补液治疗（必要时）其它医嘱 临时医嘱：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B 超 超声心动（视患者情况而定）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱 长期医嘱：患者既往基础用药 抗生素（必要时）补液治疗（必要时）其它医嘱 临时医嘱：骨穿 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和 血常规 输血医嘱（必要时）其它医嘱 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-7 天 主要 诊疗 工作 根据初步骨髓结果制定治疗方案 患者家属签署治疗知情同意书 重要脏器保护 住院医师完成病程记录 上级医师查房 重 要 医 嘱 长期医嘱：免疫抑制治疗 抗感染等对症支持治疗医嘱 补液治疗（必要时）重要脏器功能保护：保肝等 其它医嘱 临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质 每日或隔日复查血常规 血培养（高热时）静脉插管术（条件允许时）及静脉插管维护、换药 其它医嘱 主要 护理 工作 随时观察患者病情变化 心理及生活护理 治疗期间嘱患者多饮水 病情 变异 记录 无 有，原因：1、2、护士 签名 医师 签名 时间 住院第 8-20 天 住院第 21-71 天 出院日（21 72）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）加用环保菌素，注意监测环保菌素浓度 配型（符合造血干细胞移植条件者）进入层流室进行强烈免疫抑制治疗（符合行强烈免疫抑制治疗患者）造血生长因子（必要时）上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据血常规情况对症支持治疗 注意监测环保菌素浓度直至达到理想浓度范围 上级医师查房，进行治疗有效性评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 要 医 嘱 长期医嘱：洁净饮食 抗感染等支持治疗（必要时）其它医嘱 临时医嘱：免疫抑制治疗医嘱 血、尿、便常规 血生化、电解质 输血医嘱（必要时）5g 1 1（必要时）影像学检查（必要）病原微生物培养（必要时）血培养（高热时）静脉插管维护、换药 其它医嘱 长期医嘱：洁净饮食 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学）其它医嘱 临时医嘱：骨穿 骨髓形态学、微小残留病检测 血、尿、便常规 监测环保菌素浓度 5g 1 1（必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱 出院医嘱：出院带药 定期门诊随访 监测血常规、血生化、电解质 主要 护理 工作 随时观察患者情况 心理及生活护理 治疗期间注意肛周及口腔护理 随时观察患者情况 心理及生活护理 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名 医师 签名 四、复诊的再生障碍性贫血临床治疗表单 适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血治疗后 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 2 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房及化疗前评估 上级医师查房 完成入院检查 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和 根据血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 重 要 医 嘱 长期医嘱：血液病二级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时）其它医嘱 临时医嘱：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部 B 超 超声心动（视患者情况而定）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱 长期医嘱：患者既往基础用药 抗生素（必要时）其它医嘱 临时医嘱：骨穿 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和 血常规 输血医嘱（必要时）出院带药 定期复查 其他医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情 变异 记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名 医师 签名
