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医学影像学与核医学复习大纲 一，总论 X 线的性质 穿透性穿透力与其波长和物体比重和厚度有关 荧光作用被荧光物质吸收可产生荧光如铂氰化钡、钨酸钙、硫化锌镉等 感光作用胶片感光 生物作用X 线通物生物组织，使之损害发生生物学的改变 电离作用被物质吸收，使原子电离 X 线诊断原则 全面观察 具体分析 结合临床 作出诊断 概念：自然对比 人工对比 造影检查 二，骨与关节线诊断 正常骨与关节 了解 第二节 骨与关节的异常表现 注意观察骨组织，软组织两方面的表现，重点观察其形态、大小、轮廓、密度等。一 骨骼的异常表现（一）软组织改变（二）骨组织改变 1、大小、形态、轮廓的改变 大、粗、长；先天性畸形、慢性骨髓炎时，骨骼增大、增长、增粗，形态、轮廓都发生改变。小、细、短；先天性畸形、内分泌疾病等。2 密度增高的改变：骨膜增生 骨质增生 死骨等 1）骨膜增生 正常时不显影，在病变的刺激下，骨外膜内层的造骨细胞对刺激的反应，增生的骨膜在钙化或骨化之后才能显影，X 线片上看到骨膜即是病理改变。骨膜增生分五种类型 平行型：与骨干平行，呈线状，常见于外伤和感染；葱皮型：呈多层状与骨干平行，见于慢性感染；花边型：骨膜外缘呈花边状或锯齿状，见于慢性感染；放射型：骨膜新骨呈细而整齐的骨针，与骨干垂直，伸入软组织内，见于肿瘤或某些血液病。三角型：增生的骨膜被迅速生长的肿瘤破坏，残留的骨膜形似三角形（Codman），为恶性肿瘤特征之一。2）骨质增生、硬化 骨密度增高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄、消失、骨松质失去正常骨小粱，形如骨皮质、多为感染或肿瘤等病变引起。3）死骨 为骨丧失新陈代谢的能力，常为血供中断所致,密度高，周围有密度减低的空腔。大块：见于化脓性感染 小块及沙粒样：见于结核（三）密度减低的改变 1）骨质疏松、软化 疏松：单位体积内骨量的减少。而化学成分不变。表现为骨皮质变薄，骨小粱稀少，密度减低，如骨折后或感染等。软化：单位体积钙质含量减少；表现为骨皮质薄，骨小粱模糊。如佝偻病、骨质软化症等。鉴别：疏松-骨量的减少 软化-质的改变 2）骨质破坏 骨的结构破坏，骨小粱消失，因病而异 X 线表现虫蚀状、斑片状或囊状密度减低区，骨小梁消失（部分或全部），骨皮质形成不同程度的缺损 破坏区边缘模糊不清常为急性或浸润性病变，边缘清晰常为慢性或良性病变。二 关节的异常改变（一）软组织肿胀 急性炎症时明显 X 线：软组织增厚、增粗增大、密度高，层次模糊（二）关节间隙 正常时代表关节软骨的厚度 增宽：关节及关节囊内积液 狭窄：关节软骨破坏 间隙消失（软骨下骨质破坏）（三）关节面 关节软骨下的骨质，正常时光滑整齐 关节面破坏，表现为粗糙、缺损及边缘不规则，常伴有关节面的增生、硬化（四）关节强直 关节软骨或骨破坏后，在愈合过程中，粗糙的骨端互相融合，并导致关节活动丧失 骨 性：关节间隙完全消失，有骨小粱穿过，常见于化脓性关节炎、类风湿关节炎等 纤维性：关节间隙可见，无骨小粱穿过，见于结核（五）关节脱位 全脱位 半脱位 第三节 骨关节外伤 最常见，X 线为重要的检查方法，战时，伤势严重者，先急救，后检查。一 骨折 骨的连续性和完整性发生中断，骨骼发生断裂。（一）X 线表现 密度减低的骨折线 黑线 密度增高的条状影 白线 骨小粱扭曲或紊乱 紊乱 碎骨片 碎片 变形 形变（二）骨折类型 形状：分横、纵、斜、螺旋 及线形骨折 5 种 原因：外伤性、病理性 数目：单发、多发、粉碎性 有无伤口：闭合性、开放性 常见类型 嵌入、青枝、线形、凹陷、撕脱、压缩、粉碎、多发、骨骺分离、病理骨折、应力性骨折等（三）部位 以解剖名词描述，何侧肢体、何骨、何部位。X 线片必 需包括一个临近关节。对关节附近骨折，应注意观察骨折线是否进入关节（四）移位 横、纵、成角、旋转移位。以近端为基准，描写远端的情况。对位：断端的接触面。对线：二骨端的轴线。（五）骨折的愈合 骨折线模糊，骨小粱穿过骨折线 骨折附近骨质疏松 软组织肿胀消失 骨痂形成（关节囊内骨折无外骨痂）新旧骨折在 X 线片上的鉴别表 新骨折 陈旧骨折 软组织 肿 胀 无 骨折线 清 晰 模糊 骨 痂 无 有 附近骨质 正 常 疏松 六）火器伤骨折的特点 1 常为多发骨折 2 粉碎骨折多见 3 异物存留 4 感染或局限性骨髓炎 5 愈合慢或骨不连 多发、粉碎、异物留，常有感染 愈合慢。二 关节脱位 构成关节之骨失去其正常的解剖关系即为脱位 X 线检查主要观察其有无合并骨折 三 异物定位 正、侧位 插针法 骨与关节疾患 一、化脓性骨髓炎 致病菌：金黄色葡萄球菌 来 源：外伤、血源、直接扩展 病 程：急性，慢性(一)、血源性化脓性骨髓炎 病理：病菌随血入骨，在血运丰富、血流缓慢的干骺端 形成小脓肿。、病变扩散途径(1)、干骺端骨脓肿破坏骨皮质骨膜下脓肿骨髓腔(2)、干骺端骨脓肿骨髓腔骨皮质骨膜下脓肿(3)、干骺端骨脓肿骨骺软骨 关节；少见(4)、骨膜下骨脓肿软组织脓肿瘘管 或 软组织脓肿化脓性关节炎(5)、干骺端骨脓肿骨皮质化脓性关节炎(1)、软组织改变 早期：软组织肿胀，增粗，肌间隙模糊，层次不清，可见网状、条状密度增高影,不超出关节。(可无任何X 线可见的骨质改变）晚期：软组织不规则、瘘管、死骨片、气体影等。(2)、骨质改变 1).骨质破坏(早期）表现为干骺端骨小粱模糊不清，呈虫蚀状，斑片状、可见平行骨膜反应、附近常有骨质疏松等。晚 期：于脓肿在骨膜下及髓腔内扩散，导致骨干广泛破坏，骨皮质有多发、散在性，斑片状不规则骨质破坏、缺损，有时有骨质增生。2)、死 骨 血供中断 骨膜下脓肿掀起骨膜 血栓或菌栓 （大块死骨不易排出及吸收）X 线表现：长条状浓白影：（密度高）钙质不宜吸收 易压缩 周围骨质疏松 肉芽组织及脓液衬托 3)、包 壳：大量增生的骨膜，包绕在大块死骨周围称包壳。骨瘘孔 局部骨质破坏，缺损。脓液及小死骨可经该孔流入软组织形成软组织脓肿。4)、骨质增生、硬化 早期即有，随着病情的发展而逐渐明显。注意与结核鉴别 线表现：1、骨膜增生：葱皮型或花边型 2、骨皮质增厚 3、骨小粱浓密 4、骨髓腔闭塞 5、骨干增粗，变形 分期：急慢二期；线难以截然区分。急性期：病程短，以软组织肿胀、骨膜反应及虫蚀状骨质破坏为主 慢性期：病程长，以增生为主，可见大块死骨，骨瘘孔、包壳等 血源性化脓性骨髓炎特点：1、发展快，范围广，很少侵犯关节。2、破坏、增生均明显，早期以破坏为主，晚期以增生为主。3、死骨大。4、大量骨膜增生形成包壳。（二）外伤性化脓性骨髓炎 多为开放性骨折或火器伤引起。线特点：1、病变较局限；2、死骨片小而多；3、金属异物存留；4、骨痂形成较晚，有不规则骨质缺损及破坏区。二、骨结核 好发年龄：儿童、青少年。病 因：血行播散入骨，侵犯血供丰富的部位，如骨松质、椎体、干骺端、骨骺等。好发部位：长骨的骨骺附近，并向关节内侵犯，形成关节结核。脊柱结核占全身 1/3。脊柱结核 病变最常发生在椎体上下软骨板，因此处血循环较慢。脊柱结核线表现：1、椎体破坏、变形；2、椎间隙变窄、消失；3、脊柱畸型；驼背、侧弯等；4、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚 5、死骨和钙化。腰椎结核 边缘型：相邻椎体骨质破坏，椎间隙变窄,有或无椎旁脓肿形成；中央型：破坏从椎体中央开始，儿童多见 前缘型：沿前纵韧带上、下蔓延，侵犯多个椎体。相临两椎体骨质破坏 椎间隙变窄 椎旁脓肿（有或无）为脊柱结核的特征性征象。骨髓炎与骨结核的鉴别诊断 骨 结 核 骨 髓 炎 好发部位 长骨的骨骺和干骺端 骨干 发展速度 慢性破坏 破坏较快 病变性质 破坏明显,增生少或无 破坏与增生均明显 骨膜反应 较少或无 广泛且显著 死 骨 块小而多,呈砂粒样 块大，呈长条状 附近关节 常被侵犯 很少侵犯 三、关节疾病（）化脓性关节炎 系化脓菌侵犯关节所至。感染途径：血行、外伤、软组织感染或化脓性骨髓炎蔓延所致。特点：起病急，发展快，常见于负重关节，如髋、膝关节。线表现：1、早期:关节周围软组织肿胀，关节囊积液，脂肪垫移位，关节间隙增宽；2、关节间隙 关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失；化脓性滑膜炎 渗出液含中性白细胞 蛋白溶解酶 溶解关节软骨 关节间隙变窄 3、关节面 关节面破坏，负重部位模糊，不规则，死骨形成 4、骨质增生，骨性强直 5、脱位或半脱位 关节囊、韧带被破坏所至（）结核性关节炎 干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。分滑膜型、骨型、全关节型三种 1、滑膜型 血行，结核性滑膜炎。软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松，由于在滑膜附着处形成肉芽组织，故关节边缘非负重部位可见穿凿样骨质破坏，上下关节面对称性破坏、骨型 常由于干骺端或骨骺病变侵入关节，早期出现骨质破坏，边界清晰，常呈囊状破坏，砂粒状死骨，软组织肿胀，关节间隙不对称。全关节结核（混合型结核）滑膜、关节软骨、软骨下骨质均受侵犯，关节面严重破坏，关节间隙不对称狭窄、消失，半脱位畸形，骨质疏松等。（三）类风湿性关节炎 好发于四肢手、足小关节，两侧对称，女性多见。病理变化：滑膜充血、水肿、增生，血管翳侵蚀软骨，破坏软骨下骨质。线表现：1、关节周围软组织梭性肿胀；2、关节间隙改变：早期增宽、晚期狭窄、消失；3、关节面破坏，间隙狭窄；关节软骨下骨质侵蚀 穿凿样破坏；关节软骨下骨质囊性吸收，骨质疏松；4、屈曲畸形，半脱位。5、关节强直 肉芽组织增生，软骨骨质破坏，纤维组织侵入（四）、强直性脊柱炎 病理：与类风湿相似，青年男性多见。线表现：（特征性的 X 线表现）1、病变多从两侧骶髂关节开始，关节边缘模糊，关节间隙变窄，消失，最后骨性强直。2、椎体间纤维环外层及前纵韧带深层骨化成桥，使脊柱成竹节状。3、椎体小关节模糊，狭窄，骨性强直。4、棘间韧带钙化，纵行密度增高影。（五）、退行性骨关节病 病理：关节软骨的退行性变，继发骨质改变。好发于负重及大关节。外伤引起的叫外伤性骨关节病。线表现：1、早期，关节边缘变尖；2、关节间隙不同程度狭窄，关节边缘骨质唇样增生，关节面骨质增生、硬化；3、晚期，关节间隙明显狭窄，关节面骨质硬化，软骨下骨质囊性吸收，表现囊状透光区，骨赘明显，可有游离体，关节鼠。4、脊柱，多见于腰椎及下部胸椎，表现为椎体边缘唇样增生，可连接成桥，椎间隙变窄，小关节无改变。四、佝偻病 系由微生素缺乏，引起的钙磷代谢紊乱，使骨组织钙化不良或者钙质沉积不足，引起的骨质软化。线表现：1、预备钙化带模糊，严重者消失；2、干骺端变形，中间呈杯口状凹陷，杯口内可见许多细条状钙化影，形如毛刷。3、骨骺线：增宽、模糊，骨骺轮廓模糊，严重者可不显影。4、骨干：皮质变薄，密度低，轮廓模糊。有时可见平行骨膜。5、长骨弯曲、畸型形腿，形腿。骨肿瘤 骨肉瘤（好发年龄、好发部位、分型、X 线表现）三，肺与纵隔 第一节 X 线诊断 二、正常 X 线表现 X 线片上正常肺门构成 三、胸部基本病变的线表现（一）、肺门（hilar shadow)大小：增大 淋巴结、肿瘤及血管 缩小 血管性 位置：肺纤维化、肺不张牵拉 舞蹈：血流量大，压差大（二）肺纹(lung markings)增多、粗：血量增加 支气管炎 间质水肿、纤维化 减少、细：血量减少 肺气肿、肺大泡（三）肺实质的基本病理表现、渗出性病变：急性炎症 片状或斑片状 密度淡而均匀 边缘模糊、增殖性病变：亚急性或慢性炎症 斑片状、结节状 密度较高，不甚均匀 边缘较清楚、干酪性病变：结核坏死灶 斑片状 密度浓密、不均匀 可有钙化 边缘不清、纤维性病变：病变愈合索条状、片状密度较高边缘清楚走行与肺纹不一致、钙化：坏死组织内钙盐沉积 斑点状或斑块状，形状不一 密度均匀、浓密 边缘锐利、空洞：组织坏死液化后排出 洞壁：厚（3mm)、薄 光整或不规则 空腔：低密度 偏心或居中 有或无气液面 与空腔鉴别、肿块：主要为肿瘤 块状：圆形或卵圆形密度高、均匀，可有空洞、钙化 边缘清楚（多数）或模糊 良性：锐利、光滑 恶性：分叶、毛刺 周围变化及动态观察（四）膈肌 位置（右高左低）：上升、下降 形态：局限性膨隆、膈粘连 运动：膈神经麻痹-矛盾运动 膈疝 四、肺与纵隔常见疾病的线诊断（一）支气管疾患、支气管阻塞性疾患 病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物（）肺气肿（emphysema）1.普遍性肺气肿 病因:COPD 病理:气肿+大泡 大泡破裂气胸 X 线表现 透亮度高 肺体积大:桶胸 肺纹少 纵隔窄 肺大泡 2.局限性肺气肿 病因：肿瘤、结核、炎症、代偿 病理：肺叶、段性气肿 X 线表现 局限性表现 纵隔移位（单侧）原发病灶（代偿性）（）肺不张（atelectasis）病因：同前 机理：气体不能进入肺泡，原肺泡内气体被吸收 X 线表现 直接征象 密度增高影 肿块影 间接征象 胸廓塌陷 纵膈移位 横膈上抬 代偿性肺气肿、支气管扩张(bronchiectasis)病因：感染、阻塞、牵拉 先天性发育异常 分型：囊状、柱状及混合型 X 线表现 轻度支气管扩张 X 线平片可以无异常表现，或表现肺纹多、聚、乱 蜂窝状改变 支气管造影 支气管炎表现 壁毛糙 枯树枝 增粗 柱状 囊状 混合性 、支气管炎(bronchitis)无特征性表现 慢性者可见肺纹增多、粗、乱（二）肺部疾病、肺炎(pneumonia)（）大叶性肺炎(lobar)病原菌：肺炎双球菌 病理：纤维素渗出性炎症，充血红色肝样变褐色肝样变消散期 X 线表现 密度均匀 边缘模糊 大叶（段）分布 体积改变不明显 （）支气管肺炎（小叶性肺炎 lobular）病原菌：链球菌等 病理：化脓性炎症 X 线表现 斑片状密度增高、沿支气管分布 边缘模糊 中下肺野内带 （）间质性肺炎（interstitial ）X 线表现 肺纹增多，网格状 片状高密度影 2、肺脓肿(lung abscess)病原菌：金葡菌等 病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出）X 线表现 急性期 高密度片状影 边缘模糊 中央密度更高 脓腔（厚壁、气液面）慢性期 周围炎症吸收 洞壁渐光整 愈合期 炎症消散 空洞闭合 少许纤维条索 3、肺结核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型结核杆菌 相关因素：菌量、毒力、抵抗力（免疫力）、过敏性、治疗情况 初发、再发 （1）原发性肺结核（初染）A.原发综合征(primary complex)儿童或边缘地区人群 上肺下野或下肺上野 病理及 X 线表现:渗出、干酪淋巴管炎 肺门淋巴结肿大 B.支气管淋巴结结核原发综合征的延续 病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋巴结 X 线表现 肿瘤型 炎症型 （2）血性播散型肺结核 A.粟粒型肺结核（miliary）机理：一次或短期内大量结核杆菌进入血液 X 线表现“大小、密度、分布”三均匀 B.亚急性、慢性血性播散性结核 机理：多次少量结核杆菌进入血液 X 线表现 上、中肺野多见 三不均匀(大小 密度 分布)（3）继发性肺结核（再染）成人多见 内源性感染（复发）外源性感染（重新感染）X 线表现多样化 A.浸润性肺结核(infiltrative)（A）渗出性病灶 上肺野多见 X 线表现(B).结核性空洞 X 线表现 高密度影内出现低密度区（空洞），壁常不清楚(C).结核球（瘤）机理：抵抗力强 毒力强 反应剧烈 X 线表现 25cm 结节，可有空洞或钙化 周围病灶 (D).混合性病灶 慢性、反复发作，后期多见 X 线表现 片、洞、条、结、球，渗出多见 B.纤维增殖性结核(fibroproductive)病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转 X 线表现 纤维条索 纤维结节 C.干酪性肺炎(caseous)机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部大叶性；沿支气管播散小叶性 X 线表现（与大叶性肺炎比较）密度更高 相对低密度区 纤维条索及钙化 体积可缩小 干酪性小叶性肺炎 斑片状高密度影 可融合 边缘不清 中下肺野、内中带 D.慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavernous)机理：反复发作，迁延不愈 X 线表现 直接征象：大量纤维条索 空洞 支气管播散病灶 间接征象 肺：肺门上移 垂柳状肺纹 代偿性肺气肿 肺萎陷 纵隔：患侧移位 胸廓：塌陷 横膈：上抬 胸膜：增厚、粘连 4、肺肿瘤(pulmonary tumors)良性 恶性：原发、继发（1）原发性肺癌 起源：支气管、肺泡上皮 病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌 X 线分型：中心型、周围型 A.中心型肺癌(central type)起源：段以近支气管粘膜 X 线表现 直接征象 肺门肿块：分叶、毛刺（少）间接征象 阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张 晚期 肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等 B.周围性肺癌(peripheral type)起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜 X 线表现 直接征象 肺肿块：分叶、毛刺（短）间接征象 阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少）晚期 肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等（2）肺转移性肿瘤 途径(直接蔓延 血路 淋巴路)X 线表现（血路）大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发 5、纵隔肿瘤（）原发性纵隔肿瘤、前纵隔肿瘤 胎生性肿瘤 皮样囊肿 畸胎瘤（囊性、实质性）胸腺瘤 X 线表现（胎生性肿瘤）边缘清楚，可分叶 密度均匀，钙化、牙齿 囊壁可有蛋样钙化.中纵隔肿瘤 多为淋巴瘤 X 线表现 双侧多见 分叶、波浪状边缘 前、中纵隔块状影 .后纵隔肿瘤 神经源性肿瘤 X 线表现 边缘清晰 密度均匀 脊柱旁 椎间孔可增大 （）转移性纵隔肿瘤 多为淋巴结转移，直接蔓延少见 X 线表现 单侧增宽、分叶、胸膜疾患:胸腔积液 胸膜增厚、粘连、钙化 气（液）胸 脓胸 （）胸腔积液(pleural effusion)原因：感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病 性质：渗出、漏出 X 线表现（游离性）1/3 椎体、心后间隙变小 继发改变：主 A 迂曲 2.主动脉扩大 P-A：升主动脉右突，主动脉结增大，主动脉迂曲，左室增大 R-O：血管迂曲，重叠，显示不清 L-O：升主动脉前突，主动脉弓扩大，升高，降主A 迂曲 3.右心室增大 P-A：肺 A 段突出，心腰消失，心缘向两侧扩大，心脏隔面增宽，心尖圆钝 R-O：肺 A 圆锥突出，心前间隙明显缩小，前下缘前突 L-O：心前间隙变小，心后缘后突，但心后间隙保存 4.左心房增大 P-A：四弓现象，双心缘，双心影，食管右移（钡餐）R-O：食管后移（钡餐）L-O：心后上缘突出，支气管角增大45 5.右房增大 P-A：心缘右突，位置相对稍高 O-L：后下缘后突 L-O：前上缘前突，可呈水平状 6.肺动脉扩大 P-A：肺动脉段突出，心腰消失，肺门血管增粗，纹理延伸至外带(狭窄后扩张除 外），有时有“肺门舞蹈”（透视），常有右室增大 O-L：肺动脉圆锥突出 L-O：显示不清 常见心脏病的 X 线表现及诊断 1.高血压及动脉粥样硬化性心脏病 主动脉迂曲，壁钙化 左心室肥厚、增大 2、风湿性心脏病 A.单纯二尖瓣狭窄 1)左房增大 2)肺循环淤血，肺动脉高压 3)右心室增大 4)左心室、主动脉萎缩，梨形心 B.二尖瓣狭窄伴关闭不全 分两种，即以狭窄为主和以关闭不全为主。前者与单纯二尖瓣狭窄相似，后者左房增大更明显，左室也增大.3、慢性肺原性心脏病 X 线表现 肺动脉段凸出外周血管变细 右心室增大 4、心包积液 X 线表现 心影大、张力低 肺野清晰 搏动弱或无 5、先天性心脏病 房间隔缺损（ASD）X 线表现：（1）右房增大明显（2）右室肥厚、增大（3）肺动脉段凸出、肺 充血（4）左房不增大（5）左室及主动脉结可有缩小。B.室间隔缺损（VSD）X 线表现：（1）肺血增多（2）中等大小的室缺，左、右室均增大，肺动脉段延长，一般无凸出。（3）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大更显著，左室相对较小，右心房增大，肺动脉段突出，肺野清晰 C.动脉导管未闭（PDA）X 线表现：1）心脏轻中度扩大，左室明显。2）肺动脉段轻中度凸出，但较房缺时轻。3）肺血增多，但肺门舞蹈征不明显，左肺门较右肺门稍大。4）升主动脉近段扩张，搏动增强，约 1/3 病例出现“漏斗征”。比较表 ASD VSD PDA 右心房 增大 正常 正常 右心室 增大 增大 早期正常，晚期增大 左心房 正常 正常或稍增大 稍增大 左心室 正常 增大 增大明显 肺动脉段 明显增大 增大，有时轻 增大 主动脉弓 小 正常 增大，搏动强 肺动脉高压 相对少见 相对常见 相对多见 D.法乐氏四联症 X 线表现（典型四联症）：(1）心脏外形似靴形。(2）右心房一般无增大。(3）主动脉增粗，推挤上腔静脉，使右上纵隔增宽。(4）肺门小，肺纹纤细，可见程度不同的侧支循环。五，消化系统的 X 线诊断(一)(Digestive system)消化道显示方法 粘膜法 压迫法 充盈法 双重法 相应形成的图像 粘膜相 压迫相 充盈相 双重相 基本病变 X 线表现 形态、功能 粘膜、管腔、管壁及功能 粘膜皱襞改变 肥厚或萎缩 炎症性改变 破坏中断 恶性肿瘤、慢性炎症 粘膜纠集 溃疡瘢痕收缩 管腔改变 龛影 充盈缺损 管腔狭窄 管腔扩张 管壁的改变 肿瘤 管壁破坏、僵硬 炎症 器官变形，肠管缩短，略可变 功能改变 分泌增加 空腹液增多，雪花状钡剂 张力改变 高腔窄 低扩张 蠕动改变 强深而快 弱浅而慢 动力改变 排空速度 炎症早期加快，梗阻后减慢 先定位 后定性 常见消化道病变 食管病变 食管憩室 食管静脉曲张 贲门痉挛 食管癌 食管憩室(diverticulum)管腔向外突出的囊状腔隙。外牵或内压发炎时可疼痛 X 线表现 圆形、乳头状或三角形的钡影 突出，边缘光滑，其粘膜或管腔粘膜相连 食管静脉曲张(esophageal varices)门脉高压侧支循坏静脉曲张 X 线表现 早期 粘膜皱襞略增宽或迂曲 晚期 蚯蚓状/串珠状充盈缺损 贲门痉挛(cardiospasm)下食管扩约肌失去正常的弛缓功能 X 线表现 平片增宽的纵隔内发现有液平 钡餐光滑整齐的圆锥状或漏斗状 对称性狭窄，上方扩张，形似大萝卜。吸亚硝酸异戊酯后扩张（与贲门癌鉴别）食管癌 常见的恶性肿瘤，中、下段，40 以上男性，进行性吞咽困难 早期：平坦、轻微凹陷、轻微隆起 双重造影或纤维食管镜 X 线表现 中期 粘膜增粗、中断、迂曲 管腔局限性充盈缺损或小龛影 管壁局限性僵硬，扩张性差 中晚期 粘膜破坏、中断、消失 管腔狭窄 管壁僵硬 蠕动减弱/消失，钡剂通过障碍 肿块 X线表现 增生型-充盈缺损为主 浸润型-环形狭窄 溃疡型-不规则龛影 混合型-具以上两种特征 X 线表现 病变近端扩张 破入纵隔形成纵隔炎症、脓肿 与支气管相通，形成瘘，继发肺炎 胃及十二指肠球部溃疡(ulcer)慢性病，规律性的上腹部痛 X 线能明确溃疡部位、数目、大小 并发症及发展情况 好发部位 胃小弯、近小弯前后壁 十二指肠球后壁 X 线表现 直接征象(direct sign)龛影(Niche)龛影周围改变 粘膜水肿 月晕征、狭颈征、颈圈征 粘膜纠集 放射状，到达溃疡口部 器官变形 十二指肠球部变形 胃腔呈“砂钟状”、“葫芦状”间接征象(indirect sign)功能性改变 痉挛 幽门痉挛、大弯侧切迹、球部激惹 张力和蠕动 早期增高；幽门梗阻，减低 分泌功能改变 胃分泌增加，胃液增多 动力改变 排空快 幽门梗阻，排空减慢 压痛 龛影部位局限性压痛 并发症 胃窦炎 慢性穿孔 穿破胃壁，龛影大而深（1cm）立位分层现象（气、液、钡）幽门梗阻 水肿、痉挛、疤痕 溃疡癌变 龛影周围结节、粘膜中断消失 出现缺盈缺损 胃 癌 carcinoma of stomach 消化道常见肿瘤 好发于胃窦、贲门及小弯 40 岁以上多见，男多于女 多为腺癌 早期胃癌的 X 线表现 3cm 发现机会逐渐增加,早癌于气钡双重造影易诊断 隆起型胃癌表现为局限性增生，高出粘膜面。表浅型 粘膜表面浸润，皱襞呈颗粒状，胃小区破坏，并有小糜烂 凹陷型 浅而不规则龛影，粘膜皱襞颗粒状 中、晚期胃癌的 X 线表现 蕈伞型 腔内，菜花状,充盈缺损 粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕动消失 贲门癌立位时，胃泡可见癌肿块影 浸润型 浸润性生长 胃腔环形狭窄 胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失“皮革胃”或“革袋胃”溃疡型 癌肿盘状隆起，中央不规则溃疡，周围因癌结节增生形成“环堤”半月征 龛影位于腔内 边缘有一圈环状透亮带（环堤）龛影大而浅，常呈半月状 指压迹征，裂隙征 粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部 混合型 前三型两种以上混存者 胃良恶性溃疡（良性胃溃疡和溃疡型胃癌）的鉴别诊断要点（见书）大 肠 癌 直、乙状结肠 70%，盲肠、升结肠 常继发于血吸虫或肠息肉 气钡双重造影可发现早期癌肿 晚期左半结肠癌肿者，忌用钡餐 多为腺癌 X 线表现 增生型 充盈缺损，菜花状，小溃疡，粘膜破坏 浸润型 向心性环形狭窄，分界截然，早期引起肠梗阻。粘膜破坏，肠壁僵硬。溃疡型 龛影，类似胃癌的“半月征”肠 结 核 90%发生于回盲部，累及回肠末端、盲肠及升结肠；回盲部梗阻，近端回肠扩大，排空延迟，多为不完全性梗阻 溃疡型 病变较长，痉挛刺激，跳跃现象，小肠动力加速 增生型 病变局限，盲肠为主，肠腔狭窄或充盈缺损，形成包块 急腹症 Acute abdominal disease 胃肠穿孔 平时溃疡病，战时火器伤立位时膈下新月形气体影，左膈下要与胃泡鉴别 注 意 穿孔不一定有膈下游离气体 膈下游离气体不仅见于胃肠道穿孔 肠梗阻 Intestinal obstruction 机械性炎症、手术后粘连、肿瘤梗阻、纤维增殖、蛔虫、肠扭转等 动力性腹膜炎等 肠梗阻引起肠腔积气积液而扩张 气体来源 吞咽下的气体，肠道内发酵产生 液体来源 消化道分泌的液体 诊断肠梗阻要回答四个问题 是否有肠梗阻 梗阻的部位 梗阻的原因 梗阻的程度（是否合并绞窄）是否有肠梗阻 成常人小肠内见不到气体，婴儿除外，肠管不扩张 主要表现为肠腔胀气和积液 立位观：气液平面，液平之上呈半圆形，倒“U”形，或阶梯状液平 密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况 梗阻的部位 根据粘膜皱襞及胀气肠曲的部位:空肠上段-左上腹 空肠下段，回肠上段-左腹 回肠下段-盆腔及右下腹 结肠-环绕腹部 肠曲粘膜皱臂的特点 空肠鱼肋状，手风琴样 回肠管壁平坦 结肠呈交指状排列 梗阻的原因 机械性 如上所述 动力性 胃至大肠均有胀气 小肠胀气程度不如机械性多 肠壁水肿，间距增宽 盆腔积液，密度增高 腹壁线消失 梗阻的程度 根据结肠内积气情况来定 多次检查结肠内无气体，小肠梗阻 加重多为完全性 多次检查结肠内均有少量气体 不完全性 结肠内气体时有时无 肠套叠 intussusception 小儿机械性肠梗阻常见原因 75%2 岁以下 肠循环障碍，出血、坏死 局部扪及包块 最常见的类型为回套入结肠 X 线表现 钡灌肠呈杯口状或线团状 气体灌肠可以诊断，还能治疗 梗阻顶端呈圆柱形块影 梗阻部位逐渐回移 复位后大量气体进入小肠 注 意 发病超过 24 小时应慎重 压力不能过高，以防穿孔 肠套叠 慢性肠套叠多由肠道肿瘤所引起 肾结石 鹿角形高密度影 大小形态变化大 位于肾盂、肾盏 有时与胆结石难鉴别 输尿管结石 椭圆形高密度影 常位于三个生理狭窄处 下段结石与盆腔静脉石、淋巴结钙化鉴别 膀胱结石 位于膀胱最低处 肾结石下行或原发膀胱 较大的结石分层 尿道结石 名词解释 自然对比：人体组织结构基于密度上的差别，可产生 X 线对比，这种自然存在的差别，称之为自然对比，依靠自然对比所获的 X 线密度图片，常称之为平片。法洛四联征：法洛四联症又称发绀四联症，是联合的先天性心脏血管畸形，本病包括室间隔缺损，肺动脉口狭窄，主动脉右位（骑跨于缺损的心室间隔上）和右心室肥厚，其中前两种畸形为基本病变，本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病。Codman 三角：长骨骨肉瘤位于干骺端的骨髓腔中央或为偏心性。一侧或四周的骨皮质被浸润和破坏，其表面的骨外膜被掀起，切面上可见肿瘤上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，其间堆积由骨外膜产生的新生骨。此三角称为 Codman 三角,又称骨膜三角。调色碟型征：重度肾积水时肾盂内径3.0cm，肾盏明显扩张，肾皮质明显变薄，呈“调色碟型”。分离现象：甲状腺急性期、亚急性期出现。甲状腺滤泡上皮细胞因炎症损伤破坏，储存于滤泡腔中的甲状腺激素释放入血，使得血清甲状腺激素水平升高，而摄碘率因炎症滤泡细胞破坏降低，称为分离现象 关于肿瘤良恶性鉴别 大家做好以下两手准备 随机应变（老师上课强调必考骨肿瘤良恶性鉴别 而胃溃疡良恶性鉴别似乎又和最后一道大题重复）良性和恶性胃癌的比较 良性 恶性 位 置 腔 外 腔内或部分腔内 形 状 乳头、园、规则 盘状、半月、不规则 周 围 狭颈征、项圈征、边缘整齐 环堤、半月征、指压迹、裂隙 粘膜皱襞 向粘膜集中粗细均匀 在环堤外中断、粗糙呈杆状 附近胃壁 柔软、有蠕动波 僵硬、蠕动消失 ！良性溃疡和恶性溃疡的区 八、骨肿瘤 详见书 P50 表格 肠梗阻 X 诊断及是否完全（1）是否有肠梗阻：主要表现为肠腔胀气和积液。立位观：气液平面，液平之上呈半圆形，倒“U”形，或阶梯状液平，密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况（2）梗阻的部位：根据粘膜皱襞及胀气肠曲的部位 空肠上段-左上腹 空肠下段，回肠上段-左腹 回肠下段-盆腔及右下腹 结肠-环绕腹部 肠曲粘膜皱襞的特点 空肠鱼肋状，手风琴样 回肠管壁平坦 结肠呈交指状排列（3）梗阻的原因 机械性炎症、手术后粘连、肿瘤梗阻、纤维增殖、蛔虫、肠扭转等 动力性腹膜炎等 动力性 X 线表现（不确定用不用答，请自酌）良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形,边缘光滑不规则，扁平，有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于轮廓之内龛影表面较平坦凹凹凸不平，结节状凸不平黏膜纠集、逐渐变细、直达龛影口杵状、中断特征影像狭颈征、项圈征指压迹、半月征、裂隙征、环堤、双边征附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬，峭直，蠕动消失A 胃至大肠均有胀气 B 小肠胀气程度不如机械性多 C 肠壁水肿，间距增宽 D 盆腔积液，密度增高 E 腹壁线消失（4）梗阻的程度:根据结肠内积气情况来定 A 多次检查结肠内无气体，小肠梗阻加重多为完全性 B 多次检查结肠内均有少量气体不完全性 C 结肠内气体时有时无不完全性 核素骨显像原理和临床应用：原理：99mTc 标记的磷酸盐化合物通过化学吸附方式与晶体表面结合而沉积在骨骼内，因此可特异地进行骨骼显像。骨骼各部位聚集的放射性核素多少与血流灌注及代谢活跃程度有关。血流增加、代谢旺盛则影响上放射性聚集，反之发射性减低。对于骨骼病变，特别是对无症状转移性骨肿瘤早期诊断具有特殊的价值。临床意义：早期诊断转移性骨肿瘤 原发性骨肿瘤累及范围的判断和疗效观察 良性骨肿瘤诊断 骨感染性，如急性骨髓炎、骨与关节结核的早期诊断 股骨头缺血性坏死早期诊断 骨折的诊断 移植骨监测 骨代谢性疾病诊断 骨关节病的诊断 假体松动与感染的鉴别 中、晚期胃癌的分型及具体 X 线表现 1.蕈伞型 （1）腔内，菜花状,充盈缺损 （2）粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕动消失 （3）贲门癌立位时，胃泡可见癌肿块影 2.浸润型 （1）浸润性生长 （2）胃腔环形狭窄 （3）胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失 （4）“皮革胃”或“革袋胃”3.溃疡型 癌肿盘状隆起，中央不规则溃疡，周围因癌结节增生形成“环堤”（1）半月征：龛影位于腔内 边缘有一圈环状透亮带（环堤）龛影大而浅，常呈半月状（2）指压迹征，裂隙征 （3）粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部 4.混合型(最常见)前三型两种以上混存者 心肌代谢和灌注显像对心肌缺血、梗死、损伤的鉴别诊断？答：201TI 心肌灌注显像或99mTc-MIBI 心肌灌注显像：可逆性放射性缺损是心肌缺血的典型表现；固定性放射性缺损见于心肌梗塞，但极严重心肌缺血也可有此表现；部分可逆性放射性缺损见于心肌梗塞伴缺血或侧枝循环形成或严重心肌缺血；花斑状分布多见于心肌病、心肌炎。18F-FDG 心肌代谢显像：心肌灌注缺损区或无功能心肌壁 18F-FDG 摄取正常或增高时，提示心肌细胞存活；而无 FDG 摄取则提示心肌坏死。心肌灌注与葡萄糖代谢显像结合分析：血流与代谢显像均正常，提示无缺血改变；血流灌注明显减低，而葡萄糖利用正常或相对增加，提示心肌缺血但存活；心肌血流与葡萄糖代谢均明显减低，提示心肌疤痕和不可逆性损伤。因为是简答，还可适当再删点儿。巩顺 左心室小于正常 法洛四联症：肺动脉狭窄造成血流量减少进一步加重进行性缺氧，引起紫绀、红细胞增多等一系列变化。由于漏斗部狭窄和右心室进行性加重，左心通常发育较差。房间隔缺损：右房增大明显，右室肥厚、增大，肺动脉段凸出、肺充血，肺门舞蹈征，左房不增大，左室及主动脉结可有缩小。二尖瓣狭窄：左房增大，增大程度与病变时间、狭窄程度有关。时间越长，狭窄越重，左房越大。左室由于左房血液不能顺利流入，容量负荷下降，可不增大甚至缩小 1.超声检查中，所使用的超声频率越高，分辨率就越高，穿透力却越低；而频率越低，分辨率就越低，穿透力却越高。2.在彩超显示血流情况时，在彩色显示中可以显示血流方向，但对于血流能量的大小不太敏感；在能量显示中不能显示血流方向，但对于血流能量的大小很敏感。3.多普勒超声测定血流速度时，脉冲多普勒定位准确，但速度测不高；连续多普勒定位不准，但速度测得高。4.普通超声使用方便，操作简单，观察范围较广，整体感强，但精细度不够；而腔内超声的适用对象及病变受限，操作相对复杂，观察视野较窄，但定位准确，对细小病变观察较好。（第 4 条不太确定，1、2、3条把握较大）核医学诊断的 2 个必备条件：核医学仪器、放射性药物 核医学仪器：（1）照相机光子（2）单光子发射型计算机断层(Single photon Emission Computed Tomography,简称 SPECT)光子（3）正电子发射型计算机断层(Positron Emission Tomography,简称 PET)+（正电子）99mTc：半衰期短，仅 6 小时能量适中，为 140KeV发生器生产，使用方便化学性能活跃，能标记很多种化合物和生物活性物质 显像的方式和种类：静态显像与动态显像局部显像与全身显像平面显像与断层显像阳性显像与阴性显像早期显像与延迟显像静息显像与负荷显像 放射性核素显像的特点：1 功能性显像 2 动态显像 3 特异性显像 4 全身显像 5 活体检查 6 以脏器为单位 X 线 CT 与发射型 CT 的异同：X 线CT：探测射线穿透人体组织后的衰减系数，构成图像的变量是衰减值 发射型CT：探测注入人体内放射性核素浓度的变化，构成图像的变量是组织内的放射性活度 非显像检查（功能检查）：甲状腺 131I 试验肾图前哨淋巴结探测 体外检查法：放射免疫分析(Radioimmuno-assay)免疫放射分析(Immunoradiometric assay)125I 甲状腺显像检查：显像剂 131I 123I 99mTcO4 甲状腺结节功能状态的判定：（1）热结节：结节浓聚 131（99mTc）的功能高于周围正常甲状腺组织，表现为结节部位放射性密度明显增高；有些热结节仅结节部位有放射性浓聚，其周围正常甲状腺组织不显影，这种热结节称为“功能自主性热结节”，病理上为功能自主性甲状腺腺瘤。热结节的患者除极少数为分化程度好的滤泡型甲状腺癌外，几乎全是良性病变，最常见的是功能自主性甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。（2）温结节：结节部位浓聚 131（99mTc）的能力与周围正常甲状腺组织相似，表现为结节处放射性密度与周围正常甲状腺组织无明显差别。温结节多见于有功能的甲状腺腺瘤，也可见于结节性甲状腺肿和慢性淋巴细胞性甲状腺炎。温结节发生甲状腺癌的概率仅4%左右。（3）冷(凉)结节：结节部位完全无摄 131I（99mTc）功能，结节处呈放射性缺损者属冷结节；如结节部位摄 131I（99mTc）能力低于周围正常组织，结节处呈放射性稀疏则属凉结节。凉、冷结节只是相对地反映结节浓聚 131I（99mTc）功能减低的程度，属同一类型病变，在病理上无明显差别。甲状腺腺瘤、囊肿、出血、钙化或囊性变等退行性变，结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺癌等病变，均