滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南.pdf

.滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南 一、诊断要点（一）病理分级诊断 滤泡性淋巴右(FL)的治疗与其病理分级密切相关，因此，在病理检查时应该仔细观察所有的切片，其中至少包括一张代表肿瘤组织的石蜡包埋切片，如果这些材料不能确诊，则必须重新活检。滤泡性淋巴瘤的 WHO 分级诊断标准如表所示。1 级：O-5 中心母细胞/hpf 2 级：6-15 中心母细胞/hpf 3 级：大于 15 中心母细胞/hpf 3a：大于 15 中心母细胞/hpf,但仍存在中心细胞 3b：中心母细胞成片浸润，无中心细胞 （二）免疫表型检查 免疫表型检查是目前淋巴瘤分型诊断的必备项目，Fl 的典型免疫表型为：CD20（）、CD10（/）CD23（/）,CD43（）,CD5（）,cydinD（）,bcl-2（）(90)。当怀疑 FL时，需检查下列项目以确诊。1石蜡包埋切片：检查 CD20(L26/Pan B)、CD3,CD5,cyclin Dl,CD10 和 bcl-2 等表型即可确立诊断 CD43-和 k入为备选项目 2 流式细胞仪细胞表面标志分析：检查 k/入、CD19,CD20,CD5,CD23,CD43 和 CD10 等标志即可确立诊断。3 冰冻切片免疫组化检查：在某些情况下，在冰冻切片上检查 K/入,CD5,CD23,CD10,CD43 和 bd-2 等表型有助诊断。（三）细胞和分子遗传学检查 t(14;18)(q32;q21）和 BCL-2 重排均见于 80%FL 病人，在某些情况下有助 FL 诊断。（四）临床分期检查 同其他惰性淋巴瘤的常规检查。由于治疗方法在不同病期 FL 病人之间显著不同，因此要特别重视骨髓活检、骨髓涂片和腹部、盆腔 CT 等检查。二、治疗 FL(3 级）的治疗同弥漫大 B 细胞淋巴瘤。FL（1、2 级）的治疗方法决定于就诊时疾病累及的范围（一）无腹部巨大肿块的 I/II 期（Ann Arbor)FL 的治疗 以病灶局部放射治疗（RT,30-40Gy)为主。扩大部位 RT 或 R 丁加化疗是二种备选方法，它们可以改善无失败生存期（FFS)，但并不能改善总的生存期(OS)。如果考虑到病灶部位 RT 的副作用大于临床益处，可不治疗而观察。持续完全缓解(CR）或部分缓解(PR）的病人可继续观察直至复发，也可鼓励病人加入临床试验。（二）I/II 期 FL 复发后、伴腹部巨大肿块的 II 期 FL 及、期 FL 病人的治疗 这些病人的治疗指征如下：有症状；危及脏器功能；继发于淋巴瘤的血细胞减少；有巨大肿块；在 6 个月期间病情稳定进展；病人偏爱。无治疗指征者，每 3 个月体检 1 次，直至 1 年，以后每 36 个月体检 1 次。有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：临床试验：由于常规治疗不能治愈 FL，应考虑研究性治疗为一线治疗；局部 RT:为减轻局部症状的姑息性治疗方法；单药或联合化疗加或不加干扰素；抗体治疗；抗体联合化疗。初始治疗后达 CR 或 PR 后可进行随访，直至疾病进展初始治疗无效(NR）者，如果有治疗指.征（同前），可给予进一步治疗，方法如下：临床试验；单药或联合化疗；单抗为基础的治疗：单用、与化疗联合、或放射免疫治疗（RIT）；局部 RT,进一步治疗达 CR 或 PR 者可考虑自身造血干细胞移植(SCT)；异基因 SCT;非清髓性 SCT;临床试验；观察 对于进一步治疗 NR 者可考虑大剂量化疗或临床试验。三、FL 向弥漫大 B 细胞淋巴瘤转化后的治疗（一在组织学上广泛转化的病人 这些病人往往已经过多种治疗，可选用临床试验、RIT 或姑息及支持治疗。（二）在组织学上局部转化的病人 这些病人既往未治或很少治疗，可选用以葱环类药物为基础的化疗加或不加 RT,CR 者可选用大剂量化疗SCT,临床试验或观察；PR 者可选用大剂量化疗SCT、临床试验；NR 者可选用临床试验、RIT 或姑息及支持治疗。知识更新:1.FL 是惰性淋巴瘤，曾认为是不能治愈的，治疗是姑息性的。现在认为 FL 是潜在治愈性的，治疗相当积极。虽然一些病例会复发，但是二线治疗仍然有效。2.美罗华对 FL 分子学转阴效果的研究：2001 年美罗华单药（IDCE 试验），全部病例 55 人，分子学 CR37 人（55%）1999 年 R+CHOP（Roswell Park），7 例患者有 6 人分子学 CR（86%）2004 年 FM 与 CHOP 联合 Rituximab 治疗初治 FL 的随机对照研究，159 病例入组，入组标准：CD20+，滤泡型(I-II 级)，Ann Arbor II-IV 期，ECOG 0-2。一组接受 FM 28 天重复，6 疗程，另外一组 CHOP 28 天重复，6 疗程，两组患者中 CR 或 PR 的患者随机分组接受美罗华或者观察，结果美罗华之前 FM 的分子学 CR 率为 39%，CHOP 组为 19%（p=0.001），加入美罗华之后，R-FM 的分子学 CR 率为 71%，R-CHOP 分子学 CR 率为 51%（p=0.01），可以看出FM 作为一线治疗滤泡性淋巴瘤，完全缓解率和分子学阴转率均优于 CHOP 方案。但是这项试验中两组的总生存没有显著差异。3.FMD 方案对 FL 的分子学 CR 也在 50%以上，这方面数据不是很多，1998 年 MD anderson 报道一次。Follicular lymphoma 滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）是非霍奇金淋巴瘤（nonhodgkins lymphoma,NHL）的常见类型，在我国约占 NHL 的 10%，欧美占 NHL 的 25%45%。FL 是来源于滤泡生发中心的恶性度较低的B 细胞肿瘤，患者 5 年生存率超过 70%，但是 30%50%的患者可转化为侵袭性的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large Bcell lymphoma,DLBCL），从而影响预后。现将 FL 的组织形态学、免疫学及分子遗传学改变对 FL诊断、治疗和预后的影响作一综述。1 FL 的组织形态学特征 淋巴结发生的 FL，诊断主要依靠其特征性的组织形态。FL 来源于成熟 B 细胞滤泡生发中心细胞，瘤细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。瘤细胞由中心细胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，有裂沟，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。根.据修正的欧洲美国分类（revised EuropeanAmerican lymphoma classification,REAL）和 2001 年 WHO 分类1，在不同的滤泡内观察 10 个不同的高倍视野，FL 分为级（小细胞为主，即中心母细胞数每高倍视野05 个）、级（大小细胞混合，中心母细胞数每高倍视野 615 个）和级（大细胞为主，中心母细胞数每高倍视野15 个）3 级。级和级属低度恶性肿瘤；级具有向弥漫性大 B 细胞淋巴瘤转化的倾向，属中度恶性肿瘤。WHO 分类根据有无中心细胞将级分为a（有中心细胞）和b（无中心细胞），两者临床特征相似，含有浸润成分者预后较差。Hans 等2研究了 107 例a 级、53 例b 级和 30 例大裂细胞型 FL，发现他们在临床特征、患者总体生存率（overall survival,OS）及无瘤生存率（eventfree survival,EFS）上无明显差异，但含浸润成分50者预后差（OS：P0.0037，EFS：P0.012）。目前认为 FL 肿瘤细胞浸润扩散的形态学机制是肿瘤细胞增长保持滤泡模式，肿瘤细胞在滤泡间大量迁移，其克隆扩增依赖滤泡微环境3。儿童 FL 发病率极低，睾丸部位多见，74%的儿童 FL 组织分级较高，镜下核分裂相多，凋亡细胞多4。其临床进展缓慢，治疗困难，复发率高。此外，还有一个临床罕见的亚型是富于浆细胞分化的FL，其基本形态是大量增生的不同分化阶段的浆细胞或浆样细胞呈滤泡样生长。Keith 等5研究 188 例滤泡中心细胞淋巴瘤（follicular center cell lymphoma,FCCL）发现，其中 17 例（9）有大量的浆细胞。Vago等6也报道了 1 例 FCCL 伴明显浆细胞分化，同时伴有丙种球蛋白血症，而且外周血可见瘤细胞。通常细胞成熟障碍是肿瘤细胞的特点，而 FL 伴明显浆细胞分化是一个反常的特例，其原因至今不明。一般情况下，浆细胞分化被认为是反应性滤泡型增生（reactive lymphoid hyperplasia，RLH）的一个特征，因此在鉴别诊断 FL 与 RLH 时应注意这一点。2 细胞分子遗传学 改变 FL 的细胞分子遗传学改变主要有染色体异位、BCL2、BCL6、CMYC 等基因改变。染色体分析表明，80%90%的 FL 可检测到染色体异位，最常见的是 t（14；18）（q32;q21），分别涉及到 BCL2、BCL6、CMYC 等基因。Fenton 等7认为染色体异位是由于生发中心 B 细胞 IgH 类别转换时异常重组形成，从而提示 FL 是起源于生发中心的 B 细胞。FL 的瘤细胞分化程度与染色体易位发生有一定关系，Ott 等8研究了 89 例 FL 患者，A 组(FL a 与、级患者)84%出现 t(14;18)（q32;q21），B 组(FLb 伴或不伴 DLBCL)仅 13%，差异具有显著性，且 A 组 BCL2 和 CD10 抗原表达明显高于 B 组，这可能会影响到两组的治疗和预后。FL染色体改变存在 3 种情况9：有 t(14;18)而无 3q27 改变、既无 t(14;18)又无 3q27 改变、有 3q27 改变而无t(14;18)。FL 发生部位也会影响到染色体异位，原发淋巴结 FL 级大部分（8/9）有 t(14;18)，皮肤 FL 无t(14;18)（0/16），但转移到皮肤的 FL 一半（2/4）存在 t(14;18)，这种差异可能就是皮肤 FL 的预后较好但复发率较高的基础10。BCL2 基因家族（BCLX、BCLXL）是抗细胞凋亡的重要因子，7095的 FL可出现 BCL2 基因重排。Zhao 等11研究 27 例 FL 发现，BCLXL 在肿瘤性滤泡中过度表达，且凋亡细胞数减少，而 10 例 RLH 生发中心不表达 BCLXL，说明 BCLXL 具鉴别诊断意义，且 BCLXL 的过表达与凋亡细胞数减少、多部位结外侵犯、国际预后指数（international prognostic idex,IPI）高危和总体生存期缩短有关。因此可以将 BCLXL 的表达水平作为判断预后的指标。Cong 等12研究发现，生发中心含有中心细胞的滤泡 BCL2 阳性而周围大部分滤泡 BCL2 阴性，阳性滤泡 80具有单克隆 IgH 基因重排，而阴性滤泡呈多克隆模式。进一步对 18 例具有单克隆 IgH 基因重排者研究发现，8 例明确诊断为 FL，从而表明具有 BCL2阳性滤泡且有单克隆 IgH 基因重排者，可能是生发中心原发的滤泡早期克隆的原发 FL，也可能是肿瘤发展的早期阶段，诊断时应注意。FL 中 BCL2 蛋白高表达与体细胞高频突变及 IgV 基因重排有关。Zhu 等13研究发现，异常糖基化位点在 FL 中占 79%（55/70），而在正常细胞只占 9%（7/75）(P12 岁）的儿童中并不少见，但是 CD43 阳性比例比成人高。儿童 FL 缺乏 BCL2 的表达，表明了儿童 FL 与成人 FL 可能具有不同的发病机制。Lossos 等17研究发现，CMYC 基因重排是 FL 易向 DLBCL 转变的重要原因，CMYC 基因表达不同，引起的临床行为也不同。3 免疫表型的改变 FL 瘤细胞通常表达 B 细胞相关抗原 CD19、CD20、CD22、CD79a 和 SIg，单一型轻链（/）以及生发中心特异性标志物 BCL2、BCL6、CD10 等抗原。75%100%的 FL 瘤细胞表达 BCL2，其中 WHO 级表达最高；CD10 表达占 60左右，大多瘤细胞表达 BCL6 抗原，而反应性滤泡不表达 BCL2 和 BCL6。Dogan 等18研究了 50 例 FL，78（39/50）表达 CD10，94.44（34/36）表达 BCL6，CD10 和 BCL6 的表达部位在滤泡和滤泡间的肿瘤性 B 细胞，因此在鉴别肿瘤性滤泡和反应性滤泡时 BCL2、BCL6 和 CD10具有重要价值。4 鉴别诊断 鉴于 FL 组织形态学容易与 RLH 和其他类型的淋巴瘤如边缘区 B 细胞淋巴瘤 MALT 型、套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma,MCL）等混淆，应作进一步的鉴别诊断。4.1 RLHRLH 发病年龄轻，老人罕见；从形态上看，RLH 的淋巴结结构基本存在，滤泡形态大小不规则，有淋巴细胞套，生发中心内细胞极性存在，滤泡周围的网状纤维无受压现象，滤泡内吞噬现象明显，中心细胞局限在滤泡；免疫组化显示滤泡内 BCL2、BCL6 和 CD10 抗原表达呈阴性，IgH/L 基因重排（）。而 FL 患者常见于中年人；部分淋巴结受累或破坏，滤泡形态大小比较一致，淋巴细胞套缺乏或不完整，生发中心内细胞极性缺乏，滤泡周围的网状纤维受压，滤泡内吞噬现象少见；IgH/L 基因重排（），BCL2（/），BCL6（和 CD10（）。4.2 边缘区 B 细胞淋巴瘤 MALT 型 尽管边缘区 B 细胞淋巴瘤 MALT 型与 FL 来源不同，但在形态学上仍有相互覆盖的地方。边缘区 B 细胞淋巴瘤 MALT 型是结外低度恶性淋巴瘤中最常见的一型，淋巴结累及者少见，不少患者有自身免疫性疾病或慢性感染病史；形态学上，瘤细胞呈滤泡周围生长排列，有单核样B 细胞夹杂，伴淋巴上皮样病变；免疫学上，CD10 呈阴性。Leval 等19研究了 10 例皮肤 FL 和 8 例皮肤结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（cutaneous Bcell lymphoma of extranodal marginal zone,MZL），前者 100%表达BCL6，70%表达 CD10 和 90%表达 BCL2，后者 BCL6、CD10（），100表达 BCL2。因此 BCL6、CD10和 BCL2 三者联合可以鉴别。4.3 MCLMCL 主要应与 FL 级相鉴别。MCL 可能来自滤泡淋巴细胞套区 B 淋巴细胞，以老年男性患者多见，就诊时晚期多，一般被认为属中度恶性淋巴瘤；形态上瘤细胞有肯定的套区排列，瘤细胞核中、小不规则形，无中心母细胞样瘤细胞；免疫学上，套细胞示 CD5（）、CD10（）、CyclinD1（）。而 FL 级的瘤细胞由中心细胞和中心母细胞混合组成，常呈 CD10（）、CD5（）。.4.4 其他 FL 除了与上述疾病鉴别以外，还应注意与AIDS 相关淋巴结病、结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）、淋巴母细胞性淋巴瘤伴结节状排列等鉴别。AIDS 相关淋巴结病，增生的滤泡内树突网状细胞网络常破裂，有小血管进入生发中心，生发中心内有多核巨细胞，滤泡旁常有多量单核样 B 细胞增生，生发中心内有明显的吞噬现象，细胞可有极性分布。NLPHL 的结节大且周界模糊，RS 细胞周围由 CD57(+)的 T 小淋巴细胞花环状包绕。淋巴母细胞性淋巴瘤主要见于儿童及青少年，瘤细胞免疫表型呈TdT(+)、CD99(+)，多数表达 T 细胞表型。总之，FL 与其他疾病的鉴别诊断应综合考虑组织形态学改变、细胞分子遗传学改变、免疫表型的改变及临床特点，才能达到准确诊断FL 的目的。5 治疗与预后 目前 FL 的治疗仍然是手术、全身联合化疗加局部放疗为主，辅以中医中药和生物免疫治疗，有条件者还可以进行干细胞移植。化疗完全缓解率（complete rate，CR）可达到 80以上，长期生存率可达到 6065。随着肿瘤分子发生发展机制的深入研究，肿瘤靶向治疗越来越被重视。抗CD20 的单克隆抗体美罗华（rituxan）是第一个被美国食品与药物管理局批准用于肿瘤靶向治疗的药物。大剂量化疗药联合美罗华的使用可以增加 FL 对化疗的敏感性，同时延长美罗华的用药时间，还会提高 FL 患者的 EFS，且患者外周血和骨髓 t(14;18)阳性细胞数量明显减少，循环 B 淋巴细胞和 IgM 水平下降，而毒副反应却并没有增加20。Ladetto 等21对进展期滤泡中心型淋巴瘤（follicular center lymphoma,FCL）进行高剂量序贯化疗，CR 可达88，PCR 检测 BCL2/IgH 易位的转阴率达 47。自体干细胞移植后，65的病例达到了临床和分子学缓解，4 年 EFS 达到了 85。再结合美罗华等新药治疗，既增加了化疗敏感性又降低了化疗毒性反应。因此，这种高效的治疗方法理论上可以常规应用。FL 预后与其病理分级、分子遗传改变和免疫表型改变密切相关。如 FL 级（a、b）的预后较、级差，与 DLBCL 相近；FL 出现染色体易位、BCL2 和 CMYC 等基因重排的预后较差；FL 向弥漫性侵袭性淋巴瘤转变与 BCL6 基因易位、异源性基因复制数量及基因表达改变也有关。Akasaka 等22对 41 例弥漫侵袭性 FL 和 64 例非弥漫侵袭性 FL 进行 LdiPCR 分析，前者BCL6 基因易位或缺损 39.0，后者 14.1，P=0.004 8。表明 BCL6 基因易位是 FL 向弥漫侵袭性淋巴瘤转变的高危因素。MartinezCliment 等23用对比基因组杂交（comparative genomic hybridization，CGH）和基因表达分析联合检测 12 例 FL 患者初诊、复发及转变为 DLBCL 时的活检标本，发现 FL 向 DLBCL 转变与 DNA 拷贝数量和基因表达水平有关。6 展 望 免疫表型和细胞遗传学对 FL 组织学诊断和鉴别诊断很有必要，特别是对 FL 一些特殊的亚型，并且对临床生物学行为、治疗和预后的判断也很有帮助。随着分子生物学技术的发展，对 FL 的发病机制、病理及临床进展会有更进一步的认识。