流行性感冒诊疗方案2018年版.pdf

.1/9 流行性感冒诊疗方案年版流行性感冒以下简称流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病 在世界围内引起暴发和流行流感起病急 虽然大多为自限性 但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感 少数重症病例病情进展快 可因急性呼吸窘迫综合征和 或多脏器衰竭而死亡 重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群 亦可发生在一般人群年入冬以来 我国南北方省份流感活动水平上升较快 当前处于冬季流感流行高峰水平全国流感监测结果显示 流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平 流感活动水平仍呈现上升态势 本次冬季流感活动强度要强于往年为进一步规和加强流感的临床管理 减少重症流感发生、降低病死率在甲型流感诊疗方案第三版和流行性感冒诊断与治疗指南版的基础上 结合近期国内外研究成果与我国既往流感诊疗经验 制定本诊疗方案一、病原学流感病毒属于正粘病毒科 为病毒 根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型目前感染人的主要是甲型流感病毒中的、亚型与乙型流感病毒中的和系流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感条件下分钟可灭活二、流行病学一传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源 从潜伏期末到急性期都有传染性 受感染动物也可成为传染源 人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒天 婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过周 人感染病例排毒可达 周二传播途径.2/9 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播 也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 接触被病毒污染的物品也可引起感染 人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得三易感人群人群普遍易感 接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染四重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒 较易发展为重症病例 应给予高度重视 尽早发病小时内给予抗病毒药物治疗 进行流感病毒核酸检测与其他必要检查年龄 岁的儿童年龄 岁更易发生严重并发症；年龄65 岁的老年人；伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病高血压除外、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统与神经肌肉疾病、代谢与内分泌系统疾病、免疫功能抑制 包括应用免疫抑制剂或感染等致免疫功能低下；肥胖者 体重指数大于体重身高；妊娠期妇女三、发病机制与病理一发病机制甲、乙型流感病毒通过结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染 流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞 病毒基因组在细胞核内进行转录和复制 复制出大量新的子代病毒颗粒 这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞 流感病毒感染人体后 可以诱发细胞因子风暴 导致全身炎症反应 出现、休克与多脏器功能衰竭二病理改变病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化 重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害 合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死 合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血 淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应四、临床表现和实验室检查潜伏期一般为天 多为天一临床表现.3/9 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病 体温可达 可有畏寒、寒战 多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状 常有咽喉痛、干咳 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等 颜面潮红 眼结膜充血部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点 常见于感染乙型流感的儿童无并发症者病程呈自限性 多于发病天后体温逐渐消退 全身症状好转但咳嗽、体力恢复常需周二并发症肺炎是流感最常见的并发症 其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎 流感起病后天病情进一步加重或在流感恢复期后病情反而加重出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难 肺部湿性罗音与肺实变体征 外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多 以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰 巴雷综合征等心脏损伤心脏损伤不常见 主要有心肌炎、心包炎 可见肌酸激酶升高、心电图异常重症病例可出现心力衰竭 此外 感染流感病毒后 心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭 血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等脓毒性休克表现为高热、休克与多脏器功能障碍等三实验室检查外周血常规：白细胞总数一般不高或降低 重症病例淋巴细胞计数明显降低血生化：部分病例出现低钾血症 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高病原学相关检查：.4/9 病毒核酸检测：以最好采用法检测呼吸道标本咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰中的流感病毒核酸 病毒核酸检测的特异性和敏感性最好且能区分病毒类型和亚型 病毒抗原检测快速诊断试剂检测：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法 由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测 因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑 血清学检测：检测流感病毒特异性和抗体水平 动态检测的抗体水平恢复期比急性期有倍或以上升高有回顾性诊断意义 病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒 在流感流行季节流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离四影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变个别病例可见胸腔积液儿童病例肺内片状影出现较早 多发与散在分布多见 易出现过度充气 影像学表现变化快病情进展时病灶扩大融合可出现气胸、纵隔气肿等征象五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查一临床诊断病例出现上述流感临床表现 有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性 且排除其他引起流感样症状的疾病二确定诊断病例有上述流感临床表现 具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测阳性可采用和方法流感病毒分离培养阳性急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性抗体水平呈倍或倍以上升高六、重症与危重病例一出现以下情况之一者为重症病例持续高热 天 伴有剧烈咳嗽 咳脓痰、血痰 或胸痛；呼吸频率快 呼吸困难 口唇紫绀；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；严重呕吐、腹泻 出现脱水表现；合并肺炎；.5/9 原有基础疾病明显加重二出现以下情况之一者为危重病例呼吸衰竭；急性坏死性脑病；脓毒性休克；多脏器功能不全；出现其他需进行监护治疗的严重临床情况七、鉴别诊断一普通感冒流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性或可找到相应的感染病原证据二其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎 感染与症状主要限于相应部位局部分泌物流感病原学检查阴性三其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管 支气管炎时需与急性气管 支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎 包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别 根据临床特征可作出初步判断 病原学检查可资确诊八、治疗一基本原则对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗住院治疗标准满足下列标准条或条以上：妊娠中晚期妇女 基础疾病明显加重 如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等 符合重症或危重流感诊断标准 伴有器官功能障碍非住院患者居家隔离 保持房间通风 充分休息 多饮水 饮食应当易于消化和富有营养密切观察病情变化尤其是儿童和老年患者流感病毒感染高危人群容易引发重症流感 尽早抗病毒治疗可减轻流感症状 缩短流感病程 降低重症流感的病死率.6/9 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以与其他水杨酸制剂二对症治疗高热者可进行物理降温 或应用解热药物 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物 根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩与储氧面罩进行氧疗三抗病毒治疗 抗流感病毒治疗时机发病内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间 发病时间超过的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益重症流感高危人群与重症患者 应尽早发病内给予抗流感病毒治疗 不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗无重症流感高危因素的患者 发病时间不足为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效 奥司他韦：成人剂量每次每日次 疗程天 重症病例剂量可加倍 疗程可延长 肾功能不全者要根据肾功能调整剂量岁与以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足者 予每日次；体重者 予每日次；体重者 予每日次；体重大于者 予每日次 对于吞咽胶囊有困难的儿童 可选用奥司他韦颗粒剂 对用药过程中无效或病情加重的患者 要注意是否出现耐药 扎那米韦：适用于于成人与岁以上青少年 用法：每日次 间隔小时；每次分两次吸入 但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者 帕拉米韦：成人用量为小于新生儿婴儿岁儿童静脉滴注 每日次 天 重症病例疗程可适当延长 目前临床应用数据有限 应严密观察不良反应离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效 但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药 不建议使用四重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病 防治并发症 并进行有效的器官功能支持.7/9 如出现低氧血症或呼吸衰竭 应与时给予相应的治疗措施 包括氧疗或机械通气等合并休克时给予相应抗休克治疗出现其他脏器功能损害时 给予相应支持治疗出现继发感染时 给予相应抗感染治疗五中医治疗轻症辨证治疗方案 风热犯卫主症：发病初期 发热或未发热 咽红不适 轻咳少痰 无汗舌脉：舌质红 苔薄或薄腻 脉浮数治法：疏风解表 清热解毒基本方药：银翘散合桑菊饮加减银花连翘桑叶菊花桔梗牛蒡子竹叶芦根薄荷后下生甘草煎服法：水煎服 每剂水煎毫升 每次口服毫升日次；必要时可日服剂 每小时口服次 每次毫升加减：苔厚腻加藿香、佩兰；咳嗽重加杏仁、炙枇杷叶；腹泻加黄连、木香；咽痛重加锦灯笼、玄参若呕吐可先用黄连苏叶水煎频服常用中成药：疏风解表、清热解毒类 如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒口服液、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等 热毒袭肺主症：高热 咳嗽 痰粘咯痰不爽 口渴喜饮 咽痛 目赤舌脉：舌质红 苔黄或腻 脉滑数治法：清热解毒 宣肺止咳基本方药：麻杏石甘汤加减炙麻黄杏仁生石膏先煎知母浙贝母桔梗黄芩柴胡生甘草.8/9 煎服法：水煎服 每剂水煎毫升 每次口服毫升日次；必要时可日服剂 每小时口服次 每次毫升加减：便秘加生大黄后下；持续高热加青蒿、丹皮常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类 如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等儿童可选小儿肺热咳喘颗粒口服液、小儿咳喘灵颗粒口服液、羚羊角粉冲服重症辨证治疗方案 毒热壅肺主症：高热不退 咳嗽重 少痰或无痰 喘促短气 头身痛；或伴心悸 躁扰不安舌脉：舌质红 苔薄黄或腻 脉弦数治法：解毒清热 泻肺活络基本方药：宣白承气汤加减炙麻黄生石膏 先煎杏仁知母鱼腥草葶苈子黄芩浙贝母生大黄后下青蒿赤芍生甘草煎服法：水煎服 每剂水煎毫升 每次口服毫升日次；必要时可日服剂 每小时口服次 每次毫升 也可鼻饲或结肠滴注加减：持续高热加羚羊角粉分冲、安宫牛黄丸丸；腹胀便秘加枳实、元明粉分冲；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参、五味子 毒热内陷 内闭外脱主症：神识昏蒙、淡漠 口唇爪甲紫暗 呼吸浅促 咯粉红色血水 胸腹灼热四肢厥冷 汗出 尿少舌脉：舌红绛或暗淡 脉沉细数治法：益气固脱 清热解毒基本方药：参附汤加减生晒参炮附子先煎黄连金银花生大黄青蒿山萸肉枳实煎服法：水煎服 每剂水煎毫升 每次口服毫升日次；必要时可日服剂 每小时口服次 每次毫升 也可鼻饲或结肠滴注.9/9 恢复期辨证治疗方案气阴两虚 正气未复主症：神倦乏力 气短 咳嗽 痰少 纳差舌脉：舌暗或淡红 苔薄腻 脉弦细治法：益气养阴基本方药：沙参麦门冬汤加减沙参麦冬五味子浙贝母杏仁青蒿炙枇杷叶焦三仙各煎服法：水煎服 每剂水煎毫升 每次口服毫升日次；必要时可日服剂 每小时口服次 每次毫升 也可鼻饲或结肠滴注注妊娠期妇女发病 治疗参考成人方案 避免使用妊娠禁忌药 治病与安胎并举 以防流产 并应注意剂量 中病即止儿童用药可参考成人治疗方案 根据儿科规定调整剂量 无儿童适应症的中成药不宜使用九、预防一疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段 可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险 推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群 应该每年优先接种流感疫苗二药物预防药物预防不能代替疫苗接种 只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施 可使用奥司他韦、扎那米韦等三一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段 主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯 咳嗽或打喷嚏时 用纸巾、毛巾等遮住口鼻 咳嗽或打喷嚏后洗手 尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息与早就医