奥美拉唑引起血肌酐病例分析(1)635.pdf

.一例服用奥美拉唑、泮托拉唑后引起血肌酐升高的病例分析 孙美玲 1.病史简介：患者男，81 岁，诊断为 2 型糖尿病 17 年，“高血压病”16 年“冠心病”13 年，“糖尿病肾病”6 年，“高尿酸血症、前列腺增生症、肾囊肿”4 年。患者平常每次门诊就诊都监测肾功，2014.1.1 监测肌酐：83umol/L，尿素氮：8.6mmol/L，尿酸：202umol/L，2014.5.17 监测肌酐：130umol/L，尿素氮：8.9mmol/L，尿酸：422umol/L。2014.6.4患者因进食阻挡感入住我院胸外科，诊断为“胃底贲门恶性肿瘤”，行“贲门恶性肿瘤切除术”，手术顺利，术后给予泮托拉唑 40mg，bid，iv。服用泮托拉唑后 2014.6.19 监测血肌酐值:120umol/L，尿素氮：10.8 为 mmol/L，尿酸：270umol/L。出院后患者未再服用质子泵抑制剂，2014.10.29 与 2014.11.9 监测肌酐、尿酸、尿素氮均正常，2015.1.02 监测血肌酐为 122umol/L，尿酸：449umol/L，尿素氮：10.6mmol/L。2015.3.11 患者因出现反酸症状，伴烧心感，纳差、乏力，门诊就诊开始口服奥美拉唑（具体剂量不详），服用约 2 月余。2015.5.13 患者入住我院保健科，入院复测血肌酐达：227umol/L。住院期间停用奥美拉唑，给予枸橼酸莫沙必利片、铝碳酸镁片、注射用泮托拉唑抑酸护胃，胰岛素控制血糖，厄贝沙坦氢氯噻嗪片、尼莫地平控制血压，别嘌醇片、复方-酮酸片保肾。2015.5.27 出院后给予胰岛素、泮托拉唑肠溶片、氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、复方-酮酸片。约 2 周后患者自行停用泮托拉唑肠溶片，继续服用其它.药物。2015.6.28 复查血肌酐：198umol/L，2015.9.28 复查血肌酐：132umol/L,后又陆续复查三次血肌酐，均低于 130umol/L。患者服用奥美拉唑、泮托拉唑前后血肌酐变化见下图：血肌酐的变化趋势图 注：2014.6.92014.6.19：泮托拉唑 40mg，bid，iv。2014.6.20-2014.3.10：未服用质子泵抑制剂。2015.3.112015.5.13：奥美拉唑口服（具体剂量不详）。2015.5.132015.5.27：注射用泮托拉唑 80mg，qd，iv。2015.5.27？：泮托拉唑肠溶片，40mg，qd，po（不超过2 周）。2014 年 6 月 4 日肺部 CT 示双肺间质性病变（双肺大疱）。图中红色虚线为血肌酐高限值。2.讨论：本例患者在应用奥美拉唑、泮托拉唑前血肌酐值虽有所波动，但大都低于 130umol/L，口服奥美拉唑 2 月后血肌酐出现明显峰值，改用泮托拉唑后，血肌酐值虽有所下降，但仍处于高水平。查阅各药物说明书，患者使用药品中仅有厄贝沙坦氢氯噻嗪、别嘌醇片、泮托拉唑、奥美拉唑记录有肾功损伤不良反应。但患者在停用奥美拉唑、泮托拉唑后，继续应用其它药物血肌酐值逐渐恢复正常，提示患者血肌.酐升高与奥美拉唑、泮托拉唑有关。奥美拉唑、泮托拉唑是临床常用的质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs），为弱碱性化合物，在碱性环境中不易解离，为非活性状态，可通过细胞膜进入到壁细胞分泌管内，遇到 PH 为以下的酸性环境，PPIs 可转化为次磺酸和次磺酰胺类化合物，与 H+/K+-ATP 酶中半胱氨酸残基上的巯基以二硫键结合，形成酶-抑制剂复合物使 H+/K+-ATP 酶不可逆的失活，从而抑制胃酸的分泌1。质子泵抑制剂在临床上广泛用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征及与抗生素根除幽门螺杆菌等。血肌酐是检测肾脏功能的重要指标之一，血中肌酐浓度升高说明肾脏清除废物的能力下降了。Ruffenach 等人于 1992 年首先报告一例奥美拉唑引致急性间质性肾炎，之后又有兰索拉唑 和泮托拉唑与急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN）相关的报道。最近，全球范围的流行病学调查和诸多回顾性病例研究发现 PPIs 已成为导致肾功能损伤的常见药物。在各种类型 PPI 引起 AIN 的报道中，包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑，以奥美拉唑报道居多2。Geevassinga 等人的研究结果显示，28 例经活检确诊为急性间质性肾炎的医院患者中，18 例和质子泵抑制剂有关，其中以奥美拉唑最为常见 11 例），其次为泮托拉唑（3 例），依索拉唑（3 例），雷贝拉唑（1 例）。另外，TGA 数据库中 34 例和质子泵抑制剂有关并经活检确诊的急性间质性肾炎中，奥美拉唑 27 例，雷贝拉唑 3 例，.依索拉唑 2 例，泮托拉唑 1 例，奥美拉唑加泮托拉唑 1 例3。WHO 乌普萨拉国际药物监测中心的数据表明，全世界 80 多个国家 37 亿个自发性 ADR 报告中涉及 PPIs 致 AIN 的报告有 150 多例。其中，奥美拉唑 109 例，兰索拉唑 18 例，泮托拉唑 15 例，雷贝拉唑 10 例，埃索美拉唑 7 例。另据埃索美拉唑制造商阿斯利康制药有限公司的报告，至 2004 年 10 月，全世界埃索美拉唑致 AIN 至少有15 例，奥美拉唑所致者至少 200 例。国内文献质子泵抑制剂致 AIN报道有张晓东等报告 5 例，程骏章报告 1 例4，唐文庄等报道 12 例2，王永才报道 1 例6。PPIs 导致 AIN 可发生在接触致病药物后的 1 周9 个月，常发生在 1011 周，停药后再次使用致病药物时发病较快，女性患者多于男性，常见于老年人，大部分患者存在合并用药的情况。AIN 实验室检查异常主要包括:血肌酐升高、尿白细胞增多、嗜酸性粒细胞尿、蛋白尿、血尿、血沉增快、CP 升高、轻度贫血、外周血嗜酸性粒细胞升高等。PPIs 致 AIN 主要引起肾间质水肿和炎症细胞浸润，导致肾小管功能障碍和滤过功能下降，病理活检是诊断其的金标准5。该例患者未做肾活检，不能判断为 AIN，但在服用奥美拉唑 2 月后血肌酐出现明显峰值，停用质子泵抑制剂后血肌酐逐渐恢复正常水平，说明患者肾功能减退与质子泵抑制剂有关。3.结语 PPIs 致肾功能损伤是一种罕见而严重的药物不良反应，在全球范围内的发病率正在不断增加。因此临床医师和药师对质子泵抑制剂导.致肾功能损伤应给予足够关注，用药过程中加强对肾功能、尿常规的监测，做到早发现、早治疗，最大限度地避免因漏诊而导致不可逆的肾脏损伤。参考文献：1黄珊，刘莹，宋洪涛.质子泵抑制剂临床应用中存在的问题及其合理使用J解放军药学学报，2014，30（6）：570-572.2唐文庄，文海燕，王彧.质子泵抑制剂致间质性肾炎的临床及病理特征分析J重庆医学，2015，44（23）：3271-372.3药物不良反应杂志，2006，8（6）：469.4雷招宝，柳青.质子泵抑制剂与间质性肾炎J中国新药杂志，2011，20（4）：325-328.5王永才，邱洪，陈红燕.大剂量奥美拉唑钠静滴联合促凝血药致肾功能损伤 1 例J中国药师，2015，18（11）：1931.6王莹，周静威，刘忠杰等，质子泵抑制剂诱发的急性间质性肾炎J中国中西医结合肾病杂志，2015，16（12）：1121-1123.1.注意病例分析写作的主要思路。思路有点不条理。.