二甲中医医院评审重点病种的急诊服务流程与规范[003].pdf

重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人抢救流程 急诊患者就诊 初步判断病情 重症监护室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪人交代病情与签危重通知单 记录（医师记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单）进一步抢救 请相关二线班 病情较重 观察病情、化验单、影像 或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）留观室 一、创伤的急诊服务流程与规范 1 2 3 严重创伤抢救流程图 二、农药中毒抢救流程 初步怀疑有机磷农药中毒：服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 A 保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持 静脉通道的建立 护士完成解 通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 min 内完成）A 检查生命体征和意识水平；B 评价解剖创伤；特别是颈椎 C 评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；D 基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN 方法进行）。37 min 内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。在接诊创伤患者的第 1 分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;相关检查 生命体征平稳 生命体征不稳定 呼吸和循环支持 术前准备，血常规和血型，凝血功能 请相关科室会诊,通知手术室 送手术室 大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室 符合严重伤的诊断标准 现场评估 院前急救立即排除威胁生命因素 一般处理 平卧位，休克者抬高双下肢 20。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧 严密监护生命体征 建立静脉通道并适当输入晶体液 止血、止痛、镇静 休克者注意保温 颅脑伤 CSF漏时勿填塞冲洗滴药 高颅压者20%甘露醇 125 ml 快速静滴或速尿 20 mg 静注 脑疝者就近处理或快速送院 胸部伤 闭式引流处理张力性气胸、液气胸 固定浮动的胸壁 肺挫伤必要时行机械通气 心包填塞者行紧急穿刺减压 腹部伤 反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺 腹腔穿刺阳性率90%对腹腔出血者尽早开腹探查 转运途中监护救治、院内处理 脊柱骨盆四肢伤 上颈托、头部固定器并卧硬质担架 固定骨折 严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察 颅脑伤 头颅 CT 检查 颅内血肿、脑 挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压 非手术治疗：脱水、利屎、降颅压 维持水、电解质、酸碱平衡 胸部伤 胸部 X 线或 CT检查 内固定浮动胸壁 胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查 支持呼吸功能 预防感染 营养支持 泌屎系损伤 超、CT 检 肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液 肾，膀胱挫裂伤应行手术修复 维持水电解质酸碱平衡 保护肾功能 预防感染 腹部伤 超、X 线、CT检查 腹腔灌洗 确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减 压 维持水电解质酸碱平衡 预防感染 脊柱骨盆四肢伤 X 线、CT 检 脊髓受压者急诊手术减压 骨盆骨折大出血即血管内止血 直肠膀胱损伤尽早手术 骨折整复手术 泌尿系损伤 留置尿管观察尿的颜色和量 全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞 卧床休息，碱化尿液 紧急评估 气道阻塞 清楚气道异物保持气道通畅 有无气道阻塞 大管径管吸痰 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 气管切开或插管 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解 稳定后 除危与生命的情况后 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏与呼吸 吸氧、保持血氧饱和度 95%以上 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮 510mg 或劳拉西泮 12mg 静脉注射（推注速度不宜超过 25mg/min）如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 检测血电解质 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量 25 升为止 导泻：33%硫酸镁 200ml 或 25%甘露醇 250ml 灌胃 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液 20004000ml/d，注意电解质酸碱平衡 利尿：呋塞米 2040mg 肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复 12 次使用 阿托品：按轻、中、重不同程度，每 230 分钟静脉注射 110mg，根据情况调整达到阿托品化后维持 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）瞳孔散大 口干、皮肤干燥 颜面潮红 心率加快 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒 复能剂：是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次 0.40.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时 24 小时重复 1 次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.51g 肌肉注射）上述治疗无效 核实诊断正确性 试用血液透析和血液灌流 四、急性缺血性脑卒中急诊服务流程与规范 到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度与流程；参照预检分诊流程与急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。取得知情同意 急诊初筛卒中病人 记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则 45 分钟内完成头颅 CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行 NIHSS 评估 溶栓排除标准：发病时间3 小时 年龄80 岁或18 岁 症状迅速改善 其他 符合溶栓标准：发病时间3 小时 18 岁年龄80 岁 无出血倾向者 筛选有病程记录 1 2 20 分钟内 10 分钟内 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 无上述情况或经处理解除危 与生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）稳定后 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 心肺复苏 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林160325mg嚼服 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），无效 520g/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡24mg 静脉注射，必要回顾初次的 12 导联心电图 快速评估（75mmHg;SaO295%2、维持血压：补充不足血容量、抗休克、处理创面活动出血 收缩压90mmHg;平均动脉压80mmHg 3、观察意识、瞳孔、神经系统功能改变 4、检查头面部创面、着力点、出血部位等颅外其它部位复合伤情况 5、头颅 CT 扫描与相关检查，如胸腹部 B 超，X 线设片、血常规、生化、血型等 五、急性颅脑损伤急诊服务流程与规范 抽吸血 联系抢救室主班进行溶栓治疗 1.签字；2.就地治疗，联系住院 房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）颅脑损伤患者入科 头皮挫 裂伤 帽状腱膜 下血肿 熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏 头痛、恶心、呕吐 瞳 孔 大 小 不等、昏迷 心跳、呼吸停止 检 查 合 并伤 清 创 缝合 抽吸血肿、加压包扎 颅底骨折 1、20%甘露醇 250ml 快速静滴或速尿 20mg 静推 2、给氧 3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化 立即 CPR 请相关科室会诊抢救 可能发生脑疝 1、绝对卧床休息 2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道 3、预防感染治疗 4、观察病情变化并记录 CT 检查，明确损伤类型，进一步处理 1、20%甘露醇 250ml 快速静滴 2、速尿 20mg 静推、白蛋白 50ml静滴 3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管 4、密切观察病情变化，GCS 评分并记录 无血肿 进一步观察病情，防止迟发性血肿发生 病情有变化与时记录并报告主管医生 有血肿，保守治疗 1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS 评分记录，防止脑疝发生 2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗 3、搬动病人避免压颈 4、保持大小便通畅 有血肿，有手术指征 脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤 1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生 2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理 3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染 4、营养支持，鼻饲护理 5、功能锻炼 1、密切观察病情变化并记录 2、脱水剂使用 3、钙离子拮抗剂 4、激素治疗 5、预防感染 6、神经营养治疗 7、巴比妥类药物治疗 8、保持水电解质平衡 9、高压氧 病情变化，GCS 评分下降，复查血肿增大等 急诊手术前各项准备工作 送手术室