胸腔积液临床表现及诊断462.pdf
胸腔积液 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体,在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态,在每一次呼吸周期中 胸膜腔形状和压力均有很大变化,使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内 液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸腔积液。1.病因：胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加等 胸膜通透性増加：胸膜炎症、风湿性疾病、胸部肿瘤、肺梗死、膈下炎症等 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液 损伤：动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸和乳糜胸 医源性：药物（如甲氨蝶吟、胺碘酮、苯妥英、吠喃妥因、B 受体阻滞剂）、放射治疗、消化内镜检 查等，都可引起渗出性或漏出性积液 2.性质 漏出液的性质：胸膜毛细血管内静水压增髙：充血性心力衰竭、缩 窄性心包 炎、血容量增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝 硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等 药物过敏 渗出液的性质：胸膜通透性增加：胸膜炎症、膈下炎症、风湿性疾 病、胸部肿瘤、肺梗死、肺栓塞等；壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性 淋巴管引流异常等；损伤：动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸等。二、表现：呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽，此时因为胸腔大量积液导致肺膨胀受限，发生限制性的呼吸困难。结核性胸膜炎多见于青年，常有发热、干咳、胸痛等表现，随着胸腔积液量的增加，胸痛可缓解，但可出现胸闷憋气 恶性胸积液见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 三、体征：胸廓饱满、语颤减弱，气管及纵膈向健侧移位；叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失 四、检查 一般检查：超声检查首选检查,胸腔积液的灵敏度高，定位准确。经皮穿刺胸膜活检经皮穿刺胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和 其他胸膜肉芽肿性病变。胸部 X 线检查 少量积液一般积液量达 300 mL 以上时，可表现外侧肋膈角变钝;包裹性积液的 X 线片表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，边缘光滑、密度均匀，其上下缘与胸壁的夹角呈 钝角。胸腔镜或开胸活检上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔积液性质检查 漏出液 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018 渗出液 渗出液多呈草黄色浊，易有凝块，比重 1.018 血性胸腔积液 呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞 乳状胸腔积液 多为乳糜胸 巧克力色胸腔积液 多为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 黑色胸腔积液 可能为曲得感染 黄绿色胸腔积液 见于类风湿性关节炎(RA)厌氧菌感染胸腔积 常有臭味 漏出液 细胞数100X107L,以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液 白细胞常超过 500X10S/L,脓胸时，白细胞多达 10X109/L不同疾病 中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 乳酸脱氢酶（LDH）LDH 是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显；渗出液中含量增高，大于 200 U/L,且胸腔积液/血清LDH-I.C 值大于 0.fi；LDH500 U/1.常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染 腺昔脱氨酶（ADA）ADA 在淋巴细胞内含量较高；结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸腔积液中 ADA45 U/L 癌胚抗原（CEA）多种肿瘤均可释放 CEA,故恶性肿瘤中胸水的 CEA 是明显升高的，如果胸腔积液515 fzg/L,提示是恶性胸腔积液。胸水积液/血清 CEA 比例1,提示恶性胸腔积液。五、治疗 结核性胸膜炎：一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗由于结核性胸膜炎胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽胸腔 内积液或肋间插细管引流，首次抽液不要超过700 ml”以后每次抽液量不应超过 1 000 mL。一般情况 下,抽胸腔积液后，没必要向胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。早期应用抗结核药物。糖皮质激素疗效不肯定。如全身毒性症状严重、大量胸腔积液者,在抗结核治疗的同时，试加 用泼尼松 30 mg/d,分 3 次口服。体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液量明显减少时,逐渐减量至停 用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象,一般疗程 46 周。注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应证。恶性胸腔积液：胸腔穿刺抽液及手术治疗胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症,其胸腔积液增长迅速，常 因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液，复抽液可使蛋白丢失太 多,效果不理想。可选择化学性胸膜固定术,在抽吸胸腔积液或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺舶、丝裂霉素等抗肿瘤药物或抗胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减少胸腔积液的产生。胸腔内插管持续引流及胸-腹分流术或胸膜切除术目前多选用细管引流，具有创伤小、易固 定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。插管引流后胸腔积液持续或肺不能复张者，可行胸-腹分流 术或胸膜切除术。
