优质中心医院感染控制风险评估表.pdf

冠县中心医院医院感染控制风险评估表 表一 风险事件：ICU 医院感染 评估日期：评估科室：风 险 因 素 风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先 系数（RPN）风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 探视者、陪护着较多 对各通风滤网未保洁 设备与设施的配置不到位 耐药菌定植或感染 通风、温度、湿度难以达到 手卫生不规范 使用中心静脉插管 呼吸机 泌尿道插管 隔离病人落实不到位 无菌技术操作不规范 引流管 气管插管 气管切开 气溶胶与管道冷凝水污染 呼吸器械污染 介入性操作 环境常态保洁与消毒 吸痰 诊疗用品有洁污交叉 注：RPN 18 风险水平评定为高，9RPN18 风险水平评定为中，RPN9 风险水平评定为低。冠县中心医院医院感染控制风险评估表 表一 风险事件：NICU 医院感染 评估日期：评估科室：风 险 因 素 风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先 系数（RPN）风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 探视者、陪护着较多 设备与设施的配置不到位 耐药菌定植或感染 通风、温度、湿度难以达到 手卫生不规范 使用中心静脉插管 呼吸机 泌尿道插管 隔离病人落实不到位 无菌技术操作不规范 婴儿暖箱清洁消毒处理不与时彻底 引流管 气管插管 气溶胶与管道冷凝水污染 呼吸器械污染 环境常态保洁与消毒 吸痰 诊疗用品有洁污交叉 奶瓶奶嘴处理 注：RPN 18 风险水平评定为高，9RPN18 风险水平评定为中，RPN9 风险水平评定为低。冠县中心医院医院感染控制风险评估表 表一风险事件：手术部位医院感染 评估日期：评估科室：风 险 因 素 风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 如果要发生风险，医院应该怎风险优先 风 险 注：RPN 18 风险水平评定为高，9RPN18 风险水平评定为中，RPN75 岁或新生儿等）疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗）污染或污秽的手术切口 无菌技术操作 手术器械与物品 手术时间 手术部位有异物植入 保温 中心静脉插管 泌尿道插管 使用呼吸机 气管插管 气管切开 切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）风 险 因 素 风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先 系数（RPN）风 险 水 平 注：RPN 18 风险水平评定为高，9RPN18 风险水平评定为中，RPN9 风险水平评定为低。高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 基建/装修 空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测 对各通风滤网未保洁 设备与设施的配置不到位 规章制度不健全或有章不遵、有规不循 生物监测不规范 手卫生不规范 人员配备与要求不能满足临床需求 清洗剂、酶液不符合规范要求 包装材料不符合规范要求 无菌技术操作不规范 外来医疗器械管理不规范 未定期对清洗质量进行监测 未定期对消毒质量进行监测 未定期对灭菌质量进行监测 无菌包过大、过重 清洗器械干燥不规范 未建立质量控制过程与可追溯管理 环境卫生学进行监测 灭菌器未定期检测 环境常态保洁与维护 表二：冠县中心医院医院感染高风险因素的风险管理措施：高危因素 采取措施 负责人 表三：冠县中心医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表 日期 执行情况 整改措施 科室自查人员 感控督查人员 评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年 月 日 感染管理科签收人：签收日期：年 月 日 附件 冠县中心医院 医院感染高危因素的风险管理推荐措施 风险 采取措施 手卫生 1科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒与干手设施等）2科室内部指定专人考核 3宣传手卫生相关知识、制度、措施 4每月进行手卫生督查与整改 多重耐药菌 1科内举办多重耐药菌防控知识培训 2加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌 3评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性 4每月进行自评、整改 手术部位感染（SSI）1落实手术部位相关感染的SOP 2科室学习、培训、考核相关知识 3做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等 4每月对措施施行情况自查并反馈 VAP、UTI、CRBSI 相关感染 1按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施 2对科室组织学习培训、考核相关知识 3针对风险评估因素，每天监测评估 4每周、每月、每季对 ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈 新生儿相关感染 1提高医务人员医院感染的防范意识 2严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离 3重视手卫生 4合理用药 5减少侵入性操作 医疗废物处置 1每月科室必须自查符合规范要求 2每季度接受院感染科检查，加强整改 3科室应加强培训，持续质量改进 标本送检 1自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标 2了解本科室前五位病原菌 3加强院感相关知识的培训与宣教 4在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进 一次性无菌物品 1所有一次性物品须从卫生材料库房领取 2每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范 3库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地20cm，离墙5cm，离天花板50cm。4小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用 医院感染暴发 1学习掌握医院感染暴发的应急预案与上报流程 2制定提高应对风险的管理措施 3加强相关知识的培训与宣教、开展多形式培训 4反馈存在问题与提出整改措施严格认真落实 职业暴露 1按全院职业防护的管理制度具体实施 2加强职业防护的知识培训与宣教、不定期考核相关人员 3备齐各类防护用品，定期检查是否齐全 4出现职业暴露时与时正确处置和上报 环境卫生 1按要求，执行监测项目、监测频次 2对采样的监测结果，分析原因，加强整改 3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应与时采样 无菌技术操作 1严格执行无菌技术操作与监督无菌技术操作的执行 2定期进行理论与技能考核 3加强培训，持续质量改进 消毒隔离 1感染监控护士，检查督促消毒隔离工作 2消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范与本规范有关科室管理条文执行 3进行预防、控制医院内感染有关知识的培训 消毒灭菌 1按要求，进行监测项目、监测频次 2对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改 3监测记录真实、准确、完整 抗菌药物使用 1加强抗菌药物使用知识学习和培训 2严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范 3严格落实奖惩制度 4定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题与时整改